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Sepsis y embarazo

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PRESENTACION SOBRE SEPSIS EN EMBARAZO , MANEJO MEDICO, PUNTOS CLAVE, PARA PROFESIONALES DE DIFERENTES AREAS

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Sepsis y embarazo

  1. 1. SEPSIS Y EMBARAZO GUSTAVO ADOLFO RESTREPO C. GINECOLOGO – OBSTETRA UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA UNIVERSIDAD DEL QUINDIO
  2. 2. OBJETIVOS • ENTENDER LA RELEVANCIA DE LA SEPSIS EN EL EMBARAZO. • CONOCER LAS PRINCIPALES CAUSAS DE INFECCION OBSTETRICA. • APORTAR ELEMENTOS PARA LA DETECCION TEMPRANA DE LA INFECCION OBSTETRICA NO COMPLICADA. • OBTENER ELEMENTOS PARA EL RECONOCIMIENTO Y MANEJO DE LOS ESTADOS SEPTICOS.
  3. 3. OBJETIVO 1 ENTENDER LA RELEVANCIA DE LA SEPSIS EN EL EMBARAZO
  4. 4. La Sepsis es la principal causa de muerte entre los pacientes críticamente enfermos y se encuentra entre las 10 principales causas de muerte en general. 1. Infection in obstetric critical care/ Fathima Paruk* MBChB, FCOG (SA), Crit Care (SA), MD//, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology-Vol. 22, No. 5, 2008, pp. 865–883, 2. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008/R. Phillip Dellinger, MD; Jean M. Carlet, MD; Henry Masur, MD; Herwig Gerlach, MD, PhD; Thierry Calandra, MD; Jonathan Cohen, MD; Juan Gea-Banacloche, MD, PhD; Didier Keh, MD; John C. Marshall, MD; Margaret M. Parker, MD; Graham Ramsay, MD; Janice L. Zimmerman, MD; Jean-Louis Vincent, MD, PhD; Mitchell M. Levy, MD; for the Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee.// Intensive Care Med – vol 34, 200 pp 817–60
  5. 5. Anualmente en el mundo, por lo menos 20 millones de mujeres presentan complicaciones agudas durante la gestación, de las cuales 529.000 terminan en muertes maternas World Health Organization. Maternal mortality in 2010: estimates developed by WHO, UNICEF, and UNFPA. Geneva: World Health Organization; 2010
  6. 6. En 1991, W. Stones empleó el término near miss para definir una reducida categoría de complicaciones que abarca los casos en los cuales se presentan episodios que amenazan potencialmente la vida de la mujer gestante. Stones W et al. An investigation of maternal morbidity with identification of lifethreatening ‘near miss’ episodes. Health Trends 1991; 23:13–15.
  7. 7. • ODM 1: erradicar la pobreza extrema y el hambre • ODM 3: promover la igualdad entre los sexos y la autonomía de la mujer • ODM 4: reducir la mortalidad infantil • ODM 5: mejorar la salud materna • ODM 6: combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades • • ODM 7: garantizar la sostenibilidad del medio ambiente • ODM 8.E: fomentar una asociación mundial para el desarrollo www.who.int/mdg/es/
  8. 8. 2006 • Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG) . • OMS, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) . • Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP). “Morbilidad Materna Extrema” y determinaron los criterios para la identificación de casos.
  9. 9. “La MME es una grave complicación ocurrida durante el embarazo, parto y puerperio,que pone en riesgo la vida de la mujer y que requiere de una atención inmediata con el fin de evitar la muerte”. comité de mortalidad materna de la FLASOG 2006
  10. 10. • Criterios asociados a signos y síntomas clínicos de una enfermedad especifica. (hemorragia, hipertension etc) • Criterios relacionados con falla o disfunción de órganos . • Criterios relacionados con el tipo de manejo dado a la paciente. la prevalencia oscila entre 0.80% y 8.23% comité de mortalidad materna de la FLASOG 2006
  11. 11. La vigilancia epidemiológica de la MME, es una de las estrategias claves para reducir la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes en el año 2015 . Pattinson RC, Say L, Makin JD, Bastos MH. Critical incident audit and feedback to improve perinatal and maternal mortality and morbidity. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4):CD002961.
  12. 12. Pasar de 62,4 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos en 2010, a 45 por 100.000 a 2015. 2007 - metodología de vigilancia de morbilidad materna extrema, en quince entidades territoriales. www.minproteccionsocial.gov.co
  13. 13. Autores: Edgar Iván Ortiz Lizcano. Carlos Alberto Quintero Jaramillo. Jorge Mejía López. Eduardo Romero Vélez. Lorenza Ospino Rodríguez. VIGILANCIA DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTERNA Documento técnico y conceptual sobre la metodología de análisis de información para la auditoría de la calidad de la atención materna Dirección General de Salud Pública Ministerio de la Protección Social Fondo de Población de las Naciones Unidas – UNFPA Línea de gestión del conocimiento - convenio 620
  14. 14. VIGILANCIA DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTERNA Documento técnico y conceptual sobre la metodología de análisis de información para la auditoría de la calidad de la atención materna Dirección General de Salud Pública Ministerio de la Protección Social Fondo de Población de las Naciones Unidas – UNFPA Línea de gestión del conocimiento - convenio 620 4 2,6
  15. 15. VIGILANCIA DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTERNA Documento técnico y conceptual sobre la metodología de análisis de información para la auditoría de la calidad de la atención materna Dirección General de Salud Pública Ministerio de la Protección Social Fondo de Población de las Naciones Unidas – UNFPA Línea de gestión del conocimiento - convenio 620
  16. 16. OBJETIVO 2 CONOCER LAS PRINCIPALES CAUSAS DE INFECCION OBSTETRICA.
  17. 17. CAUSAS DE MUERTE MATERNA EN AMERICA LATINA 0 5 10 15 20 25 30 TNOS HTA HEMORRAGIA ABORTO SEPSIS/I VIGILANCIA DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTERNA Documento técnico y conceptual sobre la metodología de análisis de información para la auditoría de la calidad de la atención materna Dirección General de Salud Pública Ministerio de la Protección Social Fondo de Población de las Naciones Unidas – UNFPA Línea de gestión del conocimiento - convenio 620
  18. 18. 0 5 10 15 20 25 30 otras enf no clasificadas-de causa indeterminada hta hemorragia infecciosas causas no discriminadas-otras causas sepsis puerperal aborto enf infecciosas no clasificadas y otras infecciones puerperales trastornos del la-rpm-infeccion genitourinaria http://www.dane.gov.co/files/investigaciones/poblacion/defunciones/defun_2007 /CUADRO8.xls Principales causas de mortalidad materna 2007
  19. 19. SEPSIS PUERPERAL ABORTO CORIOAMNIONI TIS-RPM-IVU OTRAS INFECCIONES http://www.dane.gov.co/files/investigaciones/poblacion/defunciones/defun_2007 /CUADRO8.xls
  20. 20. INFECCIÓN PUERPERAL Un aumento de la temperatura por encima de 38.0 ° C mantenido o recurrente después de las primeras 24 horas después del parto o aborto. www.gfmer.ch/Medical_education_En/PGC_RH_2010/Pdf/Chisembele_Puerperal_sepsis.pdf The Global Incidence of Puerperal Sepsis Protocol for a Systematic Review
  21. 21. ENDOMETRITIS • 3% después de parto vaginal. • Hasta el 30% después de cesárea. • Bacteremia se desarrolla hasta el 20 %. • Ruptura de membranas. • Desnutrición. • Numero de tactos . • Trauma cervical y vaginal. • Anemia.
  22. 22. ENDOMETRITIS Temperatura oral o corporal ≥38.3°C en cualquier momento o una temperatura de 38°C en dos tomas diferentes con al menos 6 horas de diferencia. • Taquicardia materna. • Sensibilidad uterina. • Flujo vaginal purulento. French LM, Smaill FM. Regímenes de antibióticos para la endometritis postparto. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007, Número 4, artículo n.º: CD001067. DOI: 10.1002/14651858.CD001067.pub2.
  23. 23. ABORTO SEPTICO • FIEBRE-ESCALOFRIO • HISTORIA BIZARRA • SIGNOS DE MANIPULACION CERVICAL • SECRECION FETIDA. • DOLOR A LA PALPACION PELVICA. • MASAS PELVICAS
  24. 24. INFECCION INTRA-AMNIOTICA • Fiebre materna y, al menos dos de los siguientes signos: • Taquicardia materna. • Taquicardia fetal. • Sensibilidad uterina. • Leucocitosis materna o líquido amniótico purulento o mal oliente. • Leucocitosis (> 15.000) y desviación a la izquierda (> 5% de formas en banda) • Proteína C reactiva elevada. • Tinción de gram positivo para bacterias y leucocitos . • Esterasa leucocitaria.( buena S y E ). • Glucosa 5-25 mg dl
  25. 25. BACTERURIA ASINTOMÁTICA • 10 % Prevalencia. • 40% píelo nefritis. • Si se trata se previene hasta el 10 % de partos prematuros. (kass,1960; 1960; 1973). • 100.000 o mas unidades formadoras de colonias por mm de orina en dos consecutivos muestras en recipiente limpio a mitad del chorro en ausencia de signos y síntomas de infección del tracto urinario. • Parto pretermino.
  26. 26. CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA Sx disuria, urgencia, frecuencia y disconfort suprapubico en ausencia de síntomas sistémicos como fiebre y malestar general. Hematuria, cultivo positivo con mas de 100.000 UFC.
  27. 27. PIELONEFRITIS AGUDA • 1-2,5%. • Fiebre, escalofrio, dolor en flancos , nauseas , vomito frecuenia urinaria , disuria y urgencia . • Piuria y bacteriruria. • 10-15 % bacteremia . • Nausea, vomito, anorexia y pirexia. • Insuficiencia respiratoria en el 2-8 %
  28. 28. TROMBOSIS PELVICA SEPTICA • Hasta el 2 % • Fiebre persistente sin compromiso clínico. • Heparina.
  29. 29. INFECCION DEL SITIO OPERATORIO TEMPRANA • Clostridium , estreptococo del grupo a • Hipotensión o sincope. • Desbridamiento . • Bacteremia y CID. • S.Schock toxico estafilococcico. • Rash. • Vomito y o diarrea. • Disfunción orgánica múltiple.
  30. 30. FASCITIS Edema , necrosis , y licuefacción de la fascia y trombosis de la vasculatura. Polimicrobiana Dolor a la palpacion profunda. Toxicidad . Schock. Edema . Habones
  31. 31. FASCITIS POST EPISIOTOMIA O CORRECION DE DESGARROS • Edema y eritema sin bordes claros. • Progresa a edema café . • Piel café o azul. • Bullas. • Hiperestesia – anestesia. • Extensión mas allá de los labios. • Edema unilateral. • Toxicidad sistema o deterioro. • Falta de respuesta en 24 a 48 horas.
  32. 32. OBJETIVO 3 APORTAR ELEMENTOS PARA LA DETECCION TEMPRANA DE LA INFECCION OBSTETRICA NO COMPLICADA.
  33. 33. HALLAZGOS FISIOLOGICOS • Aumento de la FR. • Quimiotaxis de leucocitos y PMN disminuida. • Leucocitosis fisiológica. • Neutrofilia leve. • trombocitosis • Pcr 1.5 mg / dl. • Velocidad de sedimentación. • FC aumenta en promedio 10 lPM. • Sx de hipotensión supina. • Hematuria post parto. • Loquios alba. • Fiebre de la lactancia temprana.
  34. 34. COMPETENCIAS DEL MEDICO 1 NIVEL • Conocimiento de las condiciones patologicas. • Conocimiento claro de los cambios fisiologicos y de las desviaciones normales en los paraclinicos. • Mantener un alto nivel de sospecha. COMPETENCIAS EN EL CONTROL DE EMBARAZO. ANAMNESIS CONDICIONES DE RIESGO • Solicitar paraclínicos. • Hierro profiláctico. • Estado nutricional • Incentivar la adherencia a los controles . • Fiebre-escalofrió • Síntomas urinarios. • Amniorrea. • Secreción fétida genital.
  35. 35. COMPETENCIAS DEL MEDICO EN LA ATENCION DEL PARTO. • Restringir el numero de tactos. • Remisión adecuada y oportuna . • Episiotomía . • No realizar revisión uterina de rutina. • No enemas. DEL ESPECIALISTA • Cesárea por indicación obstetricia. • Disminuir el tiempo quirúrgico. • Uso limitado de coagulación. • No alumbramiento manual. • No afeitado. • Uso antibiótico profiláctico
  36. 36. COMPETENCIAS DEL MEDICO EN URGENCIAS MOTIVO DE CONSULTA • Fiebre-escalofrió • Síntomas urinarios. • Amniorrea. • Secreción fétida genital ANAMNESIS E IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO • Se realizaron procedimientos invasivos ? • Instrumentación • Parto prolongado. • Obesidad. • Anemia • Ruptura prolongada de membranas. • Múltiples tactos durante el parto. • Se realizo cesárea
  37. 37. EXAMEN FISICO • Estado general. • Fiebre o hipotermia. • loquios fetidos . • Utero subinvolucionado. • Dolor a la movilizacion. • Maniobras abortivas. • Restos ovulares fetidos. • Amniorrea. • Hiperestimulacion uterina . • Taquicardia fetal. • Eritema perincisional. • Eritema mamario- tumefaccion. • Dolor en los flancos .
  38. 38. OBJETIVO 4 APORTAR ELEMENTOS PARA EL RECONOCIMIENTO Y MANEJO DE LOS ESTADOS SEPTICOS.
  39. 39. Las pacientes son generalmente jóvenes. Las coomorbilidades son generalmente raras. Se presentan más comúnmente con infecciones localizadas, y susceptibles a la erradicación de la fuente.
  40. 40. SIRS
  41. 41. RESUCITACION PRIMERAS SEIS HORAS: • PVC: 8 – 12 mmHg • PAM: mayor 65 mmHg • GASTO URINARIO: mayor 0.5 ml/Kg/h • SATURACION VENOSA CENTRAL: mayor 70% • INICIO ANTIBIOTICOS PRIMERA HORA • CONTROL DE FOCO EN PRIMERAS SEIS HORAS Reducción de Mortalidad 14% Rivers. N Eng J Med 2001; 345: 1368 - 1377 EARLY GOAL – DIRECTED THERAPY
  42. 42. TERAPIA CON LÍQUIDOS  En maximo 30 min.  500–1000 ml cristaloides  300–500 ml coloides  Repetir basado en la respuesta y tolerancia
  43. 43. ANTIBIÓTICOS Obtener mínimo 2 cultivos de sangre • 1 percutáneo. • 1 de cateteres Una o más drogas que sean activas contra patógenos Bacterianos. Los carbapenémicos, especialmente el meropenem, por su amplia cobertura contra grampositivos, gramnegativos y anaerobios son medicamentos de elección en las sepsis obstétricas y ginecológicas complicadas; en estudios comparativos se ha demostrado la superioridad de la monoterapia carbapenémica sobre combinaciones de cefalosporinas y aminoglucósidos. Wiseman LR, Wagstaff AJ, Brogden RN, Bryson HM. Meropenem. A review of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and clinical efficacy. Drugs 1995;50(1):73- 101.
  44. 44. VASOPRESORES  Los vasopresores iniciales preferidos son la norepinefrina o dopamina • NE 0.01-0.04 unidades/min. • Dopamina 20 microg/kg/min
  45. 45. CONTROL DEL FOCO  Evaluar el paciente para una infección focal susceptible de control por medio de drenaje de absceso o debridamiento de tejido.  Decidir rápidamente.  Considerar el efecto fisiológico de la intervención.
  46. 46. Paciente en 5 día pop de cesárea con alteración del estado mental,taquicardia, Taquipnea e hipotensión (la presión es 68/38 mm Hg). Tiene fiebre con leucocitosis. ¿Cuál es la acción inicial que es más importante ? • A. Obtener más historia clínica • B. Realizar ecografía • C. Administrar fluidos intravenosos • D. Obtener cultivos • E. Remitir inmediatamente.
  47. 47. ¿Cuál de las siguientes opciones es una meta de la resucitación inicial que resulta en una disminución de la mortalidad? • A. Presión venosa central 16-18 mm Hg • B. Frecuencia cardiaca <90/min • C. Presión arterial media >65 mm Hg • D. Lactato normal • E. Saturación venosa central menor del 70%
  48. 48. Los antibióticos deberán ser administrados en esta paciente dentro de: • A. 1 hora • B. 2 horas • C. 6 horas • D. 12 horas
  49. 49. La presión del paciente es 86/40 mm Hg después de la infusión de 1 litro de cristaloides. ¿Ahora cuál es la más importante intervención? • A. Infusión de 300-500 ml de coloides en 30 min • B. Inserción del catéter PVC • C. Administración de esteroides • D. Remitir
  50. 50. Recibió 2 litros más de cristaloides pero la presión es 88/40 mm Hg. Además de seguir con la resucitación líquida, cuál de los agentes adrenérgicos es más apropiado? • A. Dopamina o epinefrina • B. Epinefrina o vasopresina • C. Vasopresina o norepinefrina • D. Norepinefrina o dopamina
  51. 51. • La paciente persiste con hipotensión , este estado lo denominamos? • Shock séptico. • Sepsis severa. • Schock séptico refractario. • Falla orgánica multisistemica.
  52. 52. GRACIAS

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