Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Baş ağrısı dönmesi(fazlası için www.tipfakultesi.org)

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Baş ağrısı dönmesi(fazlası için www.tipfakultesi.org)

  1. 1. BAŞ AĞRISI VE BAŞ DÖNMESİ Dr.Yasin BOZKURT
  2. 2. BAŞ AGRISI İçerik ●Baş agrılı hastaya yaklasım ●Epidemiyoloji ●Pataloji ●Sınıflandırma ●Hikayesi ●Tehlike işaretleri ●Tanı yöntemleri ●Tedavi prensipleri
  3. 3. Patofizyoloji ● Beyin parankim dokusu ağrıya duyarsızdır ● Ağrı kaynağı – Büyük kranial damarlar – proksimal intrakranyal damarlar – duramater ● Anterior damarlar – trigeminal sinirin oftalmik dalından inerve edilir ● Posterior fossa içeriği – C2 köklerinden innerve edilir
  4. 4. Acil serviste başağrılı hastaya yaklaşım ● ACEP (Amerikan acil hekimleri birliği) ● Başağrısı olan erişkinlere yaklaşım kılavuzu ● 4 farklı kategori belirlemiş – kesin tanı ve tedavi gerektiren kritik sekonder sebepli baş ağrıları – kesin tanı ve tedavi gerektirmeyen kritik sekonder sebepli bas ağrıları – genelde benin ve geri dönüşümlü sekonder sebepler – primer baş ağrısı sendromları
  5. 5. Başağrısı Sebepleri ● Kritik Sekonder Sebepler – Vasküler ● SAK ● İntraparenkimal kanama ● Epidural kanama ● Subdural kanama ● İnme ● Kavernöz sinüs trombozu ● AVM ● Temporal arterit ● Karotid/vertabral diseksiyon
  6. 6. Başağrısı Sebepleri ● Kritik Sekonder Sebepler – SSS Enfeksiyonu ● Menenjit ● Ensefalit ● Serebral abse – Tümör – Psödotümör serebri
  7. 7. Başağrısı Sebepleri ● Kritik Sekonder Sebepler – Göz ● Glokom ● İrit ● Optik nörit – İlaç ile ilişkili ● Nitrat ve nitritler ● MOA inhibitörleri ● Alkol çekilme sendromu
  8. 8. Başağrısı Sebepleri ● Kritik Sekonder Sebepler – Toksisite ● CO – Endokrin ● Feokromositom – Metabolik ● Hipoksi ● Hipoglisemi ● Hiperkapni ● Preeklampsi
  9. 9. Başağrısı Sebepleri ● Geri dönüştürülebilir Sekonder Sebepler – SSS dışı enfeksiyonlar – İlaçlar ● Uzun süreli analjezik kullanımı ● Monosodyum glutamat – Diğer ● Lomber ponksiyon sonrası ● Hipertansif aciller
  10. 10. Başağrısı Sebepleri ● Primer Başağrısı Sendromları – Migren – Gerilim – Küme
  11. 11. HİKAYE ● Acil servise başvurmasını gerektiren sebep sorgulanır: ● Şiddetinde artma? ● Süresinin uzaması? ● Ek şikayet yada semptomlar ? ● Ağrı tipinde farklılık ? ● Medikal olmayan nedenler ?
  12. 12. HİKAYE - Ağrının şekli ● Ağrının şekli ile ilgili önemli özellikler şunlardır: ● İlk şiddetli baş ağrısı olması ● En şiddetli baş ağrısı olması ● Günler içerisinde giderek kötüleşen ağrı ● Süre, ağırlık ya da eşlik eden belirtiler açısından önceki ağrılardan farklı olması
  13. 13. HİKAYE - Ağrının başlangıcı ● Aniden başlayan baş ağrısı özellikle efor ile geldiyse (öksürük defekasyon) intrakranial bir patolojinin bağımsız tahmin ettiricilerinden biridir... ● Bu başağrılarının %25’e varan kısmı SAK.
  14. 14. LOKALİZASYONU ● Lokalizasyon nonspesifik olup teşhis için güvenli değildir ● Migren tipi agrılar genellıkle tek taraflı olurken gerilim tipi basağrıları çift taraflı olur. ● Oksipitonuchal baslangıclı agrılar intrakraniyal patolojileri gösterebilir. – SAK’da en sık başağrısı yeri – Ciddi hastalık için pozitif prediktif değeri %16
  15. 15. EŞLİK EDEN SEMPTOMLAR ● Hikayeyi önemli kılan diğer semptomlar ise ● Bulantı-kusmanın eşlik etmesi ● Bilinç değişiklikleri ● Senkop ● Nöbet eşlik etmesi ● Görme bozuklukları ● Ense sertliği ● Ateş ● ..... ● POUNDing (zonkluyor) ● P=pulsatil, O=hOur 4-72 saat U=Unilateral N=N/V D=Disabling ● 4/5 = migren LR x24 kat
  16. 16. Ailesel öykü ● Migren agrıları olan hastaların ailevi yatkınlıkları mevcut olup emosyonel durumları sorgulanmalıdır. ● Yine baş ağrısı olan hastalara 1.ve 2. dereceden yakınlarında ıntrakranıal patoloji olup olmadıgı sorgulanmalıdır. ● Genel topluma göre ailesel hıkayesi olanlar (intrakranıal anevrizma rupturu) 4 kat daha fazla risk tasımaktadırlar.
  17. 17. FİZİK MUAYENE ● Hikaye nonspesifik ise fizik muayene cok faydalı değil ● tam bir norolojik muayne ● Diğer sistem muayneleri ● Hem hikaye hem fizik muayne nonspesfik ise ileri görüntüleme teknikleri cok nadiren fayda verir.
  18. 18. FİZİK MUAYNE ● Vital bulguların varlığı önemlidir (ates ,Ta,nb,hipoksi) ● Göz muaynesi; konjıktıva pupiller fundus ● Kulak muaynesi; OM , Hemotimpanıum ● Norolojik muayne, kraniyal sinirler fokal defisit vertigo ,mental durum .... ● Boyun muaynesi hassasiyet agrı
  19. 19. Özel durumlar ● Kadınların hormonal degısımlerı mıgren ataklarını etkılemektedır.(mens.oks kullanımı,dogum,menapoz) ● Yüksek östrojen seviyeleri migren semptomlarını azaltmaktadır. ● Gebe kadınlarda mıgren semptomlarını yüzde 60 oranında azalmaktadır. ● 50 yaş üstü hastalarda ani başlayan başağrılarında sekonder sebepler akla gelmelidir. ● Immun suprese ve hıv pozitif hastalarda dikkatli olmakta fayda var
  20. 20. TANISAL ÇALISMALAR ● BT; Genellıkle kontrastsız çekilir. Kanama, tm, apse, SAK. Şüpheli lezyonlarda (HIV, apse, serebral toxo) kontrastlı BT ya da MR istenebilir. – Kontrastsız BT SAK tanısı koymada en iyi testtir – Ancak SAK olmadığını ekarte edemez ● LP: Menenjit ya da SAK şüphesinde (kontrastsız BT negatif). KİBAS şüphesi varsa önce BT çekilmeli. KİBAS yok demek için tek başına papillödem olmaması yeterli değil. Papillödem olmamalı, bilinç bulanıklığı olmamalı, NM N olmalı. Bunlar varsa BT’ye gerek yok. ● MR, Diffuz aksonal yaralanmalar, parankimal kontuzyonlar, izodens subdural kanamalarda ve tm’lerde daha duyarlıdır ● SAK’da BT daha duyarlıdır
  21. 21. Baş ağrısının hayatı tehdit eden sebepleri ● SAK ● Menenjit ● İntraparenkimal kanama ve serebral iskemi ● Subdural hematom ● Beyin tümörü ● Serebral venöz tromboz
  22. 22. Subaraknoid Kanama ● Başvuru anında hastaların yarısı normaldir – Normal vitaller – Normal nörolojik muayene – Normal bilinç ● Şiddetli, ani başlangıçlı, ancak bazen de silik ● Genellikle oksipital bölge kaynaklı olur, çok gürültülü dayanılmaz bir ağrı oluşturur. ● Hastalar hayatlarında ilk kez böylesine bir ağrıdan bahsederler ● Bulantı kusma ağrıya eşlik eden sık semptomlardandır. ● Bilinç bozukluğu, ense sertliği yapabilir ● Tanıda BT en yararlı tetkiktir (yuzde94) ● Ancak tek başına BT ile SAK ekarte edilemez (12 saat beklense bile). SAK şüphesi yüksekse BT negatif ise LP yapılmalıdır ● Altın standart ksantokromik BOS varlığıdır.
  23. 23. An acute SAH. Mitchell P et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:205-211 ©2001 by BMJ Publishing Group Ltd
  24. 24. MENENJİT ● Viral/Bakteriyal menenjit – Hızlı başlayan, şiddetli baş ağrısı – Ateş – Meningismus ● Opportunistik enfeksiyonlar/kriptokok menenjiti HIV – Sinsi başlangıçlı baş ağrısı – Ateş ve ense sertliği olmayabilir ● Şüphe halinde tek tanı yöntemi LP – Papillödem yok, NM N, Bilinç N ise BT’ye gerek yok ● LP negatif gelse bile şüpheli olgularda antibiyoterapi başlanmalıdır. ● BT çekilmesi gerekli ve LP gecikecekse de antibiyotik tedavisine başlanmalıdır
  25. 25. SUBDURAL HEMATOM ● Baş ağrısı olan hastaların öyküsünde travma da varsa subakut- kronik subdural hematom akla gelmelidir. ● Antikoagulan kullananlar, yaşlılar ve alkoliklerde travma öyküsü olmasa bile daha dikkatli olmakta fayda var. ● BT’si normal olgularda klinik şüphe varsa konstrastlı BT yada MR çekilebilir. (BT’de İzodens görülebilir)
  26. 26. BEYİN TM ● Beyin tm li hastalarda yüzde 70 oranında bas ağrısı vardır. ● Bunların sadece yüzde 8 oranında norolojık anormal bulgular saptanır. ● Başağrısı tek taraflı cift taraflı yada süregelen bir agrı olabilir.
  27. 27. Baş ağrısının sekonder sebepleri ● Temporal arterit ● Oftalmik bozukluklar ● Hipertansiyon ● Sinüzit ● İlaç ilişkili – toksik – metabolik ● Psödotümör serebri ● Servikal arter diseksiyonu ● Lomber ponksiyon sonrası
  28. 28. TEMPORAL ARTERİT ● Daima 50 yaş üstünde ● Kadınlarda çok daha sık ● TA en sık bulgusu baş ağrısı olup (%60-%90) frontotemporal bölgededir, şiddetlidir ve zonklayıcıdır. ● Diğer sık karşılaşılan semptom ise çenede klaudikasyo ve polimiyaljiya romatikadır. ● Tutulan temporal arterde nabızsızlık ve hassasiyet vardır. ● En tehlikeli komplikasyonu iskemik optik nörite bağlı görme kaybıdır. ● Tanı kriterleri (3/5 yeterlıdır): – >50 yaş – Ani baslayan lokalize baş agrısı , – Sedim >50 mm/saat – Temporal arterde hassasiyet ve nabızszlık – Anormal arter biyopsi bulgusu – Sedim Normalse ihtimal çok düşer ● Klinik şüphe halinde görme kaybını önlemek için prednol 40-60 mg/gün başlanır, uygun klinik takibine sevk edilir
  29. 29. .
  30. 30. HİPERTANSİYON ● Yüksek diyastolik basınç daha şiddetli baş ağrısı ile ilişkilidir ● Acil hekimleri hipertansiyona yaklasimda dikkatli davranmalıdır. Bir çok sekonder bas agrısının işareti ht olabilir. ● Hipertansif aciller dahil olmak üzere diğer sekonder sebepli baş agrıları dıslandıgında, KB düşmesi ile düzelme gerçekleşirse hastaların 24-48 saat sonraki takipleri organize edilerek taburcu edilebilirler.
  31. 31. SİNUZİT ● Sinüs enfeksiyonları bas ve yüz ağrıları yapabilir. ● En sık maksiller sinüzit – Baş ağrısından ziyade yüze vuran ağrıyla karakterizedir. ● Diğer sinüs enfeksiyonlarının başağrıları; – frontal sinüs, başın üst kısımları – etmoid sünüs gözlerin arası ve arkası. – sfenoid sinüs ise diffüz baş agrısı yapar. ● Ağrılar baş pozisyonuyla sıkça ilişkilidir. ● Sinuzit belirtileri: Yüz ağrısı, Renkli burun akıntısı (nazal- postnazal), maksillar diş ağrıları, dekonjestanlara yanıtsızlık ve transilluminasyondur (acilde yapması çok zor) ● >4 tane (+) = sinüzit; <2 tane (+) sinüzit değil
  32. 32. İlaçlar - toksisite - metabolik baş ağrılar ● Nitratlar ● monoaminooksidaz inhibitorleri, ● kronik analjezi kullanımı ● metabolik olaylar – Hipoksi, hiperkapni, hipoglisemi ● karbonmonoksit maruziyeti ● Kan şekeri bakılması arteryal kan basıncı bakılması karboksihemoglobin degerlerine bakılması baş ağrısının bu sebeplerini dışlamada yardımcı olur.
  33. 33. Bening intrakranial hipertansiyon (psodotümor serebri) ● Uzun süreli baş ağrısı çeken genç ve obez olmayan kişilerde karşımıza cıkar. ● Bulantı kusma ve görme bozuklukları eşlik edebilir. ● Sebebi bilinmese de OKS kullanımı, A vitamin azlıgı ya da fazlalığı tiroid hastalıklarına sekonder ve tetrasiklin kullanımı etyoojide suçlanabilir. ● Karakteristik özellikleri: papillödem varlığı, normal bilinç ve normal BT, LP’de ciddi yüksek BOS basıncı ● Tedavi asetazolamid (2x250 mg/gün) ve sık LP ile boşaltma.
  34. 34. Karotis interna ve vertebral arter diseksiyonları ● Karotis arter ve vertebral arter diseksiyonları ciddi derecede baş agrılarına eşlik eder ● Spontan ya da künt travmaya bağlı, sıklıkla <40 yaş ● Karotis arter dıseksıyonundan, tek taraflı ve boynun ön kısmına vuran ağrı yada frontal bölge ve göz etrafında şiddetli ağrı varlığında süphelenilmelidir. ● Bir çok hastada norolojik bulgular gelişir. Bunlar TIA, stroke, horner sendromu, geçici tek taraflı körlük veya kranial sinir palsisidir. ● Vertebral arter diseksiyonlarında ise oksipital ve boyun kısmı ağrılarına eşlık eden beyin sapı bulguları ,tıa ve stroklardır.
  35. 35. LP sonrası baş ağrısı ● Lp yapılan hastaların yüzde 36’sında duradaki bos kaçağına bağlı 24-48 saat sonra baş ağrısı gelisebilir. ● LP kaçağına bağlı baş ağrısı ayakta dururken artar ● Kesici değil künt ucu olan küçük LP iğneleri kullanılmasıyla sıklığı azaltılabilir ● BOS kaçağı baş ağrıları basit analjezik tedaviye hemen yanıt verirler. Yatak istirahati, kan yaması diğer tedavi secenekleridir.
  36. 36. Primer baş ağrısı sendromları Migren ● Kadınlarda yüzde 17 erkeklerde ise yaklasık yüzde 5 oranında görülür. ● her iki cinste de 40 yaş civarı pik yapar ve giderek kademeli olarak yaşla beraber azalır. ● Vasküler nedenler artık pek düşünülmuyor. beyin dokusunun bazı tetikleyicilere cevaben olustugu nörovasküler bir olay düşüncesi daha hakim. ● Aura nöronun disfonksiyonuyla ortaya çıkar. ● Azalan bölgesel kan akımına eşdeger nöronaol aktivitede azalır. Azalan kan akımı vasospastic orginli diğer vaskuler alanların kanlanmasının azaltmaz ,takiben olusmaz
  37. 37. Migren - klinik ● Aurasız migren daha sık olup ağrı yavas başlar 4-72 saat kadar sürebilir. ● Tipik olarak tek taraflı, zonklayıcı olup fiziksel aktiviteyle artıs gösterir. ● Bulantı kusma fotofobi fonofobi bas ağrısına eslık edebilir. ● scalp hassas olabilir. ● Bu bulgular sensitif (her migren zonklayıcı ve tek taraflı değildir) ve spesifik (aynı klinik gerilim tipinde de görülebilir) degildir. ● Önceki ağrılarına benzemeyen bir ağrı ile başvuran migren hastasında farklı bir sebep olasılığı dışlanmalıdır ● Auralı migren ise aynı ağrının yanısıra birkaç dakika içerisinde başlayarak 60 dakika kadar sürebilen ve tamamen geçen bir aura eşlik eder.
  38. 38. Migren - klinik ● Sıklıkla görsel aura ile görülür – Scintillating skotom (kara benekler) – Işık çakmaları – Her çeşit nörolojik bulgu görülebilir (hemiparestezi, afazi, hemiparezi). – Naidr auralar: baziler migren (beyin kökü semptomları), >60 dk süren auralar (uzamış auralı migren), ağrısız aura. ● Oftalmoplejik Migren: – 3,4,6. kranyal sinir felcinin eşlik ettiği baş ağrısı ● Retinal migren – Monoklüker skotom ya da körlük ile giden migren ● Herhangi bir fokal nörolojik defisit ve baş ağrısı olan hastada migren sadece ekartasyon tanısıdır
  39. 39. Tedavi ● Ortak etkili bir tedavi var diyemeyiz. ● Opoidler artık migren tedavisinde bırakılmıştır ● İlk basamakta Dihidroergotomin, seratonin reseptor agonisti migren atagını önlemede etkili. (TR’de yok) ● Triptanlar ise DHE göre daha selektif ve daha az kusma yaparlar – İmigran subject SC (Sumatriptan) 6 mg (6 mg’lık 2 kartuş 75 TL)
  40. 40. Migren tedavisi ● Dihidroergotamin 1 mg ıv (TR’de yok) ● Sumatriptan 6mg sc (İmigran subject, 6 mg SC enj) ● Klorpromozide 7.5 mg IV (Largactil 5 mg amp) ● Metoklopramid 10 mg IV (Metpamid 10 mg amp) ● Droperidol 2.5 mg ıv-ım (TR’de yok) ● Magnezyum sulfat 2 gr IV (30 dk) ● Metilprednizolon 125 mg IV (Prednol amp) ● Keterolak 30 mg IV, 60 mg IM (Ketrodol amp) ● Prokloperazin 5-10 mg IV-PR (TR’de yok) ● Olanzapin 10 mg IM (Zyprexa 10 mg flk) ● + IV hidrasyon ● Opiyoid ya da meperidinin artık yeri yok. Diğer analjezikler de geri planda
  41. 41. GERİLİM TİPİ BAS AGRISI
  42. 42. GERİLİM TİPİ BAS AGRISI ● Servikal paraspinal kaslarda gerginlik ● Kısıtlı boyun hareketler ● Temporal kaslarda hasasiyet mevcut. Diye düşünülürdü. Artık migren ile gerilim tipi başağrısının aynı klinik sendromun iki ucu olduğu biliniyor. ● Genelde bilateral bulantı kusma eslik etmemmisyle migrenden ayrılabılır ● Karakteristiği sıkıstırıcı basınc tarzında ağrıdır ● Tetikleyen faktörler stres anksiyete gerginlik .... ● Basit NSAİD e yanıt verir, şiddetli olursa tedavi migren tedavisidir, zaten ayırmak da zordur
  43. 43. KÜME TİPİ BAŞAGRISI ● Nadir. %0,4 ● Tedavi verilmeden geçecek kadar kısa süreli ● Erkeklerde ve sigara içenlerde daha sıktır ● Karakteristiği: tek taraflı, çok ağrılı, orbital, supraorbital ya da temporal 15-180 dakika süren bir ağrı olması. O kadar ağrılıdır ki hasta yerinde duramaz. ● Beraberinde göz yaşarması, burun akıntısı, terleme, miyozis, pitozis eşlik edebilir. ● Tedavide sumatriptanlar etkili ● Oksijen tedavisi etkili ● Analjezikler akut tedavide faydasız sıklıgı relapsları önlemede yararlı olabilir.
  44. 44. TRİGEMİNAL NEVRALJİ Tic douloureux ● Ağrı trigeminal sinirin yayıldıgı bölgedeki bir kaç saniye süren çok şiddetli ağrıdır. Norolojık muayne dogaldır. Ataklar arasında ağrı yoktur. tedavisi medıkal yada cerrahi olabilir. ● Karbamezepin tedavide oldukça etkilidir. – Karbalex retard 300 ve 600 mg tb, – Tegretol 200 mg tb – 2 x 100 mg PO, giderek doz arttırılır – Fayda etmezse muhtemelen tanı yanlıştır ● Ağrı kontrolu atakların süresinin az olmasından dolayı basit bir meseledir ● Medikal tedaviye direncli vakalarda nöroloğa sevk edilir
  45. 45. Trigeminal nevralji

    Be the first to comment

    Login to see the comments

Views

Total views

1,894

On Slideshare

0

From embeds

0

Number of embeds

6

Actions

Downloads

15

Shares

0

Comments

0

Likes

0

×