Diabetes y Embarazo

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Diabetes pregestacional y gestacional. Manejo y conducta obstétrica.

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Diabetes y Embarazo

  1. 1. Bachilleres: Birlizque Félix Chirino Ysmenia Heredia Ana Jiménez Ariana Perdomo Iraida Coro; Noviembre de 2013.
  2. 2. • Después de la hipertensión arterial, la diabetes es la complicación médica más frecuente durante el embarazo. • La forma más común como se presenta la enfermedad es la de diabetes gestacional (90% de los casos de diabetes asociada al embarazo). • A pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos, el embarazo asociado a la diabetes sigue siendo de alto riesgo. • El objetivo fundamental en el manejo de la diabetes durante el embarazo, debe estar dirigido a que la mortalidad perinatal sea similar a la de la población general y que las secuelas del embarazo en la madre sean mínimas o inexistentes.
  3. 3. DIABETES PREGESTACIONAL • Tipo I o insulinodependiente (Se debe prácticamente a la destrucción de las células B de los islotes de Langerhans). • Tipo II o no insulinodependiente (Defecto en la acción a nivel tisular y secreción de insulina). DIABETES GESTACIONAL
  4. 4. La clasificación de Priscilla White es la más usada y aceptada para definir la gravedad de cada caso en particular.
  5. 5. CLASIFICACION DE PEDERSEN (Factores de mal pronóstico) • GRUPO1: Pielonefritis, infección urinaria grave, urocultivo positivo, fiebre sobre 39º C. • GRUPO 2: Cetoacidosis diabética • GRUPO 3: Toxemia Gravidica • GRUPO 4: Negligencia, bajos recursos, control prenatal después de las 30 semanas.
  6. 6. CONSEJO PRECONCEPCIONAL: El incremento de las malformaciones congénitas es cuatro veces más frecuente en hijos de madres diabéticas con un pobre control de glicemia.  La evaluación debe incluir una historia médica detallada, examen físico, evaluación oftalmológica, determinación de proteinuria, depuración de creatinina en orina de 24 horas y determinación de la concentración de HbA1C.
  7. 7. CONTROL PRENATAL: En el control prenatal se debe tomar en cuenta las complicaciones fetales y maternas que se derivan de la diabetes como factor de riesgo (HIE, RCIU, prematuridad, retinopatía proliferativa, deterioro de la función renal).
  8. 8. La hiperglicemia materna ocasiona en el feto una hiperglicemia y una hiperinsulinemia que pueden producir macrosomía, retardo en la madurez pulmonar y hasta muerte fetal por hipoxemia y acidosis.  Determinación de glicemia varias veces al día.  Control endocrinológico.
  9. 9.  Asesoramiento nutricional periódico.  La ingesta calórica no debe exceder a las 2 400 calorías, con 10% a 12% de proteínas, 50% a 60% de carbohidratos y el resto en grasas.
  10. 10. Los hipoglicemiantes orales no se deben usar durante el embarazo porque, cuando llegan a la circulación fetal, pueden ocasionar una hiperinsulinemia. La dosificación y el tipo de insulina necesarios deben ser indicados por el endocrinólogo, combinando insulina de acción inmediata, regular y tardía para obtener una normoglicemia metabólica. En general, las pautas de múltiples dosis (3 dosis de insulina regular antes de las principales ingestas y 1 o 2 de insulina intermedia) son las que ofrecen mejores resultados.
  11. 11. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Hospital Clínico Universidad de Chile. Año 2005.
  12. 12. Útil en las pacientes con diabetes gestacional siempre y cuando el ejercicio no esté contraindicado por razones ajenas al trastorno metabólico.  Contraindicado en hipertensas o pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica.
  13. 13.  Los requerimientos de insulina pueden variar considerablemente a lo largo de la gestación, con un aumento progresivo de los requerimientos insulínicos a medida que el embarazo progresa y posibles crisis hipoglicémicas al comienzo de la gestación (por un incremento de la sensibilidad a la insulina).  No se debe dudar en la hospitalización preventiva de pacientes con difícil control metabólico o cuando existen complicaciones vasculares o hipertensión arterial.
  14. 14.  Durante el tercer trimestre, cuando es más probable que ocurra la muerte fetal in útero, es necesario establecer un programa de vigilancia fetal anteparto.  La percepción de los movimientos fetales por parte de la madre debe ser tomada en cuenta como una forma diaria de evaluar biofísicamente al feto. La edad gestacional en que se debe comenzar el monitoreo fetal anteparto dependerá del grado de riesgo en cada caso.
  15. 15. A partir de la semana 28 se realizan pruebas de bienestar fetal en pacientes con: Retinopatía. Nefropatía. Hipertensión arterial. Hipertensión inducida por el embarazo. Cetoacidosis. Mal control metabólico. Pielonefritis. Infecciones virales y bacterianas. Pobre historia obstétrica. En los casos no complicados, se puede comenzar entre las semanas 34 y 36. Se debe realizar semanalmente y, a partir de las semana 37, dos veces por semana.
  16. 16.  En aquellas pacientes sin complicaciones se puede llegar a la semana 39 y permitir el inicio espontáneo del trabajo de parto. Con las pacientes de riesgo el objetivo es tratar de alcanzar la madurez pulmonar.  Si se presenta una amenaza de parto pretérmino, el uso de drogas betamiméticas se debe evitar o utilizar con suma cautela porque todas son antiinsulínicas. Igual precaución se debe tener con el uso de los corticoesteroides para la inducción de madurez pulmonar, debido a su acción antiinsulínica.
  17. 17.  La hipoglicemia neonatal está directamente asociada a la hiperglicemia materna durante el trabajo de parto.  Mantener a la madre normoglicémica durante el trabajo de parto.  Es útil la infusión intravenosa continua de glucosa e insulina con un control periódico de la glicemia.
  18. 18.  La distocia de hombros es más común en fetos macrosómicos, hijos de madre diabética. Por ello, es preferible la cesárea en vista de la alta incidencia de trauma obstétrico.  Si ecosonográficamente el PFE es mayor a 4000grs se debe realizar una cesárea electiva.  Después del embarazo, los requerimientos de insulina disminuyen bruscamente.  Es necesario conocer los requerimientos de insulina antes del embarazo para comenzar con esa cantidad o menos.
  19. 19. Complicaciones propias de la diabetes: crisis de hipoglicemia y cetoacidosis diabética (mortalidad fetal entre 10% y 35%). Complicaciones asociadas a la diabetes durante el embarazo: toxemia gravídica, HTA, polihidramnios, parto pretérmino, partos operatorios (más comunes en las diabéticas insulino-dependientes de largos años de evolución).
  20. 20. Con una incidencia de óbitos de más del doble y aumento de complicaciones neonatales como la membrana hialina y el síndrome de hipertensión pulmonar producto del polihidramnios, el parto pretérmino y la interrupción electiva del embarazo.
  21. 21. ABORTO: En diabéticas con pobre control metabólico donde la incidencia de abortos aumenta a medida que el control se hace inadecuado, evaluado a través de concentraciones de la HBA1C. MALFORMACIONES CONGÉNITAS: Entre un 6% y un 10 % de todos los embarazos de madres diabéticas.
  22. 22. SISTEMA ESQUELÉTICO Y SNC • -Sx de regresión caudal -Defectos del Tubo Neural -Macrocefalia RENALES • - Hidronefrosis -Agenesia Renal -Duplicación Ureteral • CARDÍACAS • - Transposición venosa de grandes vasos -Comunicación I-V -Coartación de aorta -Comunicación I-A -Cardiomegalia -Combinación GASTROINTESTINAL ES • -Atresia duodenal -Atresia Anorectal -Sx de colon izquierdo pequeño Otros: Arteria umbilical única
  23. 23. • Se observa hasta en el 16% de diabéticas embarazadas. • Por diuresis fetal exagerada, deglución fetal disminuida, balance osmótico materno-fetal alterado y posible presencia de malformaciones congénitas. • Seguimiento ecosonográfico para estimación de líquido amniótico. • Visitas frecuentes al control prenatal para determinar cambios en el cuello uterino. • Instruir a la paciente con relación a los síntomas y signos de parto pretérmino. • Evaluar el control metabólico. • Descartar malformaciones congénitas.
  24. 24. • Característica más resaltante de un pobre control metabólico. • Responsable del aumento de complicaciones materno-fetales. • Se define como aquel neonato con un peso >4000g al nacer y está ocasionada por la disponibilidad exagerada de glucosa que pasa a través de la placenta y ocasiona una hipertrofia de las células B del páncreas del feto con hiperinsulinismo responsable del mayor aprovechamiento y depósito de nutrientes así como incremento de los depósitos de grasa. • Fetos con mayor riesgo de desarrollar diabetes a lo largo se su vida y riesgo al nacer, de presentar hipoglicemia, hipocalcemia, dificultad respiratoria.
  25. 25. • • • • • • Complicación grave de la diabetes, especialmente durante el embarazo debido a una insuficiente secreción o insuficiente concentración de insulina. Más comúnmente en la diabetes gestacional en tratamiento con betamiméticos. Se debe sospechar cuando existe la tríada de poliuria, polidipsia y polifagia. Se refleja como una hiperglicemia (300mg/dl) y glucosuria. En pacientes con esta complicación, llevar a cabo pruebas de bienestar fetal; si se encuentran alteradas, se debe corregir el trastorno metabólico antes de considerar la interrupción del embarazo. El manejo debe ser con administración IV de insulina, restitución de líquidos y electrolitos, asegurar vía aérea, descartar causas probables que desencadenaron el cuadro y vigilancia fetal .
  26. 26. • En situaciones de estricto control metabólico y en situaciones de malabsorción intestinal aguda por procesos de diarrea y vómitos. • La paciente diabética insulinodependiente generalmente conoce muy bien los síntomas de hipoglicemia y es capaz de corregir la situación antes de confundirse o perder el conocimiento. • En casos de hipoglicemia severa es importante la administración de glucosa IV y administración de glucagon para contrarrestar la exagerada acción insulínica transitoria.
  27. 27. • Presente en el 98% de las mujeres con más de 15 años de diabetes tipo I y se puede agravar durante el embarazo. • Antes y durante el embarazo, se debe evaluar el estado de la retina. • Aquellas diabéticas clase B o C no tienen riesgo de desarrollar retinopatía durante el embarazo, mientras que en las de clase D, el 50% tienen riesgo de que aparezca o empeore. • Si se intenta la normalización brusca de la glicemia se empeora aún más la retinopatía. • La fotocoagulación se puede realizar durante el embarazo ya que disminuye las posibilidades de pérdida de la visión por agravamiento del problema o por hemorragias del humor vítreo .
  28. 28. • Responsable de más del 30% de las muertes en mujeres con comienzo del trastorno después de los 30 años. • Al comienzo la histología renal es normal, pero con el transcurrir de los años ocurre un engrosamiento de la membrana glomerular, seguido de una glomeruloesclerosis difusa. • El embarazo de la diabética con nefropatía asociada pasa por dos etapas: 1. Primeros 6 meses aumenta la perfusión sanguínea renal y la filtración glomerular. Mejoría en la función renal. 2. Aumento de la resistencia periférica por hipertensión, por lo que la función renal puede sufrir un marcado deterioro.
  29. 29. • Son más frecuentes en las diabéticas de clase C, D y E. • Riesgo del 50% en diabéticas con nefropatía o retinopatía preexistente. • Ambas complicaciones son responsables de un aumento del riesgo de restricción del crecimiento intrauterino, muerte fetal in útero, desprendimiento prematuro de la placenta y, de un riesgo elevado de accidentes cerebrovasculares maternos.
  30. 30. • Poco común durante el embarazo. • La diabética clase H tiene un pronóstico sombrío para ella y el producto de la concepción. • Está justificado proponer una terminación terapéutica del embarazo. • Por la gravedad de las complicaciones de la embarazada con cardiopatía isquémica, es importante la evaluación cardiovascular de las diabéticas al comienzo y a lo largo del embarazo.
  31. 31. La diabetes gestacional es una intolerancia a los carbohidratos que se reconoce por primera vez durante el embarazo. Si esta intolerancia persiste después del parto, entonces el diagnóstico deberá ser revisado para reclasificar a la paciente como una diabetes tipo I, tipo II o simplemente como una intolerancia a los carbohidratos. (Metzger andPhelps, 1997).
  32. 32. • Es 10 veces más común que la diabetes tipo I y II, se observa con más frecuencia en las mujeres latinas y obesas. • Estas pacientes se comportan como diabéticas durante el embarazo y tienen un 50% de probabilidades de desarrollar DM en los próximos 20 años. • El despistaje de diabetes gestacional es fundamental porque se pueden prevenir complicaciones fetales y neonatales. • Éste se basa en los antecedentes de riesgo de la embarazada, aunque se ha recomendado realizarlo a todas las embarazadas independientemente de los antecedentes de riesgo.
  33. 33. • Cuando existen factores de riesgo se debe realizar un despistaje con una carga oral de 75g de glucosa en ayunas y realizar una determinación de la glicemia una hora después (el ayuno no es recomendable porque puede aumentar el número de pacientes con niveles elevados de glicemia). • Se debe realizar entre las semanas 22 y 28 en las pacientes de riesgo y precozmente en aquellas en las cuales en embarazos anteriores, se hayan identificado como diabéticas gestacionales. • Se debe indicar una curva de tolerancia glucosada (CTG) de 3 horas, cuando los valores de la glicemia sean de 140 mg/dl o más una hora después de ingerir 75 g de glucosa por VO.
  34. 34. • Es indispensable que dos o más de los valores estén alterados para hacer el diagnóstico. • Requisitos: Glicemia mayor de 140 mg/dl una hora después de una carga oral con 75g de glucosa. Ayuno de 8 a 14 horas. Dieta y actividad física irrestricta por más de tres días, con ingesta de más de 150 g de glucosa en la dieta. Reposo durante el procedimiento. No fumar.
  35. 35. TIEMPO GLICEMIA (MG/DL) AYUNA 105 1 HORA 190 2 HORAS 165 3 HORAS 145
  36. 36. • Una vez realizado el diagnóstico de diabetes gestacional, se debe instaurar una dieta igual a la de las diabéticas tipo I y tipo II. • La determinación constante de la glicemia, tanto en ayunas como postprandial, por lo menos una vez por semana, es muy importante para la vigilancia de la diabética gestacional. • Se recomienda tratamiento con insulina cuando no se logren valores de glicemia por debajo de 105 mg/dl en ayunas y de 120 mg/dl dos horas postprandial. Se deben determinar los valores diarios de glicemia. En casos leves se puede comenzar con una dosis de insulina NPH por la mañana (0,2-0,5 UI/Kg/día). Cuando la glucemia postpandrial está elevada es preciso añadir insulina rápida.
  37. 37. • Las pacientes con un buen control metabólico tienen bajo riesgo de muerte fetal intrauterina, mientras que aquellas con un pobre control o que requieren de insulina para el control de la glicemia, es necesario ponerlas en un programa de vigilancia fetal anteparto igual al de las diabéticas tipo I y tipo II. • Se debe instruir a la madre acerca de la percepción de movimientos fetales a partir de la semana 28 y comenzar la determinación del perfil biofísico a la semana 36. • Estimación del peso fetal por ecosonografía para decidir conducta obstétrica.
  38. 38. • Una vez concluido el embarazo es necesario repetir la CTG para descartar la posibilidad de instauración de una diabetes mellitus. • Se deben realizar determinaciones de glicemia postprandial una hora después de la ingesta de 75 g de glucosa y realizar una CTG en pacientes con glicemia en ayunas mayor de 115 mg/dl y en aquellas con cifras mayores a 140 mg/dl una hora después de la carga glucosada.
  39. 39. • RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO: • Simétrica o asimétrica. • La asimétrica es más frecuente en aquellas pacientes con complicaciones vasculares como hipertensión crónica. • La simétrica se debe generalmente a infecciones intrauterinas severas, anomalías cromosómicas y/o congénitas, factores teratogénicos y por factores de índole desconocida • No es infrecuente observar oligoamnios, sufrimiento fetal y muerte fetal intrauterina.
  40. 40. • El parto pretérmino y la interrupción electiva antes de la semana 38 son situaciones frecuentes. • En casos con diabetes de larga data o asociado a HTA, la madurez pulmonar se logra de manera acelerada por la acción de la hipoperfusión sanguínea uterina en el estímulo de la secreción de surfactantes pulmonares. • En la diabetes gestacional y en la insulinodependiente de corta duración ocurre un retraso de la madurez pulmonar.
  41. 41. • La mortalidad perinatal es el doble que la registrada en las embarazadas normales. • Todavía queda un grupo de fetos que puede sufrir muerte intrauterina debido a que ocurre una hiperinsulinemia fetal para poder metabolizar la exagerada concentración de glicemia en sangre que conlleva a una hipoxia, por utilización de oxígeno, mayor al que es capaz de aportar la placenta. Esto genera una acidosis metabólica y respiratoria con la muerte fetal subsiguiente.
  42. 42. • Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill. • Bajo Arenas JM. Melchor Marcos JC. Mercé LT. FUNDAMENTOS DE OBSTETRICIA (SEGO). • F. Gary Cunningham. Kenneth J Leveno. Steven L Bloom. John C Hauth. Larry Gilstrap III. Katharine D Wenstrom. OBSTETRICIA DE WILLIAMS. 22ª edición. Editorial McGrawHill.
  43. 43. “La salud no lo es todo pero sin ella, todo lo demás es nada.” A. Schopenhauer

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