GUÍA DE
PRESCRIPCIÓN
EN ASMA
INFANTIL
ÍNDICE
    Guía de prescripción en asma infantil / dirigido por Juan José Vallory. - 1a ed.
    - Buenos Aires : Polemos, ...
• Introducción •


                          ASMA BRONQUIAL

Introducción

El Asma Bronquial es una enfermedad inflamatori...
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  1. 1. GUÍA DE PRESCRIPCIÓN EN ASMA INFANTIL
  2. 2. ÍNDICE Guía de prescripción en asma infantil / dirigido por Juan José Vallory. - 1a ed. - Buenos Aires : Polemos, 2009. 48 p. ; 19x13 cm. ISBN 978-987-649-000-9 Introducción 5 1. Pediatría . 2. Asma. I. Stagnaro, Juan Carlos, Dir. CDD 618.9 Definición 6 Patogénesis del Asma Bronquial 7 Autora: Dra. Marcela Roque. Médica Pediatra - Neumonóloga. Diagnóstico 9 Dirección Científica: Departamento Médico/Farmacéutico de Editorial Polemos S.A. Moreno 1785 – 5º Piso - (C1093ABG) Clasificación del Asma 16 Ciudad Autónoma de Buenos Aires República Argentina Tratamiento del Asma Bronquial 19 Tel/Fax: (54 – 11) 4383-5291/4382-4181 editorial@polemos.com.ar Manejo de las exacerbaciones del Asma 33 www.editorialpolemos.com Tirada: 10.000 ejemplares Protegidos los derechos. Hecho el depósito que previene la Ley 11.723 Índice de Principios Activos y Nombres Comerciales 37 Este libro no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método gráfico, electrónico o mecánico, incluyendo los sistemas de fotocopia, registro magnetofónico o de almacena- miento de datos sin expreso consentimiento de la Editorial. Diseño y armado: Dinamo Diseño Diseño de tapa: Le Triplet (www.letriplet.com.ar) Se terminó de imprimir en Abril de 2009 en Sol Print, Lamadrid 1920, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Impreso en Argentina. Printed in Argentina. •3•
  3. 3. • Introducción • ASMA BRONQUIAL Introducción El Asma Bronquial es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas y constituye un serio problema de salud pública a nivel mundial. Es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia, siendo la primera causa de ingreso hospitalario en la niñez. Tiene una distribución universal, y su prevalencia ha ido en aumento, no siendo ésta unifor- me en las diferentes regiones. Según el Estudio Internacional de Asma y Alergias en niños (ISAAC), la Argentina tiene una prevalencia de asma intermedia (10 a 20%), siendo más frecuente en el grupo de niños entre los 6-7 años que en el grupo de 13 - 14 años. Existen Consensos Internacionales (Iniciativa Global para el Asma [GINA], última actualiza- ción Diciembre 2008, Guía para el diagnóstico y manejo del Asma, del Programa nacional de educación y prevención en asma de Estados Unidos, Expert Panel Report3, Agosto 2007), con recomendaciones para el diagnóstico y manejo del asma especificando el nivel de evidencia usada para justificar dichas recomendaciones en base a la revisión sistemática de la literatura. Durante el año 2008 se publicó el Consenso de Asma Bronquial (Consenso de Asma de la Sociedad Argentina de Pediatría, 2007). Todos los documentos actuales enfatizan el control del asma ya que hay evidencia de que las manifestaciones clínicas de la enfermedad como síntomas, limitaciones a la actividad diaria, y uso de medicación de rescate, pueden ser controladas con un tratamiento adecua- do, permitiendo a la mayoría de los niños con Asma Bronquial tener una vida normal. •5•
  4. 4. • Guía de Prescripción en Asma Infantil • • Patogenésis del Asma Bronquial • Definición Patogénesis del Asma Bronquial “El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas en el cual muchas células 1) Hay factores del huésped que le confieren mayor susceptibilidad a padecer la enfer- juegan un rol, en particular eosinófilos, linfocitos T, macrófagos y neutrófilos. medad: En el individuo susceptible esta inflamación provoca episodios recurrentes de sibilancias, opresión torácica, tos, particularmente a la noche o a la mañana temprano. • Genéticos: Estos episodios están asociados a la obstrucción difusa y variable de la vía aérea, la cual es o Genes que predisponen a la atopía, definida como la predisposición genética para reversible espontáneamente o con el uso de broncodilatadores. el desarrollo de una respuesta mediada por Anticuerpos de tipo IgE contra alerge- La inflamación lleva a un aumento de la reactividad de las vías aéreas a una variedad de nos específicos. estímulos.” o Genes que predisponen a la hiperreactividad de la vía aérea. o Hay genes asociados con la respuesta a los ß2 adrenérgicos, a los corticoides y a Iniciativa Global para el Asma (GINA) los antileucotrienos. • Disbalance inmune: TH1-TH2, con respuesta predominante TH2 y generación de cito- quinas (Interleuquinas 4,-5,-6,-9 ) que median la inflamación alérgica. • Sexo: el asma es más frecuente en los varones hasta la pubertad, en la vida adulta es más frecuente en las mujeres. • Obesidad: la obesidad se considera actualmente un factor de riesgo para asma, media- dores, como las leptinas, pueden afectar la función pulmonar. 2) Factores ambientales que sensibilizan a la vía aérea, generando inflamación y que actúan como factores desencadenantes de síntomas: • Alérgenos del interior: ácaros, alérgenos animales. • Alérgenos del exterior: pólenes y hongos. • Infecciones virales. • Irritantes químicos. • Humo de cigarrillo. • Polución ambiental. •6• •7•
  5. 5. • Guía de Prescripción en Asma Infantil • • Diagnóstico • Diagnóstico Los dos pilares para el diagnóstico de asma son: Mecanismo fisiopatogénico del Asma Bronquial • Registro de episodios reiterados de obstrucción bronquial. • Reversibilidad de los mismos en forma espontánea o ante la administración de bronco- INDUCTORES DESENCADENANTES dilatadores. Alérgenos Alérgenos Sust. químicas Ejercicio Son síntomas sugestivos de asma las sibilancias y dificultad respiratoria recurrentes, la tos INFLAMACIÓN HRB Aire frío que empeora de noche, la tos recurrente con o sin expectoración. Síntomas que aparecen Humo de cigarrillo o empeoran con el ejercicio, infecciones virales, cambios climáticos, exposición a aeroalér- Infecciones virales genos, humo de cigarrillo. SÍNTOMAS Algunos niños con asma presentan síntomas solamente inducidos por el ejercicio; en estos Irritantes químicos niños o cuando hay duda acerca del diagnóstico se puede realizar una prueba de provoca- HRB: hiperreactividad bronquial Factores emocionales ción con ejercicio para establecer el diagnóstico de asma. Un pequeño porcentaje de niños con asma presenta, como único síntoma, tos seca, per- sistente a predominio nocturno. El diagnóstico de esta variante de asma se confirma con la respuesta a la medicación antiasmática. Los datos a consignar en la anamnesis de un paciente con clínica sugestiva de asma se presentan en la siguiente tabla: Antecedentes familiares y personales de atopía: rinitis, eczema. Características de los episodios: • Frecuencia de síntomas diurnos y nocturnos, respuesta a los broncodilatadores. • Antecedente de internaciones, concurrencia a guardia. • Evaluación de la intercrisis, si es sintomática o no. • Afectación en la actividad habitual. Ausentismo escolar. • Tolerancia a la actividad física. • Estacionalidad. Evaluación del medio ambiente: • Características del hogar. • Humedad. • Contaminantes. • Tabaquismo. • Animales domésticos. •8• •9•
  6. 6. • Guía de Prescripción en Asma Infantil • • Diagnóstico • Examen físico Flujo Medio Forzado (FEF 25-75): Relación entre el volumen expulsado entre el 25%- El examen del tracto respiratorio superior es importante para pesquisar la presencia de 75% de la CVF< y el tiempo que tarda en expulsarlo. Se expresa en litros/seg. Es rinitis asociada. esfuerzo independiente. Refleja cambios en vía aérea de pequeño calibre. Observar las características de la piel, sequedad, eczema atópico. La auscultación del tórax puede ser normal si el paciente se encuentra en intercrisis; o bien En pacientes pediátricos el índice VEF1/CVF se considera un parámetro más sensible pueden auscultarse sibilancias o espiración prolongada, lo cual confirma la presencia de para detectar limitación al flujo aéreo, decrece a mayor severidad del asma. limitación al flujo aéreo. La obstrucción de la vía aérea se manifiesta por: • CVF N o < Radiología • VEF1 < • Índice VEF1/ CVF < Habitualmente normal o presenta signos de atrapamiento aéreo. • FEF 25- 75 < Diagnóstico funcional Normal Obstructiva Restrictiva Pruebas de función Pulmonar: Espirometría y Curva Flujo Volumen En todo niño con “historia clínica sugestiva de asma” se deben realizar pruebas de función Espirometría pulmonar. Éstas pueden realizarse sólo en niños mayores de 5-6 años capaces de colaborar, y no siempre están al alcance de los médicos de atención primaria. La espirometría es el método recomendado para medir la limitación al flujo aéreo y para establecer el diagnóstico de asma a través de la reversibilidad del VEF1 (mayor del 12-15%) luego de la administración de un ß2 agonista de acción corta. Curva Flujo Volumen Hay recomendaciones de la Asociación Americana del Tórax (ATS) para estandarizar el método, con valores predictivos basados en la edad, sexo, talla y raza. CVF >80% CVF <N> CVF < Los parámetros que se miden son: Interpretación en VEF 1 >80% VEF 1 < VEF 1 < Capacidad Vital Forzada (CVF): mide el volumen de aire expulsado en la maniobra de función de valores VEF 1/CVF >85% VEF 1/CVF < VEF 1/CVF N espiración forzada. teóricos FMF >60% FMF < FMF N > Aumentado; < Disminuido; N Normal Volumen espiratorio forzado en el 1er. segundo (VEF1): Porción de la CVF expulsa- Abreviaturas do en el primer segundo de la maniobra. Es un parámetro de flujo. Se expresa en litros CVF : Capacidad Vital Forzada V: Volumen VEF 1: Volumen Expiratorio Forzado en el 1er segundo T: Tiempo /seg. FMF: Flujo Medio Máximo Forzado F: Flujo Consenso de Asma, 2007. Arch Argent Pediatr 2008; 106(1):61-68 / Sociedad Argentina de Pediatría. Índice VEF1 /CVF: Porcentaje de la CVF que se espira en el 1er. segundo. • 10 • • 11 •
  7. 7. • Guía de Prescripción en Asma Infantil • • Diagnóstico • Algoritmo para el diagnóstico de Asma Es dependiente de la colaboración del paciente; estos requieren entrenamiento para su uso. Es poco utilizado en Pediatría. SOSPECHA CLÍNICA Medición de la hiperreactividad bronquial La hiperreactividad bronquial es característica del Asma Bronquial y se manifiesta con un ESPIROMETRÍA FORZADA CON PRUEBA BRONCODILATADORA estrechamiento de la vía aérea en respuesta a diferentes estímulos. Esto lleva a limitación variable al flujo aéreo con la consiguiente aparición de síntomas. NEGATIVA POSITIVA Las pruebas de provocación bronquial estarían indicadas en pacientes con síntomas sugestivos de asma y espirometría normal. PRUEBA DE PROVOCACIÓN ASMA Permiten cuantificar la Hiperreactividad Bronquial (HRB). Habitualmente se las realiza con BRONQUIAL nebulizaciones con metacolina, histamina o alérgenos; inhalación de aire frío y seco o con ejercicio. Estas permiten objetivar la obstrucción bronquial inducida por dichos agentes, diagnosticar y cuantificar la HRB. NEGATIVA Son pruebas sensibles pero no específicas ya que otras patologías como las bronquiecta- sias, la fibrosis quística y la rinitis alérgica pueden presentar hiperreactividad bronquial. RECONSIDERAR No se realizan de rutina, deben ser realizadas en Laboratorios de Función Pulmonar. DIAGNÓSTICO Medición de la inflamación Se puede medir la inflamación en asma mediante la fracción exhalada de oxido nítrico Medición de Pico flujo espiratorio (PFE) (FENO). Es un método no invasivo que mide la inflamación eosinofílica característica del asma bronquial. En la actualidad, en nuestro medio, es un estudio que se realiza con fines En caso de no disponer de un espirómetro, este dispositivo permite hacer diagnóstico de de investigación. Sus niveles se miden en partes por billón (ppb) y está aumentado en los asma ya sea documentando la reversibilidad con la mejoría mayor del 20% posterior a la administración de un broncodilatador o mediante el cálculo de la variabilidad circadiana del pacientes con asma sin tratamiento. tono broncomotor. Otra forma de medir inflamación es el recuento de eosinófilos en el esputo inducido. Un método para calcular la variabilidad del PFE es el mínimo valor de la mañana por una Diagnóstico de Asma en el niño menor semana, expresado en porcentaje del mejor (Min%Max). Este método ha sido sugerido como el mejor indicador de PFE para mostrar la habilidad en la práctica diaria, dado El diagnóstico de asma es fundamentalmente clínico en el niño menor de 5 años de edad. que solo requiere una lectura diaria, se correlaciona mejor que cualquier otro índice con Las sibilancias episódicas son frecuentes en el niño pequeño, especialmente en el menor hiperreactividad de la vía área, y su cálculo es sencillo. de 3 años, asociadas a infecciones respiratorias virales siendo el virus sincicial respiratorio La variabilidad del PFE es menor del 20%. Cuando es mayor del 20% hace diagnóstico de el agente causante más frecuente de sibilancias en el niño menor de 2 años y los rinovirus asma, y es mayor a mayor severidad del asma. en los niños más grandes. El medidor de PFE es útil para monitorear el asma en pacientes severos, con historia de exacerbaciones severas o con pobre percepción de sus síntomas. El estudio prospectivo del Dr. Fernando Martinez en Tucson, que siguió a una cohorte de niños enrolados al nacer durante los años 1980-1984, permitió identificar 3 fenotipos sibilantes: • 12 • • 13 •
  8. 8. • Guía de Prescripción en Asma Infantil • • Diagnóstico • 1) Sibilantes transitorios: Niños que presentan sibilancias durante los primeros 3 años de Diagnósticos diferenciales la vida, asociadas a infecciones virales. Tienen antecedentes de exposición a tabaquis- Se deben considerar otras causas de sibilancias recurrentes en la infancia y excluirlas cuan- mo durante la gestación. Los episodios estarían relacionados con la geometría reducida do haya datos en la evaluación clínica que nos orienten hacia otro diagnóstico alternativo, de su vía aérea (vía aérea de pequeño calibre). especialmente en casos de presentación atípica o cuando no hay respuesta a los broncodi- 2) Sibilantes persistentes no atópicos: Siguen con sibilancias a los 6 años, asociadas a latadores o al tratamiento antiinflamatorio. cuadros virales, sin antecedentes personales o familiares de atopía. 3) Sibilantes persistentes atópicos: estos niños tienen asma, comienzan su sintomatología durante los primeros años de la vida, tienen déficit de su función pulmonar a los 6 años, Evaluación Considerar predominio de varones. Tienen IgE total elevada y pruebas cutáneas positivas. Hay Síntomas de inicio en el período neonatal, antece- Displasia Broncopulmonar historia familiar y personal de atopía. dente de prematurez Retraso del crecimiento, Síndrome de mala ab- Fibrosis Quística sorción Reflujo Gastroesofágico, Síndromes aspi- Predicción del fenotipo asmático Sibilancias asociadas a la alimentación, vómitos rativos De los datos obtenidos en el estudio longitudinal de Martínez, los autores desarrollaron un Sibilancias asociadas a infecciones virales sin Índice Clínico que permite predecir cuáles niños menores de 3 años que presentaron más Pequeña vía aérea (Sibilante transitorio) atopía de 3 episodios de sibilancias en el año previo, tendrán Asma Persistente a la edad de 6 Infecciones recurrentes Inmunodeficiencias, bronquiectasias años. Este índice está basado en criterios mayores y menores de riesgo para padecer asma. Sibilancias de inicio brusco Cuerpo extraño CRITEROS MAYORES CRITERIOS MENORES Soplo cardíaco – Cianosis Cardiopatías congénitas Diagnóstico de asma en padre o madre Sibilancias fuera de los resfríos Obstrucción bronquial. Diagnóstico de eczema atópico Diagnóstico de rinitis alérgica Antecedentes de foco. TBC Eosinofilia >4 % Detención crecimiento Disfagia, tos con alimentación/ Anillos vasculares estridor inspiratorio/espiratorio ÍNDICE CLÍNICO PARA DEFINIR RIESGO DE ASMA (Castro Tos productiva / apneas / Aspiración Fístula traqueoesofágica Rodríguez, José A.) Antecedente de infección viral severa Enfermedad Pulmonar Crónica post viral La presencia de 1 criterio mayor o 2 de 3 criterios menores permite predecir, con una cer- teza del 76%, niños sibilantes, los cuales, tempranamente en la vida tendrán síntomas de Disfunción cordal (adolescentes y adultos, asma durante los años escolares. Sibilancias / Estridor inspiratorio mayor frecuencia en mujeres) La identificación de estos niños que desarrollarán asma sería importante para establecer estrategias de intervención temprana con medicación antiinflamatoria. • 14 • • 15 •
  9. 9. • Guía de Prescripción en Asma Infantil • • Clasificación del Asma • Clasificación del Asma La clasificación según severidad es útil para el manejo inicial del paciente asmático. El asma ha sido clasificada según severidad en previos reportes, pero la severidad puede Resumiendo las características de cada grupo: cambiar en el tiempo de acuerdo a la respuesta al tratamiento, o a la severidad misma de la enfermedad, por lo que actualmente para el manejo clínico, se recomienda clasificar el Asma Intermitente: Los niños con Asma Intermitente constituyen el 65% de todos los asma según nivel de control. asmáticos. Tienen síntomas episódicos y períodos intercríticos asintomáticos con función pulmonar normal. La clasificación según severidad está basada en nivel de síntomas, tanto diurnos como No requieren medicación de control, solo ß2 agonistas según necesidad. nocturnos, limitación al flujo aéreo y variabilidad de la función pulmonar, y se divide en 4 categorías: Asma Persistente Leve: 20% de los niños asmáticos entran en esta categoría. Estos niños deben recibir medicación diaria de control ya que tienen síntomas con mayor frecuencia. • Intermitente Tienen función pulmonar normal en intercrisis. • Persistente Leve • Persistente Moderada Asma Persistente Moderada: 10% de todos los niños con asma entran en este grupo. • Persistente Severa Tienen síntomas frecuentes con afectación de su vida diaria, limitación para la actividad deportiva y su función pulmonar está alterada. Clasificación de la severidad del Asma antes de comenzar tratamiento. (Adaptado de GINA 2008) Asma Persistente Severa: 5% de los niños con asma, síntomas permanentes, diurnos y PERSISTENTE PERSISTENTE PERSISTENTE nocturnos, exacerbaciones frecuentes, gran afectación de su vida diaria. Mayor compromiso INTERMITENTE LEVE MODERADA SEVERA de su función pulmonar. Menos de una Al menos una vez/se- Síntomas Diurnos Diarios Diarios vez/ semana mana pero no diarios Clasificación del Asma según nivel de control, para el manejo clínico Pueden limitar la Pueden limitar la Exacerbaciones Leves actividad y afectar el actividad y afectar el Frecuentes CONTROL CONTROL NO Características sueño sueño TOTAL (1) PARCIAL (2) CONTROLADA (3) Síntomas noctur- < 2 veces al mes 2 o más veces al mes > una vez/semana Frecuentes Síntomas diurnos No ó < 2 veces por semana >2 veces por semana > 2 por semana nos FEV1 o PEF > 80% del teórico > 80% del teórico 60-80% del teórico < 60% del teórico Limitación No Alguna Limitadas actividades Variabilidad del < 20% 20%-30% > 30% > 30% Síntomas nocturnos PEF No Alguna > 2 por semana Despertares Relación VEF1/CVF > 85% 80-85% 75-80% < 75% Necesidad de medica- No ó < 2 veces por semana > 2 veces por semana Varias veces al día Uso diario de medica- Limitación de ción de rescate (B2) Otros ción de rescate actividad física Función Pulmonar Normal < 80% predictivo < 80% predictivo VEF1: volumen espiratorio forzado en el 1er. segundo. Exacerbaciones No 1 ó > al año* 1 ó > por semana** CVF: capacidad vital forzada. PEF: pico espiratorio flujo. GINA 2008 • 16 • • 17 •
  10. 10. • Guía de Prescripción en Asma Infantil • • Tratamiento del Asma Bronquial • (1) Para considerarse controlado debe cumplir cada uno de los puntos. Tratamiento del Asma Bronquial (2) Se considera parcialmente controlado si no cumple 1 o 2 de los criterios de control. (3) Se considera no controlado si tiene 3 o más características de los criterios de control parcial. * Ante cualquier exacerbación: revisar el tratamiento de mantenimiento. Los objetivos o metas del tratamiento del asma se resumen en los siguientes cuadros: ** Por definición una exacerbación en una semana la convierte en una semana no controlada. El objetivo del control del asma es: OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • Alcanzar y mantener el control de las manifestaciones clínicas de la enfermedad por 1. Alcanzar y mantener el control de los síntomas. 2. Mantener una actividad normal, incluyendo el ejercicio. períodos prolongados. 3. Mantener la función pulmonar lo más cercana posible a la normalidad. • Observación estricta de la seguridad y eficacia del tratamiento. 4. Prevenir las exacerbaciones de asma. • Minimizar la aparición de potenciales eventos adversos farmacológicos y optimizar el 5. Evitar los efectos adversos de la medicación. costo del mismo. 6. Disminuir la mortalidad por asma. El control total se logra habitualmente en la mayoría de los pacientes con un tratamiento farmacológico adecuado. Para alcanzar estos objetivos se proponen las siguientes estrategias terapéuticas: 1. Desarrollar un equipo entre el médico, la familia y el paciente para establecer un co- manejo en el tratamiento del asma. 2. Identificar y evitar los factores desencadenantes del asma mediante la aplicación de medidas de control ambiental. 3. Evaluar, tratar y supervisar el asma para alcanzar el control. 4. Establecer pautas para el manejo de las exacerbaciones. 5. Consideraciones especiales para el manejo del asma en relación con rinitis, reflujo gastroesofágico e infecciones respiratorias. La educación es un punto esencial en el tratamiento del asma y tiene como objetivo proveer al paciente y su familia de información acerca de la enfermedad, explicarles la diferencia entre medicación de control y rescate, entrenarlos en el uso de los diferentes inhaladores y espaciadores, que aprendan a reconocer los signos que sugieran el empeoramiento del asma y cuándo requerir atención médica. El médico debe proveer al paciente y su familia, en el caso de los niños, un plan de medica- ción personal, por escrito, que incluya la medicación de uso regular o controladora y cómo usar la medicación de rescate según necesidad de acuerdo al nivel de control de su asma. En múltiples evaluaciones se ha demostrado que, a pesar de brindar esmerada educación, el cumplimiento terapéutico fue inadecuado. Estudios en adultos y niños muestran que el 50% de los pacientes con tratamientos a largo plazo no reciben la medicación como está indicada. • 18 • • 19 •
  11. 11. • Guía de Prescripción en Asma Infantil • • Tratamiento del Asma Bronquial • A este incumplimiento terapéutico se lo denomina no adherencia y esta se define como la tentes en cada hogar. Indicar medidas de prevención factibles de aplicar será una estrategia falla en recibir el tratamiento tal como ha sido pactada con el médico tratante. más exitosa que la de impartir largas listas de prohibiciones y restricciones. No se debe permitir, bajo ningún concepto, la presencia de fumadores en el hogar ni en En el siguiente cuadro se resumen las dificultades identificadas como más frecuentes en automóviles. relación con la no adherencia. Los alérgenos del ambiente son causa de inflamación de la vía aérea en pacientes con asma. Se debe reducir la exposición a los ácaros del polvo doméstico en el hogar, con medidas de limpieza, desaconsejar el uso de alfombras, recomendar limpieza con trapo Relacionados con el tratamiento farmacológico No relacionados con los medicamentos húmedo y lavado frecuente de acolchados, cortinas y frazadas. Ventilar diariamente la habitación del niño. Utilizar fundas impermeables para colchones. 1. Problemas o temores con los aparatos 1. Subestimación de la severidad de la enfer- Los niños pueden sensibilizarse a alérgenos animales presentes en el epitelio, orina o saliva inhaladores. medad por parte del paciente y/o médico. de gatos, perros. 2. Esquemas complicados. 2. Dificultades en la percepción de signos de Las cucarachas y la presencia de humedad deben ser combatidas. 3. Efectos colaterales de los fármacos, reales o deterioro de la función pulmonar. Evitar braseros y salamandras como medio de calefacción. imaginarios. 3. Errores en la interpretación de las indicacio- nes. Evitar pinturas, desodorantes ambientales, sahumerios, productos de limpieza, insecticidas 4. Temor a los corticoides y/o a los broncodila- tadores. 4. Experiencias terapéuticas previas negativas. en aerosol, espirales. 5. Excesiva confianza en los broncodilatadores. 5. Indiferencia y falta de compromiso. La lactancia materna debe ser estimulada durante el primer año de vida. 6. Confusión entre fármacos de tratamiento 6. Exceso de ansiedad. La alergia alimentaria es infrecuente en Pediatría como factor desencadenante de exacer- preventivo y de rescate. baciones. 7. Rebeldía, enojo, especialmente en los 7. Rechazo a la administración crónica y per- adolescentes. No se recomiendan restricciones alimentarias salvo que se demuestre claramente su aler- manente de los medicamentos. 8. Falta de apoyo social o familiar gia específica. 8. Gusto de los fármacos. 9. Factores culturales, creencias, miedos, 9. Costo elevado de medicamentos. fantasías, prejuicios... Existen dos tipos de tratamientos en el asma bronquial: 10. Dificultades en accesibilidad de atención 10. Miedo a la discriminación. médica. 11. Confusión entre control y curación de la • Farmacológico: enfermedad. Fármacos para revertir síntomas o rescatadores: se usan según necesidad, Bronco- dilatadores de acción rápida: ß2 agonistas. El monitoreo del cumplimiento se lleva a cabo en las consultas de seguimiento; un diálo- Fármacos controladores: medicación diaria usada en el largo plazo para mantener el go fluido y seguimiento regular son fundamentales. Se debe valorar la técnica inhalatoria control de la enfermedad, a través de su acción antiinflamatoria. Reducen los marcado- regularmente y corregirla si no es correcta. res de inflamación de la vía aérea, ya sea en el tejido o en las secreciones (eosinófilos, mastocitos, linfocitos activados, macrófagos y citoquinas), disminuyendo la hiperreacti- vidad bronquial. Medidas de control ambiental La aplicación correcta de las medidas de control ambiental tiene como finalidad evitar o • No farmacológico: con la aplicación de estrategias educativas y aplicación de medidas de disminuir la exposición a los desencadenantes que inducen la inflamación de la vía aérea e control ambiental ya comentadas. HRB. Estas acciones son fundamentales en la prevención y tratamiento del asma. Un interrogatorio dirigido y detallado permitirá identificar los factores desencadenantes exis- • 20 • • 21 •
  12. 12. • Guía de Prescripción en Asma Infantil • • Tratamiento del Asma Bronquial • Tratamiento farmacológico Bajas dosis mejoran los síntomas y la función pulmonar en 2 semanas de tratamiento. Se requiere más tiempo y a veces dosis más altas para disminuir la Hiperreactividad Bron- Controladores o Preventivos Rescatadores quial (1 a 2 meses). Cada 3 meses debe revalorarse el tratamiento y disminuir la dosis, una vez alcanzada la • Corticoides inhalados • ß2 agonistas de acción rápida estabilidad, a la mínima dosis efectiva. • Antileucotrienos • Anticolinérgicos: Bromuro de ipratropio Si alcanzado el mes de tratamiento el paciente no presenta mejoría, hay que valorar: • ß2 agonistas de acción prolongada • Omalizumab • Teofilinas o Técnica inhalatoria o Dosis correcta o Adherencia al tratamiento o Evitación de factores desencadenantes Corticoides Inhalados Los Corticoides inhalados son la medicación de elección como tratamiento antiinflamatorio Los Corticoides inhalados disponibles en nuestro medio son: Beclometasona, Budesonide, preventivo del asma bronquial. Fluticasona y Ciclesonide. Si bien todos tienen actividad antiinflamatoria se diferencian en su potencia tópica, en la afinidad de unión al receptor y en su vida media, comparándola con la Dexametasona. • Disminuyen los síntomas diarios • Disminuyen la frecuencia y severidad de las exacerbaciones • Mejoran la función pulmonar Corticoide inhalado Potencia tópica Vida media Afinidad al receptor • Disminuyen la Hiperreactividad bronquial Beclometasona 600 7,5 hs. 13,5 • Mejoran la calidad de vida Budesonide 980 5,1 hs. 9,4 Fluticasona 1200 10,5 hs. 18,0 Mecanismo de acción: Inhiben la migración y activación de las células de la inflamación, Ciclesonide No Disponible 3,4hs 12 disminuyen la producción y secreción de citoquinas, leucotrienos y prostaglandinas. Esta- bilizan la membrana celular y potencian la respuesta de los receptores ß2 agonistas del músculo liso. Los corticoides más usados en la actualidad son Budesonide y Fluticasona. El Ciclesonide No inhiben el asma inducida por ejercicio ni tienen acción broncodilatadora. es el último corticoide inhalado aprobado en nuestro país para su uso en mayores de 6 La intervención temprana con antiinflamatorios en el comienzo de la enfermedad sería be- años. neficiosa. El efecto del tratamiento sobre la función pulmonar se pierde corto tiempo des- Tiene alta afinidad de unión al receptor GC y una potencia equivalente al Budesonide. Es pués de interrumpir la medicación (generalmente a los 2 a 3 meses), es decir, el beneficio una prodroga, farmacológicamente inactiva, que se activa localmente en el epitelio respira- sintomático se mantiene durante el tiempo de tratamiento. torio. Tiene como característica el formar conjugados lipídicos reversibles en el pulmón que le permiten permanecer largo tiempo en el tejido pulmonar prolongando el efecto antiinfla- Los estudios con Corticoides inhalados en preescolares con sibilancias recurrentes y facto- matorio, por lo cual puede ser indicado una vez al día. res de riesgo para desarrollar asma, han demostrado que controlan la enfermedad, pero no Esta característica farmacológica la comparte con el Budesonide. modifican la historia natural de la misma. Los corticoides inhalados no inducen la remisión La biodisponibilidad sistémica de un corticoide inhalado es la cantidad de droga que pasa del asma y los síntomas regresan cuando el tratamiento es interrumpido. a circulación sistémica. Esta depende de la absorción sistémica de la droga que llega al • 22 • • 23 •
  13. 13. • Guía de Prescripción en Asma Infantil • • Tratamiento del Asma Bronquial • pulmón y de la biodisponibilidad oral de la fracción que es deglutida de la dosis recibida. Efecto sobre la inhibición del Eje Hipófiso-Hipotálamo-Suprarrenal: No hay supresión Los efectos sistémicos difieren entre los diferentes corticoides inhalados. del eje con dosis de Budesonide menores a 200 mcg/día. La Fluticasona y el Ciclesonide tienen biodisponibilidad oral menor al 1%. Se metabolizan en el hígado, en un primer paso hepático a metabolitos inactivos; la Fluticasona en un 99% Efecto sobre la mineralización ósea: No hay estudios que muestren riesgo aumentado de y el Budesonide en un 89%. fracturas en niños por osteoporosis. La biodisponibilidad oral también es menor con el uso de espaciadores que disminuyen la Las recomendaciones para el uso de Corticoides en niños en crecimiento serían: impactación del corticoide inhalado en orofaringe. • Elegir un corticoide de baja biodisponibilidad oral para disminuir la absorción sistémica. • Indicarlo a la menor dosis posible para el control de síntomas. Tabla: dosis equivalentes de corticoides inhalados en niños • Suplementar con �2 de acción prolongada o Antileucotrienos antes que aumentar la Dosis baja (µg) Dosis moderada (µg) Dosis alta (µg) dosis de los Corticoides. Beclometasona 100-200 > 200-400 > 400 La mayoría de los pacientes responden con bajas dosis de corticoides inhalados, (100-200) Budesonide 100-200 > 200-400 > 400 µg de Budesonide o dosis equivalentes de otros corticoides. Ciclesonide 80-160 > 160-320 > 320 Pacientes con asma severa, exacerbaciones severas, o asma sin control requieren dosis altas o combinación con ß2 de acción prolongada (Salmeterol, Formoterol). Fluticasona 100-200 > 200-500 > 500 Todo paciente en tratamiento con Corticoides inhalados debe tener un seguimiento clínico regular con control antropométrico. Arch Argent Pediatr 2008; 106(2):162-175 / Sociedad Argentina de Pediatría. La vía de administración es inhalatoria, en forma de inhalador presurizado de dosis medida (IDM) con espaciador con máscara o pico de acuerdo a edad, o polvo seco en los mayores Efectos colaterales de los Corticoides inhalados de 6 años. Se administrarán en 1 ó 2 dosis diarias de acuerdo al corticoide elegido. • Locales - Disfonía - Candidiasis Antileucotrienos - Tos Los leucotrienos son potentes mediadores de la inflamación en asma y producen bronco- Estos efectos son evitables con el uso de espaciadores acorde a edad y enjuague bucal constricción, aumentan la permeabilidad vascular y la secreción mucosa. luego de cada inhalación. El mecanismo de acción de los antileucotrienos es antagonizar los receptores CystLT (Cys- teinil leucotrieno) en el músculo liso de la vía aérea y otras células, por lo que inhiben la • Sistémicos liberación de citoquinas inflamatorias de mastocitos y eosinófilos. Dependen de: - Dosis Los antileucotrienos han demostrado reducir los síntomas de asma, disminuir el requeri- - Potencia del glucocorticoide miento de ß2 agonistas y atenuar la frecuencia y severidad de las exacerbaciones, reducen - Biodisponibilidad sistémica el número de eosinófilos en esputo y suero y bloquean la reacción inducida por ácido acetil salicílico. Inhiben el Broncoespasmo inducido por ejercicio (BIE). Efectos sobre el crecimiento: Los Corticoides inhalados disminuyen la velocidad de cre- Son menos efectivos que los Corticoides inhalados a bajas dosis como monoterapia en el cimiento en el primer año de su uso, pero los pacientes con asma tratados con corticoides asma persistente. inhalados alcanzan la talla adulta esperada, de acuerdo a su talla objetivo genética, sólo Usados como monoterapia en niños y adultos, producen una modesta mejoría de la función que lo hacen más tardíamente. pulmonar. • 24 • • 25 •
  14. 14. • Guía de Prescripción en Asma Infantil • • Tratamiento del Asma Bronquial • Indicaciones: La combinación en un único inhalador de ambas drogas demostró eficacia superior, además - Tratamiento alternativo para el Asma Persistente Leve. de mejorar la adherencia al tratamiento. - Terapia adicional en el Asma Persistente Moderada o Severa que no logra un con- trol adecuado con CTI en dosis moderadas. Omalizumab Existen diferencias individuales en la respuesta que podrían ser explicadas por polimor- El omalizumab es un Ac IgG Monoclonal recombinante. fismos genéticos (gen de la 5 lipoxigenasa). Mecanismo de acción: Se une a la IgE libre y forma un complejo que previene la unión de la IgE al receptor de IgG E de alta afinidad ( FCåRI) en mastocitos y basófilos. Las dos drogas disponibles en nuestro medio son: Disminuye la liberación de mediadores y citoquinas inflamatorias en respuesta a la exposi- Montelukast: aprobado a partir del año de vida. ción a un alérgeno. Zafirlukast: aprobado en mayores de 7 años. Hay una tabla de dosificación de acuerdo a peso del paciente e IgG E total. Es inyectable, SC. Cada 2 a 4 semanas, según la dosis requerida. La administración es por vía oral, el Montelukast tiene 4 presentaciones: comprimidos mas- Efectos adversos: cefaleas, infección del tracto respiratorio superior, urticaria. ticables y polvo granulado de 4 mg (1 a 5 años), comprimidos de 5 mg (6 a 14 años) y Anafilaxia (0.2%) comprimidos de 10 mg para el niño mayor de 14 años. Ha demostrado disminuir las exacerbaciones severas, las visitas a Emergencias y las hos- Tiene escasos efectos colaterales. pitalizaciones. Mejora la calidad de vida. Está indicado en pacientes mayores de 12 años con Asma Persistente Severa alérgica, que no Broncodilatadores de acción prolongada tienen buen control con altas dosis de Corticoides inhalados y B2 de acción prolongada. No deben ser usados como monoterapia ya que no tienen acción antiinflamatoria. Activan el Es una medicación de alto costo. receptor GC, facilitando la acción de los Corticoides. Los ß2 agonistas de acción prolongada tienen un rol en el tratamiento preventivo del Asma Teofilinas Persistente Moderada a Severa siempre asociados a los corticoides inhalados. Estudios En la actualidad, otros agentes antiinflamatorios han demostrado ser más efectivos y tener prospectivos muestran que la adición de ß2 agonistas de acción prolongada a los Corticoi- menos efectos colaterales, motivo por el cual han caído en desuso. des mejora el control del asma y disminuye las exacerbaciones más efectivamente que el Su empleo actual se limita a pacientes seleccionados y como segunda línea de tratamiento. aumento de los corticoides. Vía oral: dosis según peso. La absorción es alterada por las comidas. Previenen el broncoespasmo inducido por el ejercicio. En el caso de ser indicadas se prefieren medicaciones de liberación sostenida, 2 veces por Tanto el Salmeterol como el Formoterol tienen acción broncodilatadora sostenida por un día. No se altera su absorción con los alimentos. lapso de 12 horas. Difieren en el inicio de acción ya que para el salmeterol es a los 15-30 Los efectos colaterales más frecuentes son náuseas, vómitos, dolor abdominal, cefaleas, minutos mientras que el Formoterol inicia su acción rápidamente como los ß2 de acción irritabilidad, trastornos de conducta y en casos de intoxicación, arritmias y convulsiones. Es corta, por lo que la combinación de Budesonide / Formoterol puede ser usada tanto para necesario controlar regularmente la concentración sérica cuyo rango terapéutico se estima mantenimiento como para rescate, ya que ha demostrado ser efectiva para reducir las exa- entre 10 y 20 mcg/ml. La dosis por vía oral (12 mg/kg/día) se ajustará a los valores de mo- cerbaciones de asma en pacientes con Asma Persistente Moderada y Severa. nitoreo y factores que pueden modificar la absorción del medicamento. Cabe destacar, sin embargo que el efecto de los ß2 de acción prolongada y las terapias combinadas no han sido adecuadamente estudiados en niños menores de 5 años. Inmunoterapia en Asma Efectos colaterales: pueden producir taquicardia, temblor e hipokalemia. Ambos se admi- La inmunoterapia en asma puede ser considerada en aquellos pacientes con Asma Alér- nistran por vía inhalatoria, en forma de aerosol o polvo seco. gica, mayores de 5 años que no logran un buen control de la enfermedad a pesar de un Hay presentaciones de Budesonide/Formoterol y de Fluticasona/Salmeterol. adecuado tratamiento con corticoides inhalados, medidas de educación y control ambiental. • 26 • • 27 •
  15. 15. • Guía de Prescripción en Asma Infantil • • Tratamiento del Asma Bronquial • Debe ser prescripta por médico especialista, con extractos alergénicos de alta calidad y Los espaciadores plásticos tienen carga estática elevada, por lo que un porcentaje significa- siempre asociada con medicación antiinflamatoria. tivo de los fármacos queda depositado en las paredes de estos dispositivos. Para disminuir La vía subcutánea es de elección, la duración del tratamiento es de 3 a 5 años. la carga estática se debe recomendar el lavado regular del espaciador con detergente sin La inmunoterapia sublingual aún no tiene una indicación definida en la práctica clínica. enjuague posterior del mismo y dejarlo secar al aire. Se debe controlar periódicamente el estado de los espaciadores, el funcionamiento de las válvulas y la técnica inhalatoria. Vía de administración de la medicación Se debe elegir para terapia de mantenimiento un espaciador apropiado para la edad del En la actualidad la vía inhalatoria es considerada de elección para el tratamiento del Asma niño, que requiera la menor cooperación posible, la mejor adherencia al tratamiento, la ma- Bronquial. Permite la llegada de la medicación al sitio de acción en altas concentraciones lo- yor eficacia clínica y la mejor relación costo–beneficio. cales con un alto índice terapéutico, rápido inicio de acción, por lo que se requieren menores En niños pequeños se aconseja el uso de aerocámaras de pequeño volumen (<350ml). Se dosis con menos riesgo de efectos adversos por absorción sistémica. deben indicar espaciadores a cualquier edad para la administración de corticoides inhalados. Múltiples factores condicionan la eficacia de la terapia inhalatoria como, por ejemplo, el tamaño de la partícula, la técnica inhalatoria, la edad del niño, el grado de obstrucción de la vía aérea, el flujo inspiratorio. De acuerdo a la edad del paciente decidiremos la indicación Elección de dispositivo para inhalar según edad del paciente de un aerosol presurizado de dosis medida (IDM) o polvo seco. < 4 años IDM* + Espaciador con máscara En pediatría los aerosoles presurizados de dosis medida deben ser indicados con el uso 4 - 6 años IDM* + Espaciador con máscara o pico de espaciadores. Hay en la actualidad diferentes modelos comerciales, con válvulas inspi- Polvo seco: Cápsulas ratoria y espiratoria que permiten al paciente inhalar la medicación a través de una máscara Multidosis con reservorio facial o pieza bucal, aumentando el depósito de medicación en el pulmón. > 6 años Unidosis El sellado de la máscara facial a la cara del niño es determinante en la eficacia de la inha- loterapia. IDM* + Espaciador con pico Cuando no se dispone de un espaciador comercial, es factible utilizar un espaciador casero *IDM: Inhalador presurizado de Dosis Medida hecho con una botella plástica de gaseosa de 500 ml. La eficacia clínica de estos espaciadores para el tratamiento broncodilatador en niños de 2 meses a 5 años con obstrucción aguda fue Sistemas de polvo seco comparada con un espaciador convencional presentando una respuesta clínica equivalente ambos grupos. Los dispositivos de polvo seco tienen ventajas sobre los inhaladores presurizados de dosis medida (IDM) en los niños mayores, porque evitan la dificultad en la coordinación disparo e inhalación con IDM, que puede causar que el tratamiento no sea efectivo con la consiguien- VENTAJAS DE LOS ESPACIADORES te pérdida del control del asma. Es necesario, para poder indicar estos dispositivos, que el paciente tenga un Flujo inspira- • No requiere coordinación disparo-inhalación • Enlentece el flujo del aerosol torio adecuado para desagregar la medicación y así generar partículas pequeñas que se • Evapora el propelente y disminuye el tamaño de las partículas depositen en vía aérea periférica. • Disminuye la impactación en orofaringe No deben ser indicados en niños menores de 6 años, y no se deben indicar sin antes com- • Disminuye el mal gusto dado por el surfactante probar la colaboración del niño y capacidad de generar flujos adecuados. • Elimina el efecto freón que puede causar tos y broncoespasmo reflejo • Partículas grandes se depositan en sus paredes En el siguiente cuadro se resumen las ventajas y desventajas de los sistemas de polvo seco: • 28 • • 29 •
  16. 16. • Guía de Prescripción en Asma Infantil • • Tratamiento del Asma Bronquial • El tratamiento del asma es escalonado, las opciones de tratamiento están organizadas en 5 es- VENTAJAS DESVENTAJAS calones, reflejando el aumento en la intensidad del tratamiento (dosis y/o más de una medicación) Actuados por la inhalación Requieren flujos inspiratorios adecuados, medianos y altos requerido, para alcanzar el control (ver tabla). En todas las consultas se evaluará las medidas Pacientes pequeños o con baja función pulmonar no pueden de control ambiental, adherencia al tratamiento, técnica inhalatoria y presencia de patologías Se requiere menor coordinación asociadas. Si no hay un buen control con el tratamiento actual, se deberá subir de escalón (STEP generar flujos adecuados Sin propelentes No hay polvo seco para todas las medicaciones UP) para mejorar control. Si se ha mantenido el asma controlada durante por lo menos 3 meses, el tratamiento se puede disminuir (STEP DOWN), con el objetivo de lograr la mínima dosis efectiva. Corto tiempo para recibir medi- Si el asma está parcialmente controlada, considerar modificar el tratamiento (aumentar dosis o Deposición orofaríngea alta terapias combinadas). cación Un paciente clasificado inicialmente como Asma Persistente severo que es tratado adecuada- Portátiles mente, cumple con el tratamiento y evita factores desencadenantes, puede tener un asma total- Contador de dosis en los más mente controlada. nuevos En contraste, un paciente Persistente leve o moderado que no es adherente con el tratamiento, no recibe adecuadas instrucciones para evitar desencadenantes o no recibe su tratamiento en forma regular, puede tener su asma pobremente controlada, con limitaciones en su actividad diaria, Diseño de inhaladores de polvo seco ausentismo escolar, despertares nocturnos. Monodosis Cápsulas Reservorio de droga Niveles de tratamiento para alcanzar el control Multidosis Blisters Unidosis En todos los niveles se debe indicar un ß2 agonista según necesidad, medidas de educa- ción y control ambiental. Tratamiento del Asma según nivel de control 1er Nivel (Step 1): ß2 agonistas según necesidad. No requieren medicación de control, El objetivo del tratamiento del asma es alcanzar y mantener el control, y esto puede ser tienen síntomas ocasionales, no tienen síntomas entre los episodios. logrado en la mayoría de los pacientes. 2do Nivel (Step 2): Pacientes que presentan síntomas con más frecuencia. Los corti- coides inhalados a baja dosis son la mejor opción como tratamiento controlador inicial. En la primera consulta se debe clasificar según severidad, instituir un tratamiento, y en las Los antileucotrienos son otra alternativa. posteriores consultas se adecuará el tratamiento según nivel de control. 3er Nivel (Step 3): Requiere 1 ó 2 medicaciones de control. Corticoides inhalados con Se define control clínico del asma cuando: ß2 de acción prolongada. La terapia combinada no ha sido estudiada en niños de 5 años y menores y la adición de un ß2 de acción prolongada no sería tan efectiva para • No hay síntomas diurnos o estos ocurren 2 ó menos veces por semana. reducir las exacerbaciones como aumentar la dosis de los Corticoides inhalados. • No hay limitaciones a las actividades diarias incluyendo el ejercicio. Otra opción en niños es aumentar las dosis de los Corticoides inhalados a dosis media, • No hay síntomas nocturnos o despertares por asma. o adicionar un antileucotrieno a una dosis baja de CTI. • No hay requerimiento de medicación de rescate o se requiere 2 ó menos veces por semana. 4to Nivel (Step 4): 2 o más controladores. Corticoides inhalados dosis media o alta con • Función pulmonar normal o cercana a la normalidad. ß2 de acción prolongada. Antileucotrienos como 3° controlador. La terapia combinada • No hay exacerbaciones. con ß2 de acción prolongada o antileucotrienos cuando no hay buen control con dosis moderada de corticoides no ha sido bien estudiada en niños menores de 5 años. 5to Nivel (Step 5): Considerar Omalizumab. • 30 • • 31 •
  17. 17. • Guía de Prescripción en Asma Infantil • • Manejo de las exacerbaciones del Asma • NIVEL DE CONTROL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN Manejo de las exacerbaciones del Asma disminuir Controlado Mantener en mínima dosis El objetivo del tratamiento es revertir la obstrucción al flujo aéreo y la hipoxemia lo más rápidamente posible, y planear la prevención de las recaídas futuras. Parcialmente controlado Considerar escalar para mejorar control Todo episodio de reagudización debe ser tratado en forma precoz ante las primeras señales de deterioro. Las familias deben saber identificar dichos signos clínicos y haber aumentar No controlado Escalar hasta alcanzar control recibido instrucciones precisas tales como la de suspender toda actividad física e iniciar Exacerbación Tratar como exacerbación tratamiento con broncodilatadores de acción corta cada 4 horas. En caso de aumentar la sintomatología se debe concurrir a un servicio de emergencias. Los ß2 agonistas de acción corta son la medicación de elección para el tratamiento del asma aguda, el inicio de la acción broncodilatadora es a los 2 a 3 minutos, con un pico a los 30 – 60 min y una duración REDUCIR AUMENTAR de su acción de 4 a 6 horas. TRATAMIENTO ESCALONADO Efectos colaterales: Temblor, taquicardia, palpitaciones, hipokalemia, hipomagnesemia, ESCALÓN ESCALÓN ESCALÓN ESCALÓN ESCALÓN hiperglucemia. Producen hipoxemia transitoria por alteración ventilación/perfusión (vasodi- 1 2 3 4 5 latación pulmonar que aumenta la perfusión en zonas no ventiladas). Es importante identificar aquellos pacientes que tienen riesgo de padecer una crisis severa, por tener antecedentes de internaciones previas, ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos, REDUCIR AUMENTAR no estar recibiendo corticoides inhalados, problemas psicosociales o mala adherencia al TRATAMIENTO ESCALONADO tratamiento preventivo. En la evaluación inicial se debe preguntar el tiempo de inicio de la 1 2 3 4 5 exacerbación y si puede precisar el desencadenante. La crisis o exacerbación de Asma Bronquial es motivo de consulta frecuente en servicios Medidas de educación de emergencia. Control ambiental ß2 agonista de ac- Los parámetros para clasificar la crisis en función de la severidad se basan en: ción rápida según ß2 agonista de acción rápida según necesidad necesidad • síntomas SELECCIONAR SELECCIONAR AGREGAR UNO AGREGAR UNO O o disnea UNO UNO O MÁS AMBOS o dificultad para hablar o estado de conciencia CTI dosis media CTI baja dosis CONTROLADORES o alta + ß2 Corticoides vía • signos CTI baja dosis + ß2 acción acción prolon- oral o frecuencia respiratoria (FR) prolongada gada o frecuencia cardiaca (FC) o sibilancias CTI dosis media o tiraje Antileucotrienos Antileucotrienos Omalizumab o alta o pulso paradojal CTI baja dosis + • mediciones objetivas de la función pulmonar Antileucotrienos o PFE o PaO2 Tratamiento basado en nivel de control. Adaptado de GINA 2008 o PaCO2 • 32 • • 33 •
  18. 18. • Guía de Prescripción en Asma Infantil • • Manejo de las exacerbaciones del Asma • o Saturometría cológicos instituidos. Exacerbación de Asma: clasificación según severidad Exacerbaciones de Asma: algoritmo terapéutico en función de severidad Síntomas LEVE MODERADO GRAVE CRIA* Conducta en función • Al hablar • En reposo Tratamiento farmacológico de respuesta Conducta al alta • Al caminar • Dificultad para alimen- • Lactante no (orden secuencial) no favo- favorable Disnea • Puede tarse come rable acostarse • Llanto entrecortado • Inclinado • ß2 agonista cada 20´ durante una • Prefiere sentarse hacia adelante • ß2 agonistas inhala- hora • Observar torios c/ 4hs Lenguaje Oraciones Frases cortas Palabras Exacerba- Si no responde con 2da aplicación Conside- durante • Corticoides si estos ción leve de ß2: rar como una hora fueron administrados Estado de conciencia Normal Normal o excitado Excitado Confuso • Indicar meprednisona vía oral moderada • Alta • Control en 48 horas (alternativa: betametasona a dosis Frecuencia Respiratoria Normal < de 30 x´ > de 30 x´ • Pautas de alarma equivalente) Movimiento • Oxígeno • ß2 agonistas inhala- Uso de músculos No Sí, algunos Sí, todos tóraco- abdomi- • ß2 agonista, repetir el tratamiento torios c/ 4hs accesorios • Observar nal paradojal Exacerba- cada 20 min, durante 1h, continuar Conside- • Corticoides orales durante ción mode- cada 2 a 4 hs rar como • Control en 12- 24 Inspiratorias y espira- Disminuidas Silencio respi- dos horas Sibilancias Espiratorias rada • Meprednisona oral o hidrocortisona severa horas torias ratorio • Alta parenteral (alternativa: betametasona • Pautas de edu- Frecuencia cardíaca < de100 x´ 100-120 x´ > 120 x´ Bradicardia a dosis equivalente) cación • Internación • ß2 agonistas inhala- Su ausencia • Oxígeno torios c/ 4hs Ausente Puede estar presente Presente sugiere fatiga Pulso Paradojal • ß2 agonista con IDM o nebulizador • Corticoides orales (<10 mmHg) (10-25 mmHg) (>25 mmHg) músculo respi- cada 20 min., si no es favorables la Deriva- • Control en 24-48hs. ratoria respuesta a la hora, ß2 continuo ción a • Derivación a espe- Exacerba- 70-90% del • Hidrocortisona c/ 6hs • Alta unidad de cialista < 50% del ción severa predicho o 50- 70% del predicho o de En cuidados intensivos: cuidados • Indicar la necesidad PFE (% del predicho) predicho o de Considerar: intensivos de iniciar tratamiento de su mejor su mejor valor su mejor valor • Sulfato de Mg. preventivo valor • Isoproterenol EV • Pautas de edu- PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg • Ventilación mecánica cación SaO2% > 95% 91 - 95% < 90% ß2 agonista: Fuente: Consenso Asma Bronquial.2007.Sociedad Argentina de Pediatría. Adaptado GINA 2008 La terapia broncodilatadora con un inhalador de dosis medida (IDM) con espaciador es tan *CRIA: claudicación respiratoria inminente aguda efectiva como la nebulización, en pacientes con crisis. a) Administrar 2 disparos de Salbutamol (200mcg) con espaciador. Alternativa: L-salbuta- No se recomienda la medición de gases arteriales de rutina, solicitarlos en pacientes que no mol a dosis equivalente: 2 disparos (90mcg de L-Salbutamol base). responden al tratamiento y cuando se sospeche insuficiencia respiratoria. b) Nebulización con Salbutamol (0,15mg/kg/dosis), (1/2 a 1 gota/Kg/dosis), máx: 20 gotas. Diversos algoritmos esquematizan las indicaciones terapéuticas sobre la base de la clasifi- En niños mayores usar preferentemente pipeta bucal. Alternativa: L-salbutamol a dosis cación inicial según severidad y a la respuesta clínica obtenida con los tratamientos farma- equivalente: 0,04mg/kg/dosis ( 2gotas/kg/dosis), máx: 30 gotas. • 34 • • 35 •

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