Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Survival

Survival

Related Books

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

Survival

  1. 1. ไม้ ผลัด2 edition PIThe South 08 คานา ไม้ผลัด( 2 edition) เล่มนี้ พี่ๆตั้งใจทาให้ น้อง (และตัวเอง) เพื่อวัตถุประสงค์จะให้น้องๆที่ กาลังจะขึ้นเป็น extern ใช้ order , เขียน op-note เฉพาะหน้า ในการปฏิบัติงาน เนื่องจากมีเวลามี จากัด โดยเนื้อหาส่วนใหญ่จะเป็น ชื่อยา order เกร็ดความรู้ที่ พบบ่อยในการทางาน ทั้งนี้หนังสือ เล่มนี้ อาจมีความผิดพลาดได้ ซึ่งต้องอาศัยน้อง ช่วยแก้ไข ให้เนื้อหาความรู้ทันสมัยอยู่เสมอ เนื้อห่า ส่วนใหญ่นามาจากไม้พลัดของพี่ๆ รุ่น 7 PI ใต้ จัดทา และ survival guide ของ SI 114 ต้องขอเอย นามไว้ ด้วย "ถ้าดีได้ จะได้ดี" ขอให้ทุกคนเป็นหมอที่ดีนะ The Gang (พี่เตย พี่เฟิร์น พี่ไหม พี่บีม พี่อาม พี่โส พี่โก้ พี่ใหม่) สารบัญ หน้า 1. ยาทั่วๆไป 1 2. ยาที่ใช้บ่อยในเด็ก 5 3. ER 11 4. Medicine 18 5. Surgery 52 6. Pediatric 57 7. Ob-gyn 61 8. Orthopedic 72 9. Eye 72 1 ยาทั่วๆ ไป ยาแก้ไอ - M.tussis จิบบ่อยๆ - GG(100) 1x3 o pc - Ammonium carbonate syr 40 mg/5ml - Dextromethorphan 1x3 o pc ยานอนหลับ - Amitriptyline (10,25) 1 tab o hs - Diazepam (2,5) 1 tab o hs - Ativan (0.5) 1 tab o hs Neuropathic pain - Neurontin 2 tab o hs Peripheral neuropathy - Methylcobalt 1x3 o pc Constipation - Bisacodyl (5) 1 tab rs prn,2tab o hs - MOM 30 ml o hs (Cr >1.5 ไม่ให้) - Senokot 2 tab o hs - Unison enema 100ml rs
  2. 2. N/V - Plasil 1x3 o ac, 1amp iv stat then q 6 hr - Dimen 1x3 o pc, 1amp iv stat then q 6 hr - Motilium 1x3 o ac 2 3 วุ่นวาย - Hadol 5mg im - Diazepam 10mg iv - Muscle relaxant Diazepam 10mg iv - Insomnia Diazepam (2 mg) 1tab hs - Premed Diazepam (5 mg) 1tab hs Pain Mild : Para(500)(375) 10 MKDose Moderate : NSAIDs - Diclofenac(25mg) 1x3 o pc - Diclofenac 1 amp(75mg) IM q 6 hr Weak opioid - Tramol(50mg) 1x3 o pc - Tramol 1 amp(50mg) IM - Pethidine 0.5 MKDose q 6 hr Severe - Morphine 0.05-0.1 MKDose q 3-4 hr ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ- ยาแก้ปวด (para , diclofenac) - ยาคลายกล้ามเนื้อ - Mydocalm 1x3 o pc) - Balm apply prn Vertigo- Merislon 1x3 o pc - Dimen 1x3 o pc, 1amp iv stat then q 6 hr - Cinnarizine 1x3 o pc - Flunarizine 1x2 o pc น้ามูกไหล - Cetirizine(10) 1 tab o hs - Loratadine (10) 1 tab o hs - CPM 1x3 o pc Acute diarrhea - ORS จิบบ่อยๆ - Norfloxacin (400) 1x2 o ac 3 day - Buscopan(10) 1x3 o pc, 1 amp iv UTI - Ofloxacin(100) 2x2 o pc 3 day - Ciprofloxacin (500)1/2x1 o pc 3-7 day UTI c Preg - Amoxicillin (500) 1x3 o pc 3 day (asymptomatic) - Amoxicillin (500) 1x3 o pc 3 day (treatment) 4 Acute conjunctivitis - Allergic, viral : hista oph. 1 ed qid #1 - Bacteria : poly oph. 1 ed qid 5-7 day Dyspepsia - Omeprazone (losec) (20) 1x2 o ac - Motilium 1x3 o ac - Simethicone (air-X) 1x3 o pc - Alum milk 30 ml o tid - M.carminative 30 ml o tid บาดแผล - Dicloxacilin(250,500) 1x4 o ac - Dicloxacilin syrup (200mg/5ml) 10 kg – 1 ช้อน o qid ac ถ้าแพ้ penicillin ให้ clindamycin(150) 1x4 o pc 5 ยาที่ใช้บ่อยในเด็ก Ped Chest - Ventolin 0.1 cc/kg/dose + NSS up to 4 ml 1/2 tsp p q tid pc hs [1 tsp = 2mg ] - Ventolin 1 tab = 2 mg1 tab o tid pc + hs - Bacotide (50 mcg ) 2 puff bid Prenisolone 1 tab = 5 mg Acute asthma = 1-2MKday q 8 hr ให้ 3-5 day NS = 1-2 MKDAY max 60 mg/day แบ่ง ให้วันละ 3-4 ครั้ง 4-6 wk และ 2 MK กินครั้งเดียวตอนเช้า วันเว้นวันอีก 4-6 wk - Dexa 0.5 MKDay ก่อนละหลัง off tube 24 hr q 6 hr กรณี off tube Gastrointestinal - Motilium 10 kg 1/2 tsp x 3 ac
  3. 3. - Buscopan 0.3-0.6 MKDose tid ac 10kg 1/2 tsp - Digestin [cycmethiconn + pancreatin] แก้ท้องอืด ปวดท้อง - Kaopectin ยาช่วยอุจจาระแข็ง10 kg/tsp o tid pc - Air-X drop tid pc 1-2 mo 0.3 cc tid เด็กโต 0.6 cc tid 6 7 Antibiotics - Ampicillin claforan fortum 100 MKD q 6 hr - Bactrim 200 mg SMX/40 mg TMP/5 cc 6-12 MKDAY q 12 hr UTI prophylaxis 2 MKday OD hs - Bactrim ( 40mg/5cc ) -- 1 tsp bid pc -- tx 8 MKD -- prophylaxis 1/4 of dose tx od hs - Amoxcillin (1tsp = 125 mg) (1tsp = 250) Dose 40-50 MKDay ขวด = 60 cc - Dicloxacillin dose 25-50 MKDay PO qid ac - Cloxacillin 50-100 MKDay q 6 hr ac Antibiotics - Ceftrazidine 100 MKDay - Amikin 15 MKDay - Cefdinir 14 MKDay 1tsp = 125 mg (Form oral ของ cefphalospore lll) - Tienam 60 MkDay - Cefuroxine 100 MKDAY - Zinnat 10 MKDOSE bid 1tsp 125 mg [cefuroxime ] 2 cephalosporin - Ceftriazone 50-100 MKD OD - Erythomycin 30-50 MKDay qid 1 tsp = 125 mg - Gentanycin 4.5-5 MKDose OD - Claforan(cefotaxime) 100 MKD แบ่งให้ 3-4 ดรั้ง (BW < 50) 200 D in meningitis ,severe pneumonia 1-2 g q 6-8 hr (BW > 50u) - Colistin 2.5 MKD 8 Antiepileptic - Dilantin Load 10- 20 MKDose iv drip in 30 min Maintenance 5 MKDay แบ่ง q8 (เด็ก) q12 (ผู้ใหญ่) - Depakin 6 MKDay - Phenobabital 4-8 MKday [10 mg/ ml ] ยาหวัด - IIG 10 kg 1/2 tsp x 3 o pc - Paracetamol 10 kg/ 1 tsp Dose10-15 MKD 1 tsp = 120 mg - Chlopheniramine [ CPM ] 0.35 MKDay q 4-6 hr (1tsp=2mg,1tab=4mg) 10kg 1/2 tsp - Pseudoephedrine [ actifec ] 10kg 1/2 tsp 9 Inotrope - Adrenaline 1:1000 ( 1cc=1mg ) 0.1-3 ug/kg/mg 0.6 * BW * DA / rate ที่อยากจะให้+NSS 100 cc -- Rate cc/hr -- DA ug/kg/min 0.6 * BW + 100cc = 1 ml/hr = 0.1 ug/kg/mg Vitamin MVD 0.3 cc oral OD Fer-in-sol 0.2-0.3 MKDay 0.2 cc oral od [ 1cc - 25 mg ] FSL1 Tab (60 mg) ยาธาตุเหล็ก
  4. 4. 3-5 MKDay q 6 hr / syr 30mg / 5 cc 1 tab = 60 mg ขนาดรักษา เด็ก 6 mg/kg/day adult 60-200 mg/day ขนาด Prophylaxis 2 mg/kg/day แนะนา รับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็ก ( ไข่แดง เนื้อสัตว์ เครื่องในสัตว์ ผักใบเขียว ) 10 Other Lasix 1tab = 40 mg 1 tab = 500 mg 0.5- 1 MKDose q 8-24 hr max 6 MKDose or 4 mkDay S/E lasix high dose Electrolyte imbalance Ototoxic hypotension 1 cc/kg after blood transfusion Lasix syr - Lanoxin syr 0.05 mg/ml lanoxin (60 ml) 0.8-2 นาโนกรัม/มล Labia adhesion Tx premalin cream INH tx TB infection 10 mkDay tab= 100 mg Vit B6 1-2 mg/kg/day OD Apnea - Theophyline Loading : 4-6 MKdose iv in 30 min Maintenance : 1.5-3 MKdose iv q 8-12 ชม. - Monitor HR if >= 180/min งดยา dose นั้น Blood level หลัง maintenance 48-72 ชม Emergency Room 11 Dog bite 1. Primary survey 2. ทาความสะอาดแผลก่อนมาร.พ. ล้างด้วยน้าสบู่ถึงก้นแผล 15 min จากนั้น clean ด้วยน้ายาฆ่าเชื้อ 3. ATB : amoxicillin(500) 2x2 o pc (Cat bite: Augmentin 1 g 1x2 o pc 7 d) (ถ้าแพ้ ให้ Clindamycin(100) 1x2 7d) 4. Vaccine - ไม่ให้ vaccine : มีครบ 5 ข้อต่อไปนี้ 1. สัตว์ที่กัดได้ vaccine ครบอย่างน้อย 2 yr 2. สัตว์เลี้ยงมี เจ้าของ 3. สัตว์อาการปกติ 4. สามารถสังเกตอาการได้ 10 วัน 5. มีเหตุโน้มนาให้กัด ให้ observe สัตว์ 10 วัน ฉีดทันทีที่สงสัย - Vaccine (rabie ) ถ้าได้ V ครบ course ภายใน 6 mo : booster IM 1 เข็ม ถ้าได้ V ครบ course มากกว่า 6 mo : booster IM 2 เข็ม ถ้าได้ vaccine ไม่ครบ หรือ ไม่เคยฉีด - ตาม Grade CAT 12 Grade CAT CAT 1 : none CAT 2 : PCEC 1 ml IM 1 course( 0 3 7 14 28 ) Verorab 0.5 ml IM 1 course CAT 3 : rabie vaccine + ERIG 40 U/Kg (หลัง skin test) or+ HRIG 20 U/Kg 5. TT - Tetanus prone : > 6 hr, ลึก>1cm, contaminate feces soil Stellate configuration, missile crush bure, animal bite?, frost bite - เคย TT ครบ < 5 yr : none 5-10 yr : prone booster 1 เข็ม no prone ไม่ต้อง booster > 10 yr : ฉีด ใหม่ 1 course Snake bite 13 Order one day - on O2 canula 3 LPM - 5%D/N/2 1000 ml v drip 80 ml/hr - CBC, BUN, Cr, PT, PTT, UA - VCT stat then VCT q 6 hr If VCT > 20 min pls notify - Observe clinical bleeding q 4-6 hr - Record v/s q 1 hr - เป่า peak flow q 1 hr If peak flow < 200L/min pls notify - Observe palpebral fissure, ptosis, Apnea Respiratory paradox q 4-6 hr If palpebral fissure < 0.5 cm, Apnea pls notify - TT 1 course หลังอาการทาง systemic หมดไปแล้ว
  5. 5. - ไม่เคย TT , TT ไม่ครบ -- prone : TT 0.5 ml IM 1 course + TAT 3000 U IM (หลังskin test neg) -- none prone : TT 1 course (0 1 6 mo) 6. control pain : paracetamol 7. suture wound : ไม่ suture ยกเว้น เพื่อ stop bleed , บริเวณหน้า : suture หลวมๆ Coutinue - regular diet (ถ้ามีอาการทางพิษแล้ว NPO) - bed rest , - นอนยกขาข้างที่ถูกกัดให้สูง 30 อาศา - Dressing wound OD, - Record v/s , N/S - Bleeding precaution Medication- Penicillin G 20 million U v q 6 hr or Augmantion 1.2 gm v q 8 hr - Paracetamol(500) 1 tab o prn 14 15 Rape HX 1. ข้อมูลส่วนตัว - ชื่อ อายุ(< 15y=ผู้เยาว์) อาชีพ - สถานภาพสมรส - last SI ,การคุมกาเนิด 2. สุขภาพทั่วไปและนรีเวช - menstrual hx , Int/dur/reg/LMP PE (ขอความยินยอมก่อนนะ) 1 ตรวจเสื้อผ้า - คราบอสุจิ, - คราบเลือด - pubic hair, - น้าลาย - เก็บเสื้อผ้าในถุงแห้ง 2 ตรวจร่างรอยแผลตามร่างกาย - ถ่ายภาพ, - วาดภาพ, - บรรยายกากับ, - ตัดเล็บ 3 ตรวจภายใน/ทวารหนัก - หา defense wound - บอกด้วยว่าใส่ speculum ยาก? - ตรวจภายในเก็บ secretion ที่ post. Fornix - ตรวจ PR ดู tone+เก็บสารน้า 4 ตรวจร่างกายทั่วไป - การเจริญเติบโต, - พัฒนาการ(ปัญญาอ่อน) - สภาวะทางจิตใจ เป็นโรค psychi? LAB 1. เก็บ secretion ที่ cervix,mouth,rectum ส่ง wet smear,gram stain and culture - GC/Chlamydia/ HSV/ CMV 2. serology - HBsAg ,- HIV antibody, - VDRL 3. preg test 4 forensic - sperm (wet smear) -motile<8 hr,non-motile<7 d - wright strain - Acid phosphatase (–ve 3 d.) - ส่ง DNA - pubic hair ส่ง DNA - ส่งสิ่งแปลกปลอม คราบเลือด (tear+มีลิ่มเลือด <24 hr,หนอง>24hr) 16 แปลผลดู 3 อย่าง 1. บาดแผลที่อวัยวะเพศ 2. Acid phosphatase 3. Sperm แปล 1. –ve หมด =ไม่พบหลักฐานการร่วมประเวณี 2. มีบาดแผลที่อวัยวะเพศ หรือAcid phosphatase +ve = น่าจะมีการร่วมประเวณี 3. sprem +ve (2หัวหรือ1ตัวเต็มๆ) = ผ่านการร่วมประเวณี 4. บาดแผลที่อวัยวะเพศ + [AP +ve] = ผ่านการร่วมประเวณี Law มาตรา 17 Order - Cervical swab for wet smear, G/S, culture - UPT,CBC,Anti-HIV,HBsAg,VDRL - Ceftriaxone 125 mg im single dose - Metronidazole (500) 1x2 o pc #14days - Doxycyclin (100) 1x2 o pc #14days - Levonorgestril 0.75mg(postinor) 1 tab o stat then 1 tab o 12 hr later Or ovral 2 tab o stat then 2 tab 12 hr later ถ้า >72 hr, <5 days—IUD ถ้า > 2 wk - proper Mx - Anti-HIV - AZT (100) 3x2 o pc - 3TC (150) 1x2 o pc
  6. 6. 276 - ข่มขืน ขู่เข็ญใช้กาลัง ไม่สามารถขัดขืน , สาคัญผิด - จาคุก 4-20 yr - ปรับ 8000-40000 277 - ญ < 15 ปี or รุมโทรม or ใช้อาวุธ - จาคุกตลอดชีวิต, ประหาร - Indinavir (400) 2x3 o pc - Paracetamol - Diazepam(5) 1tab o hs - ยารักษาแผลอื่นๆ - F/U 18 19 Medicine Step การอ่าน EKG 1. Paper spread ,amplitude 2. Rate: 300/ช่องใหญ่ หรือ 1500/ช่องเล็ก 3. Rhythm 4. Axis : I, aVF ถ้า deviationให้ดู hypertrophy ด้วยน่ะ 5. CAD : symmetrical inverted T V2-V6 : ischemia ST elevation : injury Wall : I,aVL = lateral II,III,aVF = inferior V1V2 = ant. V3V4 = ant. Septal V5V6 = ant. Lat. ST depress Q wave : sig กว้าง >0.04, ลึก >1/3 R : infraction LBBB : rsr’ V5V6, Q V1 Poor R progession : R เตี้ยที่ V1-3 (V3 <3 ช่อง) DDx: ant.MI Step การอ่าน EKG (ต่อ) Ant. Infraction : Q + ST elevate V1V2 Post. Infraction : large R + ST depress V1V2 ต้อง DDx: RVH ด้วยน่ะ Vessel : Lt. circumflex = lat. Ant. Descending = ant. Rt. Coronary = post., SA, AV,HIS bundle Cardiac cycle : Normal EKG - Standard strip : 25 mm/sec , 0.1 mV/10 mm - ความกว้าง 1 ช่องเล็ก = 0.04 sec 1 ช่องใหญ่ = 0.20 sec - ความสูง 1 ช่องเล็ก = 0.01 mV 1 ช่องใหญ่ = 0.1 mV P wave กว้าง < 3 ช่องเล็ก สูงไม่เกิน 2.5 ช่องเล็ก PR interval กว้าง 3-5 ช่องเล็ก QRS complex กว้างไม่เกิน 3 ช่องเล็ก ST segment isometric line +/- น้อยกว่า 1 ช่องเล็ก T wave สูงไม่เกิน 2/3 ของ R ทิศเดียวกับ QRS 20 Acute Coronary Syndrome Order- One day - Admit - On O2 canular keep O2 sat >= 95% - On hep lock - EKG 12 leads, monitor EKG - CXR - Trop-T ขอผลด่วน - CPK,CKMB q 8 hr x III - CBC, UA, BUN,Cr,Electrolyte,PT,PTT,INR - FBS,Lipid profile พรุ่งนี้เช้า - Record v/s q 1 hr - SK 1.5 mU iv drip in 30 min and monitor EKG 21 Order-Continue - Diet(Low salt diet) , - Record v/s Medication - ASA gr I. 2x1 o pc - ISDN (5) 1 tab SL prn for chest pain - ISDN (10) 1x3 o pc - Simvastatin (40) 1x1 o pc เย็น Or Lipitor(40) 1x1 o pc - Senokot 2 tab o hs - Ativan (0.5) 1 tab o hs Or diazepam(2,5)1 tab o hs - Metropolol (15) iv stat then 50 mg x 1 day then 100mg bid - Captopril 6.25 ->12.5-> 25->50 ค่อยปรับนะ ความรู้ การรักษาแบ่งตาม onset
  7. 7. after no contraindication - Clopidogrel (75) 4 tab o stat if age < 75 y. then 1x1 o pc - Morphine 3 mg iv stat - ASA (325) 1tab chew stat - ISDN(5) 1 tab SL stat Door to needle < 30 min, Door to balloon < 90 min 1. น้อยกว่า 3 hrs การรักษาด้วย thrombolysis (SK)ให้ ประสิทธิผลเท่ากับ primary angioplasty 2. Onset < 12 hrs หรือ >12 hrs with ongoing pain , cardiogenic shock ควรทาา PTCA 3. Onset > 12 hrs และไม่มีลักษณะที่บ่งว่ามี on going ischemia process หรือ shock ให้การรักษาด้วย UFH Enoxaparin , Fondaparinux 22 23 Ischemic stroke Order - One day - NPO - O2 keep >=95% - 0.9%Nacl - CBC BUN,Cr,E lyte,BS - FBS,lipid profile พรุ่งนี้ - CXR CT brain - Record V/S ,N/S q1-2 hr Keep BP>90/60,<220/120 If GCS drop>=2 pls notify -DTX q6 hr keep 80-200 Order - Continue - Record V/S,N/S - Medication - ASA gr V 1x1opc - Simvas (20) 1x1opc - Folic 1x1opc - Losec 1x1 oac Anaphylaxis - O2 therapy - 0.9% NaCl - Adrenaline (1:1000) 0.5 ml IM stat (0.01 ml/kg ซ้าได้ q 15 min x 3 dose) - CPM 1 amp v stat (CPM 0.1-0.2 MKDose) - Hydrocortisone 100 mg v q 6 hr (Start 7 mg/kg v push and 5 MKDose v q 6hr) - Ventolin If wheezing (0.1 ml/Kg + NSS up to 4 ml) - CBC , UA - Record V/S q 1hr Medication - CPM 1x3 o pc (0.1mg/kg/dose) - Ranitidine(300) 1/2x2 o pc (3-5mg/kg/dose q 12 hr ) - Prednisolone(5) 2x3 o pc(1-2 MKDay ) 24 Asthma At ER - On O2 - Salbutamol (Ventolin) 0.1 cc/kg(NB) +NSS up to 4 ml q 15 min x 3+ฟัง lung เป็นระยะ - ให้ Systemic corticosteroid ในรายที่ไม่ดีขึ้นทันที ในเด็กMethylprednisolone 1 MKdose or hydrocortisone 5-7 MK then 5 MKdose q 4-6 hr or Prednisolone (5) 1-2 MKday (bid,tid) ในผู้ใหญ่ Dexamethazole 10 mg iv stat or Prednisolone 8 t. o stat then 2x3 o pc#7-10 d. Admit - ยังหอบ / O2 sat < 95% /PEFR 50-70% Order- One day – Admit - On O2 mask with bag 10 LPM ,keep O2 sat>=95% 25 Manage shock( Med+Sur) 1. Primary survey 2. 4 grade (in trauma) >>ทวนดูนะ 3. Load * 3-4 เท่า blood loss ~2L or 20ml/kg Concept: เข็มใหญ่ เบอร์ 16-18,หลายเส้น,ข้างที่ไม่หัก Push, Type :ringer lactate-acetate , NSS 4. Monitor : V/S ,conscious, urine, cap refill, cold extremity 5. Response ~10-15 min after fluid replace: 6 Inotropic drug 6.1 Dopamine/Dobutamine 2:1 start 10 microdrop/min adjust 5>>max 30 1:1 start 10 microdrop/min
  8. 8. - 5%DN/2 1000 ml iv drip rate 120 ml/hr - CBC UA , - CXR (ในเด็กไม่ทาทุก case) - Record v/s q 1 hr if RR >= 35/min please notify - Observe dyspnea cyanosis - Ventolin 1 nabule nebulizer q 2 hr สลับกับ -ipratropium bromide 1 nabule nebulizer q 2 hr -dexamethasone (ต่อจากที่ ER) 5 mg iv q 6hr -please notify แพทย์เวร adjust 5>> max 60 6.2 Norepinephrine (Levophred) 1:12.5 start 10 microdrop/min adjust 5>> max 60 1:25 start 10 microdrop/min adjust 5>> max 30 6.3 Adrenaline 1:10 max 60 microdrop/min 1:20 max 30 microdrop/min 26 27 Fluid challenge test CVP -<8 load 200ml 8-14 load 100ml >14 load 50ml F/U 10 min If Increase <2 cm >> load 200ml Increase 2-5 >> F/U or load 100 ml Increase>5 >> stop load Grade of bleeding & estimate blood loss Toxico concept 1. Primary survey(ABC) 2. D:Decontamination >> clean whole body Activated charcoal 1gm/kg in 2 hr Contra :acid-base, erosive, ileus ,risk aspirate (If paraquat use Fuller earth) NG Lavage in 2 hr Contra: in hydrocarbon,erosive Hemodialysis 3. E:Elimination >>antidote consider toxidrome Paraquat poisoning - Admit - ห้ามให้ O2 (เกิด oxidize) - CBC,BUN,Cr , E’lyte , UA (F/U lab day 3 ถ้า BUN,Cr ผิดปกติให้ยาต่อ) - Cyclophosphamide 5 MKDay แบ่ง q 8 hr with stat - Dexamethasone 10 mg v q 6 hr - Vit C (500 mg/amp) 6 g v drip in 24 hr - Vit E (400 IU/cap) 2 tap o q 6 hr - Lasix 20 mg v qid - MOM 30 cc o q 4 hr 28 Paracet. Poisoning ** Toxic dose >7.5 gm (>150 mg/kg) - Gastric lavage - Activated charcoal 1 gm/kg/dose NG feed q 4 hr *** Antidote : Acetylcysteine : แบบกิน = (1 ซอง = 100 mg ) Loading 140 mg/kg Maintain 70 mg/kg q 4 hr (17 dose) : แบบฉีด = (1 amp = 300 mg ) 150 mg/kg + 5%DW 200 cc v drip in 15 min 50 mg/kg + 5%DW 500 cc v drip in 4 min 100 mg/kg + 5%DW 1000 cc v drip in 16 min ระหว่าง drip ยา ถ้าผู้ป่วยบ่นคัน , rash , dyspnea 29 Blood transfusion - PRC 1 U v drip in 4 hr (hold iv ขณะให้เลือด) +/- lasix 20 mg v หลังเลือดหมด - Hct หลังเลือดหมด 4 hr Keep Hct > 30% elderly 20-25% healthy pt. 27-28% portal HT - ให้ FFP and Plt เมื่อ 1. INR>1.5, Plt <50,000 2.ให้PRC > 10u แล้ว - FFP 500 cc v free flow - Plt.conc 10 U v free flow Hypoglycemia หา cause ดู symptom Rx : - น้าหวาน 50 ml oral stat
  9. 9. ให้ : Piriton 1 amp v push : Dexamethasone 5 mg v push : ลด rate iv : monitor BP , PR , wheezing -Dexamethasone (ต่อจากที่ ER) 5 mg iv q 6hr - Please notify แพทย์เวร - 50 % glucose 50 ml iv push ช้าๆ Then F/U DTX 15-30 min อย่าลืมเจาะ ส่ง BS และ work up หาสาเหตุอื่นด้วย 30 31 CHF อย่าลืม precipitating cause Order - oneday - O2 - On heparin lock - Retain foley - Record V/S, urine output q 1hr Keep BP>90/60 Urine>0.5 ml/kg - CBC, BUN,Cr E lyte,LFT,CXR,EKG,UA - Lasix 40 mg(1mg/kg) v Continue - Low salt diet( keep Na<2gm) - Absolute bed restยกหัวสูง - Restrict fluid <800ml/day - Record V/S,I/O -Medication ( acute ไม่ให้ ) - Metoprolol 75-100mg Obid - Enalapril 10 mg bid พิจารณา Cr ก่อน Varice UGIB - O2 therapy - 0.9% NaCl 1000 ml v drip …. ml/hr - CBC BUN Cr E’lyte LFT - PT PTT INR Anti-HIV - EKG 12 lead - CXR +/-P - G/M PRC 4 U, FFP 500 ml - Serial Hct q 4 hr, - DTX q 4 hr - NG tube larvage - Retain foley cath - Record urine output q 1 hr - Record V/S q 1 hr Medication - Transamine 4 amp(1g) v q 8 hr - Controloc 80 ug v push then 8 ug/hr - Octriotide 50 ug v push then - Octriotide 500 ug+5%D/W 500 ml drip 50 ml/hr - Vit K 10 mg v OD x 3 Day - Cefotaxime 1g v q 8 hr 32 TB Anti TB drug I 5 (100) 3tabxhs R 10 (300,450) 1tabxhs E 15 (400,200) 2tabxhs S 20 (streptomycin 750 mg M OD เว้น sat-sun P 25 (500) 3tabxhs B6 (50) 1tabxhs Active TB CXR 1.hilar node, lymphadenopathy 2.patchy 3.effusion 4.cavity 33 Hyponatremia (Na < 135) Approach 1. ดูว่าเป็น > Hypertonic hyponatremia =Pseudohyponatremia - Hyperglycemia (glucoseเพิ่ม100=>Na ลด1.8 mEq) - Mannitol/Glyceral > Isotonic hyponatremia - Protein ในเลิอดสูง (proteinเพิ่ม4 g%=>Na ลด1 mEq) - HyperTG (TG เพิ่ม500mg%=>Na ลด1 mEq) > Hypotonic hyponatremia = True hyponatremia * Protein ในเลือดมี 2 อย่าง Albumin& Globulin
  10. 10. 5.miliary ADA for TB ADA value ค่าปกติ Pleural fluid < 50 U/L Ascitic fluid < 30 U/L CSF < 20 U/L ถ้า globulin สูงเช่น - Multiple myeloma - อายุมาก - Bone pain - Anemia 34 Hyponatremia (Na < 135) Approach 2. เมื่อเป็น hypotonic hyponatremia แบ่ง > hypovolemia ( TBW น้อย but Na มาก ) - Extrarenal loss : vomiting : Diarrhea - Renal NaCl loss : Diuresis > Euvolemia ( TBW เพิ่ม but Naปกติ ) - SIADH - Adrenal insufficiency - Hypothyroidism - Polydipsia - Hypocortisolism > Hypervolemia ( TBWเพิ่มมาก and Na เพิ่ม ) - CHF - NS - Cirrhosis - renal failure 35 Hyponatremia (Na < 135) Treatment : ให้แบ่งเป็น acute or chronic ก่อน Acute hyponatremia [< 48 hr.] Pt.มีอาการ seizure coma มี Na ต่ามากๆ ต้องแก้เร็วโดยใช้ 3%NaCl Chronic hyponatremia : serum Na ต่าลงแต่ไม่มี อาการ มีประวัติ HCTZ พูดคุยรู้เรื่อง แก้ช้าๆ 0.9% NaCl ร่วมกับ หยุดยา การคิด : Acute hyponatremia ให้ plasma Na ขึ้นเพียง 1-2 mEq/l/hr แต่ต้องไม่เกิน 8 mEq/l ใน 24 ชม. ต้องรู้ สูตรแก้ คือ TBW x ∆Na [หญิง TBW=0.5xBW ชาย TBW = 0.6xBW] 36 Example: Pt. man Na 118 mEq/l มี seizure BW 50 1 .สูตร 0.6x[126-118]x50=240 mEq ที่ใช้ 126 เพราะ แก้ได้ไม่เกิน 8 mEq/l/day ) 2. จา 3%NACl 1 ml มี 0.5 mEq ดังนั้น ใช้ 3%NACl = [1x240]/0.5 = 480 ml * ถ้า Pt มีอาการมาก และต้องการแก้เร็ว อัตรา 1 mEq/l/hr ต้องการเพิ่ม 8 mEq/day จึงใช้เวลา 8 ชม. สรุป ให้ 3%NACl 480 ml iv rate 60 ml/hr * ถ้ามีอาการไม่มาก ต้องการแก้ช้า 8 mEq/day [24 hr.] สรุป ให้ 3%NACl 480 ml iv rate 20 ml/hr Example: Pt. man Na 120 clinical ดี BW 50 0.6x8x50 = 240 mEQ เนื่องจาก 0.9%NACl 1000 ml มี Na 154 mEq 37 Hypernatremia (Na >145) Pt ส่วนใหญ่ จะเป็น hypovolumic hypernatremia Treatment : โดยให้ iv replace แทนที่ water deficit*** จา : Water dificift = 0.6 x BW x {(Na ที่ตรวจ/Na ที่ต้องการ)-1} Rate [ใช้ 5%D/W or 0.45%NSS] โดย ครึ่งหนึ่งในเวลา 24 ชม.แรกอีกครึ่งใน 24 ชม. ต่อมา Asymptomatic ไม่ต้องรีบแก้มากนัก อาจเปลี่ยนเป็น iv จาก NSS เป็น NSS/2 แต่ถ้าสูงมากเปลี่ยนเป็น 5%D/W Example : Man Na 150 BW 50 Water def = 0.6x50x{(150/140)-1} = 2 L ดังนั้น 1000 ml /24 hr แรก ~ 40 ml ให้ 5%D/W 1000 ml iv rate 40 ml/hr X II
  11. 11. ดังนั้น เทียบ 154----------1000 ถ้า 240----------[240x1000]/154 =1558 ml ให้ใน 24 ชม. 1558/24 ~ 60 ml/hr ให้ 0.9%NACl 1000 ml iv rate 60 ml/hr x II Too rapid - Osmotic demyelination syndrome (ODS) - Stupor, quadriparesis, abnormal movement ***อัตราความเร็วไม่ควรแก้เร็วกว่า 0.5 mEq/l/hr. คือ ว่า ถ้ามี Na เกิน เช่น 10 mEq[150-140] ต้องใช้เวลาแก้ 10/0.5 = 20 hr และจาก water def. คือ 2000 ml ดังนั้น ได้ rate 2000/20 = 100 ml/hr แต่เราแก้ที่ 40 ml/hr จึงไม่เกินครับ ควรลดระดับ Na ไม่เกิน 10-15 mEq/day If shock with hypernatremia.ให้0.9%NaCl,5%albumin 38 39 Hyperkalemia (K>5.0) ดู EKG ด้วย – Tall peak T K 5.5-6 - P wave หาย 6.5-7.5 - Wide QRS 7.5-8.0 - Sine wave > 8.0 Medication 1. Stabilize cardiac Membrane - 10% calcium gluconate or Calcium chloride 10 mg v. 2. K shifting agent - Beta 2 agonist พ่น Salbutamol 10-20 mg NB - RI 10 U + 50%glucose 50 ml iv push ช้าๆ - 7.5%NaHCO3 50 ml IV push 3. Excretory agent ขับ K ออกจากร่างกาย - Kayexalate(sodium)30mg + 20% sorbitol 50 ml Oral stat and q 4 hr - Kalemate (calcium) 50 gm + NSS 50 ml oral q 4 hr x III - Furosemide 20-40 mg iv push - Hemodialysis 4. K diet restriction Hyperkalemia (K>5.0) Treatment: 1. มี ECG change 1+2+3+4 2.K<7 no ECG change ไม่มีอาการ 2+3+4 3. K<6 no ECG ปป ไม่มีอาการ 3+4 Memory ให้ off ยา  หา calcium  เตรียม Bicarb  ทาบ RI  ใส่น้าตาลหว่าน KX  Check lasix  mixed dialysis Off drugs : ACEI , Spironolactone B-blocker , NSAIDs 40 Hypokalemia (K<3.5) Cause : 1.distribution 2.GI loss 3.Renal loss Treatment: อย่าลืมดูว่า pt NPO อยู่มั้ย - NPO ก็ให้ใน iv ได้(ไม่ควรให้ในสารละลายที่มีน้าตาล) 0.9%NaCl 1000 ml + KCL 40 mEq iv rate 80 ml/hr ( Central line Max 120 mEq ,Peripheral Max 40 mEq ) หลักการ K-replacement ตาม severity K : 3-3.5 ให้ Elixir KCL 20 mEq [30 cc] oral q 4-6 hr x IV เพราะ K ที่ loss ช่วงนี้ต้องการเพิ่มขึ้นมา ~100 mEq/d K < 3 KCL 40 mEq + NSS/2 1000 ml Iv ในกรณีที่ life-threatening และกินไม่ได้ 41 AR Sign 1. Corrigans’ pulse a rapid increasing “ water hammer” pulse 2. Quincke’s pulse = capillary pulsation 3. Traube’s sign “pistol-shot” Booming over femeral artery 4. Duroziez’s sign = murmur to and fro At femoral a.? 5. De Musset’s sign = head movement With heart beat 6. Bisferiens pulse = two palpable systolic impulse 7. Muller’ sign = systolic pulsation of uvula
  12. 12. ***rate ไม่เกิน 20 mEq/hr ถ้าไม่มี paralysis or malignant ventricular arrhythmia *** K ลด 1mEq/l total body k deficit 200-400 mEq *** ไม่ผสมใน sol. ที่มี glucose เพราะยิ่งทาให้ hypokalemia ( K shift เข้า cell ) 8. Hill’s sign = popliteal systolic > brachial systolic 60 mmHg 9. Austin Flint murmur apical diastolic rumbling murmur 10. wide pulse pressure ต่างมากกว่า 50 mmHg 42 43 Sepsis Rx 1. Fluid resuscitate - NSS 1 L over 30 min - Start NE infusion if IV fluidLoad > 2 L (ก่อนให้ NE วัดCVPให้ได้ 8-12 ก่อน) 2. Identifying source of infection 3. Empirical ATB - no localizing sign, not neutropenic - Ceftiaxone + Gentamicin - no localizing sign, neutropenic - Tazocin 4. Definite Tx of - ตามผลH/C,secretionG/M,C/S 5. Tx complication 6. Supportive - O2 delivery - Stress ulcer prophylasis - Renal replacement Tx - Nutrition support Refractory septic shock - septic shock ที่นาน > 1 hr และไม่ตอบสนองต่อ fluid resus และ Vasopressor If shock persist despite adequate CVP start Levophed Take blood for cortisol level and Start Hydrocortisone 50 mg v q 6hr DVT ส่วนมากเป็นที่ Femoral PE: 1. วัดรอบขา 2. Homan’s sign ( Dorsiflex จะปวดตาแหน่งที่มีDVT) LAB: - D-dimer ในเลือดจาก fibrinolysis (d-dimer เป็น cross-link ระหว่างThrombin 2 ตัว) *** D-dimer ในเลือดสูงได้จาก? DDx 1. DIC 2. Pulmonary Emboli 3. MI 4. sepsis Tx : Anticoagulant CA lung related DVT ในผู้ป่วย CA lung จะมีการหลั่ง procoagulant ทาให้เกิด hypercoagulability ทาให้เกิด DVT 44 Hypertensive crisis Hypertensive emergency มี ongoing vascular damage ได้แก่ > Hypertensive encephalopathy > DBP>120-160 ร่วมกับภาวะต่างๆ เช่น pulmonary edema, ↑ICP aortic dissection, angina pectoris **ต้องลด BP ภายในนาที ชั่วโมง Hypertensive urgency - สามารถให้ยาเพื่อลดความดันลงภายใน 2-4hr Mx 1. Admit ICU for monitoring , 2. Bed rest 3. IV line / Arterial BP monitoring 4. กรณี HT encephalopathy Goal 45 Notify-Dyspnea - ดู chart Hx, Dx, problem ล่าสุด - การรักษา ที่เคยให้ไปแล้ว - ฟัง lung - ดู E’lyte --> hypoK, มีHCO3 ต่า? - เจาะ ABG --> ถ้า มี met acidosis ก็ แก้ไป - ดู CxR มี infiltrate เพิ่ม หรือเปล่า ต้อง CxR เพิ่มมั้ย - ถ้าสงสัย sepsis, HAP ก็ W/U ด้วย สาเหตุ 1. Setting bird : เครื่องเสีย, circuitต่อดี? Setting ไม่เหมาะสมกับ Pt
  13. 13. - DBP 100 -110 ใน hr แรก - MAP ลด 15-25% ใน 48 hr แรก Drug : NTG 5-100 mcg/min โดยจะเริ่มจาก 5 mcg/min สามารถเพิ่มยาทุก 3-5 นาที : Nicardipine เริ่ม 5-15 mg/h ใน15 min แรก จากนั้นลดเหลือ 1-2.5 mg/h : Nifedipine 5-10 mg v, : Hydralazine 10 mg v : Captopril(25)1/2-1 tab o , Amlodipine 1tab 2. Airway - Secretion obstruct : suction - Bronchospasm : bronchodilator 46 Notify-Dyspnea (Cont.) 3. Lung pathology - Sedative + ABG หลังsedate - ถ้าเป็น infection ดู ATB ด้วย ต้อง step ATB มั้ย Note Sedative drug - Valium 5-10 mg v around o’clock - Dormicum(midazolam) t1/2 : 2 hr - 0.01-0.1 mg/kg v - MO 0.1 mg/kg q 3-4 hr - Vecuronium - load 0.08 mg/kg then MT 0.04 mg/kg/hr 4. Shock - load NSS ถ้ายังขาดน้า - Inotropic drug - DA, Dobutamine - 1:1 max 60,2:1 max 30,4:1 max 15 - Levophed 4 mg+ 5%D/W 100 ml Drip 10 ud/min (1:12.5 max 60, 1:25 max 30) - Epinephrine 1:10 max 60, 1:20 max 30 5. metabolic - Met acidosis - Uremic (ปสว ออกมั้ย) 47 ABG values - PH 7.35-7.45 (7.4) - PaCO2 35-45 (40) - PaO2 80-100 - HCO3 24-28 (24) - SaO2 95-98 - Base excess +/-2 (standard BE) Hypoxemia PaO2 SaO2 (mmHg) Normal 80-100 97(95-100) Mild 60-79 90-94 Moderate 40-59 75-89 Severe <40 <75 CRF criteria 1. Size < 10 cm 2. Broad cast (กว้าง > WBC 3 ตัวเรียงกัน) 3. Cr>3 นาน 3 mo 4. Renal osteodystrophy ->กระดูกบางลง Ca ต่า -> PTH สูงเพื่อเก็บ Ca 48 Joint X-ray A Alignment B Bone C Cartilage -> joint space D Distribution E Erosion S Soft tissue swelling RA module A : normal / ulnar deviation B : Juxta-articular osteoporosis C : norrow joint space D : symmetrical polyartritis , spare DIP E : marginal erosion Ulnar styloid erosion 49 Primary OA module A : genu varus B : diffuse osteoporosis Spur (osteophyte) Sunchondral sclerosis Subchondral cyst C : medial joint space narrowing D : weight bearing Sym, oligoarthritis E : ** No erosion S : +/- Soft tissue swelling Increased anion gap Increased acid production K ketoacidosis DKA U Uremia
  14. 14. S : Soft tissue swelling GOUT module A : snake like deformity B : Juxta-articular osteoporosis C : normal joint space D : Asymmetrical Oligo/polyartritis E : punch out lesion Overhanging edge S : Soft tissue swelling Tophi opacity S salicylate intoxication S starvation M methanol intoxication A alcoholic ketoacidosis L lactic acidosis E ethylene glycol intoxication 50 The 7 TIMI risk score 1 = troponin T > 0.1 2 = at least 2 anginal events in prior 24 hours 3 = at least 3 risk factors for coronary artery d. 4 = ST deviation on ECG > 4 lead at present. 5 = prior coronary stenosis of 50% or more 6 = age 65 years or older 7 = use of aspirin in prior 7 days, SIRS systemic inflammatory response syndrome Def = a systemic response to infection Condition (เข้าได้ 2 ใน 4) - BT >38 or <36 - Pulse >90 bpm - RR >20 or PaCO2 <32 mmHg - WBC >12000 or <4000/mm3 or >10% bands Weaning respirator Evauate 1. Indication หมด? 2. ไม่มี respiratory failure 3. Hemodynamic stable 4.ไม่มี SIR Minute ventilation normal < 10 (RR x Tv) RSBI Rapid shallow breathing index = RR/Td < 105 wean ได้ Surgery 51 Acute appendicitis (non rupture) Order-One day - Admit - NPO - 0.9%NACl(or Acetar) 1000 ml IV rate 100 ml/hr - CBC,UA,BUN/Cr,Electrolyte(lab เด็กแค่CBC,UA) - PT,PTT,INR - Anti-HIV - CXR(<2ปีไม่เอา) - EKG 12 leads (Age> 45) - Observe abdominal sign ถ้าปวดมากขึ้น please notify +/- Set or for appendectomy วันที่…เวลา… (แล้วแต่อาจารย์) by.. Order-Continue - NPO - Record vital signs Medication ( อ.แต่ละท่านไม่เหมือนกัน) - Gentamycin 240 mg IV drip OD OR - Ceftriaxone 2 g IV OD + - Metronidazole 500 mg IV q 8 hr 52 Ruptured appendix Order-One day - IV isotonic rate เยอะๆ (~ 200 ml/hr) หลังจากนั้น ปรับตามclinical/urine - Record vital signs,urine output q 1 hr If BP < 90/60 mmHg Urine < 30 ml/hr(0.5ml/kg/hr) Please notify - G/M PRC 2 U , FFP 1000 ml Continue - Retained foley’s cath - Retained NG 53 Post op order - NPO ก่อน หลังจากนี้ step diet by clinical (bowel sound,nausea/vomiting, bloating ) liquid, soft, regular - IV อาจให้ isotonic ก่อนแล้วค่อยเป็น half strength - Rate มากๆก่อนแล้วค่อยลดตามurineและการกิน - หาก retain NG/foley ก็ให้ recordไว้ก่อนแล้วหาก urine ออกดี คนไข้ลุกนั่งได้หรือNG ออกน้อยลงก็ค่อย Off - Antibiotic จะให้นานแค่ไหนขึ้นกับลักษณะของ appendix ที่พบและอาการคนไข้ (แผล,ไข้) - Acute appendicitis no antibiotic - Supurative appendicitis 3day - Gangreenous 5day
  15. 15. - Record vital signs, I/O - Ruptured appendix 7day - Control pain morphine 0.05mg/kg - Pain control - Pethidine 0.5mg/kg ช่วงแรกให้ around the clock และถี่(If PS>5) จากนั้นค่อยห่างออกแล้วเป็นprn (q 3 hr,q 4 hr,q 6 hr,prn q 4-6 hr) หลังๆค่อยเปลี่ยนเป็น paracetamol - Early ambulation 54 55 Small bowel obstruction (virgin abdomen) Order-One day – Admit Sur , - NPO - 0.9%NACl(or Acetar) …ml(loadก่อนex.500ml) Then IV rate… ml/hr ปรับตามurine - CBC, UA, BUN/Cr, Electrolyte, PT,PTT,INR - Anti-HIV - Film acute abdomen (Chest ,Abd-sup,upright) - EKG 12 leads (Age> 45) - Observe abdominal sign - Record vital signs,urine output q 1 hr If BP < 90/60 mmHg Urine < 30 ml/hr(0.5ml/kg/hr) Please notify - G/M PRC 2 U , FFP 1000 ml Continue - Retained foley’s cath - Retained NG - Record vital signs, I/O กรณี conservative จะรอดูอาการประมาณ 2 วัน ถ้าไม่ดีขึ้น Sx Round ต้องดู?-ปวดท้องน้อยลง? ถ่าย?ผายลม? V/S-urine output-NG content Abdominal sign(peritonitis) Severe head Order- One day - Admit - On ET tube no./depth - On bird respirator setting… - NPO - 0.9%NaCl 1000 ml IV rate 80 ml/hr(MT) - CBC, UA, BUN/Cr,Electrolyte, PT, PTT, INR - Anti HIV - EKG 12 lead - G/M PRC 4U FFP 1000 ml - CT brain Emergency - CXR, Pelvis AP, C-spine lateral cross table - CXR at ward - Record v/s,N/S,urine output q 1 hr If BP < 90/60 or >180/110 mmHg - GCS drop >/= 2 HR<60 bpm Irregular RR, Please notify - Serial Hct q 4 hr if drop > 3 point or<25% please notify - ABG หลัง on bird 1 hr -TT 1 course 56 Severe head Order- Continue - On Philadelphia collar - Retained foley’s cath - Retained NG - Record vital signs, I/O - Elevate head of bed 30องศา - Dressing wound Medication - Cloxacillin 1 gm IV q 6 hr(5day) - Losec 40 mg IV OD or q12(แล้วแต่อาจารย์) +/- Dilantin/Mannitol ลด ICP: Mannitol 20 %mannitol : loading dose 1 gm/kg 57 Pediatric VACCINE แรกเกิด BCG,HBV1 2 mo DTP,OPV1,HBV2 4 mo DTP,OPV2 6 mo DTP,OPV3,HBV3 10 -12 mo MMR1 1 1/2 yr DTP,OPV sti1 JEV1+JEV2(NEXT 2WK) 2 1/2 yr JEV3 4-6 yr DTP,OPV sti2,MMR2 10-14 yr dT
  16. 16. iv ใน 20 นาที ตามด้วย 0.25 – 0.5 gm/kg ทุก 6 ชั่วโมง ควรตรวจ serum osmolarity ทุกวัน ควบคุม serum osmolarity ≤ 320 mOsm/l : 10 % Glycerol 250 ml iv ภายใน 30 นาที ทุก 6 ชั่วโมง หรือ 50 % glycerol 50 ml oral วันละ 4 ครั้ง BOME LIVE VACCINE B= BCG O= OPV M= MMR E= อีสุกอีใส varicella zostervirus 58 Status epilepticus Definition - Continuous seizure activity >30 min - Two or more discrete seizures with incomplete recovery of consciousness Cause : ทารก 1. Hypoxic-ischemic encephalopathy 2. Infection 3. Inborn error of metabolism 4. Stroke/ intravascular hemorrhage 5. Congenital malformation 6. Pyroxidine def and dependency วัยเด็ก 1. Infection 2. febrile seizure 3. metabolic disturbance 4. congenital malformation 5. epilepsy MX ชักครั้งที่ 1. Diazepam 0.3 mg/kg IV/ 0.5 mg/kg rectal 2. Diazepam 0.3 mg/kg IV/ 0.5 mg/kg rectal 3. IV phenytoin 20 mg/kg (rate 1 mg/kg/min) 4. IV phenobarbital 20 mg/kg 5. Midazolam/Phenobarbitol / Pentobarbitol / Propofol 59 Status epilepticus Midazolam ; Initial bolus infusion of 0.15 mg/kg ตามด้วย 1 mcg/kg/min ; เพิ่มทีละ 1 mcg/kg/min ทุก15 min จนคุมได้ Pentobarbital ; Initial bolus infusion of 5-15 mg/kg ตามด้วย 0.5-5.0 mg/kg/hr Thiopental ; (1 g/NSS 500 ml) IV microdrip 2 mg/min and maintenance 1 mg/min for 4 hr Complications SE - Hypoxia - Blood pressure disturbances - Acidemia - Glucose alterations - Respiratory failure - Increased ICP Neonatal Resuscitation - Adrenaline 1:10000 0.1 mg/kg IV, 0.3 mg/kg ทาง ETT - 7.5%NaHCO3 1-2 cc/kg IV - Nacan 0.1 mg/kg - Volume expander : isotonic 10 cc/kg ใน 5-10 min 60 Neonatal Resuscitation 61 Ob-Gyn Pre-op order for C/S - Set OR for C/S due to………by……..time…… - NPO (AMN) - 5% D/N/2 or 5% D/acetar 1000 ml v drip rate 100 ml/hr - CBC,G/M PRC 2-4 u - Retain foley’s cath - Prep skin abdomen and perineum - Ampicillin 2 gm v to OR
  17. 17. 62 Post OP order for C/S Order-One day - Routine post OP care - Record v/s q 15 min x 4, q 30 min x 2, q 1 hr until stable, then as usual - 5% D/N/2 1000 ml + Synto 10 u V drip rate 120 ml/hr x 1 Then 5% D/N/2 1000 ml V drip rate 120 ml/hr x 2 - Pethidine 50 mg m prn for pain q 4 hr. - Plasil 1 amp v prn q 6 hr. - Hct at ward if< 25% please notify - Observe vaginal bleeding - Bed rest 8 hr Order-continue - NPO - Record V/S, I/O - Retain foley’s cath - Medication Ampicillin 1 gm v q 6 hr x 4 dose 63 Post OP order for C/S day 1 Order-One day - จิบน้า เช้า, liquid diet บ่าย, soft diet เย็น (ปกติ จิบน้าหลังผ่า 12 hr. ) - IV fluid หมด off ได้ , Off foley’s cath - Pethidine 50 mg m prn q 6 hr. - Plasil 1 amp v prn q 8 hr. Order-Continue - Record v/s Medication-Paracetamol (500mg) 2 tabs o prn q 4 hr. -M.carminative 15 ml o tid, pc -FBC 1 tab o tid, pc -MTV 1 tab o tid, pc Post OP order for C/S day 2 - Regular diet - กระตุ้น ambulation Post OP order for C/S day 3 - D/C ได้ - Follow up หลังคลอด 6 wk รพ.ใกล้บ้าน Home med Paracetamol (500mg)2 tabs o prn q 4 hr. FBC 1 tab o tid, pc MTV 1 tab o tid, pc 64 Severe Preeclampsia 65 Mild Preeclampsia
  18. 18. Order-One day - Admit LR - 10% MgSO4 4 gm + 5% D/W 20 ml v drip (1gm/min) Then 50% MgSO4 10 gm + 5% D/W 1000 ml v drip 100 ml/hr (1gm/hr) - Hydralazine 5 mg v stat If DBP > 110 or < 90 mmHg pls notify - CBC, UA, BUN, Cr, LFT, Uric a, PT, PTT - NST - Observe RR keep > 14/min , DTR present, I/O keep>100/4hr - Observe clinical ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่ Order-Continue - NPO - Bed rest - Record V/S,I/O - Retain foley’s cath Order-One day - Admit LR - NST - CBC, UA, PT, PTT, BUN, Cr, LFT, Uric a - ชั่งน้าหนักวันเว้นวัน - Observe clinical ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่ Order-Continue - Regular high protein diet - Record v/s, I/O - Rest ตะแคงซ้าย Induction - 5% D/N/2 1000 ml + synto 10 u v drip adjust for good contraction - ARM Intrauterine Resuscitation - นอนตะแคงซ้าย - O2 canula 3 LPM - 5% D/N/2 1000 ml v drip 100 ml/hr 66 67 PPH Order-One day - O2 canula 3 LPM - 5% D/N/2 1000 ml + synto 20 u v drip 60 ml/hr x 1-2 ขวด - 5% D/NSS 1000 ml v drip 60 ml/hr x 3 ขวด (น่าจะให้ IV 2 เส้นเผื่อไว้) - Synto 10 u m stat - Methergin (0.2 mg/amp) 1 amp m (ฺฺBPต้องไม่ สูง) ซ้าได้ทุก 5 นาที ไม่เกิน 5 Doses - Cytotec 4 tabs RS - Blood for CBC, BUN, Cr, E’lyte, LFT, PT, PTT, INR - G/M PRC 4 u, FFP 1000 ml - Hct stat and q 4 hr if< 25% pls notify - Pethidine 25 mg v prn q 4 hr - Plasil 1 amp v prn q 4-6 hr - Nalador 1 amp + 0.9% Nacl 100 ml v drip in 1hr (hold synto ขณะให้ nalador) - Record V/S q 1 hr keep BP > 90/60 mmHg, Urine out put > 30 ml/hr - Observe vaginal bleeding and uterine contraction PPH Order-Continue - NPO - Bed rest - Record V/S,I/O - Rerain foley’s cath Medication (ตามความเหมาะสม) - Ampicillin 1 gm v q 6 hr - Gentamicin 240 mg v OD - Metronidazole 500 mg v q 8 hr 68 69
  19. 19. PPROM Order-One day - Admit LR (if GA > 28 wk) - Prove น้าเดิน - 5% D/N/2 1000 ml v drip 100 ml/hr - UA & Blood for CBC - Pethidine 25 mg v prn q 4 hr - Dexamethasone 6 mg m q 12 hr. x 4 dose - Bricanyl 10 amp + 5% D/W 500 ml v drip 20 ml/hr (adjust for no contraction, เพิ่มได้ ครั้งละ 10 drop/min q 10 min, max 50 drop/min, If PR>120 bpm off ยา, ให้จนไม่มี contraction นานอย่างน้อย 2 hr.) - Then Bricanyl 1/2 amp sc q 4 hr x 1 day - Then Bricanyl 2.5 mg o q 6 hr จนครบ term - Observe uterine contraction - Amplicillin 2 gm iv stat then 1 gm v q 6 hr Order-Continue- Regular diet - Bed rest , Record V/S - Medication - Ampicillin 2 gm v stat then 1 gm v q 6 hr เปลี่ยนเป็น Amoxycillin (500mg) 2x2 o pc จนครบ 7 วัน เมื่อ D/C Inhibit drug - Bricanyl 10 amp + 5%/D/W 500 ml V drip 60 ud/min (10ug/min) (เพิ่มได้ครั้งละ 30 ud/min q 10 min)(max 150) จนไม่มี Ut contraction 2 hr เปลี่ยนเป็น Bricanyl 0.25 ml sc q 4-6 hr อีก 24 hr ห้ามใน arrhythmia, hyperthyroid/DM Or - Nifedipine 10 mg 1 tab oral stat Then 15 min : Nifedipine 10 mg 1 tab Then 30 min : Nifedipine 20 mg 1 tab แล้ว ต่อด้วย : Nifedipine SR 20 mg 1x3 oral pc Hyperemesis gravidarum - 5%D/N/2 1000 + Bco 2 cc v 100ml/hr - urine ketone , UA , CBC, E'lyte - Regular diet - B6 1x2 o pc - Dimen 1x3 o pc - Plasil 1x3 o ac - Folic a 1x1 o pc - D5 1xhs 70 STD -Vg canidiasis Clotrimazole 1 tab(100) vs hs x 6day or 2 tab(100) vs hs x 3 d. -TV : Metronidazole (500) 1x2 o pc x 7 day ให้รักษา sexual partner ด้วย -BV : Metronidazole (500) 1x2 o pc x 7 day ไม่ต้องรักษา sexual partner - GC :Ceftriaxon 250 mg im OD - Non GC : ( chlamydia trachomitis ) Doxycyclin (100) 1x2 o pc x 7day - Genital herpes ( เกิดซ้าได้ใน 6 mo 50%) - 0.9 NSS wet-dressing - Acyclovir cream , แก้ปวด - Acyclovir 200 mg o x 5times7-10day -Condyloma acuminate Trichloroacetic acid (TCA) -- ทา wk ละครั้ง -- ควรใช้ วาสลิน ทารอบ ตน ก้อนที่ทา -- ล้างน้าออกหลังทายา 6-8 hr -- Cryotherapy -- Excision 71 PID OPD - Ceftriaxon 250 mg Im +Doxycyclin (100) 1x2 o 14 d Or Ofloxacin(400) 1x2 o 14 d +Metronidazole(500) 1x2 o 14d IPD - Cefotetan 2 gm v q 12 hr +Doxycyclin 100 mg v q 12 hr ให้ไปอย่างน้อย 48 hr clinical ดีขึ้นให้ Doxycyclin (100) 1x2 o 14 d ต่อ Or Gentanycin 240 gm v OD + Clindamycin 900 gm v q 8 hr Endometiosis - Paracetamol - Ponstan(500) 1x3 o pc - DMPA 150 mg IM q 1 mo(severe) (q 3 mo ปวดไม่มาก) - Danazol(dose 400-800 mg/day) Atropic vaginitis - Primarine cream ทา 72 73
  20. 20. Ortho Spinal cord injury > Methylprednisolone 30 mg/kg then 5.4 mg/kg/hr : < 3 hr ให้ต่อจนครบ 24 hr : 3-8 hr ให้ต่อจนครบ 48 hr จะให้ในกรณี blunt SCI , ภายใน 8 ชั่วโมง Eye Hyphema Grading Microscopic no laying Grade 1 <33% Grade 2 33-50% Grade 3 50-95% Grade 4 total Management 1. ถ ้า level < ½ admit 2. Semiupright position 45 degree 3. Bed rest สามารถลุกไปห ้องน้าได ้ 4.MOM ลดการเบ่งถ่าย 5.Diazepam(5mg) 1tab po hs เพื่อ sedate ผู้ป่ วย 6.Eye shield ใส่ตาข ้างที่เป็น prevent direct trauma พักสายตา งดอ่านหนังสือ งดใช ้สายตา 7.ATB eye drop prevent 2nd infection Polyoph eye drop 1 drop 1 drop q4 hr. Acute angle closure glaucoma Symptom : Pain Blurred vision Halos frontal headache nausea, vomiting Sign : Closed angle in the involved eye high IOP Corneal edema pupil semi - dilated fixed shallow AC both eyes ciliary injection Mx 1. Topical beta blocker eye drop - Timolol 0.5% bid 2. Glycerine 1 cc / Kg (manitol 1 gm / kg IV) 3. Carbonic anhydrase inhibitor - Acetazolamine (250 mg) 2 tab stat then qid 4. รอ 30 นาที <40mmHg - Pilocapine 2 % qid 5. 1% prednisolone acetate q15min 4 does then q 1 hr 6. Refer for Laser iridotomy ไม้ ผลัด2 edition ไม้ ผลัด2 edition
  21. 21. PIThe South 08 PIThe South ไม้ ผลัด2 edition PIThe South 1 ไม้ผลัด 2 edition PIThe South

×