Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Vaskulitler (fazlası için www.tipfakultesi.org )

3,246 views

Published on

  • Login to see the comments

Vaskulitler (fazlası için www.tipfakultesi.org )

  1. 1. VASKÜLİTLER Dr. Özlem Canöz
  2. 2. 2
  3. 3. Vaskülit• Damar duvarının inflamatuar hastalığı• Çok çeşitli hastalığı içine alır• Hemen her organda her tip damar tutulabilir 3
  4. 4. Vaskülit Sınıflandırma• Etyolojik ajana göre√• Etkilenen damarın büyüklüğüne göre• Mikroskobik değişikliklere göre 4
  5. 5. Enfeksiyon• Bakteriyel (ör. Neisseria)• Riketsiyal (ör. Kayalık dağlar humması)• Spiroketal (ör. Sfiliz)• Fungal (ör. Aspergilloz, mukormukozis)• Viral (ör. Herpes zoster-varisella) 5
  6. 6. İmmünolojik1• İmmün kompleks aracılı – Enfeksiyona bağlı (HBV,HCV) – H-Schölein purpurası – SLE ve RA – İlaca bağlı – Kriyoglobulinemi – Serum hast 6
  7. 7. İmmünolojik2– Antinötrofil sitoplazmik antikorlar • Wegener granülomatozisi • Churge-Strauss sendromu • Mikroskobik polianjiitis 7
  8. 8. İmmünolojik3• Hücre aracılı – Organ allograft reddi 8
  9. 9. İmmünolojik4• Doğrudan antikor aracılı – Goodpasture sendromu – Kawasaki hastalığı 9
  10. 10. İmmünolojik5• İnflamatuar barsak hastalığı• Paraneoplastik vaskülit 10
  11. 11. bilinmeyen• Dev hücreli arterit• Takayasu hastalığı• PAN 11
  12. 12. • DAMAR BÜYÜKLÜĞÜNE GÖRE 12
  13. 13. 13
  14. 14. Büyük damar vaskülitleri – Dev Hücreli (temporal) arterit – Takayasu arteriti 14
  15. 15. Orta büyüklükteki damar vaskülitleri – Poliarteritis nodosa – Kawasaki Sendromu 15
  16. 16. Küçük damar Vaskülitleri• Wegener granülomatozisi• Churge-Strauss sendromu• Mikroskobik polianjiitis• Jennette JC, et al. Nomenclature of systemic vasculitides: The proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 37:187, 1994. 16
  17. 17. Etyoloji• En sık iki neden – Enfeksiyon – İmmün aracılı enflamasyon Ayrıca: radyasyon, travma, toksinler vs. 17
  18. 18. • İMMUN ARACILI MEKANİZMA – İmmün kompleks birikimi – Antinötrofil sitoplazmik antikorlar – Doğrudan antikor aracılı – Hücre aracılı 18
  19. 19. İmmün kompleksler• Serumda ve damar duvarında immünreaktanlar ve C’• Vaskülitik deri lezyonlarının %10’undan ilaca bağlı gelişen hipersensitivite sorumlu• Bazı vaskülit hastalarının serumlarında HbsAg-Anti HbsAg immunkompleksi ve C’ 19
  20. 20. Antinötrofil Sitoplazmik Antikor (ANCA)• Heterojen bir grup antikor – C-ANCA: sitoplazmik boyanma paterni • Proteinaz 3 – P-ANCA: perinükleer boyanma paterni • myeloperoksidaz 20
  21. 21. C-ANCA P-ANCA 21
  22. 22. Endotel hücre antikorları• İmmün regülasyonda defekt• Kawasaki• SLE 22
  23. 23. Diğer Mekanizmalar• Anti-glomerüler bazal membran antikoru (Good-Pasture Sendromu)• Coxaki, Herpes virüsleri 23
  24. 24. DEV HÜCRELİ ARTERİT(temporal arterit, kranial arterit, Horton hastalığı)– En sık temporal, serebral, vertebral ve oftalmik arteri tutar– Bazan tüm vücuttaki arterleri, bazan aortik arkusu tutar– Akut veya kronik– Genellikle 50 yaş sonrası 24
  25. 25. Klinik gidiş• Ateş kırıklık, kilo kaybı• Bazan tek taraflı olan yüz ve baş ağrısı (temporal arter üzerinde)• Diplopi, görme kaybı• SSS semptomları• Myokard iskemisi, GiS bozuklukları 25
  26. 26. Patogenez• Tam olarak bilinmemekte• Arteriel duvarın elastin gibi bir komponentine karşı immünolojik bir reaksiyon? 26
  27. 27. Mikroskobi• Segmenter, nodüler kalınlaşmalar• İnternal elastik membran merkezli, dev hücreli, granülomatöz inflamasyon• Bazı vakalarda nonspesifik panarterit• İyileşme döneminde skar oluşumu 27
  28. 28. 28
  29. 29. TAKAYASU ARTERİTİ• Kadınlarda• 40 yaşından önce• Asya ülkelerinde• Klasik olarak aortik ark tutulumu• 1/3 vakada aortun diğer kısımları ve pulmoner arter 29
  30. 30. Klinik gidiş• Üst ekstremite nabızlarında zayıflama• Görme bozukluğu• Nörolojik defisitler• Ht – Ölüm en sık KKY ve MI nedeniyledir 30
  31. 31. Mikroskobi• Erken dönemde vazovazorumda perivasküler iltihabi hücre birikimi ve adventisiada MNH infiltrasyonu• Daha sonraki dönemde mediada mononükleer infiltrasyon ve bazan granülomatöz reaksiyon 31
  32. 32. 32
  33. 33. 33
  34. 34. 34
  35. 35. 35
  36. 36. 36
  37. 37. POLİARTERİTİS NODOSA• PAN, küçük ve orta büyüklükteki arterlerin transmural nekrotik iltihabı ile giden sistemik bir vaskülit• Özellikle muskuler arterlerin dallanma noktalarını tutar• Tutulum, fokal, dağınık ve epizodik• Lezyonların yaşı değişken• Genç erişkin hastalığı 37
  38. 38. Klinik Gidiş• Akut, subakut veya kronik• Sıklıkla tekrarlayıcı• En sık böbrek tutulur, takiben kalp, kc, gis• Ateş, kilo kaybı, ht, karın ağrısı, melena, kas ağrıları, periferal nörit• En sık ölüm nedeni böbrek tutulumudur• 1/3 vakada serumda Hbs Ag +• ANCA ilişkisi genellikle yok 38
  39. 39. Mikroskopi• Lezyonlar keskin sınırlı ve segmentaldir• Fibrinoid nekrozla birlikte lökositik inflamasyon ve tromboz• İnflamasyon nedeni ile duvarda zayıflama ve anevrizmal dilatasyon• Damarın beslediği dokularda infarktüs, atrofi, hemoraji 39
  40. 40. 40
  41. 41. 41
  42. 42. 42
  43. 43. 43
  44. 44. 44
  45. 45. KAWASAKİ SENDROMU• Büyük, orta büyüklükte ve küçük arterler• Erken çocukluk ve infantlar• Sebebi? İmmün regülasyon defekti?• Bir toksin veya viral ajan “süperantijen” olarak rol almış olabilir• Japonya’da epidemik 45
  46. 46. Klinik gidiş• Ateş• Ağızda eritem, erezyon• El ve ayaklarda şişme• Avuç içi ve ayak tabanlarında eritem, deskuamasyon• Servikal lenfadenopati• %20 vakada kardiovasküler sekel• MI, ani ölüm olabilir 46
  47. 47. 47
  48. 48. Mikroskobi• PAN-benzeri vaskülit• Koroner veya diğer arterlerin mediasında reaktif proliferatif değişiklikler• Panarterit• Anevrizmal dilatasyon 48
  49. 49. Buerger Hastalığı Tromboanjiitis Obliterans• Orta büyüklükte ve küçük arterlerin segmental, trombozan inflamasyonu• Tibial ve radial arterler• Sigara içen erkekler• 20-35 yaş• Ven ve sinirler de sekonder olarak tutulur 49
  50. 50. Patogenez• İntradermal olarak enjekte edilen tütün ekstrelerine karşı hassasiyet• HLA-A9, HLA-B5 50
  51. 51. Klinik Gidiş• Yüzeyel nodüler flebit• Ellerde Reynaud tipinde soğuk hassasiyeti• Egzersizle artan ayak ağrısı• Ayak ve parmaklarda kronik ülserasyonlar 51
  52. 52. Mikroskobi• Tromboz ile birlikte panarterit• Karakteristik olarak trombüs içinde, mikroabseler• Trombüs organizasyonu ve rekanalizasyonu 52
  53. 53. 53
  54. 54. Buerger hastaliginda akut ve kronik vaskulit 54
  55. 55. MİKROSKOBİK POLİANJİİTİS• Mikroskobik PAN• Arteriol, kapiller, venül• PAN ın aksine lezyonlar aynı yaşta olmaya meyillidir• %60 vakada p-ANCA +• Hipersensitivite reaksiyonu• Bazı hastalarda otoantikorlar• Deri, müköz membranlar, akciğer, beyin, kalp, GİS, böbrek, kas 55
  56. 56. PAN’dan ayrımı:• Hızlı gelisen GN• Pulmoner tutulum• P-ANCA• Normal visseral anjiografi• HB antijenemisi ile birliktelik yok 56
  57. 57. En sık görülen 5 klinik tutulum• Böbrek tutulumu (%80)• Kilo kaybI (>%70)• Deri lezyonlarI (>%60)• Periferik sinir tutulumu (%60)• Ateş (%55) 57
  58. 58. Mikroskopik polianjiitis 58
  59. 59. Klinik Gidiş• Hemoptizi• Hematüri, proteinüri• Karın ağrısı, melena• Kas ağrısı• Deri tutulumu sıktır; palpabl purpura 59
  60. 60. Mikroskobi• Damar duvarında nekrotizan inflamasyon birlikte lökositoklasis• Böbreklerde fokal segmental nekrotizan glomerülonefrit-şiddetli diffüz kresentik glomerülonefrit• İmmün kompleksler görülemez (pauci- immune) 60
  61. 61. 61
  62. 62. WEGENERGRANÜLOMATOZİSİÜç temel TRİAD: 1- Üst ve/veya alt solunum yollarının akut nekrotizan granülomu 2- Küçük ve orta büyüklükteki damarları etkileyen nekrotizan ve granülomatöz vaskülit 3- Fokal, nekrotizan, kresentik GN 62
  63. 63. Wegener granülomatozisi• Erkeklerde daha sık• 4-5. dekad• c- ANCA %90 +• C-ANCA serum seviyesi hastalık aktivitesi ile yakın ilişkili 63
  64. 64. Patogenez• Hipersensitivitenin bazı tipleri ile ilişkili• Bazı hastalarda glomerüller ve damar duvarında immün kompleksler• Granülomların varlığı ve immünsüpresif tedaviye dramatik cevap immünolojik mekanizmaya destek 64
  65. 65. Klinik Gidiş• Bilateral nodüler ve kaviter lezyonlarla karakterize pnömonitis (%95)• Kronik sinüzit (%90)• Nazofarinkste ülserasyonlar (%75)• Böbrek tutulumu bulguları (%80)• Deri döküntüsü, kas ağrısı, polinörit vs.• Tedavi edilmezse hızlı gidiş, fatal*• Siklofosfamid ve kortikosteroid ile remisyon, ancak %50 relaps 65
  66. 66. 66
  67. 67. CHURGE-STRAUSS SENDROMU• Alerjik rinit, astm ve eozinofili ile sıkı birliktelik• Damar lezyonları histolojik olarak PAN ve mikroskobik polianjiit ile benzer• Akciğer, kalp, dalak, periferik sinirler ve deri damarları• İntra ve ekstravasküler granülomlar, yoğun eozinofil• Ciddi renal tutulum nadir• %70 p-ANCA + 67
  68. 68. • SIK ETKILENEN ORGANLAR – Burun – Akcigerler – Deri – Bobrek – GIS – Kalp – sinir 68
  69. 69. MPA WG PAN BLOOD VESSEL SIZE Small to Medium Small to Medium MediumBLOOD VESSEL TYPE Arterioles to venules, And sometimes Arterioles to venules, And sometimes Muscular Arteries and veins Arteries and veins Arteries GRANULOMATOUS NO YES NO INFLAMMATION LUNG SYMPTOMS YES1 YES1 NOGLOMERULONEPHRITIS YES YES NORENAL HYPERTENSION NO NO YES MONONEURITIS COMMON OCCASIONAL COMMON MULTIPLEX SKIN LESIONS YES2 YES2 YES2 GI SYMPTOMS NO NO YES3 EYE SYMPTOMS YES4 YES4 NO ANCA-POSITIVITY 75% 65-90% NOCONSTITUTIONALSYMP YES5 YES5 YES5 TOMSNECROTIZING TISSUE YES YES YES MICROANEURYSMS RARELY RARELY TYPICAL 69
  70. 70. Diğer hastalıklarla ilişkili vaskülitler• Romatoid artrit – Romatoid vaskülit-küçük-orta büyüklükte arterleri etkiler, visseral infarkt, aortit• SLE• Kanser• Sistemik hastalıklar (mikst cryoglobulinemia, antiphospholipid antibody syndrome, and Henoch-Schönlein purpura) – Altta yatan patolojiyi belirlemek önemli, Ör. klasik immune kompleks lupus vasküliti and antiphospholipid antibody syndrome morfolojik olarak benzer olmasına rağmen tedavileri çok farklıdır 70
  71. 71. HENOCH-SCHÖNLEİN PURPURASI• Küçük damarlarda IgA dominant immün birikim ile karakterize• Çocuklarda (5y da pik)• Deri-barsak-glomerül birlikte artrit 71
  72. 72. Patogenez• Öncesinde enfeksiyöz hastalık, üsye*• Normalden fazla mukozal IgA yapımı ve lökosit reaktivitesi• Vasküler immünkompleksler 72
  73. 73. Klinik Gidiş• Ateş• Artralji• Purpura• Kolik tarzı karın ağrısı• Kanlı gaita• Hematüri-proteinüri 73
  74. 74. Mikroskobi• Postkapiller venül, kapiller ve arteriolleri etkileyen lökositoklastik vaskülit• Dermis ve barsak duvarında bu lezyon sık• Böbrekte proliferatif glomerulonefrit 74
  75. 75. 75
  76. 76. 76
  77. 77. KRİYOGLOBULİNEMİK VASKÜLİT• Kriyoglobulinler anormal serum proteinleridir, 4℃ de çöker ve 37 ℃ de erirler• Üç tipi var: tip I tek bir monoklonal Igden oluşur ve çoğunlukla MM gibi hematolojik malignitelerle ilişkilidir, tip II en az iki Ig den oluşur (biri monoklonal), tip III te her iki Ig komponent de poliklonal 77
  78. 78. • Mikst kriyoglobulinler (tip II ve III): – Bazı lenfoproliferatif hastalıklar – Kronik enfeksiyonlar – Kr kc hast. – Otoimmün hastalıklar (SLE gibi) ile ilişkili – %30 vakada idiopatik kriyoglobulinemi 78
  79. 79. Klinik Gidiş• Halsizlik• Purpura• Artralji• HSM• LAP• Glomerülonefrit• Kadınlarda ve 4-5. dekatta 79
  80. 80. Mikroskobi• Diffüz proliferatif GN• Akut vakalarda birikim trombüs görünümü verir• Etkilenen tüm dokularda vaskülit temel lezyon 80
  81. 81. Behçet Hastalığı• 1930 yılında Hulusi Behçet tanımlamış: – Aftöz oral ülserler – Genital ülserler – Tekrarlayan göz enfeksiyonları 81
  82. 82. epidemiyoloji• Orta Dogu ve Akdeniz• Japonya’da körlüğun önemli bir nedeni• Tuttugu organlar: göz, ağız, deri, ac, eklem, beyin, genital, GIS 82
  83. 83. 83
  84. 84. • HLAB5• Enfeksiyon, viral ajan?• Çevresel• %5 ailevi 84
  85. 85. 85

×