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andrés Calle*, milton barrera**, alexander guerrero***reTención placenTaria:                 malidad del endometrio.(27)  ...
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amenorrea primaria                                                 andrés Calle*, milton barrera**, alexander guerrero***E...
diagnóstico y manejo de la hemorragia pospartoTabla 3. Hallazgos clínicos del shock hipovolémico. Pérdida de volumen      ...
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  1. 1. andrés Calle*, milton barrera**, alexander guerrero***DIAgnóSTIcO y MAnEjO DELA hEMORRAgIA POSPARTO resumen andrés Calle *, La hemorragia posparto es una complicación obstétrica severa que produce casi un tercio milton barrera **, de los fallecimientos maternos, especialmente en los países subdesarrollados. Existen múltiples complicaciones que pueden producir este tipo de cuadro clínico. Sin embargo, la alexander guerrero *** atonía uterina, las alteraciones en el alumbramiento y los desgarros cervicales y/o vaginales son indudablemente los de mayor prevalencia. Su tratamiento oportuno y el uso de medidas * Médico Ginecólogo Obstetra. Master a tiempo y efectivas son indispensables y fundamentales para evitar la muerte materna. en Embarazo de Alto Riesgo y Nutrición Conocer las poblaciones en riesgo y los factores desencadenantes resulta primordial, pues Materna. Jefe del Servicio del Centro de esta patología es altamente prevenible y debemos estar preparados para enfrentar este tipo Alto Riesgo Obstétrico, Hospital Carlos de complicaciones. Andrade Marín, Quito, Ecuador Palabra clave: Hemorragia posparto, diagnostico, tratamiento ** Médico Ginecólogo Obstetra. Supervi- sor del Centro de Alto Riesgo Obsté-diagnosis and treatment of postpartum hemorrhage trico, Hospital Carlos Andrade Marín, Quito, EcuadorabsTracT do del tracto genital de 500 mL o *** Médico Postgradista de Ginecología y más en las primeras 24 horas lue- Obstetricia R4. Hospital Carlos Andra- de Marín, Quito, EcuadorPostpartum hemorrhage is a severe go del nacimiento del niño. Algunasobstetrical complication that produces almostone third of maternal deaths, especially personas consideran 600 mL como Correspondencia: Dr. Andrés Calle M.in underdeveloped countries. Multiple punto de corte y estiman que el Correo-e: acalle@uio.satnet.netcomplications can produce this type of promedio de pérdida de sangre enclinical scenario. Nevertheless uterine atony, Rev Per Ginecol Obstet. 2008;54:233-243.placental birth alterations, and cervical and partos vaginales con feto único esvaginal tears are doubtlessly those of greater de 600 mL (y casi 1 000 mL para uno de los motivos por los cuales laprevalence. Their opportune treatment gemelar) y sugieren que un diagnós-and timely use of effective measures are incidencia de hemorragia posparto tico clínico más útil podría ser inclu-indispensable and fundamental to avoid varíe en los diferentes estudios en-maternal death. To know about populations ir solamente aquellos casos donde tre 2,5% a 16%.at risk and triggering factors is fundamental, la pérdida de sangre estimada fu-because this pathology is highly preventableand we must be prepared to face this type of era de 1 000 mL o más. Cualquiera La hemorragia posparto es unacomplications. sea el punto de corte utilizado, es causa frecuente de mortalidad importante tener en cuenta que las materna. De todas las muertesKey words: Post partum hemorrhage,diagnosis, treatment estimaciones clínicas acerca de maternas que se producen al año la cantidad de pérdida sanguínea en el mundo (aproximadamenteinTroducción calculada tiende a subestimar el 515 000 anuales), casi 30% de volumen real de pérdida, entre 43 ellas es debido a la presenciaSe define hemorragia posparto y 50%.(1) Este problema de estimar de esta grave complicación y se(HPP) usualmente como el sangra- la cantidad de sangre perdida es calcula que a nivel global se pro- Revista PeRuana de GinecoloGía y obstetRicia 233
  2. 2. diagnóstico y manejo de la hemorragia pospartoduce una muerte materna cada toleradas por las pacientes, debido hemorragia. Pero, además, un alto4 minutos, por esta patología. La básicamente a que la gestante tiene porcentaje de nacimientos en losOrganización Mundial de la Salud un incremento normal del volumen países en desarrollo ocurre sin laha calculado que 99% de todas las sanguíneo, situación que no permi- necesaria atención profesional o,muertes maternas se producen en te una alteración de sus signos vita- si ocurren en los servicios de sa-los países ‘en desarrollo’ y en los les,(8) pese a la pérdida sanguínea lud, estos no cuentan con los in-cuales la hemorragia posparto jus- presentada. Algunos investigadores sumos y/o el personal necesariotamente es una complicación se- consideran que una pérdida mayor para enfrentar esta grave compli-vera que con frecuencia produce a 1 000 mL,(9) independientemente cación. Incluso, muchas veces lala muerte materna, justamente en de la vía del nacimiento, debe ser paciente deber ser trasladada ala mayoría de casos por la deficien- ya considerada anormal y por lo un centro de mayor complejidad ycia en los servicios de salud.(2) tanto se debería prevenir y/o tomar no existen los medios de transpor- las acciones necesarias para dismi- te necesarios para que ello suce-Se ha calculado que 60% de las nuir esta pérdida sanguínea. Pero,muertes maternas se producen da (falta de medios de transporte, es indudable que mientras menorposterior al nacimiento y, de ellas, vías de acceso, comunicaciones, sea la cantidad de la hemorragia45% se produce en las primeras entre otros). posparto, la paciente tendrá una24 horas de ocurrido este(3) . Pero, rápida recuperación, pues sus nive- Si bien la hemorragia posparto esel riesgo de la hemorragia es más les de hemoglobina y sus reservas una complicación obstétrica muygrave aún si la madre tenía patolo- de hierro serán mejores.(10,11) seria, es importante destacar quegías asociadas a su condición de Las causas de la hemorragia pos- es altamente prevenible. Por ello, elsalud materna, como la anemia parto pueden ser múltiples, aun- conocer los factores de riesgo quey la malnutrición, patologías que que en general se puede destacar la pueden desencadenar permitefrecuentemente acompañan a las tres de ellas, que son justamente al personal de salud estar preve-pacientes pobres y que lleva a la las más frecuentes y que se pue- nido para disminuir los efectos dehemorragia posparto a tener una den presentar en toda paciente: esta emergencia. Identificar con lamayor severidad clínica.(4) Es más, atonía uterina, alumbramiento in- mayor objetividad el volumen delse afirma que dos tercios de las completo y desgarros cervicales sangrado posparto es fundamen-pacientes que presentaron hemo-rragia posparto no identificaron la y/o vaginales. tal, pues por lo general se puedepresencia de riesgos clínicos, como subestimar y no tomar las medi- Si la hemorragia posparto no pue- das necesarias a tiempo. Por ello,la multiparidad, la miomatosis o la de ser controlada, puede llevar rá-sobredistensión uterina, especial- sucede en varias ocasiones que la pidamente a hipotensión severa,mente de pacientes con patologías paciente inicia con hemorragia y shock y muerte. Aunque la mayoríaconcomitantes, como el embarazo la persona que está atendiendo el de casos de muerte materna ocu-múltiple o el polihidramnios pre- parto a menudo no está preparada rre en las primeras 24 horas pos-sente durante la gestación.(5) parto, esta puede estar presente para manejar la emergencia o se incluso en los 7 días siguientes al tarda mucho tiempo tomar una de-Todo nacimiento produce cierto cisión oportuna o quizá el traslado nacimiento.(12)grado de hemorragia posparto, la de la paciente a una unidad hospi-misma que por lo general se tiende Existen factores determinantes que talaria de mayor complejidad.a subvalorar, debido básicamente a hacen de la hemorragia pospartola dificultad de poder cuantificarla. un cuadro de mayor gravedad. Así, Cuando ha existido hemorragia(6) Así, mediante técnicas de labora- la alta incidencia de anemia,(13-15) posparto que produce alteracionestorio, se ha estimado que es normal entre las mujeres de los países en en los signos vitales, con frecuen-una pérdida de hasta 500 mL en desarrollo contribuye a una mayor cia la paciente requiere transfu-un parto vaginal y hasta 1 000 mL mortalidad materna, debido a que siones de sangre, lo cual tambiénen una cesárea.(7) Estas pérdidas la mujer con anemia puede tolerar conlleva los riesgos propios desanguíneas por lo general son bien menos la hipoxia que conlleva la este procedimiento.(16)234 Revista PeRuana de GinecoloGía y obstetRicia
  3. 3. andrés Calle*, milton barrera**, alexander guerrero***el volumen sanguÍneo en puestas en tres capas. La capa in- sería la extracción manual de lala mujer gesTanTe termedia tiene una forma de ocho placenta. y es fundamental en el proceso deAproximadamente en la octava se- hemostasia del lecho placenta- La cantidad de sangre que llegamana de gestación, en forma fisio- rio. Durante la retracción normal a la placenta en un embarazo alógica se presenta una condición uterina, los vasos comunicantes término, representa entre 500indispensable para que el curso entre la madre y la placenta son a 800 mL por minuto. Por ello, adel embarazo llegue a feliz término. obliterados por estas fibras mus- medida que la placenta se separaEsta condición se caracteriza por la culares, disminuyendo en forma del útero, estos vasos se rompenexpansión del volumen plasmático, evidente la pérdida sanguínea. y ocurre el sangrado. Las contrac-debido al aumento de la producción ciones continuadas y coordinadasde óxido nítrico, estimulado inicial- Durante el alumbramiento, las fi- del músculo uterino van compri-mente por el aumento en la produc- bras musculares uterinas se con- miendo los vasos locales, paración estrogénica. Esta producción traen y se retraen; el miometrio disminuir el sangrado y ademásaumentada de óxido nítrico conlle- progresivamente se engrosa y el permiten la formación del un coá-va vasodilatación periférica, produ- volumen intrauterino disminuye. gulo retroplacentario. Si el úterociendo la típica disminución de la La placenta no tiene la propie- falla en contraerse adecuada-presión arterial, pero compensada dad de contraerse y comienza a mente, se produce atonía uterina.por el incremento de casi el 50% del separarse a medida que la super- En este caso, los vasos no fueronvolumen plasmático y, por lo tanto, ficie del útero es menor. Cuando ocluidos y se produce una impor-aumentando el volumen sanguíneo la placenta se va separando por tante hemorragia, que en pocoscorporal en casi 1 500 mL a 2 000 esta incoordinación de superfi- minutos puede tener un desenla-mL adicionales al volumen normal cies, el útero es globuloso y con- ce fatal.(19)circulante. Este importante aumen- sistente, llegando a la altura delto del volumen sanguíneo en la mu- facTores de riesgo para ombligo e incluso a veces puedejer gestante normal, resulta ser una Hemorragia posparTo‘defensa’ importante para que resis- estar debajo de este punto deta el sangrado posparto e incluso referencia. El cordón umbilical puede parecer alargado. Este Es indispensable y necesario identi-para una hemorragia posparto que proceso lleva habitualmente 10 a ficar a la paciente portadora de fac-no sea considerada normal.(17,18) 30 minutos. Si la placenta no se tores de riesgo que podrían llevarlaeTiopaTogenia separa dentro de los 30 minutos a presentar hemorragia posparto. luego del nacimiento, se conside- Estos factores son clasificados, porEl miometrio es el componente ra un alumbramiento prolongado el momento de la ocurrencia, comomuscular del útero y está com- y seguramente va a necesitar anteparto e intraparto. Lo describi-puesto por fibras musculares dis- una intervención adicional, que mos en la siguiente Tabla 1.Tabla 1. Factores de riesgo para presentar hemorragia posparto.(20) Anterparto Intraparto Presencia de preeclampia (más aún si existió administración de Trabajo de parto prolongado (superior a 15 a 18 horas) sulfato de magnesio) Nuliparidad Período expulsivo prolongado Gran distensión uterina (feto macrosómico, embarazo múltiple, Episiotomía medio lateral polihidramnios, gran miomatosis uterina) Antecedente de cesárea anterior Descenso de presentación prolongado Antecedente de hemorragia posparto previa Desgarros y laceraciones (cervicales, vaginales, perineales) Antecedente de trastornos de coagulación Parto asistido con fórceps Revista PeRuana de GinecoloGía y obstetRicia 235
  4. 4. diagnóstico y manejo de la hemorragia pospartoeTiologÍa de la Hemorragia complicación se presenta posterior halogenados de anestesia, AINES,posparTo a la salida de la placenta, porque sulfato de magnesio, simpático mi- el útero no se contrae (retracción), méticos beta y nifedipino.Varias patologías relacionadas existiendo por lo tanto una pérdida continua de sangre desde el lugar Otras causas incluyen implantaciónal útero, placenta y canal vaginal donde estaba implantada la placen- baja de la placenta, toxinas bacte-pueden producir hemorragia pos- ta. La atonía uterina y la falla de la rianas (corioamnionitis, endome-parto. Igualmente, la gravedad del retracción de las fibras del músculo tritis, septicemia), hipoxia debidacuadro clínico dependerá de la ve- uterino pueden llevar rápidamente a hipoperfusión o útero de Couve-locidad de la pérdida sanguínea y a hemorragia severa y shock hipo- laire (desprendimiento de placentapor lo tanto de su volumen. En tér- volémico. Esta complicación está normoinserta) y la inversión uterinaminos generales, se podría clasifi- muy relacionada por la presencia que lleva a hipotermia, debida a re-car de la siguiente manera: de causas predisponentes, entre sucitación masiva o exteriorización las cuáles podemos citar:(21) uterina prolongada.(22,23)a. TrasTornos delalumbramienTo reTención de resTos a. Por sobredistensión uterina: • Embarazo múltiple placenTarios• Hipotonía y atonía uterina: falla • Polihidramnios, parcial o total en la retracción • Macrosomía fetal La retención de tejido placentario normal uterina. • Multiparidad y membranas de la placenta es la causa de 5 a 10% de las hemorra-• Cotiledón retenido: la placenta b. Por fatiga uterina: ha salido, pero en forma parcial. gias posparto.(24) La contracción y • Mala dirección del la retracción uterina empiezan lue-• Retención placentaria: es la fal- alumbramiento go de la expulsión de la placenta y ta de expulsión de la placenta • Amnionitis su correcta expulsión permite una dentro de los 30 minutos poste- • Parto prolongado contracción y oclusión de los vasos rior al nacimiento. La placenta • Administración no controlada sanguíneos respectivos. se puede encontrar adherida de oxitócicos. o bien encarcelada en el úte- La retención de una porción de la c. Por obstrucción uterina placenta es más común si la pla- ro, por lo que no puede ser expulsada y la cavidad uterina • Retención de partes fetales centa se desarrolla como succen- ocupada no logrará contraerse • Placenta acreta. turiada o con un lóbulo accesorio. eficazmente, y el sangrado con- La sobredistensión del útero es una Normalmente, después de la expul- tinúa. El tratamiento convencio- causa absoluta o relativa de riesgo sión de la placenta esta debe ser nal de la placenta retenida es el para atonía uterina y que puede examinada; más aún, si luego de alumbramiento manual, luego ser debida a la presencia de ma- su expulsión existe sangrado, la pla- de su separación digital de la crosomia fetal, polihidramnios o centa debería obligatoriamente ser pared uterina. anormalidad fetal; pero, también inspeccionada, para evidenciar la puede ser por una estructura ute- integridad de los vasos sanguíneosb. TraumáTicas o desga- rina anormal o falla en el alumbra- y la integridad de las membranas.rros: a nivel cervical y/o a nivelvaginal. miento, con sangrado posterior. Estos hallazgos clínicos sugierenc. TrasTornos sisTémicos: La contracción pobre del miome- una retención parcial o un lóbuloDefectos de la coagulación. trio puede resultar de fatiga, debi- accesorio. Debemos recordar que do a trabajo de parto prolongado, la retención de placenta es másaTonÍa uTerina especialmente si hay estimulación frecuente en gestaciones pretér- (inducción y/o conducción). En al- mino extremos (menor de 24 se-Es responsable de 50% de las he- gunos casos, también puede ser manas) y por ello está normada lamorragias del alumbramiento y de por inhibición de las contracciones revisión de la cavidad uterina en4% de las muertes maternas. Esta por uso de drogas, como agentes estos casos.236 Revista PeRuana de GinecoloGía y obstetRicia
  5. 5. andrés Calle*, milton barrera**, alexander guerrero***reTención placenTaria: malidad del endometrio.(27) La hemorragia de una placentaanomalÍas de la inser- acreta parcial es usualmente másción placenTaria Factores de riesgo asociados a grave que en una acreta focal o to- placenta acreta tal, como resultado de una porciónEl mecanismo normal del alumbra- • Edad (menor a 30 años) de miometrio que está adheridomiento incluye el desarrollo de un • Paridad 2 a 3 a dichos fragmentos. En una pre-plano de clivaje en la decidua ba- • Cesárea previa: 35% sentación aguda, el diagnósticosal por debajo de la placenta. Este • Legrado previo: 18 a 60% es usualmente clínico. Una pla-mecanismo puede estar alterado y • Remoción manual placentaria centa adherente anormal con o previa sin hemorragia puede a menudocomplicar la salida de la placenta.En estos casos, se requiere realizar • Retención placentaria en em- necesitar una extracción manual, barazos previos resultando en fragmentación y le-la extracción manual, procedimien-to que se efectuará si posterior a • Infecciones. grado complementario. El examenun tiempo razonable (10 a 30 mi- La placenta acreta es la forma de la placenta después de unanutos), el alumbramiento no se ha más común de placenta adherente extracción normal puede revelarproducido. Es justamente en este anormal y se encuentra en aproxi- pérdida de cotiledones, de maneraprocedimiento que el profesional madamente 80% de los casos; in- que la reexploración manual de laque atiende el parto debe vigilar creta, en 15%, y percreta, en 5% de cavidad uterina debe ser realizadaadecuadamente las diferentes for- los casos. Estas pacientes por lo para verificar si la remoción de lamas de placenta adherente anor- general tuvieron un embarazo nor- placenta es completa.(28)mal que puede encontrar: acreta, mal, pero en 30% puede presen- La placenta acreta puede ser difícilincreta y percreta. Cada una de tarse hemorragia antes del parto. de diagnosticar histológicamenteestas entidades puede ser focal, Generalmente, en estos casos, laparcial o total. a través de criterios microscópi- placenta tiene una inserción muy cos, en ausencia de decidua basal. baja y puede ser clasificada como En contraste, la increta y percretaSi el plano de clivaje no puede placenta previa. pueden ser diagnosticadas histo-ser localizado por el examinadorcon la mano dentro del útero, un La placenta percreta es la más lógicamente, particularmente si sepoco de esfuerzo para remover la catastrófica que puede ser diag- realiza una histerectomía. Sin em-placenta debería detenerlo y debe nosticada en el periodo preparto. bargo, si no se sospecha de unaser formulado un plan de manejo Este diagnóstico debe ser conside- adherencia anormal, la muestra derápido. Un diagnóstico temprano rado en el monitoreo de una mujer la histerectomía puede presentary un manejo óptimo son imperati- embarazada que súbitamente pre- dificultades en la interpretación.vos, porque las anormalidades de senta hematuria, dolor abdominal La interpretación histológica pue-placenta adherente están asocia- severo con hipotensión, particular- de estar limitada por la hemorragiadas con una tasa de mortalidad mente si tiene factores de riesgo y extensa, comúnmente identificadamaterna cercana al 7%.(25) una cesárea previa.(28) en especímenes patológicos. Sin embargo, la evaluación histológicaAlgunos estudios indican una inci- Una placenta adherente anormal, cuidadosa, particularmente en ladencia de acretismo placentario en comúnmente suele ser diagnos- periferia de las áreas de hemorra-1 de cada 533 embarazos.(26) La ticada inmediatamente después gia, a menudo demostrarán trofo-incidencia depende de los criterios del parto (especialmente en las blasto en el miometrio o serosa, ende diagnóstico utilizados: clínicos, pacientes que no tuvieron un el caso de percreta.radiológicos y caracteres histológi- control prenatal adecuado y uncos. La incidencia también parece estudio ecográfico). Las pérdidas Algunos investigadores han des-incrementarse con el número de sanguíneas en este caso pueden crito un diagnóstico preparto decesáreas realizadas y aún más si ser tan altas, superiores a 2 500 placenta acreta, utilizando méto-hay la combinación de placenta mL y, si está asociada a placenta dos radiológicos.(29) Se ha obser-previa y cesárea previa. Una base previa, el sangrado puede ser aún vado una zona lúcida subplacen-común para este riesgo es la anor- mucho mayor. taria normalmente presentada Revista PeRuana de GinecoloGía y obstetRicia 237
  6. 6. diagnóstico y manejo de la hemorragia pospartoen la parte anterior y baja de la 1. Dejar la placenta en su lugar glandinas. El traumatismo puedeplacenta, que representa la deci- (totalmente o en fragmentos) ocurrir luego de la manipulacióndua. También, se ha presentado 2. Localizar el corte y suturar. intrauterina del feto y existe riesgocomunicaciones en la placenta 3. Valorar el defecto, especialmen- alto asociado a versión externa.percreta sobre especimenes pa- te si la placenta percreta es Finalmente, también puede ocurrirtológicos con ecografía antes de identificable. luego de manipulación para extrac-que la cirugía revele la ausen- 4. Legrado/ curetaje ción manual de la placenta.(22,24)cia total o parcial de esta zonaecolúcida. Así, se ha sugerido Algunos casos han sido manejados La rotura uterina es más frecuenteque, en una paciente con ries- dejando la placenta entera en su en pacientes con cesárea previa.go alto de acretismo placenta- lugar y ligando el cordón, esperan- Las laceraciones cervicales sonrio, ecográficamente puede ser do que la placenta con el tiempo se más comúnmente asociadas aútil visualizar la interfase útero atrofie. Otros sugieren una remoción utilización del fórceps; por ello, esplacentaria. En estos casos, la de la placenta como sea posible, sin que el cuello debería ser inspec-resonancia magnética nuclear causar incremento en la hemorragia, cionado luego de estos procedi-(RMN) también puede ser útil en seguido de un masaje uterino, oxito- mientos.(22,23,32)el diagnóstico preparto de pla- cina, antibióticos y medidas para unacentas anormales.(30) subsecuente remoción de placenta inversión uTerina Y (como curetaje), una vez que la he- Hemorragia posparToSi el diagnóstico clínico de una pla- morragia ha sido controlada.(28)centa adherente anormal ha sido La inversión uterina es una compli-realizada en el posparto, debido El manejo conservador, sin em- cación potencial del tratamiento dea la incapacidad para localizar el bargo, no está libre de riesgos; la la tercera fase del trabajo de parto.plano de clivaje entre el útero y la extracción manual puede estar El diagnóstico temprano y la correc-placenta, una importante decisión asociada con incremento de he- ción son mandatarios para reducirdebe ser tomada: conservar el útero morragia, infección y rotura. La he- la morbimortalidad. Generalmente,o efectuar histerectomía. Un intento morragia posparto es más común su presentación es una de 2 500,persistente para encontrar el plano en casos en que la placenta es pero tiene un rango muy variable.de separación, donde no existe, pue- extraída manualmente de una ma-de conllevar a un desastre, ya que la nera agresiva.(31) El curetaje puede Si la placenta se ha separado y elhemorragia puede ser gigantesca. aumentar la incidencia de una im- útero está contraído, una suave plantación anormal de la placenta tracción del cordón debería resultarSe ha probado en estos casos que en un embarazo subsecuente. Se en un alumbramiento relativamentela histerectomía es la mejor alter- debe escoger el plan de manejo de fácil. Si esta maniobra es realizadanativa y la mortalidad materna es acuerdo a la capacidad del opera- mientras la placenta sigue adheri-baja en comparación con un ma- dor y al soporte. da o el útero relajado, el riesgo denejo conservador.(31) La histerec- desgarros obsTéTricos inversión del útero es marcada-tomía está claramente indicada si mente aumentado, especialmen-la pérdida sanguínea es excesiva Constituyen la segunda causa de te si la placenta está implantadao la conservación de fertilidad ya hemorragia posparto El daño del en el fondo del útero. La placentano es una opción. En el caso de tracto genital puede ocurrir espon- acreta puede incrementar el ries-placenta percreta, la mortalidad táneamente o por manipulación go de inversión. Es claro que la in-ha sido reducida a un 2% con una usada para la extracción del feto. cidencia parcialmente depende dehisterectomía temprana. El traumatismo puede ocurrir luego la experiencia del operador. OtrosEl manejo conservador es una de un trabajo de parto prolongado, factores etiológicos incluyen laopción válida si se busca la pre- especialmente en pacientes con presión del fondo, tracciones exce-servación de la fertilidad. Algunas desproporción céfalo pélvica relati- sivas del cordón, cordón pequeño,conductas conservadoras han va o absoluta y en útero que ha sido vaciamiento repentino de un úterosido descritas: estimulado con oxitocina o prosta- distendido y extracción manual.238 Revista PeRuana de GinecoloGía y obstetRicia
  7. 7. amenorrea primaria andrés Calle*, milton barrera**, alexander guerrero***El principal signo de la inversión ute- Si los intentos iniciales de reposición mayor morbilidad relacionada a larina es la hemorragia, que ocurre en son inútiles, hay más opciones que transfusión. La laparotomía para lamás de 94% de pacientes, con una están disponibles. Intentos exito- inversión uterina raramente es nece-pérdida estimada de sangre entre sos de reposicionamiento han sido saria, si los intentos de reposiciona-800 y 1 800 mL. La hipovolemia y el comunicados después de la admi- miento son rápidamente iniciados.shock están presentes en cerca de nistración de sulfato de magnesio,40% de casos. ritodrina o terbutalina. El sulfato de prevención de la Hemorragia magnesio es preferido en mujeres posparToUna vez diagnosticada la inversión, la que son hipotensas. La nitroglice-inmediata respuesta es fundamental. rina intravenosa ha sido descrita La evidencia sugiere que el ma-El manejo inicial debe incluir la colo- como un rápido relajante uterino, nejo activo del tercer periodo decación de vías, reemplazo de fluido, usado para la inversión uterina. Si trabajo de parto reduce la inci-soporte anestésico y transfusión, si aún sigue siendo fallido el intento,(33) dencia y la severidad de la he-es necesario. Comúnmente, los in- la anestesia general con un agente morragia posparto.(22,35) El mane-tentos para reubicar el fondo deben halogenado puede ser necesaria.(34) jo activo es la combinación de laser realizados bajo un nivel de anes- Esto puede relajar el aro constrictor, administración de uterotónicostesia o analgesia. La técnica conoci- el útero y de manera importante a (oxitocina) inmediatamente des-da como Jonson empuja el útero a la paciente. Una vez que el útero es pués del nacimiento del feto, pin-través del cérvix y un anillo constrictor reposicionado, la placenta debe serdel mismo, que lo deja en su posición zamiento y corte temprano del removida manualmente y detener cordón umbilical y tracción delnormal. La dirección de la presión es los relajantes. Obviamente, la rela-en sentido al ombligo. Si la placen- cordón continua y suave.(32,35,36) jación uterina incrementa potencial-ta está atascada, el fondo debe ser mente el riesgo de hemorragia. En-repuesto antes de la extracción de El manejo activo vs. expectante tonces, tan pronto se ha terminadola placenta. Los casos de pérdidas en el tercer periodo del trabajo de el procedimiento, debe iniciarse elcuantiosas sanguíneas se han dado parto fue revisado en 5 estudios tratamiento con uterotónicos.por remociones previas de placenta. aleatorios controlados, con más deSi un aro cervical es palpable, el fon- Todos estos procedimientos pueden 6 000 pacientes, y se resume en lado debe ser tocado cerca del aro. prevenir la mortalidad materna y la siguiente Tabla 2.(22,35)Tabla 2. Beneficios del manejo activo vs. manejo expectante del alumbramiento. Tasa control % Riesgo relativo IC 95%Hemorragia posparto de 500 mL 14 0,38 0,32-0,46Hemorragia posparto de 1 000 mL 2,6 0,33 0,21-0,51Hemoglobina <9 g/dL 6,1 0,4 0,29-0,55Transfusión de sangre 2,3 0,44 0,22-0,53Uterotónicos terapéuticos 17 0,2 0,17-0,25Los hallazgos demuestran be- altamente significativos, con un presencia típica del shockneficio directo para el manejo intervalo de confianza del 95%. hipovolémico. Casi siempreactivo, con una reducción aproxi- se visualiza la pérdida san-mada de 60% de la ocurrencia clÍnica de la Hemorragia posparTo guínea por vagina y más aúnde la hemorragia posparto, para es visible si la placenta yasangrado igual o mayor a 500 y1 000 mL, la concentración de La presentación de la hemo- fue expulsada. Los hallazgoshemoglobina menor de 9, a las rragia posparto es dramática; clínicos en el shock hipovolé-24 y 48 horas, y la necesidad de usualmente altera los signos mico se presenta en la Tablatransfusión. Estos resultados son y síntomas y se ob serva la 3. (22,37) Revista PeRuana de GinecoloGía y obstetRicia 239
  8. 8. diagnóstico y manejo de la hemorragia pospartoTabla 3. Hallazgos clínicos del shock hipovolémico. Pérdida de volumen Presión arterial Signos y síntomas Grado se shock sanguíneo (mL) Palpitaciones, taquicardia, 500 a 1 000 (10 a 15%) Normal Compensado mareo Caída leve (80 a 100 Debilidad, taquicardia, 1 000 a 1 500 (15 a 25%) Leve mmHg) transpiración Caída severa (70 a 80 1 500 a 2 000 (25 a 35%) inquietud, palidez, oliguria Moderado mmHg) Caída marcada (50 a 70 2 000 a 3 000 (35 a 50%) Colapso, hambre de aire, anuria Severo mmHg)esTudios de laboraTorio sangrado y la respuesta inicial al sistente, generalmente en me- manejo. nor cantidad que la retenciónLos estudios antenatales deben de tejidos y la atonía uterina.incluir biometría hemática. Si se • En caso de atonía uterina: Se Los desgarros genitales debenencuentra anemia, está indicada debe valorar la altura uterina y ser evaluados cuidadosamen-la intervención para mejorar la he- empezar el masaje del fondo te y reparados, poniendo aten-moglobina. Los niveles de hemo- uterino. Si no existe retracción ción en evitar la formaciónglobina menores de 10 a 10,5 g/ uterina adecuada, se debe de hematomas en la región.dL están asociados a resultados iniciar oxitocina, 5 unidades Se recomienda realizar esteadversos del embarazo.(38) en bolo y posteriormente 20 procedimiento bajo anestesia UI en 1 000 mL de solución general.(22)La tipificación y pruebas cruzadasdeben ser realizadas lo más pron- salina al 0,9%; también, se • Cirugía: laparatomía. Si la ato- podría colocar 10 UI de oxi- nía uterina o el sangrado porto posible, así como las pruebas tocina intramiometrial, con retención de membranas esde coagulación. aguja espinal.(22) Actualmente, importante y no se ha podidomanejo de la Hemorragia se ha valorado el uso de mi- controlar, es posible que la pa-posparTo ciente requiera una histerecto- soprostol para la hemorragia mía de emergencia. Para ello, posparto por atonía uterina,En términos generales, la hemo- la incisión remendada será con resultados alentadores.rragia obstétrica requiere el uso mediana infraumbilical, aun- La indicación más común esde:(39) que depende de la decisión administrar 800 a 1 200 µg del cirujano.(22)• Fluidos para resucitación por vía rectal.(40)• Transfusión sanguínea • Retención de restos placen- La ligadura de las arterias uterinas tarios y/o membranas: Si el es un procedimiento poco dificulto-• Manejo de los trastornos de la so, que puede ser altamente efec- coagulación diagnóstico corresponde a re- tención de tejidos placentarios tivo en controlar el sangrado. Se• Manejo adecuado sobre res- ha informado hasta 95% de efica- o membranas de la placenta, puesta a la resucitación cia con este procedimiento.(42,43) se debe efectuar lo más pron-• Respuesta a la hemorragia ma- to posible la revisión y extrac- siva obstétrica Además, se ha descrito técnicas ción de los tejidos. La paciente para evitar la histerectomía, comoLas pacientes con factores de requiere anestesia general.(41) la técnica de B-Lynch y la embo-riesgo debe ser revisadas periódi- • Traumatismo genital y desga- lización de las arterias uterinas;camente -para un manejo rápido-, rros: El traumatismo genital pero, estas técnicas no son siem-su estado general, la cantidad de está ligado a un sangrado per- pre aplicables en la práctica, por240 Revista PeRuana de GinecoloGía y obstetRicia
  9. 9. andrés Calle*, milton barrera**, alexander guerrero***lo que no se las realiza de forma • Evaluar los signos vitales de la • Si no disponemos de retracto-rutinaria.(43-48) paciente, tanto en el momento res y el diagnóstico es atonía de la atención del parto, así uterina y/o presencia de desga-conclusiones como después de haber termi- rros (cervicales y/o vaginales) y nado el procedimiento.(52,53) Ello no podemos efectuar suturas,Cuando una paciente presenta le permitirá al operador tener por lo menos colocar compre-hemorragia posparto, es impor- una idea general de su estado sas y efectuar un taponamien-tante evaluar en forma inmedia- y analizar con frialdad la cuan- to, hasta llegar a un centro deta las probables causas: en 70% tía de sangre perdida. Recor- mayor complejidad.de los casos es la atonía uterina, demos que si el sangrado fue20% desgarros y/o laceraciones normal (menor de 500 mL), no colofóncervicales y/o vaginales, 10% debe existir alteraciones en losrestos en la cavidad uterina o pla- signos vitales de la paciente. La mortalidad materna siguecenta retenida y en menos de 1% constituyendo un grave problema • Si una paciente presenta he-podría deberse a trastornos de de salud pública, especialmente morragia evidente, que seacoagulación.(20) en los países subdesarrollados catalogada como mayor a lo como los nuestros. Hace ya másEs indudable que la prevención normal, el operador debe es- de 20 años, en Nairobi – Kenia,(54)de la hemorragia posparto es tar preparado para actuar de se manifestaba textualmentela mejor alternativa de manejo inmediato, pues ella requiere “Las cifras de mortalidad mater-para este tipo de complicacio- buscar ayuda, asegurar las na ilustran la desigualdad másnes y para ello contribuye accio- vías aéreas permeables, admi- sorprendente entre los países ri-nes que no solo estén ligadas al nistrar volúmenes disponibles cos y pobres” y se afirmaba quemomento de la hemorragia, sino intravenosos, enviar muestras “Ningún país puede vanagloriarsetambién al control prenatal y sus para tipificación sanguínea y de hacer progresos, si sus tasas dedatos relacionados a hematolo- administrar paquetes globula- defunción materna siguen siendogía gestacional. res lo más pronto posible.(20) insatisfactorias”. Justamente, es- • Si la paciente presenta altera- tas afirmaciones revelan el estadorecomendaciones finales ciones hemodinámicas, sin la de desarrollo de nuestros países, presencia de sangrado eviden- pues no debemos y no podemos• Evaluar los niveles de hemog- te por la vía vaginal, debemos aceptar que existan progresos, lobina antes del parto y, si es sospechar inmediatamente en mientras nuestras tasas de morta- posible y necesario, debemos la pérdida oculta de sangre lidad materna sigan siendo insatis- corregir estos niveles antes del que puede estar sucediendo. factorias. Ahora hemos analizado nacimiento.(49) Ello podría ser debido a rotura un tema relacionado con la he-• Efectuar la episiotomía solo en uterina, hematoma, inversión morragia posparto, que es uno de los casos necesarios y no en uterina parcial e incluso embo- los diagnósticos que mayor grado forma rutinaria.(50) Además, si lia del líquido amniótico. de responsabilidad tiene en el nú- fuese necesaria, esta debería • Si nos encontramos en un lu- mero de muertes maternas. Para ser efectuada justo en el mo- gar en el que no tenemos po- ello, se requiere no solo recursos mento de la salida de la presen- sibilidades de efectuar algunos humanos responsablemente pre- tación fetal y no varios minutos procedimientos, entonces no parados (que sí los tenemos), sino previos, pues ello incrementa debemos olvidar disminuir los también la provisión por parte de el volumen sanguíneo perdido. riesgos, aplicando los retracto- nuestras autoridades de salud de• No dudar en efectuar el ‘mane- res uterinos que disponemos, recursos e insumos que permitan jo activo’ del alumbramiento, brindar masaje uterino (atonía brindar una atención integral.(55) pues está plenamente demos- uterina) y ayudar al traslado En el caso que nos ocupa, la mejor trada su eficacia para disminuir de la paciente a un hospital de ayuda en la hemorragia posparto la hemorragia posparto.(51) mayor complejidad. es justamente transfundir deri- Revista PeRuana de GinecoloGía y obstetRicia 241
  10. 10. diagnóstico y manejo de la hemorragia pospartovados de la sangre. Si deseamos 12.Bonnar J. Massive obstetric haemor- stet Gynecol. 1996;175:1632–8.disminuir al menos una parte del rhage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet 27.Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnor- Gynaecol. 2000;14(1):1-18. mal placentation: twenty-year analysis. Am30% de estas muertes maternas 13.Calle A, Viteri F, Sañaicela G, Yumiceba I. J Obstet Gynecol. 2005;192:1458–61.por hemorragia posparto, será Evaluación de los efectos de la adminis- 28.To W, Leung W. Placenta previa and pre-necesario que nuestras institucio- tración intravenosa de hierro sacarosa en vious cesarean section. Int J Gynaecol Ob-nes dispongan de bancos de san- la madre y el recién nacido. Rev FESGO. stet. 1995;51:25–31. 2003;10(1):81-5. 29.Whitney B. 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