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Vitamina D en ancianxs institucionalizadxs

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¿Es necesario hacer cribado? ¿A quíen se debe tratar? ¿Solo con vitamina D o hay que añadir calcio?

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Vitamina D en ancianxs institucionalizadxs

  1. 1. Pregunta: ¿Es necesario cribar losniveles deViTD en ancianxs institucionalizadoscon y sin movilidad y tratarla con suplementos para evitar fracturas y/o caídas ? Paciente Intervención/comparación Resultados Paciente en residencia asistida Cribado de VIT D vs No cribado Disminución defracturas Disminución decaídas Efectos adversos Paciente Intervención/comparación Resultados Paciente en residencia asistida Suplementos Vit D con/sin calcio vs No tratamiento o placebo Disminución defracturas Disminución decaídas Efectos adversos Tipo de estudio más apropiado:ECA, RS ● Búsqueda:, ● Fuentes de información utilizadas Fuente de información Consultadas en esta pregunta Referencias clave que fundamentan la respuesta Guías de práctica clínica SI SI ClinicalEvidence NO TripDatabase NO MBE Guipúzcoa NO UpTodate NO CochraneLibrary SI SI EvidenceBasedReview NO Medline,Embase e IM SI SI Otros SI Documento Osakidetza sobreVit D INFAC sobre calcio Introducción La caída del anciano autónomo que camina,aunque lo haga ayudado por muletas o andador, es uno de los denominados síndromes geriátricos1.Existen distintasdefiniciones paracaída,una deellas es la facilitada por la OMS:la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al individuo al suelo en contra de su voluntad. La incidenciadelas caídasaumenta con la edad y es aún mayor en los ancianos institucionalizados,probablemente relacionado con un mayor número de patologías y más fragilidad en esta población.Los datos son variables según los estudios oscilando entre14-50% de ancianos institucionalizadosquesufrirán una caída en un año. La mayoría de las lesiones quese producen son leves, pero un 5-10% de las caídastienen como consecuencia una fractura o un traumatismo craneoencefálico2. La suplementación con vitamina D o vitamina D con calcio es uno de las estrategias propuestas para disminuir tanto el número de caídas como el de fracturas.Por otro lado la determinación de la vitamina D se ha puesto de moda en los últimos años,con la publicación deuna gran cantidad deestudios que han contribuido al aumento de peticiones de laboratorio paraconocer su nivel lo que provocó que el número de peticiones en Osakidetza seduplicaran entre2011 y 20133,4.
  2. 2. Resumen de la evidencia Cribado Hasta la fecha,no hemos encontrado estudios que demuestren el beneficio de realizar cribado deVitD que es nuestra primera pregunta5,6. Estas mismas publicaciones,comentan que la necesidad decribado está sujeta a controversia también debido a la falta de estandarización dela prueba(variabilidad devalores del 10-20%),la dificultad para elegir el test de cribado adecuado (25-OHD3 o 1.25 OH D3 que es el metabolito activo tras la hidroxilación en riñón)y para establecer los puntos de corte a partir de los cuales debiera instaurarse tratamiento (<12 , <20 o <30 ng/ml). Hay amplio consenso en considerar la institucionalización en sí misma como factor de riesgo déficitde Vit D, así como la insuficienciarenal crónica(IRC) y la inmovilidad,por lo que algunos recomiendan el cribado5,6 pero en nuestro ámbito existen dos publicaciones3,4 queaconsejan no realizarlo en dicha población porqueconsideran quela suplementación con dosis bajas decolecalciferol es segura y probablemente beneficiosa sin necesidad decontar con determinaciones previas. Tratamiento Las necesidades de Vit D son de 800UI /d y de calcio 600-1500mg/d)3,6. La mayor fuente de Vit D es la exposición solar y no la ingesta.Sería suficienteuna exposición solar de manos, cara,brazos o piernas de15 minutos6.La fuente alimentaria más rica deVit D son los pescados grasos (salmón,caballa,sardinas,atún en lata,yema huevo, etc.) o derivados lácteos enriquecidos (mantequilla,margarina,leche,etc.). Hemos querido analizar lacapacidad dela VitD con o sin calcio paraprevenir caídas y/o fracturas en población institucionalizada. Respecto a la disminución de caídas, la mayoría de la bibliografía consultada está deacuerdo en que el uso de vitamina D, sola o asociada a calcio, probablemente reduce el número de caídas aunqueno el de personas que caen7–9. La revisión sistemática (RS) de Cochrane de Cameron ID et al.del 20188 analiza intervenciones,entre ellas la VitD, para prevención de caídas en población anciana institucionalizadau hospitalizada.Incluye 95 estudios de los que 71 (40.374 ancianxsde84 años de media, 75% mujeres) son referidos a población institucionalizada.Incluye4 estudios de calidad moderada sobreVitD (4512 participantes con niveles bajos deVit D). Obtienen una reducción significativadel nº de caídas pero un RR no significativo para el nºde personas que se caen. La duración de los estudios oscila entre3-24 meses y las dosis y formulaciones devitD sola o añadida al calcio son variables (VitD oscilaentre 800-100UI y calcio entre 1200-1600mg). Posterior a la RS de Cameron, en 2018 Bolland MJ et al7,publican una RS que analizalos ensayosclínicos y RS (incluyelas RS Cochrane) publicadoshasta febrero del 2018 que valoran el efecto de la Vit D en la salud músculo-esquelética depersonas >18 años.La comparación depoblación institucionalizadavs no institucionalizada,que está entre los 12 subgrupos preespecificados,no detecta diferencias significativasen caídas. En lo referente a las fracturas, hay varias revisiones sistemáticas7,8,10 queabordan el tema, con resultados contradictoriosmotivado por la inclusión dediferentes estudios primarios en basea los objetivos de cada revisión.En personas institucionalizadas la conclusión es que la Vitamina D sola no previene las fracturas7,8 y que la vitamina D asociada a calcio ha demostrado una reducción pequeña en el número de fracturas de cadera de 54 a 45 (IC 40-52), fracturas no vertebrales y cualquier fractura, de 75 a 71 (IC 68-74); es decir 9 fracturas decadera menos(IC 2-14) y 4 menos de cualquier nueva fractura (IC 1-7) por cada 1000 residentestratados durante 1 año según datos que aporta del subgrupo de población institucionalizada10. Estos datos sebasan únicamente en 1 estudio primario en11 y merece mención específica porquese trata de una población concreta de 3270 mujeres institucionalizadas de 69-106 años que caminan
  3. 3. autónomamente o con bastón tanto dentro como fuera de la institución.Compara el impacto del aporte de VitD 800UI+ Calcio 1200mg/d en las fracturas.La calidad del estudio es baja-moderada (aleatorizado,sin OSAy con pérdidas importantes sin diferenciasentreel grupo intervención y placebo en dichas pérdidas).Además de que hay “baile”de cifras entrelas tablas,aporta datos defracturas y no de personas con fracturas;aunquediceque solo 9 personas tuvieron >1 fractura no aporta datos suficientes para recalcular y obtener los NNT (nº necesario a tratar) por intención de tratar. Lo más reciente que hemos encontrado en RS sobreel tema que nos ocupa es un informe de la agencia de tecnología sanitariadeCanadá9 quehace referencia a la RS de Cochrane de Cameron8 para el resultado de caídas,un ensayo norteamericano adicional del 2017 queincluyelas fracturas como variablesecundariay que compara dosis altasvs bajasdeVit D que no nosotras no incluimos porqueno responde a nuestra pregunta y 2 consensos uno americano y otro canadiense.Aunque finalmente recomiendan administrar1000 IU de Vit D para la prevención de caídas a todos las personas institucionalizadasen Canadá,destacan la necesidad dehacer estudios de calidad. Tras una búsqueda adicional en Medline, no hemos encontrado más estudios que merezcan una mención. Para conocer más detalles,consultar tabladeestudios analizados. Con todo ello,parece que los suplementos de Vit D unidos al calcio podría beneficiar a mujeres institucionalizadasy autónomas para caminar. En los casosquese decida poner tratamiento, la dosis recomendada de vitamina D será de 800-1100 UI y no se deben superar los 4000 UI ya que puede aumentar los riesgos decaídas 9.Respecto al calcio se aconseja una dosis dediaria dealrededor de 1000 mg10 son las dosismás recuentes en los estudios incluidos). Los efectos secundarios más frecuentemente citados dela asociación dela vitamina D con calcio son los síntomas gastrointestinales,estreñimiento sobre todo, la hipercalcemia y la nefrolitiasis,aunqueno está claramente establecida la responsabilidad decada uno de los componentes. Hay discrepanciassobreel aumento del riesgo cardiovascular delos suplementos de calcio pero es plausible3,10. Seguimiento Aoun et al.6, recomiendan volver a medir la vitD a las 6-12 semanas en aquellas personas con deficit SEVERO (<10ng/ml)que ha recibido suplementos a dosis altas(50.000IU/semana de D2 o D3) y si está en niveles normales, dejar 800UI/dia de forma permanente. Como hemos comentado al inicio, los documentos de consenso de nuestro medio no aconsejan hacer determinaciones de Vit D3,4. La adecuación de la medicación es un aspecto primordial en el cuidado de esta población,por ello es importante no olvidar la retiradadelos suplementos de calcio y vitamina D si la ancianapierdela autonomía para la deambulación12.
  4. 4. Respuesta ● No está establecido el tipo de determinación ni el nivel adecuado de Vit D pero la más aceptada es la determinación de 25-OH calcifediol. ● En general, se acepta como déficit establecido si el nivel de 25-OH calcifediol es <20ng/ml aunque hay instituciones que dicen que <12 y otras <30. ● No se recomienda el cribado en la población institucionalizada. ● Se recomienda una exposición solar de 15’ al día en manos, brazos o piernas por ser la fuente más importante de Vit D. ● Se recomienda, además, un aporte diario de 800UI de Vit D y 600-1500mg de calcio a través de la dieta si se puede. ● Los suplementos de Vit D no han demostrado disminución del riesgo de caída en población institucionalizada. ● Se recomienda considerar administrar suplementos de Vit D junto con calcio (800UI+1200mg) a mujeres institucionalizadas que caminan autónomamente o con bastón o andador por su modesta eficacia en evitar fractura de cadera. ● Se recomienda no olvidar la retirada de los suplementos de Vit D y calcio si el paciente pierde totalmente la autonomía para la deambulación. Autoras I.Alcorta Michelena I.Idarreta Mendiola Contacto: IDOIA.ALCORTAMICHELENA@osakidetza.eus INA.IDARRETAMENDIOLA@osakidetza.eus Fecha: 8/12/2019 Clasificación dela evidencia*utilizada paraelaborar la respuesta Grado Estudio 1 3 2 1 3 4 2 G 1 1:Revisión sistemática. 2:Ensayo clínico. 3:Cohortes,Casos-control. 4.Consenso,Opinión experto. G: Guías
  5. 5. Bibliografía 1. González Ramírez A, Calvo Aguirre JJ, Lekuona Ancizar P, et al.El fenómeno de las caídasen residencias einstituciones:revisión del Grupo de Trabajo de Osteoporosis,Caídas y Fracturasdela Sociedad Española deGeriatría y Gerontología (GCOF-SEGG). Rev Esp Geriatría Gerontol. 2013;48(1):30- 38. doi:10.1016/j.regg.2011.09.007 2. Arturo Gómez García de Paso.El paciente institucionalizado:las caídas.2015. https://accedacris.ulpgc.es/bitstream/10553/18747/2/0718433_00000_0000.pdf.Accessed November 22, 2019. 3. Vitamina D: evidencias y controversias.INFAC 2012. http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/eu_miez/adjuntos/INFAC_V ol_20_n_2.pdf. Accessed March 24, 2017. 4. Indicaciones para ladeterminación deniveles séricos devitamina D.Plan director de la red de diagnóstico biológico.Osakidetza 2015. http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/red_diagnostico_biologico/es_def/adjunto s/indicaciones_para_la_determinacion_de_niveles_sericos_de_vitamina.pdf.Accessed March 24,2017. 5. Bonis J. Determinación de vitamina D en suero. AMF. 2018;14(1). 6. Aoun A, Maalouf J, Fahed M, El Jabbour F. When and How to Diagnoseand Treat Vitamin D Deficiency in Adults: A Practical and Clinical Update. J Diet Suppl. April 2019:1-19. doi:10.1080/19390211.2019.1577935 7. Bolland MJ, Grey A, Avenell A. Effects of vitamin D supplementation on musculoskeletal health: a systematic review, meta-analysis,and trial sequential analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(11):847-858.doi:10.1016/S2213-8587(18)30265-1 8. Cameron ID,Dyer SM, Panagoda CE, et al.Interventions for preventing falls in older peoplein carefacilities and hospitals. CochraneDatabase Syst Rev. 2018;9:CD005465. doi:10.1002/14651858.CD005465.pub4 9. Vitamin D Supplementation for the Prevention of Fallsand Fractures in Residents of Long-Term Care Facilities:AReview of Clinical Effectiveness,Cost-Effectiveness, and Guidelines.CADTH.ca. https://cadth.ca/vitamin-d-supplementation-prevention-falls-and-fractures-residents-long-term-care- facilities-1.Published May 1, 2019.Accessed December 22, 2019. 10. Avenell A, Mak JCS, O’Connell D. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures in post-menopausal women and older men. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(4):CD000227. doi:10.1002/14651858.CD000227.pub4 11. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, et al.Vitamin D3 and calciumto prevent hip fractures in elderly women. N Engl J Med. 1992;327(23):1637-1642.doi:10.1056/NEJM199212033272305 12. Rodríguez-Pérez A, Alfaro-Lara ER, Sierra-Torres MI,et al.Validation of the LESS-CHRON criteria:reliability study of a tool for deprescribingin patients with multimorbidity. Eur J Hosp Pharm Sci Pract. 2019;26(6):334-338.doi:10.1136/ejhpharm-2017-001476

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