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Miocarditis

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Miocarditis

  1. 1. MIOCARDITIS NEJM NOV 9,2OOO:1388-98 DR. C. RAFFO G.
  2. 2. GENERALIDADES <ul><li>DEFINICION: </li></ul><ul><li>INFLAMACION DEL MUSCULO MIOCARDICO </li></ul><ul><li>INICIOS 19° CENTURIA </li></ul><ul><li>NO ASOCIADA A ENFERMEDAD VALVULAR </li></ul><ul><li>20° CENTURIA CARDIOPATIA CORONARIA </li></ul>
  3. 3. DEFINICION <ul><li>PROCESO INFLAMATORIO </li></ul><ul><li>AFECTA AL MIOCARDIO </li></ul><ul><li>AGUDO O CRONICO </li></ul><ul><li>PUEDE OCURRIR EN EL PERIPARTO </li></ul>
  4. 4. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>MAYOR CAUSA DE MUERTE SUBITA O INESPERADA </li></ul><ul><li>ALREDEDOR 20% CASOS EN: </li></ul><ul><li>ADULTOS MENORES DE 40 AÑOS </li></ul><ul><li>ATLETAS JOVENES </li></ul><ul><li>RECLUTAS FUERZA AEREA (USA) </li></ul><ul><li>1 – 9 % AUTOPSIAS </li></ul><ul><li>0 – 80 % BIOPSIAS ( > NIÑOS ) </li></ul>
  5. 5. BIOPSIAS <ul><li>CRITERIOS DE DALLAS 1986 </li></ul><ul><li>INFILTRADO LINFOCITARIO Y MIOCITOLISIS </li></ul><ul><li>BAJA ESTIMACION INCIDENCIA </li></ul><ul><li>SOLO 10 % MIOCARDITIS CLINICA (+) A BIOPSIA </li></ul><ul><li>1991 </li></ul><ul><li>LIEBERMAN NUEVA CLASIFICACION </li></ul>
  6. 6. ETIOLOGIA <ul><li>DESCONOCIDA </li></ul><ul><li>INFECCIOSA </li></ul><ul><li>MEDIADAS POR INMUNIDAD </li></ul><ul><li>TOXICAS </li></ul>
  7. 7. ETIOLOGIA INFECCIOSA <ul><li>BACTERIANA </li></ul><ul><li>SPIROQUETAS </li></ul><ul><li>HONGOS </li></ul><ul><li>PROTOZOOS </li></ul><ul><li>PARASITOS </li></ul><ul><li>RICKETTSIAS </li></ul><ul><li>VIRUS </li></ul>
  8. 8. ETIOLOGIA INFECCIOSA <ul><li>BACTERIANA </li></ul><ul><li>Brucela; corynebacterium diphtheriae ; gonococo; hemofilus influenzae ; meningococo; mycobacterium; mycoplasma pneumonia ; neumococo; salmonella; serratia marcescens ; estáfilococo; estreptococo pneumonia ; estreptococo pyogens ; treponema pallidum ; treponema whippelii ; y vibrio cholerae </li></ul><ul><li>SPIROQUETAS </li></ul><ul><li>Borrelia; y leptospira </li></ul><ul><li>PROTOZOOS </li></ul><ul><li>Toxoplasma gondii; y tripanosoma Cruzi </li></ul><ul><li>RICKETTSIAS </li></ul><ul><li>Coxiella burnetii; rickettsia rikettsii; y ricketsia tsutsugamushi </li></ul>LOS MAS FRECUENTES =
  9. 9. ETIOLOGIA INFECCIOSA <ul><li>HONGOS </li></ul><ul><li>Actinonices; aspergilus; blastomices; candida; coccidioides; criptococos; histoplasma; mucormicoses; nocardia; y esporotrix </li></ul><ul><li>PARASITOS </li></ul><ul><li>Ascaris; equinococus granulosus ; paragonimus westermani ; esquistosoma; tenia solium ; trichinella spiralis ; larva visceral migrans; y wuchereria bancrofti </li></ul><ul><li>VIRUS </li></ul><ul><li>Coxsakievirus ; citomegalovirus; denge; echovirus; encefalomiuocarditis; Epstein-Barr ; hepatitis A; hepatitis C; herpes simplex; hepes zoster; inmunodeficiencia humana adquirida ; influenza A; influenza B; Junin; coriomeningitis linfocítica; sarampión; rubella; rubeola; vaccinia; varicela-zoster; variola; y fiebre amarilla </li></ul>LOS MAS FRECUENTES =
  10. 10. ETIOLOGIA INMUNE <ul><li>ALERGENOS </li></ul><ul><li>Acetozolamida; amitriptilina; cefaclor; colchicina; furosemida; isoniacida; lidocaina; metildopa; penicilina; fenilbutazona; fenitoína; reserpina; estreptomicina; toxoide tetánico; tetraciclinas; y tiazidas </li></ul><ul><li>ALOANTIGENOS </li></ul><ul><li>Rechazo de corazón transplantado </li></ul><ul><li>AUTOANTIGENOS </li></ul><ul><li>Enfermedad de Chagas ; Clamidia pneumonia ; Sd. Chug-Strauss; enfermedad inflamatoria intestinal; miocarditis de células gigantes; diabetes mellitus insulino dependiente; enfermedad de Kawasaki; miastenia gravis; polimiositis; sarcoidosis ; escleroderma ; lupus eritematoso sistémico ; tirotoxicosis; y granulomatosis de Wegener </li></ul>LOS MAS FRECUENTES =
  11. 11. ETIOLOGIA TOXICA <ul><li>DROGAS </li></ul><ul><li>Anfetaminas; antraciclinas ; catecolaminas; cocaína; ciclofosfamida; etanol ; fluorouracilo; emetina; interleukina 2; litio; y trastuzumab </li></ul><ul><li>METALES PESADOS </li></ul><ul><li>Cobre; hierro; y plomo </li></ul><ul><li>AGENTES FISICOS </li></ul><ul><li>Shock eléctrico; hiperpirexia; y radiación </li></ul><ul><li>MISCELANEOS </li></ul><ul><li>Arsénico; azides; picaduras de abeja y avispa; monóxido de carbono; inhalantes; fósforo; picadura de escorpión; mordedura de serpiente; mordedura de araña </li></ul>LOS MAS FRECUENTES =
  12. 12. ETIOLOGIA <ul><li>VIRUS USA Y EUROPA </li></ul><ul><li>ENTEROVIRUS Y RNA “TIPO – ENTEROVIRUS” </li></ul><ul><li>REACCION CADENAS POLIMERASA – GENOMA VIRAL </li></ul><ul><li>< 20 % MIOCARDITIS </li></ul><ul><li>10 – 34 % MIOCARDIOPATIA DILATADA </li></ul><ul><li>ADENOVIRUS (1999) </li></ul><ul><li>HVI – 1 y HVI – 1 RNA </li></ul><ul><li>HEPATITIS C </li></ul><ul><li>EBSTEIN BAR FRUSTRO </li></ul>
  13. 13. ETIOLOGIA <ul><li>PACIENTES CON SIDA </li></ul><ul><li>80% CARDIOMIOPATÍA DILATADA (ASINTOMÁTICOS) </li></ul><ul><li>DE ELLOS </li></ul><ul><li>83% MIOCARDITIS </li></ul><ul><li>6% VIRUS HIV DETECTABLE EN MIOCARDIO </li></ul><ul><li>BUSQUEDA DEL VIRUS --- FALLÓ. </li></ul><ul><li>¿CAUSADA POR INMUNOCOMPLEJOS? </li></ul>
  14. 14. ETIOLOGIA <ul><li>LA MAS COMUN (MUNDIAL) CHAGAS </li></ul><ul><li>TRYPANOSOMA CRUZI (epidemiologia) </li></ul><ul><li>ENDEMICA CENTRO Y SUDAMERICA </li></ul><ul><li>LA > SOBREVIVE FASE AGUDA </li></ul><ul><li>ASINTOMATICOS MUCHOS AÑOS </li></ul><ul><li>20% DESARROLLAN DISFUNCION VI </li></ul>
  15. 15. ETIOLOGIA <ul><li>BACTERIAS -- LA MENOS COMUN </li></ul><ul><li>DROGAS </li></ul><ul><li>TOXICO DIRECTO </li></ul><ul><li>DOXORRUBICINA </li></ul><ul><li>COCAINA </li></ul><ul><li>REACCIONES ALERGICAS </li></ul><ul><li>EOSINOFILIA PLASMATICA O MIOCARDICA </li></ul>
  16. 16. FISIOIPATOLOGIA EXPERIMENTAL (RATAS) <ul><li>FASE I </li></ul><ul><li>INGRESA UN VIRUS AL TORRENTE </li></ul><ul><li>ENDOCITOSIS -- MIOCITO </li></ul><ul><li>REPLICA -- NECROSIS CELULAR </li></ul><ul><li>4 DIAS </li></ul>
  17. 17. FISIOIPATOLOGIA EXPERIMENTAL (RATAS) <ul><li>FASE II </li></ul><ul><li>INSTERTICIO – MACROFAGOS </li></ul><ul><li>REACCION INFLAMATORIA </li></ul><ul><li>“ MIOCARDITIS” </li></ul><ul><li>4 AL 14 DIAS </li></ul><ul><li>DESAPARECE EL VIRUS </li></ul>
  18. 18. FISIOIPATOLOGIA EXPERIMENTAL (RATAS) <ul><li>FASE III </li></ul><ul><li>NO EXISTE EL VIRUS </li></ul><ul><li>FIBROSIS </li></ul><ul><li>DILATACION VI ---- IC </li></ul><ul><li>14 AL 90 DIAS </li></ul>
  19. 19. BIOPATOLOGIA <ul><li>MIOCARDIOPATIA DILATADA </li></ul><ul><li>HIPOTESIS INFECTO – INMUNE </li></ul><ul><li>DESBALANCE CELULAS T </li></ul><ul><li>(HELPER V/S CITOTOXICAS) </li></ul><ul><li>> EXPRESION COMPLEJOS HISTOCOMPATIBILIDAD </li></ul><ul><li>AUTOANTICUERPOS CIRCULANTES </li></ul>
  20. 20. BIOPATOLOGIA <ul><li>AUTOANTICUERPOS CIRCULANTES </li></ul><ul><li>ORGANO-ESPECIFICOS </li></ul><ul><li>MITOCONDRIA CARDIACA </li></ul><ul><li>RECEPTORES MUSCARINICOS </li></ul><ul><li>CADENA PESADA MIOSINA </li></ul><ul><li>NO SON DE LA MIOCARDITIS AGUDA </li></ul><ul><li>MIOCARDITIS HISTOLOGICA 25-73% AUTO-Ac </li></ul><ul><li>VALVULOPATAS Y CORONARIOS 5% AUTO-Ac </li></ul>
  21. 21. BIOPATOLOGIA <ul><li>MIOCARDIOPATIA DILATADA </li></ul><ul><li>HIPOTESIS INFECTO – INMUNE </li></ul><ul><li>BASE GENETICA </li></ul><ul><li>MIOCARDIOPATIA DILATADA FAMILIAR </li></ul><ul><li>ALTA TASA DE AUTO-Ac </li></ul>
  22. 22. DIAGNOSTICO <ul><li>VARIADO ESPECTRO (CARDIACO) </li></ul><ul><li>ASINTOMATICOS CON ALTERACIONES EKG </li></ul><ul><li>SINTOMAS / SIGNOS DE IC Y DILATACION VI </li></ul><ul><li>IC FULMINANTE SEVERA DISFUNCION SIN DILATACION VI </li></ul><ul><li>CUADRO “VIRAL” </li></ul><ul><li>FIEBRE </li></ul><ul><li>MIALGIAS </li></ul><ul><li>CEG </li></ul>
  23. 23. DIAGNOSTICO <ul><li>IC AGUDA POR MIOCARDITIS FULMINANTE </li></ul>
  24. 24. DIAGNOSTICO <ul><li>EKG </li></ul><ul><ul><li>ANORMALIDADES ST/T </li></ul></ul><ul><ul><li>ALTERACIONES DE LA CONDUCCION </li></ul></ul>
  25. 25. DIAGNOSTICO <ul><li>ECOCARDIOGRAMA </li></ul><ul><ul><li>DISFUNCION VI </li></ul></ul><ul><ul><li>ALTERACIONES DE MOTILIDAD REGIONAL </li></ul></ul>
  26. 26. DIAGNOSTICO <ul><li>SCANNER </li></ul><ul><ul><li>GA </li></ul></ul><ul><ul><li>AC ANTIMIOSINA </li></ul></ul><ul><ul><li>TC </li></ul></ul><ul><ul><li>CAMBIOS INFLAMATORIOS Y NECROTICOS </li></ul></ul>
  27. 27. DIAGNOSTICO <ul><li>LABORATORIO </li></ul><ul><li>LEUCOCITOSIS </li></ul><ul><li>VSH ELEVADA </li></ul><ul><li>EOSINOFILIA </li></ul><ul><li>MARCADORES ENZIMATICOS (+) CK / TT / TI </li></ul><ul><li>EKG </li></ul><ul><li>ARRITMIAS VENTRICULARES / BAV </li></ul><ul><li>PERICARDITIS / IAM </li></ul>
  28. 28. DIAGNOSTICO <ul><li>BIOPSIA </li></ul><ul><ul><li>ESCASA SENSIBILIDAD / ESPECIFICIDAD </li></ul></ul><ul><ul><li>PATRON DE ORO </li></ul></ul><ul><ul><li>SI ES (-) NO DESCARTA DG </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>POR SER ENFERMEDAD FOCAL </li></ul></ul></ul>
  29. 29. DIAGNOSTICO <ul><li>NOVEDADES </li></ul><ul><li>MARCADORES SEROLOGICOS AUTOINMUNES </li></ul><ul><li>MAYOR ADHESION INTERCELULAR </li></ul><ul><li>SIGNOS / SINTOMAS ENF. TEJIDO CONECTIVO </li></ul><ul><li>VSH / MARCADORES REUMATOLOGICOS </li></ul><ul><li>ESCLERODERMA / LUPUS / POLIMIOSITIS </li></ul><ul><li>GENOMA VIRAL EN BIOPSIA (PRONOSTICO) </li></ul>
  30. 30. DIAGNOSTICO <ul><li>NO INVASIVO MIOCARDITIS </li></ul><ul><li>CINTIGRAFIA ANTIMIOSINA </li></ul><ul><li>INFLAMACION MIOCARDICA HISTOLOGIA (-) </li></ul><ul><li>ALTA ESPECIFICIDAD / BAJA SENSIBILIDAD </li></ul><ul><li>(ANALISIS INMUNOHISTOLOGICO) </li></ul><ul><li>RNM CON CONTRASTE </li></ul><ul><li>ECOCARDIGRAMA IMAGEN DIGITALIZADA </li></ul>
  31. 31. TRATAMIENTO <ul><li>REPOSO </li></ul><ul><li>ELIMINAR MEDICAMENTOS EN USO </li></ul><ul><li>CAUSA PROBABLE </li></ul><ul><li>EOSINOFILIA </li></ul>
  32. 32. TRATAMIENTO <ul><li>TERAPIA DE SOPORTE </li></ul><ul><li>DIURETICOS </li></ul><ul><li>IECA </li></ul><ul><li>B-BLOQUEO </li></ul><ul><li>VASODILATADORES EV </li></ul><ul><li>SIGNOS / SINTOMAS IC </li></ul><ul><li>HOSPITALIZADO UNIDAD CARDIOLOGICA -- MONITOREO </li></ul>BAJAR PRESION LLENE ENERGICAMENTE MINIMIZA ACTIVACION INMUNE
  33. 33. TRATAMIENTO <ul><li>DIGITALICOS </li></ul><ul><li>RECOMENDADO POR AÑOS </li></ul><ul><li>EXPERIMENTAL </li></ul><ul><li>AUMENTA CITOKINAS PRO-INFLAMATORIAS </li></ul><ul><li>AUMENTA MORTALIDAD </li></ul><ul><li>USO CAUTO – BAJA DOSIS </li></ul>
  34. 34. TRATAMIENTO <ul><li>ARRITMIAS </li></ul><ul><li>SEGUN TIPO </li></ul><ul><li>CASOS SEVEROS </li></ul><ul><li>DESFIBRILADOR IMPLANTABLE </li></ul>
  35. 35. TRATAMIENTO <ul><li>ACTIVACION INMUNE CELULAR – HUMORAL </li></ul><ul><li>INMUNOSUPRESION </li></ul><ul><li>RAPIDA RESOLUCION COMPONENTE INFLAMATORIO </li></ul><ul><li>GLOBULINA INMUNE EV </li></ul><ul><li>MEJORA FVI </li></ul><ul><li>NIÑOS </li></ul><ul><li>ADULTOS CON IC RECIENTE INICIO </li></ul><ul><li>EN MUJERES POST-PARTO </li></ul>
  36. 36. TRATAMIENTO <ul><li>INMUNOSUPRESION </li></ul><ul><li>RESOLUCION HISTOLOGICA </li></ul><ul><li>= MEJORIA FVI </li></ul><ul><li>ALTO % RESOLUCION ESPONTANEA </li></ul><ul><li>ESTUDIOS PROSPECTIVOS RANDOMIZADOS FALLARON </li></ul><ul><li>NO DE REGLA </li></ul><ul><li>ENF. SISTEMICA AUTOINMUNE </li></ul>
  37. 37. TRATAMIENTO <ul><li>MIOCARDITIS FULMINANTE </li></ul><ul><li>APOYO CIRCULATORIO </li></ul><ul><li>ASITENCIA VENTRICULAR </li></ul><ul><li>ECMO </li></ul><ul><li>TERAPIA FARMACOLOGICA </li></ul><ul><li>IECA – BB ( PREVIO ) </li></ul><ul><li>MEJOR PRONOSTICO QUE LA NO FULMINANTE </li></ul>
  38. 38. TRATAMIENTO <ul><li>ANTIVIRALES </li></ul><ul><li>REPORTES CASOS – OK </li></ul><ul><li>REDUCE N° CELULAS INFECTADAS </li></ul><ul><li>REDUCE N° VIRUS INTRACELULARES </li></ul><ul><li>INTERFERON ALFA V/S PLACEBO </li></ul><ul><li>PROSPECTIVO RANDOMIZADO </li></ul><ul><li>ESETCID 1995 </li></ul><ul><li>VACUNAS </li></ul><ul><li>VIRUS – ESPECIFICAS </li></ul><ul><li>AUN EN FASE EXPERIMENTAL </li></ul>
  39. 39. CONCLUSIONES <ul><li>CONOCIDA POR MAS DE 2 SIGLOS </li></ul><ul><li>CURSO INCIDIOSO </li></ul><ul><li>NO HAY TEST DG ESPECIFICO </li></ul><ul><li>NOVEDADES ETIOPATOGENIA </li></ul><ul><li>TENER TTO ESPECIFICO </li></ul><ul><li>BASE GENETICA </li></ul>

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