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Stimulation hors fiv bizerte 21 05-2015

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stimulation ovarienne hors fiv pour les coupes infertiles

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Stimulation hors fiv bizerte 21 05-2015

  1. 1. Stimulation hors FIV en pratique Dr Ahmed SKHIRI Bizerte le 21/05/2015
  2. 2. Pas de conflit d’intérêt
  3. 3. Objectifs de la présentation • Les médicaments disponibles • Différents protocoles • Monitorage • Cas particuliers: OPK, TEC
  4. 4. Le Bilan de fertilité
  5. 5. Bilan de fertilité • Pour monsieur: Spermogramme • Pour madame: • Echographie pelvienne • HSG • Bilan hormonal (FSH, LH, Estradiolémie) • Dosage d’AMH • Prolactinémie, Bilan thyroïdien
  6. 6. Pas de stimulation sans • Spermogramme • HSG
  7. 7. Induction de l’ovulation
  8. 8. But du traitement Stimulation mono ou pauci-folliculaire: • Rapports programmés • IAC • TEC
  9. 9. Risques de la stimulation
  10. 10. Risques de la stimulation
  11. 11. Les médicaments disponibles
  12. 12. Les médicaments disponibles Prétraitement
  13. 13. Les médicaments disponibles Citrate de Clomiphène (Clomifène)
  14. 14. Les médicaments disponibles Gonadotrophines
  15. 15. Les médicaments disponibles Déclenchement de l’ovulation
  16. 16. Les médicaments disponibles En phase pré-ovulatoire
  17. 17. Les médicaments disponibles Supplémentation de la phase lutéale
  18. 18. Acide folique Les médicaments disponibles
  19. 19. Gonadotrophines
  20. 20. R Step Up conventionnel 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 5 à 7 j 5 à 7 j 5 à 7 j 75 UI 150 UI 225 UI
  21. 21. 7 j 7 j 14 j R Step-Up chronic low dose 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 amp/j 1,5 amp 2 amp 1 amp = 75 UI FSH
  22. 22. R Step Down 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 5 j 5 j 5 j 2 amp 1,5 amp 1 amp/j 1 amp = 75 UI FSH
  23. 23. R Séquentiel (Step Up/Step down) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 7 j 5 à 7 j 5 à 7 j 1 amp/j 1,5 amp 2 amp 1,5 amp
  24. 24. Sur le plan pratique
  25. 25. R Monitorage écho +/- E2 FSH 75 UI (1 amp) Ovitrelle 250 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Rapport programmé ou IAC Follicule >= 15 mm Œstradiol 250 - 300
  26. 26. Ovitrelle 250 R Monitorage écho +/- E2 FSH 75 UI (1 amp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Rapport programmé ou IAC Follicule >= 15 mm Œstradiol 250 - 300
  27. 27. Traitements associés • Déclenchement de l’ovulation: oui • Progestérone en phase lutéale: 400 à 600 mg/j • Estrogène: discutable
  28. 28. 5 essais contrôlés randomisés 1 271 patientes 951 IUI groupe progestérone 935 groupe de contrôle
  29. 29. La progestérone améliore le taux de naissances vivantes en cas de stimulation par les gonadotrophines Aucun bénéfice de ce traitement après CC
  30. 30. Insémination Intra-Utérine (IIU ou IAC)
  31. 31. Avant l’IAC
  32. 32. Technique de l’IAC
  33. 33. Après l’IAC
  34. 34. Indications de l’IAC • Problèmes d'éjaculation (rétrograde) • Anomalies du col de l'utérus • Glaires hostiles • Échecs répétés de stimulation simple de l'ovulation • Mauvaise répondeuse en FIV
  35. 35. • 1012 patientes (2011 tentatives) • 1385 IIU et 626 FIV • Séparées selon l’AMH (≤12 ou > 12 pmol/L) • l’AMH abaissée pénalise les taux de grossesse (18,4% vs 32,9 %, p < 0,0001) • Inversement, l’AMH n’influence pas le succès en IIU (14,2 % vs 14,5 %, NS) • Le taux de grossesse après FIV convertie en IIU (13,5 %) ne semble pas être inferieur à l’IIU d’emblée (13,5 % vs 14,5 %, NS)
  36. 36. • 1012 patientes (2011 tentatives) • 1385 IIU et 626 FIV • Séparées selon l’AMH (≤12 ou > 12 pmol/L)
  37. 37. Conclusion: Si l’AMH ≤ 12 pmol/L, l’IIU peut être une alternative en cas d’échec de la FIV
  38. 38. Citrate de Clomifène
  39. 39. Intérêt Citrate de Clomifène en 2015 • Indication classique: OPK • Indication très discutable: stimulation ovarienne en cas d’ovulation normale
  40. 40. 7 études (1159 femmes) Pas d’efficacité du CC vs l'absence de traitement ou le placebo: Naissances vivantes OR: 0,79 (0,45 à 1,38)
  41. 41. OPK
  42. 42. Critères de Rotterdam (Consensus ESHRE/ASRM 2003) Deux critères parmi les 3 : • Oligo et/ou anovulation chronique • Hyperandrogénie clinique - biologique • Aspect échographique d’ovaires micro- polykystiques (≥ 12 follicules de 2-9 mm et/ou volume ovarien augmenté >10 ml)
  43. 43. OPK
  44. 44. OPK « La femme à barbe » de José de Ribera 1631 Fondation Casa Ducal de Lerna, Tolède
  45. 45. OPK
  46. 46. OPK
  47. 47. OPK
  48. 48. R Monitorage écho 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Rapports programmés Follicule >= 15 mm Endomètre >= 8 mm Serpafar • Dose maximale 150 mg par jour • Inutile de dépasser 6 cycles
  49. 49. Traitements associés • Estrogène pour améliorer l’endomètre: pas systématique • Déclenchement de l’ovulation: discutable • Progestérone en phase lutéale: pas systématique
  50. 50. Sur le plan pratique
  51. 51. Ovitrelle 250 R Monitorage écho FSH 75 UI (1 amp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Rapport programmé ou IAC Follicule >= 15 mm Endomètre >= 8 mm Serpafar
  52. 52. Résistance au CC • Forage • Metformine: ? • Gonadotrophines • FIV
  53. 53. Forage ovarien
  54. 54. Forage ovarien
  55. 55. 8 essais, 1034 femmes 34% de naissances après forage, 40 % après les autres traitements 12 essais sur la grossesse multiple, 1129 femmes Moins de grossesses multiples après forage vs gonadotrophines
  56. 56. La Metformine
  57. 57. TEC
  58. 58. Comment préparer l’endomètre au TEC • Cycle naturel • Traitement hormonal • Stimulation par FSH • Blocage / pilule contraceptive
  59. 59. Protocole Eugin • Pilule contraceptive (optionnel) • Agoniste retard (optionnel) • Estrogène • Progestérone
  60. 60. Avantages • Pas de monitorage échographique ni prise de sang • Programmation 6 à 10 semaines après les règles • Gestion facile pour le médecin et le laboratoire (éviter les weekends)
  61. 61. R Oromone 6 mg/j pd 12 j à 4 sem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Cyclogest 400 * 2/j ou Utrogestan 200 * 3/j Continuer le traitement pendant 3 mois si grossesse j2 j3 j5(blasto) TEC en fonction du jour de congélation
  62. 62. Décapeptyl (3 mg): J - 4 arrêt de la pilule Règles Pilule J2 pd 14 à 21 j Règles Oromone 6mg/j j2 pd12 j à 6 sem Cyclogest 400 * 2/j ou Utrogestan 200 * 3/j TEC en fonction du jour de congélation j2 j3 j5(blasto)
  63. 63. Cas Cliniques
  64. 64. Cas Clinique N: 1 • Mme F. C. 33 ans, Mr 35 ans • Infertilité primaire de 30 mois • Cohabitation régulière • Mr sans ATCDS, Tabac: 0 • Mme: ATCDs fam Diabète, cycle régulier, Poids 96, T: 1m68
  65. 65. Quel est le bilan à demander? Mme: • Echo: Ut taille N, Ovaires 3-5 fol/ov • Bilan hormonal: FSH: 9; LH: 4; PRL: 13 • TSH: 2 • GP 75: 3,35 • HSG: Nl Mr: Spm: Nb: 37M/ml, Mob: a+b:61% Typiques: 15%, Vit: 59%
  66. 66. CAT ? • ttt du diabète • Gonadotrophines+ IAC
  67. 67. R Monitorage écho Fostimon 75 UI (1 amp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 IAC Follicule 17 mm Endomètre 9mm, triple Supplémentation: Fémibion, Cyclogest 400 Test de grossesse: positif Ovitrelle 250
  68. 68. Cas Clinique N: 2 • Mme I. K .29 ans, Mr 30 ans • Infertilité primaire de 18 mois • Cohabitation régulière • Mr sans ATCDS, Tabac: 20 c/j • Mme: sans ATCDs, cycle irrégulier, notion d’OPK • TTT: 3 cycles de Serpafar, Estrogène, Progestérone (pas de stimulation)
  69. 69. Quel est le bilan à demander? Mme: Echo: Utérus Nl, OPK Bilan hormonal: • FSH: 5,8; LH: 8; E2: 30 • PRL: 35 HSG: Nl Mr: Spm: Nb: 78M/ml, Mob: a: 3%, b:36% Typiques: 18%, Vit: 66%
  70. 70. CAT ? Mr: Gestarelle S pd 3 mois Mme: • Dostinex: 1 cp/sem pd 4 sem • Induction Ovulation
  71. 71. Induction Ovulation après échec de CC • Gonadotrophines • Forage
  72. 72. R Monitorage écho Pas de stimulation Gonal F 75 UI (1 amp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Annulation du cycle Cycle N:1
  73. 73. R Monitorage écho Pas de stimulation Ménopur 75UI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Annulation du cycle Cycle N:2
  74. 74. CAT ? • Step-Up chronic low dose • Forage ovarien
  75. 75. Hystéro diag – Cœlio : forage ovarien Hystéroscopie : Cavité utérine de taille et de structure normale Endomètre eutrophique, pétéchial, hémorragique (inflammation chronique) Cœlioscopie : Aspect rouge, légèrement inflammatoire du pelvis Ovaires d’aspect blanc nacré (OPK) Epreuve au bleu de Méthylène : passage précoce de deux cotés Forage ovarien bilatéral à la monopolaire (5 à 6 par ovaire) ATB: Doxycycline 200 pd 20 j (couple)
  76. 76. Six mois plus tard … Les Montres molles; Salvador Dali; Museum of Modern Art; NY
  77. 77. R 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Serpafar Ménopur 75 UI (1 amp) Follicule: 12 mm Endomètre: 5 mm Follicule: 18 mm Endomètre: 9mm triple Ovitrelle 250 Rapport programmé Ttt associé: Fémibion, Cyclogest 400 pendant 15j Test de G: positif
  78. 78. Cas Clinique N: 3 • Mme N. B. 25 ans, Mr 26 ans • Infertilité primaire de 24 mois • Cohabitation régulière • Mr sans ATCDS, Tabac: 10-20 c/j • Mme: sans ATCDs, cycle long 35-40j, notion d’OPK • TTT: 3 cycles de Serpafar
  79. 79. Quel est le bilan à demander? Mme: • Echo: Utérus fibrome s séreux fundique 2 cm, OPK • Bilan hormonal: • FSH: 6,1; LH: 6,7; E2: 53; AMH: 5 ng/ml • PRL: 13 • HSG: Nl Mr: Spm: Nb: 220M/ml, Mob: a+b: 35%, Nl: 6%, Vit:35%
  80. 80. CAT ? • Induction Ovulation • FSH • CC + FSH • Rapport programmé ou IAC
  81. 81. R Monitorage écho Pas de stimulation Gonal F 75 UI (1 amp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Annulation du cycle Cycle N:1
  82. 82. R 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Serpafar Ménopur 75 UI (1 amp) 5 Follicules 10 mm Endomètre: 3 mm 3 Follicules 14 mm Endomètre: 6 mm Ovitrelle 250 IAC ttt associé: Fémibion, Utrogestan 600 pendant 15j Echo: grossesse gémellaire 2 Follicules 16 mm Endomètre: 10 mm Cycle N:2
  83. 83. Cas Clinique N: 4 • Mme O. R. 34 ans, Mr 35 ans • OPK + + • Cycles : 4 fois par ans • Forage ovarien • FIV en 2012: grossesse + congélation de 6 embryons à j 3 • Motif : TEC
  84. 84. CAT ? • Cycle naturel: pas de cycle • Traitement hormonal (+/- pilule contraceptive / Déca 3mg) • Stimulation par FSH: Step Up low dose
  85. 85. R Oromone 6 mg/j pd 12 j 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Traitement hormonal Endomètre 5 mm hyperéchogène Annulation du cycle
  86. 86. CAT ? Stimulation par FSH: Step Up low dose
  87. 87. R 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Ménopur 75 UI Endomètre: 5 mm triple Ovaires pas de stim Endomètre: 7 mm, triple Follicule de 14 mm à dte Ovitrelle 250 TEC +3 Step-Up low dose ttt associé: Fémibion, Test de grossesse: positif Utrogestan 600 pendant 15j
  88. 88. Conclusion • Pas de traitement standard • Pas de traitement à l’aveugle sans bilan d’infertilité • Monitorage de l’ovulation
  89. 89. MERCI

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