Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Plasmodiumlar (fazlası için www.tipfakultesi.org )

13,602 views

Published on

  • Login to see the comments

Plasmodiumlar (fazlası için www.tipfakultesi.org )

  1. 1. SITMA ( Malaria ) Doç. Dr. Salih KUK
  2. 2. SITMA ( Malaria )SITMA (malaria) Mal = kötü, Aria = havaDişi Anofel cinsi sivri sineklerinplasmodium türlerini insana bulaştırmasıile oluşan protozoon infeksiyondur.
  3. 3. KontesChinchonEtkeni tanımlanmadan tedavisiyapılan bir hastalık1683te Kontes del Chinchonesıtmayı tedavi ettiğini bildirmiş
  4. 4.  Periyodik ateş yükselmeleri, splenomegali, anemi ve kronik relapslarla seyreden bir protozoon infeksiyonu Tedavi edilmezse kronikleşir. Dünyada halen yaygın bir hastalıktır
  5. 5. TARİHÇEÜç bin yıldan daha eski mumyaların dalaklarındamuhtemelen sıtma kaynaklı büyüklükler saptanmıştırMÖ. 2.700 yıllarına ait Mısır ve Çin yazılarında ölümcüldalak büyümesi ve dönemsel ateşten bahsedilmektedirHipokrat MÖ 460 - 370 yıllarında tekrarlayanateş, splenomegali ile seyredenbir hastalık bulduğunu söylemiş
  6. 6. TARİHÇE İbni Sina ve Ebubekir Razi’nin eserlerinde sıtma olarak tanımlanmış, Hommer’in “İlliada”sında ve Shakespeare’in eserlerinde de rastlanmaktadır. 1630 da, Don Fransisco Lopez kına kına ağacı kabuklarının tedaviye iyi geldiğini bildirmiş,
  7. 7. TARİHÇE Bass ve Johns 1912de plazmodinin kültürünü yapmayı başarmıştır. 1939 da DDT’nin kullanılmaya başlanması ve sonraki yıllarda Chloroquine’in sentezi sıtmanın kontrolüne yeni boyutlar getirmiştir.
  8. 8. TARİHÇE 1955’de DSÖ’nün sıtma eradikasyon programı 1972’de Kontrol programı 1998’te Roll Back Malaria
  9. 9. ETİYOLOJİ Plazmodium türleridir. 156’dan fazla tür bilinmektedir Zorunlu hücre içi parazitidirler Maymunlar, kuşlar, kemiriciler vesürüngenlerde de infeksiyon yapabilirler.
  10. 10. ETİYOLOJİ İnsanlarda infeksiyon yapan 4 türü vardır.1. P. falciparum2. P. vivax3. P. ovale4. P. malariae (1880 yılında ilk tanımlanan plasmodium)
  11. 11. ETİYOLOJİ 5. tür, P. knowlesi Özellikle Asya’dan (Singapur, Tayland, Çin ve Filipinler), son yıllarda olgular bildirilmiştir 2002’de nested PCR ile P. malaria tanısı konulan hastaların %50’den fazlasınının P. knowlesi olduğu tespit edilmiştir
  12. 12. ETİYOLOJİ Dünyada ve Türkiye’de en sık görülen P. vivax Ülkemizde P. ovale görülmüyor Mortaliteye (ölüm) sebep olan tür P. falciparum ( Bu nedenle aşı çalışmaları bu türe karşı yoğunlaşmıştır)
  13. 13. NASIL BULAŞIR? Hastalığı dişi anofeller bulaştırır. Kan transfüzyonu. Plasental yolla geçiş. Endemik bölgelerde portörler önemli.
  14. 14. EPİDEMİYOLOJİ Plasmodiumların anofeldeki evrimleri 16oC nin altında inhibe olur. Bu nedenle sıtma; 64 kuzey ve 32 güney enlemleri arasında görülür. Yurdumuzda Güney ve Güneydoğu bölgelerinde sıktır. Diğer bölgelerimizde veya diğer ülkelerde ( imported malaria ) şeklinde görülmektedir.
  15. 15. EPİDEMİYOLOJİSıtmanın yaygınlığı dalak indeksi ile ölçülür.Dalak büyüklüğü olanların oranı; % 10un altında ise hafif endemik, % 10 - 25 orta oranda, % 25 - 50 yüksek, % 50 üzerinde ise hiperendemikdir.Endemik bölgelerde hastalık 1 - 2 yaşlarında geçirilir.Erişkinler kısmen bağışık olduklarından hafif geçirirler.
  16. 16. Dünyada Sıtma Dünyada 100’den fazla ülkede görülmektedir (109 WMR, 2009) Yıllık insidansı 300-500 milyon kişi Dünya nüfusunun % 50’ı (3.3 milyar kişi) sıtma riski altında Afrika’da her yıl 12 milyar $’lik bir ekonomik kayıba neden olmaktadır
  17. 17. Dünyada Sıtma Her yıl 1.1-2.7 milyon kişi sıtmadan ölmekte, bunların çoğunluğu çocuklar ve gebe kadınlardır Her 30sn’de sıtmadan bir çocuk ölmektedir Parazitlere bağlı ölüm nedenleri arasında dünyada 1. sıradadır – Ölümlerin 1 milyonu Afrika’daki beş yaş altı çocuklar – Afrika’daki tüm ölümlerin %20’i sıtma kaynaklı
  18. 18. Türkiye’de Sıtma 13 Mayıs 1926’da 839 Sayılı Sıtma ile Savaş Kanunu, T.B.M.M tarafından kabul edilmiştir 1926 yılında “Sıtma Enstitüsü” kurulmuştur 1948’de DDT kullanımına başlanmıştır 1955 yılında “Sıtma Eradikasyon Programı”na geçilmiştir
  19. 19. Türkiye’de Sıtma yıllara göre Yıl Vaka sayısı 1970 1.263 1977 115.512 1994 84.345 1998 36.842 2000 11.432 2003 9222 2004 5302 2005 2084 2006 796 2007 358 2008 215
  20. 20. Türkiye’de Sıtma Türkiye’de tespit edilen sıtma olgularının % 91’i GAP kapsamındaki illerde görülür Son yıllarda ülkemizde sıtma hafif endemiktir. Ülkemizde sıtma ile mücadelede ülke straata’lara ayrılmıştır
  21. 21. Ülkemizde Sıtma Artışındaki Nedenler Personel eksikliği Komşu ülkeler Çukurova’ya giden mevsimlik işçiler Sulama alanlarının artması ve GAP İnsektisit direnci Turizm ve ticaret amaçlı nüfus hareketleri
  22. 22. Yaşam Döngüsü Yaşam döngüsü neden önemli? 1905 yılında Ronald Ross (Nobel ödülü)- yaşam döngüsü çalışmaları ile
  23. 23. Yaşam Döngüsü İnsanda – aseksüel (eşeysiz) şizogoni Dişi Anofelde – seksüel (eşeyli) gamegony ve sporogony
  24. 24. Yaşam DöngüsüDişi anofel sivrisinekler insana sporozoitleri bulaştırır Sporozoitler karaciğer hücrelerini infekte eder Karaciğerde merozoitler oluşur Dormant stage [hypnozoites]- P. vivax
  25. 25. Yaşam Döngüsü Merozoitler eritrositleri infekte ederErken trofozoit dönemi (taşlı yüzük dönemi) Olgun trofozoit Şizontlar oluşur
  26. 26. Yaşam DöngüsüŞizont dönemi sonrası 2 yol:1- Eritrositler yıkılır ve yeni eritrositler infekte olur2- Merozoitler başkalaşır ve gametositler oluşur
  27. 27. Yaşam Döngüsü Gametositler insan vücudundaki dönemin son halkasıdır Sivrisinekle insana bulaştırılan sıtma parazitinin insanda geçirdiği dönemlerin sırası Sporozoit- merozoit-şizont-gametozoit
  28. 28. Yaşam Döngüsü Anofel, insandan kan emerken gametositleri alır ve sivrisinekteki döngü başlar Gametositler; female (macrogametocytes), male (microgametocytes) Sporogonik döngü dişi Anopheles vücudunda oluşur ve yaklaşık 10-24 günde tamamlanır
  29. 29. Yaşam Döngüsü Sivrisinek midesinde mikro ve makro gamotositler mikro ve makrogametleri oluşturur Mikro ve makrogametler birleşir şizont ‘u oluştururlar Şizont ookinete dönüşür Bağırsak duvarına geçip ookistler oluşur Ookistler büyür gelişir ve sporozotler oluşur
  30. 30. Yaşam DöngüsüEritrosit içi şizogoni süresi P. vivaxda 48, P. ovalede 48, P. malariada 72, P. falciparumda 36 - 48 saattir.P. falciparumda ikinci doku dönemi görülmez.
  31. 31. PATOGENEZ Hastalık belirtileri 4 mekanizma ile ortaya çıkar. 1. Ateş ve buna bağlı belirtiler. 2. Anemi. 3. Dolaşım değişiklikleri ve anemi sonucu hipoksi. 4. İmmunopatolojik olaylar. Eritrositten kana dökülen merozoidler pirojen salgılanmasına ve ateş yükselmesine neden olur. Merozoidlerin eritrositlere girmeleriyle ateş düşer. Ateş sırasında sıvı alımının azalması, kusma gibi nedenlerle elektrolit dengesi bozulabilir.
  32. 32. PATOGENEZ Ateş sırasında oluşan vazodilatasyon ortostatikhipotansiyona neden olur. ADH ve aldosteron sekresyonu artar, bu da efektif kan dolaşımını azaltır. Fagositoz ile Plasmodium pigmentleri özellikledalak ve karaciğer olmak üzere RES organlarındabirikir ve siyahımsı pigment oluşur.
  33. 33. PATOGENEZP. vivax ve ovale; immatür,P. malaria; duyarlı (olgun),P. falciparum; bütün eritrositleri infekte eder.Eritrosit populasyonununP. vivax, P. ovale ve P. malaria; % 1’den azını,P. falciparum; % 10’dan fazlasını infekte eder.
  34. 34. PATOGENEZ Hemoliz; şizontların parçalanması, splenomegali sonucu dalakta parçalanma ve otoimmun mekanizma (Coombs +) ile olur. Hemoliz massif olursa hemoglobinemi ve hemoglobinüri görülür.
  35. 35. PATOGENEZ Hemoliz sonucu anemi sık görülür. – Şizontların parçalanması, – Splenomegali sonucu dalakta parçalanma – Otoimmun mekanizma ile (coombs pozitif hemolitik anemi). Falciparum sıtmasında akut böbrek yetmezliği, akciğer ödemi ve serebral disfonksiyon görülebilir. Kapiller permeabilitenin artması ile protein ve sıvı interstisyel boşluğa geçer. Endotel hasarı ile kanamalar görülebilir. Arteriol ve kapillerlerde pigment trombüsleri de görülebilir.
  36. 36. PATOGENEZ Bazı hastalarda DIC görülür Çocukların kronik P. malaria infeksiyonlarında immun kompleksler glomerüllerde birikir, glomerulonefrit ve nefrotik sendrom ortaya çıkar. Hipersplenizm; anemi, nötropeni ve trombositopeniye neden olur.
  37. 37. KLİNİK Periyodik olarak üşüme - titremeyle yükselen ateşnöbetleri, Prodromal devrede birkaç gün süren halsizlik, başağrısı ve miyalji gibi nonspesifik belirtiler görülebilir. Nöbetler ilk günlerde düzensizdir. İlk haftanın sonunda tipik periyodik nöbetler görülmeye başlar.
  38. 38. Klinik neye göre değişir? Parazitin türü Parazitemi seviyesi İmmün durum Yaş, cinsiyet, gebelik
  39. 39. KLİNİKNöbet üç devrede gözlenir:1. Dönem: (Üşüme - titreme dönemi) Hastada şiddetli üşüme hissi ve titreme vardır Deri soğuk, dudaklar ve tırnak yatakları siyanozedir.Karın ağrısı, bulantı, kusma sıktır.
  40. 40. KLİNİK2. DÖNEM: o Periferik vazodilatasyonla ateş 40 - 41 C ye yükselir. Ortostatik hipotansiyon görülebilir. Taşikardi, takipne, öksürük, başağrısı, sırt ağrısı, karın ağrısı, bulantı, kusma ve deliryum görülebilir. 3 - 6 saat sürer.3. DÖNEM: Terle birlikte ateş kısa sürede düşer.
  41. 41. KLİNİK Nöbet aralarında hasta bitkindir. Dalak genellikle büyük, yumuşak ve palpasyonla ağrılıdır. Kronik sıtmada sert bulunur. Karaciğer bazen büyüyebilir. Lenfadenopati yoktur.
  42. 42. KLİNİK Sarılık, ürtiker, peteşiyal döküntüler, retinal kanama ve herpes labialis diğer bulgulardır. Bazı hastalarda pulmoner konsolidasyon ve yaygın raller duyulabilir. Taşikardi, anemi ve ateş nedeniyle üfürüm duyulabilir. Batın huzursuzdur. P. falciparumda serebral malarya sıktır. Beyinde ödem ve kanama vardır.
  43. 43. İmmunoloji Bağışık yanıt; parazitin türüne, evresine göre değişir Endemik bölgelerde premunisyon bağışıklığı görülür İnsanda, ırk ve yaşa bağlı bir direnç vardır – P. vivax beyaz ırkta (Duff kan grubuna sahipler) – Orak hücre anemisi olanlarda daha az – Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliği olanlarda parazitin yaşaması uygun oolmayan çevre oluşur
  44. 44. İmmunoloji Humoral yanıt Sıtmada türe özgül IgG ve IgM yapısında antikorlar oluşur. IgG antikorları plasenta yoluyla bebeğe geçer veyeni doğanda bağışıklık sağlar. Hücresel yanıt – CD+8 T hücre – CD+4 T hücre
  45. 45. TANIn Klinik yönlendiricin Kalın damla ve İnce yayma (50 parazit/µl)n Akridin ve benzotiokarboksiporin boyaların PCR ( 5 parazit/µl)n Hızlı tanı kitleri
  46. 46. TANIKalın damla preparatı: Daha çok taramalarda kullanılır. – Parmak ucundan bir damla kan lama damlatılır. – Künt bir cisimle yuvarlak daireler çizecek şekilde 2 cm çapında yayılır. – En az 30 dakika havada kurutulur. – Tesbit edilmeden giemsa ile boyanır. Burada eritrositler tesbit edilmediğinden boyama sırasında parçalanırlar ve parazitler bolca izlenebilir.
  47. 47. İnce yayma preparatı: Parazitin tipini tayin için yapılır. Preparat normal periferik yayma gibi hazırlanır. Havada kurutulduktan sonra metanolde en az 15 dakika tesbit edilir. Giemsa ile boyarak incelenir.
  48. 48. Hemozin pigmenti (siyah tanecikler): Parazit tarafından hemoglobinin degradasyonu ile oluşurEritrosit stoplazmasında görülen asidofilik renkte, eritrositlerdeki dejeneratif değişikliklerschüffner tanecikleri - Plasmodium vivaxzieman tanecikleri – Plasmodium malariaEritrosit stoplazmasında görülen bazofilik renktekimaurer tanecikleri - Plasmodium falcifarum
  49. 49. Plasmodium türleri PCR gibimoleküler tekniklerle ayırt edilebilir  Lane S: Marker  Lane 1: P. vivax (size: 120 bp).  Lane 2: P. malariae (size: 144 bp).  Lane 3: P. falciparum (size: 205 bp).  Lane 4: P. ovale (size: 800 bp).
  50. 50. Hızlı tanı testleri (2000 yılında DSÖ) Mikroskobik yöntemler kadar güvenilirn LDHn Aldolazn Histidinden zengin protein
  51. 51. Hematolojik Bulgular Normokrom, normositer anemi, Lökopeni, Granülositopeni, Lenfopeni sıktır. Monositler nisbi olarak artmıştır ve malaryal pigment içerebilirler. 50.000/mm3 altında trombositopeni ve bu nedenle kanamalar görülebilir. Eosinofili görülmez.
  52. 52.  Böbrek bozuklukları immun komplekslere bağlıdır. Proteinüri, silendirüri ve akut tübüler nekroz görülebilir. Hemoliz sonucu bilirubin ve kan potasyumu artar. Komplike vakalarda hipoglisemi görülür. Sülfonamid şizontosit olduğundan, sülfonamid kullananlarda tanı zorlaşabilir.
  53. 53. AYIRICI TANI Tifo, paratifo Bruselloz Sarı humma, kala azar Tüberküloz İshal varsa dizanteriler Serebral sıtma varsa - güneş çarpması, - üremi, - diabet koması, - hipofizer apopleksi ile karışabilir
  54. 54. TEDAVİ İstirahat. Bol proteinli ve kalorili beslenme. Posa bırakan gıdalardan kaçınılır. Aneminin tedavi
  55. 55. Sıtma tedavisinde kullanılan ilaçlar: 1- Kinin ve türevleri Kinin, Klorakinin, Primakin, Amodiokin, Meflokin 2- Antibiyotikler: Tetrasiklin Klindamisin
  56. 56. Sıtma tedavisinde kullanılan ilaçlar:3- Antifolat kombinasyon ilaçlarDihidrofolat reduktaz inhibitörler: Primetamin, Trimetroprim, Proquanil, KlorproquanilSulfa bileşikleri: Dapsone, sülfametaksozole, sülfadoksinTrimetroprim+ sülfametaksozolePrimetamin+ sülfadoksin (FANSİDAR)Klorproquanil+ Dapsone (LAPDAP)
  57. 57. Sıtma tedavisinde kullanılan ilaçlar:4- Halofantrine, Lumefantrine ve Atavaquone5- Artemisinin6-Kombinasyon ilaçlar Klorakin+ Fansidar Amodiokin+ Fansidar Artemisinin + (Meflokin, Amodiokin, Lumefantrine, Fansidar)
  58. 58.  Dünya’da ve Türkiye’de Klorakine duyarlı sıtma tedavisi Klorakin (150 mg) ilk gün 4+2 tablet, 2. ve 3. günler ikişer tablet. Primakin (15 mg) 14 gün, günde bir tablet, Klorakin, şizontlara Primakin, gametositlere ve doku formlarına etkilidir Tedavi klorakin ile olmakta, primakin nüksleri önlemek amacıyla kullanılmaktadır. Sıtma tedavisi Sağlık Bakanlığı denetiminde yapılır.
  59. 59. Dünya’da Klorakine dirençli sıtma tedavisi Kinin (600 mg)+Doksisiklin – 7 gün Kinin + Fansidar (Kininin son günü tek doz 1500 mg) Kinin + Meflokin (Kininin son günü tek doz 1250 mg)
  60. 60.  Klorakinin 150 ve 250 mg tabletleri vardır. Tedavide karşılaşılan büyük problem: İlaçlara karşı direnç gelişimi
  61. 61. KOMPLİKASYONLARI1 - Sekonder infeksiyonlar; lober pnömoni, ampiyem, tüberküloz..2 - SSS komplikasyonları; Serebral sıtmada3 - Nefrit, Nefrotik sendrom- P. malariae4 - Enterit5 - Abortus6 - Sağırlık, baş dönmeleri
  62. 62. KOMPLİKASYONLARI 7 - Kısmi veya tam körlük, retinokoroidit 8 - Coombs (+) hemolitik anemi 9 - Burkitt lenfoma; - Kronik malaryada lenfoid sistemin sürekli irritasyonu sonucu gelişir. - EBV taşıyıcılarında sıktır.10 - Dalak ruptürü11 - Karasu humması.
  63. 63. Karasu humması Kesin nedeni belli değil Kronik P. falciparum infeksiyonlarında görülür Kinin hipersensitivitesi sonucu geliştiği sanılıyor Genellikle tedavinin 2-3. günlerinde ortaya çıkar Otoimmun bir mekanizma sonucu aşırı hemolizle karakterize Hemoglobinemi ve hemoglobinüri var İdrar kırmızı-siyah renktedir Karaciğerde bulanık şişme ve nekrozlar, böbrekte granüler dejenerasyon vardır, bu da böbrek yetmezliği ve üremi ile sonuçlanır
  64. 64. Karasu hummasıBaşlıca üç semptomu; - Hemoglobinüri, - Ateş, - İkter. Başlangıçta üşüme titremeyle ateş 40-40.5 oCye çıkar. Birkaç saat sonra ikter görülür. 24 saatte hemoglobin yarıya düşer.Karasu humması tedavisi Kinin derhal kesilir, ufak dozda klorakin başlanır. Parenteral yolla 2-6 litre sıvı verilir. Kan transfüzyonu önemlidir. Bikarbonat verilir. %25-50 oranında ölümle sonuçlanır.
  65. 65. KORUNMA Rezervuarların tesbiti ve tedavisi Bataklıkların kurutulması Anofellerden kişisel korunma tedbirleri: İnsektisitler vs. Havuz ve göllerde larvaları yiyen Gambusia gibi balıklar yetiştirmek Aşı çalışmaları hızla devam etmekle birlikte halen rutin kullanılabilecek aşı yoktur
  66. 66. Kemoproflaksi Klorakine duyarlı plasmodiumların bulunduğu bölgelerde haftada bir gün – 5 mg/kg klorakin (DSÖnün önerisi). – Seyahatten döndükten sonra 4 hafta daha devam edilir.
  67. 67. SITMAYA KARŞI AŞI ÇALIŞMALARI1- Pre-eritrositik dönem aşıları2- Aseksüel kan dönem aşıları3- Seksüel dönem aşıları4- Transmisyon bloklayıcı aşılar5- Kombinasyon aşıları

×