Ascitis

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Clinica - Ascitis Upao 2009

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Ascitis

  1. 1. ASCITIS Carlos Arturo Pairazamán Carrascal
  2. 2. ASCITIS <ul><li>Acumulación de líquido libre en el interior de la cavidad peritoneal. </li></ul><ul><li>Puede aparecer en el contexto de entidades diversas, con implicaciones pronósticas distintas según el proceso al que acompañe. </li></ul>
  3. 3. FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA APARICION DE ASCITIS ↑ PRESION HIDROSTATICA ↑ PERMEABILIDAD CAPILAR - Cirrosis - Síndrome de budd chiari - Obstrucción de cava inferior - Pericarditis constrictiva - Síntesis de proteínas - Síndrome Nefrotico - Desnutrición <ul><li>Peritonitis tuberculosa </li></ul><ul><li>Infección bacteriana </li></ul>↓ PRESION ONCOTICA
  4. 4. CLASIFICACIÓN <ul><li>Ascitis no complicada: es aquella que no está infectada y que no esta asociada al desarrollo de síndrome hepatorenal </li></ul><ul><li>Grado I (leve) : sólo por ultrasonido </li></ul><ul><li>Grado II (moderada) </li></ul><ul><li>Grado III (severa) </li></ul>International Ascites Club HEPATOLOGY, Vol. 38, No. 1, 2003
  5. 5. CLASIFICACIÓN <ul><li>Ascitis refractaria: es aquella que no puede ser movilizada o cuya recurrencia temprana no puede ser prevenida satisfactoriamente con tratamiento médico. 5-10% de casos de ascitis </li></ul><ul><li>-Ascitis resistente a diuréticos </li></ul><ul><li>-Ascitis no tratable con diuréticos </li></ul>International Ascites Club HEPATOLOGY, Vol. 38, No. 1, 2003
  6. 6. ETIOLOGÍA <ul><li>Procesos que cursan con HTP </li></ul><ul><li>Intrahepática: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Cirrosis hepática </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hepatitis aguda alcohólica </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hepatitis crónica activa </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Fallo hepático fulminante y subfulminante </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad veno-oclusiva hepática </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hígado tumoral </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Extrahepático: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hígado de éstasis(IC Dcha, pericarditis constrictiva) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Obstrucción/trombosis de la vena porta </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Síndrome de Budd-Chiari </li></ul></ul></ul></ul>
  7. 7. ETIOLOGÍA <ul><li>Procesos que cursan sin HTP: </li></ul><ul><li>Procesos peritoneales: Tumorales(carcinomatosis peritoneal, mesotelioma primario), infecciosos, ... </li></ul><ul><li>Procesos ginecológicos : Síndrome de Meigs, rotura de quiste folicular, rotura de embarazo ectópico. </li></ul><ul><li>Procesos que cursan con hipoalbuminemia : Síndrome nefrótico, desnutrición, enteropatía pierde- proteinas. </li></ul><ul><li>Miscelánea: Mixedema, ascitis pancreática, ascitis biliar, ascitis quilosa/pseudoquilosa, ascitis nefrógena </li></ul>
  8. 8. ETIOLOGÍA <ul><li>Causas más frecuentes: </li></ul><ul><ul><ul><li>Cirrosis-80% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neoplasia-10% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cardiaca-3% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TBC-2% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nefrógena-1% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Otros-4% </li></ul></ul></ul>
  9. 9. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA <ul><li>Paciente con aumento del perímetro abdominal, con sospecha de ascitis: </li></ul><ul><ul><ul><li>Confirmar la presencia de ascitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Determinar su etiología </li></ul></ul></ul><ul><li>Anamnesis </li></ul><ul><li>Exploración física. </li></ul><ul><li>Pruebas complementarias. </li></ul>
  10. 10. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA <ul><li>Anamnesis: </li></ul><ul><ul><ul><li>A.F y A.P (enfermedad hepática crónica, cardiopatía, nefropatía....). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Factores de riesgo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hábitos tóxicos </li></ul></ul></ul>
  11. 11. HISTORIA CLÍNICA <ul><li>ANTECEDENTE DE CONSUMO CRÓNICO DE ETANOL </li></ul><ul><li>PRESENCIA DE OTROS FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD HEPÁTICA VIRAL </li></ul><ul><li>ANTECEDENTES FAMILIARES POSITIVOS DE ENFERMEDAD HEPÁTICA </li></ul><ul><li>PÉRDIDA DE PESO O ANTECEDENTES DE CANCER </li></ul><ul><li>ANTECEDENTES DE CARDIOPATÍA </li></ul>
  12. 12. CUADRO CLÍNICO <ul><li>DISTENCIÓN ABDOMINAL </li></ul><ul><li>EL DOLOR NO ES SIGNO CARACTERÍSTICO </li></ul><ul><li>LA DISNEA APARECE CUANDO LA ASCITIS ESTA A TENSIÓN </li></ul><ul><li>VENAS ABDOMINALES PROMINENTES CON CIRCULACIÓN COLATERAL DE TIPO PORTAL </li></ul>
  13. 13. CUADRO CLÍNICO <ul><li>MATIDEZ DESPLAZABLE DE LOS FLANCOS </li></ul><ul><li>HÍGADO Y BAZO SON DE DIFICIL PALPACIÓN CUANDO EXISTE ASCITIS ABUNDANTE </li></ul><ul><li>ONDA ASCITICA </li></ul><ul><li>AUMENTO DE LA TENSIÓN ABDOMINAL PUEDE PRODUCIR PROTUSIÓN DE LAS HERNIAS </li></ul>
  14. 14. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA <ul><li>Exploración física: </li></ul><ul><ul><li>Abdomen voluminoso </li></ul></ul><ul><ul><li>Matidez en los flancos a la percusión </li></ul></ul><ul><ul><li>Matidez cambiante y oleada ascítica(+ si > 1.500 ml de volumen) </li></ul></ul><ul><ul><li>Estado nutricional </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia de edemas </li></ul></ul><ul><ul><li>Disnea o aumento de PVY </li></ul></ul><ul><ul><li>Existencia de signos de hepatopatía crónica </li></ul></ul>
  15. 15. MATIDEZ DESPLAZABLE Determinar los limites de timpanismo y matidez
  16. 16. <ul><li>SINTOMAS </li></ul><ul><li>- Aumento del diámetro abdominal </li></ul><ul><li>- Llenura precoz </li></ul><ul><li>- Dificultad respiratoria </li></ul>CLINICA: <ul><li>SIGNOS </li></ul><ul><li>- Matidez en los flancos </li></ul><ul><li>- Abdomen en batracio </li></ul><ul><li>- Matidez desplazable </li></ul><ul><li>- Signo de la ola presente </li></ul>
  17. 17. SIGNO DE LA OLEADA Percibir la trasmisión de la onda de liquido
  18. 18. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA <ul><li>Pruebas complementarias : </li></ul><ul><li>Datos de laboratorio: </li></ul><ul><ul><ul><li>Hemograma </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bioquímica con perfil hepático </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estudio de coagulación </li></ul></ul></ul><ul><li>Estudios de imagen </li></ul><ul><li>Paracentesis diagnóstica </li></ul><ul><li>Laparoscopia </li></ul>
  19. 19. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS <ul><li>Estudios de imagen: </li></ul><ul><ul><li>Rx tórax : derrame pleural, cardiomegalia, calcificación pericárdica, ensanchamiento mediastínico..... </li></ul></ul><ul><ul><li>Rx simple abdomen : no es imprescindible </li></ul></ul><ul><ul><li>Ecografía abdominal : </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Técnica de elección </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Aporta datos importantes para el diagnóstico etiológico </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Es fundamental para dgco diferencial con otras causas de distensión abdominal </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Se debe realizar siempre en la valoración inicial </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>TAC abdominal : </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>No ofrece ventajas sobre la ecografía </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Útil para estudio etiológico de algunos tipos de ascitis( búsqueda de tumor 1º en el contexto de carcinomatosis peritoneal </li></ul></ul></ul></ul>
  20. 20. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>Paracentesis diagnóstica: </li></ul><ul><li>Debe practicarse de rutina en: </li></ul><ul><ul><ul><li>Ascitis de reciente comienzo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En el momento del ingreso al hospital de los pacientes cirróticos con ascitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deterioro clínico durante la hospitalización, sobretodo si hay indicios de infección bacteriana </li></ul></ul></ul>
  21. 21. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>Paracentesis diagnóstica: </li></ul><ul><li>Hacer determinación: </li></ul><ul><ul><ul><li>Recuento total y diferencial de leucocitos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cultivo (en frascos de hemocultivos) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Albúmina (muestra simultánea en suero) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Proteinas totales </li></ul></ul></ul><ul><li>Determinación del gradiente entre la concentración de albúmina en suero y en líquido ascítico </li></ul><ul><ul><ul><li>Eficacia cercana al 95% para clasificar las causas de ascitis, según se debe o no a HTP. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inconveniente: en una ascitis mixta, donde coexisten 2 causas de ascitis, predomina la que está ligada a HTP. </li></ul></ul></ul>
  22. 22. PARACENTESIS DIAGNÓSTICA <ul><li>Gradiente Alb s- Alb l.a> 1.1 gr/dl: </li></ul><ul><li>Enfermedades hepáticas: </li></ul><ul><ul><ul><li>Cirrosis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hepatopatía alcohólica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Budd-Chiari </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enf. venooclusiva </li></ul></ul></ul><ul><li>Enfermedades no hepáticas: </li></ul><ul><ul><ul><li>I. Cardiaca </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>MTT hepáticas masivas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mixedema </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ascitis mixta </li></ul></ul></ul>
  23. 23. PARACENTESIS DIAGNÓSTICA <ul><li>Gradiente Alb s- Alb l.a < 1.1 gr/dl: </li></ul><ul><li>Enfermedades peritoneales : </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Carcinomatosis ( citología, elevación LDH, leucos con predominio linfocitos, exudado>3gr/dl de proteinas) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>TBC (ADA > ó =40 U/L, elevación LDH, leucos con linfocitosis, exudado) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Poliserositis </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Rotura de vísceras o conductos: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ascitis pancreática (Amilasa> en L.A que en suero, exudado) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ascitis biliar </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ascitis quilosa (Alto contenido de TG > 200 mg/dl, exudado, leucocitosis con linfocitosis) </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Alteración presión oncótica: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sd. Nefrótico </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Enteropatía pierde proteinas </li></ul></ul></ul></ul>
  24. 24. ANALISIS DE LÍQUIDO ASCITICO <ul><li>EL LÍQUIDO ASCITICO PROVENIENTE DE HIPERTENSIÓN PORTAL ES AMARILLO TRANSPARENTE </li></ul><ul><li>ASCITIS QUILOSA: ASPECTO LECHOSO </li></ul><ul><li>ASCITIS RELACIONADA CON TB: TURBIO </li></ul><ul><li>LÍQUIDO ASCITICO DE ORIGEN PANCREÁTICO: PARDO O NEGRO </li></ul><ul><li>ASCITIS RELACIONADA CON NEOPLASIA PERITONEAL: SUELE SER HEMORRÁGICO O CONTENER HEMATIES </li></ul>
  25. 25. ESTUDIO DE LIQUIDO ASCITICO Gradiente >1,1gr/dl Hipertensión Portal Gradiente < 1,1gr/dl Cirrosis Carcinomatosis peritoneal Hepatitis alcohólica Peritonitis tuberculosa Ascitis cardiaca Ascitis pancreática Trombosis de vena porta Ascitis biliar Sind. De Budd-Chiari Síndrome nefrótico Metástasis hepática Serositis
  26. 26. PARACENTESIS DIAGNÓSTICA
  27. 27. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>Laparoscopia: </li></ul><ul><li>Permite la inspección directa de la superficie hepática y de la cavidad peritoneal con toma de biopsia. </li></ul><ul><li>Indicada si no se puede establecer la etiología por las técnicas anteriores </li></ul><ul><li>Especial utilidad en la ascitis tuberculosa y carcinomatosa </li></ul>
  28. 28. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CIRRÓTICO CON ASCITIS <ul><li>Tras 4-5 días de dieta hiposódica y sin diuréticos para establecer el tto más apropiado y determinar el pronóstico a corto plazo y la indicación del trasplante hepático </li></ul><ul><li>Evaluar función hepática: Child-Pugh </li></ul><ul><li>Ecografía abdominal </li></ul><ul><ul><li>Hepatocarcinoma </li></ul></ul><ul><ul><li>Trombosis portal </li></ul></ul><ul><ul><li>Tamaño del hígado </li></ul></ul><ul><ul><li>Patología renal/vías urinarias </li></ul></ul><ul><li>Paracentesis </li></ul><ul><ul><li>Para valorar PBE </li></ul></ul><ul><li>Evaluar disfunción circulatoria </li></ul><ul><ul><li>TA MEDIA= TAS + (TAS-TAD/3)< 80-mal pronóstico </li></ul></ul><ul><li>Evaluar función renal </li></ul><ul><ul><li>Apartir de creatinina >1.5 considerar SHR </li></ul></ul><ul><li>Evaluar capacidad de excreción de agua libre </li></ul>
  29. 29. Clasificación de Child Pugh 1 punto 2 puntos 3 puntos Encefalopatía No I - II III - IV Ascitis No Fácil control Pobre control BLR (mg/dl) <2 2 - 3 >3 Albúmina (g/dl) >3.5 3.5 - 2.8 <2.8 Act. Protromb >50% 50% - 30% <30% Grado Puntos Supervivencia a 2 años A 5 - 6 > 85% B 7 - 9 60% C 10 - 15 35%
  30. 30. LESIONES MALIGNAS <ul><li>LA ASCITIS RELACIONADA CON LESIÓN MALIGNA SIGNIFICA ENFERMEDAD AVANZADA EN LA MAYOR PARTE DE LOS CASOS Y CONLLEVA A UN PRONÓSTICO SOMBRIO </li></ul>
  31. 31. ENFERMEDAD BILIAR <ul><li>LA MAYOR PARTE DE LOS CASOS DE ASCITIS BILIAR RESULTA DE LA ROTURA DE LA VESÍCULA BILIAR QUE SUELE SER COMPLICACIÓN DE LA GANGRENA DE ESTE ORGANO HUECO. </li></ul>
  32. 32. ENFERMEDADES INFECCIOSAS <ul><li>LA PERITONITIS TUBERCULOSA ES UNA ENFERMEDAD QUE OCURRE EN INMIGRANTES ASIATICOS, MEXICANOS Y CENTROAMERICANOS, Y ES TAMBIÉN UNA COMPLICACIÓN EN EL SÍNDROME DE FITZ-HUGH-CURTIS INDUCIDO POR CLAMIDIA Y GONOCOCO. </li></ul>
  33. 33. ASCITIS QUILOSA <ul><li>ES EL RESULTADO DE LA OBSTRUCCIÓN O LA LESIÓN DE LOS VASOS LINFÁTICOS LLENOS DE QUILO. </li></ul>
  34. 34. ASCITIS NEOPLÁSICA <ul><li>10% de los casos </li></ul><ul><li>En 2/3 de los casos se debe a infiltración peritoneal por células neoplásicas(carcinomatosis peritoneal): </li></ul><ul><ul><ul><li>Carcinomas digestivos: colon, estómago y páncreas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Carcinoma del aparato genital femenino: ovario y endometrio </li></ul></ul></ul><ul><li>Tumor responsable de estirpe epitelial </li></ul><ul><li>La paracentesis es de gran utilidad diagnóstica </li></ul><ul><li>Si la citología es +, se debe buscar la neoplasia primaria </li></ul><ul><li>Si existe una alta sospecha de carcinomatosis peritoneal con citología negativa o dudosa: laparoscopia </li></ul><ul><li>El tto va encaminado a prolongar la supervivencia y reducir la ascitis y malestar que ocasiona </li></ul><ul><li>Los diuréticos no son efectivos, a no ser que tengan retención de líquido por otros motivos </li></ul><ul><li>La paracentesis de importantes cantidades de líquido es bien tolerada y alivia las molestias abdominales </li></ul>
  35. 35. ENFERMEDAD RENAL <ul><li>EL SÍNDROME NEFROTÍCO ES UNA CAUSA RARA DE ASCITIS EN EL ADULTO. </li></ul><ul><li>ES EL RESULTADO DE LA PÉRDIDA DE PROTEÍNAS POR LA ORINA, QUE PRODUCE UNA DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR Y UN AUMENTO DE LA RETENCIÓN RENAL DE SODIO </li></ul>
  36. 36. ENFERMEDAD CARDIACA <ul><li>LA ASCITIS ES UNA COMPLICACIÓN POCO FRECUENTE DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA TANTO DE GASTO ALTO COMO DE GASTO BAJO </li></ul>
  37. 37. ENFERMEDAD PANCREÁTICA <ul><li>LA ASCITIS PANCREÁTICA SE DESARROLLA COMO UNA COMPLICACIÓN DE TRASTORNOS COMO PANCREATITIS AGUDA GRAVE, ROTURA DEL CONDUCTO PANCREÁTICO </li></ul>
  38. 38. ASCITIS TUBERCULOSA <ul><li>Manifestación poco frecuente de la TBC (4-10% de las formas extrapulmonares) </li></ul><ul><li>La mayoría de los casos se debe a reactivación de un foco peritoneal previo, procedente de un foco 1º pulmonar </li></ul><ul><li>Aumento del riesgo de padecerla en: </li></ul><ul><ul><li>Cirrosis hepática de etiología alcohólica </li></ul></ul><ul><ul><li>Sídrome de inmunodeficiencia adquirida </li></ul></ul><ul><li>Ante la sospecha: </li></ul><ul><ul><li>Procesar 3 muestras de L.A para baciloscopia y Lowenstein </li></ul></ul><ul><ul><li>Deteminar el valor de ADA en L.A (sensibilidad y especificidad del 100 y 95% respsctivamente si es > 33UI/l) </li></ul></ul><ul><ul><li>Determinar el gamma-interferón, cuya sensibilidad y especificidad están cercanas al 100% si es > 3.2 UI/ml </li></ul></ul>
  39. 39. GRACIAS

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