Espectro inmunológico de las alergias alimentarias
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Descripción de la fisiopatología de la patología mediada por inmunoglobulina E en alergia alimentaria. Mecanismos de tolerancia. Sensibilización. Hipótesis de sensibilización. Aplicación de los conocimientos a la interpretación de estudios complementarios
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Espectro inmunológico de las alergias alimentarias
- 1. Espectro Inmunológico de las Reacciones por Alimentos DR. MARTÍN BOZZOLA SECCIÓN DE ALERGIA PEDIÁTRICA HOSPITAL BRITÁNICO DE BUENOS AIRES XXXIX Congreso Anual de la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica VI Jornadas Latinoamericanas de Alergia en Pediatría Hotel Panamericano 11 – 13 de Agosto de 2016
- 2. Hablaremos de… Aspectos genéticos Microbioma Tolerancia oral y células involucradas Mecanismos de tolerancia y sensibilización La interpretación de los recursos disponibles
- 3. Genética Mayor prevalencia en gemelos idénticos Variantes en la metilación del ADN ◦ HLA DRB1 DQB1 DPB1 Mutaciones de la filagrina ◦ Piel ◦ Boca ◦ Esófago
- 4. Microbioma Estilo de vida Hermanos Mascotas Nacimiento Nutrición inicial Diversidad de Microbioma Aumento de Especies Treg IgA Disminución de Especies Alergia alimentaria Bajas Especies Críticas
- 5. Tolerancia oral Falta de respuesta del sistema inmune a antígenos orales Supresión de respuesta ◦ Experimental ◦ Se puede trasmitir Respuesta por defecto es la Tolerancia Activa
- 6. Células Reguladoras Foxp3+ Treg LAP+Foxp3- Th3 ↑↑↑ IL-10 ↑IL-2 IL-4 Tr1 ◦ Inhibe la respuesta inapropiada de microbiota ◦ No participa en tolerancia alimentaria TGF-Beta
- 7. Respuesta de Células T Predominancia de Th2 ◦ IL-5 - IL-9 ◦ X10 en alergia a maní Th2 y Th9 promueven reacción
- 8. Célula Dendrítica CD103+ Células Reguladoras C. Calic. MUC TGF-b - Ac. Retinoico - IDO Galectina 3 – Ac. Retinoico – IL-10 Microbiota Csf2 IL-1b GANGLIOS MESENTÉRICOS
- 9. Células Dendríticas Th2 Maní Nueces FcERI Omalizumab IT Alimentos (-) (+) Basófilo Mastocito (-) (-) parcial Histamina PAF
- 10. Sensibilización Respuesta anormal a antígenos inocuos Genética Rápido incremento ◦ Ambiente ◦ Estilo de vida ◦ Cambios en la dieta ◦ Microbioma
- 11. Hipótesis de Sensibilización I La exposición oral es tolerígena y la sensibilización a alimentos ocurre frente a potentes alergenos por otra vía de sensibilización ◦ Piel ◦ CLA – beta 7 – alfa4-beta7 – CCR4 – TSLP ◦ Mutaciones de filagrina Para evitar la sensibilización se predica la incorporación temprana ◦ Maní, huevo (LEAP) No para leche por estimulación de integrinas en GI
- 12. Hipótesis de Sensibilización II Factores exógenos suprimen el ambiente tolerígeno del intestino alterando el sistema inmune directamente o la modulación de la microbiota Se requiere entonces de adyuvantes: TSST y SEB ◦ Inhiben ARNm que expresa TGF-beta ◦ Estimulación de IL-33 – IL-4 ◦ Estimulación de eosinófilos ◦ Disbalance Treg/Th2
- 13. Otros Estudios Disponibles BAT ◦ Utilizado para investigación ◦ IT por alimentos ◦ Predictor gravedad de DDCPC Otros Isotipos (IgA – IgG) ◦ No tienen relación con la presencia de alergia ◦ Pueden mostrar protección clínica ◦ Rel IgE/IgG4 indican la posibilidad de homeostasia
- 14. Microarray Mejor detección Mejor determinación Sin estandarización Falta de datos de correlación con DDCPC
- 15. Prick test cutáneo Mide la unión funcional IgE – Mastocito Citofilicidad de IgE No es más específico que IgE específica
- 16. IgE específica IgE total Cortes predictivos ◦ Edad ◦ Grupo ◦ Determinantes Antigénicos Utilidad ◦ Predictibilidad diagnóstica ◦ Gravedad ◦ Resolución
- 17. Resolución Desarrollo Treg/Th2 Baja IgE al inicio Relación IgE/IgG Disminución de IL-4 Plasmocitos?
- 18. Conclusiones Mecanismos que son originados en edades tempranas Relación entre intestino-microbiota-sistema inmune Comprensión de diferentes mecanismos de sensibilización Incorporación temprana de antígenos alimentarios Métodos diagnóstico y factores de resolución
- 19. Bibliografía básica Berin mc. Pathogenesis of IgE-mediated food allergy. Clin Exp Allergy 2015;45:1483–1496 Abril-gil M. Development and Characterization of an Effective Food Allergy Model in Brown Norway Rats. PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0125314 April 29, 2015 Pelz BJ, bryce pj. Pathophysiology of Food Allergy. Pediatr Clin N Am 2015;62:1363–1375 Leung j, et al. Allergic Mechanisms of Eosinophilic OesophagitisBest Pract Res Clin Gastroenterol. 2015;29(5):709–720
Editor's Notes
- La respuesta de células T subyace a todo el fenómeno de producción de IgE y expresión clínica. Existe una predominancia de Th2 con producción de IL-5 que incrementa la producción, actividad y sobrevida de los eosinófilos y de IL-9 que constituye un factor de crecimiento y de reclutamiento y activación mastocitaria. En los pacientes con alergia al maní, la presencia de Th2 se multiplica por 10, aunque la presencia de Th1 y la producción de IFN-g es similar entre poblaciones de pacientes alérgicos y no alérgicos. Así, las poblaciones de Th2 y Th9 promueven al brazo armado que lleva a la reacción alérgica.
- Las células dendríticas juegan un papel fundamental. Son presentadoras de antígenos muy especializadas y esto pueden hacerlo en piel en pacientes que tienen algún defecto en la producción o calidad de la filagrina o a través de la vía oral, aunque en la boca las CD tienden a ser tolerígenas. Carácterísticamente, estas células tienden a la diferenciación de Th2. Las CD que estimulan la alergia tienen la carácterística de expresar Receptores de alta afinidad para IgE. Cuando las CD ya sensibilizadas reciben un alergeno alimentario logran facilitar y reforzar la presentación para que se obtengan Th2. Estos Th2 estilulan la diferenciación, migración y reclutamiento de basófilos y mastocitos. El proceso de diferenciación antigénica puede inhibirse con IT con alimentos y omalizumab. Este biológico también puede inhibir a los basófilos y parcialmente a los Mastocitos. Esta inhibición parcial se debe a que los mastocitos son células heterogéneas que tienen diferentes fenotipos en los diferentes compartimientos corporales. Pero, a grandes rasgos predominan en la producción de histamina y PAF. La importancia de esta célula en la anafilaxia es tan importante desde que se logra inhibir su expresión por la depleción de esta célula.-
- Otros estudios que se utilizan en alergia alimentaria son el test de activación de basófilos y otros isotipos de Igs. El BAT se utiliza en investigación, particularmente en IT por alimentos. La determinación de la activación basofílica se correlaciona con la generación de tolerancia por el tratamiento y también puede predecir la gravedad del resultado de las pruebas de desafío. Las Igs no tienen relación con la presencia de alergia, pero pueden estar demostrando la presencia de protección clínica, de hecho el cociente inicial entre IgE específica e IgG4 indican las posibilidades de resolución de la AA. El equilibrio entre ambas Igs indicarían la presencia de homeostasia inmunológica.
- El microarray pareciera tener una mayor capacidad de detección de IgE específica que los otros métodos. Tiene la capacidad de poder detectar determinantes antigénicos específicos y posiblemente pudiera tener una mayor utilidad clínica. Sin embargo, todavía su uso se limita más al terreno de la investigación y no está estandarizado para su interpretación clínica. Además faltan datos específicos sobre su correlación con los DDCPC.
- El SPT es una prueba sencilla de realizar y no tiene una edad límite para hacerla desde que la piel es confiable para estas pruebas desde edades tempranas y los pacientes con alergia alimentaria están sensibilizados desde edades tempranas. Debido a la afinidad que tiene la IgE por sus receptores específicos, esta prueba mide la unión funcional que existe entre la IgE y el mastocito. Sin embargo, el estudio no es más específico que la determinación de IgE específica. También tiene sus cortes específcos y por lo tanto, al igual que la IgE específica solo mide la sensibilización del paciente y corren las mismas consideraciones en cuanto a predictibilidad que la IgE específica en suero.
- La inmunoglobulina E específica en suero es una de las herramientas de diagnóstico más utilizadas en la práctica habitual. Algunos métodos son de mayor certeza que otros. Sin embargo, su verdadera interpretación debe estar correlacionada con cortes predictivos que le otorgan mayor sensibilidad y especificidad. Estos valores deberían interpretarse dentro de bandas etarias determinadas, o grupos étnicos definidos, o según el determinante antigénico estudiado. Por ejemplo, las determinaciones de beta lactoglobulina podrían estar relacionadas con peor pronóstico de progreso que si se tratara de alfa lactoalbúmina. Si se tienen en cuenta una multitud de factores, la IgE puede tener una mejor predictibilidad diagnóstica. Difícilmente se pueda relacionar con la gravedad por su valor concreto, aunque puede tener un cierto grado de predictibilidad en la resolución de la alergia alimentaria. A valores altos pocas chances de resolver tiene el paciente.