1. מדי " ף …… . בן 20 לרדוף … . פרקי אבות , ד , כו

3. Patric Duel, age de 40 ans H- 178 cm, Pds > 500 kg ( ½ tonne ) au Gan , pesait 41kg , a 6 ans 113kg Pere et Gd Pere > 130 kg Travaille dans la restauration Etait coince dans sa maison : il a fallu detruire un mur pour l’en sortir et l’hospitalise agonisant , souffrant de pbs cardiaques , diabete , dyspnee , etc ….et …….. Malnutrition ( etant donne qu’il ne mangeait que de la nourriture riche en graisses et sucres !!! (

7. Le diabete maladie progressive

8. Le diabete est une maladie progressive: baisse progressive et continue de la fonction des cellules ß 0 20 40 60 80 100 annees function des cellules Beta (%) -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 12 Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes . 1995; 44:1249-1258. Exhaustion des cellules ß Diabete diagnostique IGT IFG

9. Developpement du diabete de type 2 Glucose AJ Tolerance au glucose Sensibilite a l’ insuline Secretion d’insuline Hyperglycemie Intolerance au glucose Resistance a l’insuline Hyperinsulinemie, puis exhaustion des cellules  NGT IGT-IFG DM-2 I II III IV V

11. Prévalence de la maladie coronarienne SM sans D D sans SM SM + D 10 % 20 % 5 % 15 % Prévalence de la maladie coronarienne chez les hommes de plus de 50 ans aux USA (Alexander, diabetes., 2003)

14. DÉFINITION Le diagnostic est établi lorsqu’au moins trois de ces facteurs de risque sont présents : ATP III : le syndrome métabolique (SM). Expert panel on detection, Evaluation andTtreatment of Hight Blood cholesterol in Adults. JAMA 2001 ; 285 : 2486-97. NCEP ATP III Slide 1

16. SYNDROME MÉTABOLIQUE : UN GRADIENT NORD-SUD Hommes Femmes Lille 26,5 % Strasbourg Toulouse 25,7 % 22 % 23,9 % 13,3 % 16 % Identique a l’Europe du nord aux États-Unis Identique NCEP III OMS Hommes 22,5 % Femmes 18,5 % Slide 5

17. ÉPIDÉMIOLOGIE DU SYNDROME MÉTABOLIQUE AUX ÉTATS-UNIS Klein B, et al. Diabetes Care 2002 ; 25 : 1790-4 . Étude épidémiologique menée, en 2002, sur 4 423 Américains sans diabète à l’entrée dans l’étude . Slide 15

18. … ET AU JAPON Nakanishi K, et al . Diab Res Clin Pract 2004 ; 63 : 158-94 . Étude épidémiologique menée sur 3 298 Japonais sans diabète à l’entrée dans l’étude (suivi de 7 ans). Slide 16

20. Mesure:Entre l’épine illiaque supérieure et les dernières côtes, après expiration normale. bas augmenté majeur ♂ ♀ < 93 cm 94 – 101 cm > 102 cm < 79 cm 80- 87 cm > 88 cm Risque Obesity Research Vol 6: S2, 1998. Mesure de la circonférence abdominale

21. L’adiposite abdominale est reliee a un risque accru de Diabete Carey VJ, et al. Am J Epidemiol. 1997;145:614-619. 24 20 16 12 8 4 0 <71 Circonference abdominale (cm) P value for trend < 0.001 71-75.9 76-81 81.1-86 86.1-91 91.1-96.3  96.3 Risque relatif risque cardiometabolique ( Nurse study ) 43,581 femmes ; sans ATCD de cancer , maladie cardiaque , AVC , ou diabete; suivi de 8 ans

22. Graisse sous cutanée Graisse Viscerale Mesures de la graisse viscérale

24. UNE NOUVELLE DÉFINITION DU SYNDROME MÉTABOLIQUE Pour qu’un sujet puisse être défini comme ayant un syndrome métabolique, il faut : Fédération internationale de diabétologie ; septembre 2006. Slide 11

25. QUELLES SONT LES RÉPONSES DU DIABÉTOLOGUE CONFRONTÉ AU SYNDROME MÉTABOLIQUE ? Les cibles thérapeutiques du syndrome métabolique sont, d’une part, de prévenir la survenue d’un diabète de type II, mais aussi et surtout de prévenir la survenue d’un événement cardiovasculaire. En effet, si l’on se réfère à la définition du syndrome métabolique du NCEP ATP III, on remarque que l’incidence des cas de nouveaux diabètes à 5 ans atteint 17,9 %, lorsque le patient présente de quatre à cinq facteurs du syndrome métabolique. Slide 14

26. Critères de l’IDF(International Diabetes Federation -2005) et de l’EGIR (Groupe Européen d’Etude de l’Insulinorésistance – 2002) > 94 cm > 94 cm > 80 cm > 80 cm >1,35 g/l > 1,80 g/l < 0,40 g/l < 0,40 g/l < 0,50 g/l < 0,40 g/l < 130/8O > 140/90 > 1,10 g/l > 1,10 g/l Obésité abdominale (tour de taille) Hommes Femmes Triglycéridémie HDL-c (ou traitement hypolipémiant) Hommes Femmes Pression artérielle (ou traitement) Glycémie à jeun (ou traitement hypoglycémiant) IDF EGIR Facteurs de risque

33. Les organes du syndrome métabolique Intestin Foie Muscle Adipocyte

34. Adipose Tissue as an Endocrine Organ PAI-1=plasminogen activator inhibitor-1. Fat is a secretory/endocrine organ Emerging View Liver Pancreas Muscle Vasculature Leptin, fatty acids, adiponectin, TNF- α , PAI-1, cytokines Fatty acids Glycerol Fatty acids Glucose Fat is an inert storage depot Traditional View Kershaw EE, et al. J Clin Endocrinol Metab . 2004;89:2548-2556. Cardiometabolic Risk

35. Cardiometabolic Disease: Pathophysiology and Progression Adapted from Reilly MP, et al. Circulation . 2003;108:1546-1551. Adipokines Liver Inflammatory markers Adipocyte Muscle ↑ IR Cardiometabolic risk  HDL-C ^ TG ^ BP ^ WC Diabetes Atherosclerosis Atherothrombosis Cardiovascular events (MI/stroke/CV death) Cytokines Monocyte/ macrophage Cardiometabolic Risk

39. La prévention primaire du syndrome métabolique  Il suffit de ne plus manger de choses sucrées : - enrichir votre alimentation en céréales ; - faire attention en permanence à ce que vous mangez : pain ou pâtes, il faut choisir.  Il suffit de faire de l’exercice physique : 1 heure de marche par jour. Il suffit de maigrir ( !! ) : Slide 12

40. Deteriorated Impaired Impaired Lipid profile Insulin sensitivity Insulinemia Glycemia Susceptibility to thrombosis Inflammation markers Endothelial function CHD Risk Low High Abdominally obese High waist Visceral adipose tissue Subcutaneous AT Adapted from Després et al. BMJ (2001) 322:716-720 Improved Improved Improved Reduced obese Low waist Diet Physical activity ~10% Weight loss ~ 30 Visceral AT loss

43. &quot; אל תתן את פיך להחטיא את בשרך &quot;

44. Activité physique COMMENT RÉDUIRE LE RISQUE D’APPARITION D’UN DIABÈTE DE TYPE II CHEZ LES PATIENTS PORTEURS D’UN SYNDROME MÉTABOLIQUE ? Perte de poids Traitement médical Slide 23

45. LES RECOMMANDATIONS THÉRAPEUTIQUES Les recommandations thérapeutiques passent d’abord par une prise en charge hygiéno-diététique avec des recommandations qui paraissent évidentes, mais qui sont rarement suivies avec rigueur. Plus l’intervention thérapeutique est précoce et importante, plus le risque cardiovasculaire diminue. Slide 13

47. Le poids des aliments pour 600 kcal 265 g 695 g

49. Perte de 5 a 10% du poids : avantages  50% du glucose a jeun  10 mm TAS  20 mm TAD  10% TC  15% LDL-C  30% TG  8% HDL-C Perte de poids 10 kg 10 kg 10 kg Maladie associee Diabete Hypertension Dyslipidemia International Obesity Task Force 2003 .

50. Cibles des antidiabetiques oraux gastrointestinal carbohydrate resorption Hyper- glycemia hepatic glucose production Insulin secretion peripheral glucose uptake Met-formin Glita-zone Metformin SU Gli-nide Acar- bose ( gene transcription) DPP-IV inh

52. L’ÉTUDE DPP PERMET DE DÉMONTRER LE RÔLE PRÉPONDÉRANT DE L’ACTIVITÉ PHYSIQUE ET DE LA PERTE DE POIDS N Engl J Med 2002 ; 346 : 393. Le taux de conversion en nouveaux cas de diabète est de 4,8 % par an dans le bras « style de vie » contre 7 % dans le bras metformine, et 11 % dans le bras témoin, où les patients recevaient cependant des conseils diététiques, mais sans être suivis régulièrement comme dans le bras « style de vie ». Incidence du diabète à 2,8 ans. Slide 24

54. LES AGONISTES DES PPAR-  Les agonistes des PPAR-  (Peroxisome Proliferator-Activated Receptors) : les glitazones.  la sensibilité à l’insuline ;  modifient les paramètres lipidiques (ex : augmentation du HDL-C) ;  l’inflammation ;  démontrent aussi, in vitro, une diminution de l’apoptose au niveau des cellules  -pancréatiques. MAIS AUGMENTATION DU POIDS  Slide 26

55. L‘acarbose retarde l‘absorption des carbohydrates Absorption du glucose Duodenum Jejunum Ileum sans acarbose avec acarbose J sans acarbose avec acarbose Absorption de Carbohydrate Carbohydrates

59. Sibutramine weight loss and weight maintenance (STORM) ‏ Adapted from James WPT, Lancet 2000;356:2119-25 Month Run-in phase # # All patients received sibutramine 10 mg for 6 months - 4.7 kg - 10.2 kg 104 88 90 92 94 96 98 100 102 Body Weight (Kg) ‏ 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 2 4 6 Placebo + Diet & Exercise Sibutramine + Diet & Exercise

60. Effet de 15 mg sibutramine sur HbA1c chez diabetiques Changement en HbA 1c (moyenne) McNulty SJ et al, Diabetes Care 2003; 26: 125-131 - 0.22 ≠ p<0.02 *** p<0.0001 9.73% + 0.3 % n=64 9.75% + 0.2% n=130 HbA 1c au depart - 1.2 - 1 - 0.8 - 0.6 - 0.4 - 0.2 0 Sibutramine 5-10% perte de poids Sibutramine >10% perte de poids Placebo ≠ - 0.7 *** - 1.2

63. GLP-1 Effects in Humans: Understanding the Glucoregulatory Role of Incretins Promotes satiety and reduces appetite Beta cells: Enhances glucose-dependent insulin secretion Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest . 1998;101:515-520.; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand . 1997;160:413-422.; Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia . 1996;39:1546-1553.; Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169. Liver: ↓ Glucagon reduces hepatic glucose output Alpha cells: ↓ Postprandial glucagon secretion Stomach: Helps regulate gastric emptying

64. Vidange gastrique Secretion acide GLP-1 Kieffer, Habener. Endocr Rev 1999;20:876–913. Flint et al. J Clin Invest 1998;101:515–20 Wettergren et al. Dig Dis Sci 1993;38:665–73. During et al. Nat Med 2003;9:1173–9 satiete Apport energetique effets du GLP-1 sur les systemes gastrointestinal and nerveux central

66. Liraglutide provides dose-dependent weight reduction Vilsbøll et al. Diabetes Care 2007;30:1608-10.; Data on file. Data are mean Time (weeks) – 3 – 2 – 1 0 0 2 4 6 8 10 12 14 Weight reduction from baseline (kg) 0.65 mg/day 1.25 mg/day 1.90 mg/day Placebo * * p <0.05 vs. placebo

71. RÉDUCTION DE 25 % DE LA SURVENUE D’UN DIABÈTE apres EC (ACE-I) ou AA-II (ARB) Les hypothèses : • amélioration de la vascularisation musculaire et/ou pancréatique ; • réduction de l’angiotensine II circulante qui entraînerait une différenciation des préadypocytes en adipocytes matures. Une métaanalyse réalisée à partir de 12 essais contrôlés impliquant un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un AAII montre que ces deux classes thérapeutiques diminuent en moyenne de 25 % la survenue d’un diabète. Slide 31

74. Le syndrome metabolique augmente le risque d’ insuffisance renale chronique ou d’albuminurie X2

75. Under the left-hand arm is the Thermo-electric Cooler, designed to keep your favorite pre-chilled food and beverage items cold and conveniently located. The phone located under the right-hand arm. Also available for the internet-savvy amongst you is the La-Z-Boy Explorer which has in-built web-surfing capability. The Metabolic Syndrome’s Friend