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Pruebas diagnósticas para la sospecha de infección por COVID 19. La visión desde la Atención Primaria

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Repaso a los distintos tipos de pruebas y a su aplicación en Atención Primaria.

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Pruebas diagnósticas para la sospecha de infección por COVID 19. La visión desde la Atención Primaria

  1. 1. Pruebas diagnósticas microbiológicas ante la sospecha de COVID 19 Visión desde la Atención Primaria Tabla 2x2 Ana Gorroñogoitia Rafa Rotaeche Grupo Mbe Osatzen Abril 2020
  2. 2. Contenido • Antecedentes • Tipos de pruebas y pruebas rápidas (Point of Care test) • Los test serológicos: respuesta inmune (IgM e IgG) • Rendimiento diagnóstico (ejemplos) • Resumen y conclusiones • Anexo-Píldoras formativas: El proceso diagnóstico (distinguir enfermos de sanos) • Bibliografía • Agradecimientos
  3. 3. Antecedentes • La escasez de pruebas diagnósticas microbiológicas (test PCR-RNA) ha obligado a priorizar su uso en los pacientes más graves y a los profesionales sanitarios con síntomas • En atención primaria se controla a una gran cantidad de a pacientes con sospecha clínica y síntomas leves y contactos de casos sospechosos en base a consultas no presenciales • Desconocemos la prevalencia de enfermos en esta población (la prevalencia de las pruebas positivas realizas en Osakidetza a partir del 7º día del primer caso oscilan entre 25-52 %) • Se necesitan pruebas rápidas y fiables que puedan usarse en el entorno de la atención primaria • Está aumentando rápidamente la oferta de pruebas sin que de tiempo a evaluarlas de forma adecuada • La investigación que se publica sobre el coronavirus es ingente y de calidad heterogénea, lo que añade más dificultad a la toma de decisiones
  4. 4. http://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/boletin_coronavirus/es_def/adjuntos/4_abril_Boletin.pdf
  5. 5. Indicaciones de PCR-RNA en Euskadi 4 de abril 2020* * A partir del 8 de abril la realización de la prueba PCR se ha extendido a los pacientes sintomáticos atendidos en los centros de referencia en AP
  6. 6. Tipos de pruebas diagnósticas de uso clínico •Identificación de genoma viral (pruebas moleculares): técnicas de PCR. Se considera la prueba de referencia •Detección de antígenos virales ( diferentes técnicas) •Detección de anticuerpos (serología IgM-IgG) Todas pueden ser convencionales o rápidas
  7. 7. Tipos de pruebas diagnósticas COVID 19 Loeffelholz MJ, Tang Y-W. Laboratory Diagnosis of Emerging Human Coronavirus Infections - The State of the Art. Emerg Microbes Infect. March 2020:1-26. doi:10.1080/22221751.2020.1745095 Antígeno Cultivo celular Serología RNA
  8. 8. Research on COVID-19.COVID-19 Science Report: Diagnostics. Saw Swee Hock School of Public Health. https://sph.nus.edu.sg/covid-19/research/. Accessed April 5, 2020. Revisión sobre test disponibles • Algunos test no están disponibles todavía • La Se y Sp no provienen de estudios originales sino del fabricante en la mayoría de los casos • Se referencian 3 test PCR fabricados en España • 58 test PCR 5 de ellos Point of Care Test* • 1 test antigénico Point of Care Test* • 11 test serológicos (IgM,IgG,IgA) 6 Point of Care Tets* Contiene: • Fabricante • Se,SP • Tiempo de realización • Coste y disponibilidad * Point of Care tests: test rápidos
  9. 9. Evolución del RNA y los anticuerpos a lo largo del tiempo
  10. 10. Xiao DAT, Gao DC, Zhang DS. Profile of Specific Antibodies to SARS-CoV-2: The First Report. Journal of Infection. 2020;0(0). doi:10.1016/j.jinf.2020.03.012 Evolución de la IgM e IgG desde el inicio de los síntomas Determinaciones seriadas de 34 pacientes ingresados con diagnóstico confirmado COVID 19
  11. 11. Evolución del antígeno y los anticuerpos a lo largo del tiempo
  12. 12. Tipos de pruebas diagnósticas COVID 19 PCR • Las técnicas de PCR ( Reacción en Cadena de la Polimerasa) detectan ácidos nucleicos del virus en la muestra del paciente, es decir, la molécula de RNA (material genético del virus) • Está sujeta a errores de clasificación • Se ha encontrado que un porcentaje variable de pacientes puede dar resultados indetectables. Un resultado negativo no descarta la posibilidad de infección por Coronavirus SEI https://inmunologia.org/Upload/Documents/1/5/2/1520.pdf
  13. 13. Tipos de pruebas diagnósticas COVID 19 - PCR - Las cargas virales en las muestras del tracto respiratorio superior son mucho más bajas que las de las muestras inferiores - La liberación de cargas virales de pacientes en diferentes etapas de infección varía en un amplio rango ( toma de la muestra demasiado pronto o tarde) - Mala calidad de la muestra (la recolección de muestras de hisopos de alta calidad requiere de personal cualificado ) - Los reactivos de PCR de diferentes fuentes tienen una alta variabilidad. Factores que influyen en un resultado falso negativo SEI https://inmunologia.org/Upload/Documents/1/5/2/1520.pdf
  14. 14. Toma de muestras PCR https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/lab/guidelines-clinical-specimens.html https://www.cebm.net/covid-19/comparative-accuracy-of-oropharyngeal-and-nasopharyngeal-swabs-for-diagnosis-of-covid-19/ En el ámbito de la atención primaria se deberán realizar la toma de muestras del tracto respiratorio alto: nasofaringe o faringe • El CDC americano recomienda la vía nasal frente a la orofaríngea dejando la posibilidad de usar ambas con un hisopo independiente en el mismo tubo de transporte viral • EL CEBM de Oxford concluye que los estudios que comparan el rendimiento de un método frente al otro no son de suficiente calidad como para concluir que la toma nasofaríngea sea superior a la faríngea
  15. 15. Tipos de pruebas diagnósticas COVID 19 Test basados en la determinación de Ag/Ac
  16. 16. Test antigénicos - Se basan en la detección de antígeno de SARS-CoV-19 - Muestra: frotis nasofaríngeo u otras muestras respiratorias - No hay estudios validados disponibles. Estudios preliminares: baja sensibilidad. - Es una prueba rápida: resultados en 15-30 minutos SEIMC https://seimc.org/contenidos/documentoscientificos/recomendaciones/seimc-rc-2020-Posicionamiento_SEIMC_diagnostico_microbiologico_COVID19.pdf
  17. 17. Pruebas serológicas (Anticuerpos) Tiempo de evolución y positividad de IgA, IgM e IgG Ig M n=41 IgA n=41 IgG n=208 1-7 días 35 85,4% 38 92,7 % 1-39 días 162 77,9 %Mediana 5 14 Guo L, Ren L, Yang S, et al. Profiling Early Humoral Response to Diagnose Novel Coronavirus Disease (COVID-19). Clin Infect Dis. doi:10.1093/cid/ciaa310 Determinación seriada de Ig en 139 pacientes [58 PCR (-) pero con alta sospecha por clínica, radiología y epidemiología ] en Wuhan y Beijing en enero del 2010.Los casos confirmados con PCR se comportan igual que los no confirmados en cuanto a producción de Ig Concentración de IgM, IgA (1-7) e IgG (1-39) Sensibilidad de IgA, IgM e IgG según tiempo de evolución
  18. 18. Zhao J, Yuan Q, Wang H, et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019. medRxiv. March 2020:2020.03.02.20030189. doi:10.1101/2020.03.02.20030189 Sensibilidad de acuerdo a los días devolución de la enfermedad Serología seriada realizada sobre 173 pacientes hospitalizados con infección confirmada en Shenzhen (China)
  19. 19. 66,7 54 45,5 38,3 89,6 100 28,7 73,3 94,3 19,1 54,1 79,878,7 97 100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 a 7 8 a 14 15 a 39 RNA Ac Totales IgM IgG RNA+AC totales Días desde inicio de síntomas Sensibilidad Zhao J, Yuan Q, Wang H, et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019. medRxiv. March 2020:2020.03.02.20030189. doi:10.1101/2020.03.02.20030189 Sensibilidad de acuerdo a los días devolución de la enfermedad
  20. 20. Especificidad de la determinación de IgG e IgM La especificidad se calcula en este estudio en 213 pacientes sanos antes de la epidemia de SARS-CoV-2 : • Anticuerpos totales 99,1% (211/213) • IgM 98.6% (210/213) • IgG 99.0% (195/197) Zhao J, Yuan Q, Wang H, et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019. medRxiv. March 2020:2020.03.02.20030189. doi:10.1101/2020.03.02.20030189
  21. 21. Pruebas serológicas IgG-IgM Point Of Care-Funcionamiento https://www.youtube.com/watch?v=iqPuiZiq4io
  22. 22. https://pharmact-health.com/es/sars-cov-2-rapid-test/ Días de síntomas Sensibilidad 4-10 IgM 70 % 11-24 IgM 92,3 % 11-24 IgG 98,6 % Test rápido IgG e IGM • Estudio de casos control* con 126 casos y 272 sanos • Datos sólo del fabricante *Diferente población El 99,8% de los controles sanos tenía el test negativo equivale a la “Especificidad”
  23. 23. Realización del test e interpretación https://www.biomedomics.com/products/infectious-disease/covid-19-rt/
  24. 24. Días de síntomas: 8-33 Sensibilidad Especificidad Ig M o IgG o ambas 89% 91% • 525 pacientes con sospecha clínica o epidemiológica • 397 infección SARS-CoV2 • 128 no infección Li Z, Yi Y, Luo X, et al. Development and Clinical Application of A Rapid IgM-IgG Combined Antibody Test for SARS-CoV-2 Infection Diagnosis. J Med Virol. February 2020. doi:10.1002/jmv.25727 Lectura crítica del artículo !
  25. 25. Pruebas serológicas IgG-IgM Prueba adquirida por el Ministerio 7 de abril del 2020 https://www.mscbs.gob.es/en/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Guia_test_diagnosticos_serologicos_20200407.pdf El Ministerio de Sanidad ha adquirido test de diagnóstico rápido de detección de anticuerpos cuya fiabilidad ha sido estudiada en el Centro Nacional de Microbiología con muestras de pacientes de varios hospitales. Este test ha demostrado una Especificidad del 100% y una Sensibilidad del 64% cuando se aplica en pacientes sin tener en cuenta el tiempo de evolución de la enfermedad, siendo de alrededor del 80% en pacientes con más de 7 días de evolución Este test serológico no distingue entre IgM e IgG y solo mide la aparición de AC totales
  26. 26. Test adquiridos por el Ministerio de Sanidad • Especificidad: 100 % • Sensibilidad o 64 % sin tener en cuenta el tiempo de evolución o 80 % a partir del 7 día del inicio de los síntomas Indicaciones en AP: “En el ámbito comunitario, si está garantizada la capacidad de realización de PCR, se podrá plantear la utilización de test de diagnóstico rápido de detección de anticuerpos en pacientes con alta sospecha clínica de varios días de evolución tras el inicio de síntomas” https://www.mscbs.gob.es/en/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Guia_test_diagnosticos_serologicos_20200407.pdf
  27. 27. Estadio Infección Antígeno PCR IgM IgG Anticuerpos totales Negativo - - - - - Periodo ventana + + - - - Estadio inicial + + + - + Fase activa + + + + + Fase final + - + + Estadio inicial con falso - PCR + - + - + Infección pasada y curada - - - + + Estadio de la infección por COVID 19 y comportamiento de las pruebas diagnósticas
  28. 28. • Son positivas desde el estadio inicial (a partir del 5-7 día) hasta la infección pasada • Su uso combinado con la PCR supone un aumento de la rentabilidad diagnóstica de ambas ya que los falsos negativos de la PCR pueden dar positivos a la prueba de anticuerpos totales y viceversa • Inconvenientes de los anticuerpos totales frente a las pruebas IgG/IgM o Su positividad en un paciente asintomático NO permite diferenciar una infección pasada de una infección activa asintomática aunque en este momento de la epidemia este hecho es poco probable o Su positividad en un paciente sintomático NO permite diferenciar una infección pasada de una infección aguda fuera del contexto epidémico actual • Inconvenientes derivados de la técnica: venopunción Consideraciones al uso de las pruebas de anticuerpos totales
  29. 29. Resumen • La sensibilidad de la PCR disminuye (falsos negativos) por las condiciones de la toma de la muestra y el momento de hacerla • La negatividad de la PCR ante clínica y radiología sospechosa no excluye el diagnóstico de COVID 19 y obliga a su repetición • Las ventajas del test rápidos serológicos son su sencillez, la rapidez obtener resultados y el precio • La mayoría de la literatura sobre la validación de los test rápidos serológicos (IgG, IgM) corresponde a estudios de tipo I realizados por los fabricantes y no están publicados en revistas con revisión por pares • El rendimiento diagnóstico de las pruebas serológicas es aceptable para el diagnóstico de la fase aguda (IgM,IgA) y para estudios epidemiológicos, infección pasada (IgG) • La serología permite detectar personas que han padecido infecciones asintomáticas y que han podido ser transmisores
  30. 30. Conclusiones • La PCR- RNA sigue siendo la prueba de referencia para el diagnóstico del COVID 19 à Usar a partir del tercer día de síntomas • Indicaciones para determinación de test serológicos: § Complementario a la PCR con resultado negativo § Diagnóstico de la infección aguda: § IgM, IgA a partir del 5-7 día de síntomas § IgG a partir del 14 día de síntomas § Estudios epidemiológicos • La determinación de IgM mediante test rápido podría mejorar la efectividad de la Atención Primaria al mejorar la selección de los pacientes candidatos a seguimiento y los contactos que deben ser aislados y estudiados
  31. 31. El proceso diagnóstico: distinguir enfermos de sanos Píldoras formativas Anexo
  32. 32. Enfermos Sanos Test positivo (+) VP FP Test negativo (-) FN VN T VP+FN FP+VN VALOR PREDICTIVO + (VPP): Probabilidad de TENER la enfermedad con un resultado positivo = Positivos enfermos/ Total positivos en la prueba VP/VP+FP VALOR PREDICTIVO - (VPN): Probabilidad de NO tener la enfermedad con un resultado negativo = Negativos sanos/ Total de negativos e la prueba VN/VN+FN El proceso diagnóstico: distinguir enfermos de sanos Se, Sp, VP Sensibilidad= VP/VP+FN Especificidad=VN/VN+FP
  33. 33. El proceso diagnóstico: distinguir enfermos de sanos Cocientes de probabilidad (Likelihood ratio) El COCIENTE DE PROBABILIDAD POSITIVO (CPP) nos indica cuánto más probable es obtener un resultado positivo en un enfermo (verdadero positivo=sensibilidad) que en un sano (falso positivo) y por tanto, se calcula como: CPP=S/(1-E) Los sanos con resultado positivo son los falsos positivos :1- E El COCIENTE DE PROBABILIDAD NEGATIVO (CPN) expresa cuánto más probable es obtener un resultado negativo en un enfermo (falso negativo) que en un sano (verdadero negativo=especificidad) y por tanto, se calcula como: CPN=1-S/E Los enfermos con resultado negativos son los falsos negativos: 1-S
  34. 34. El proceso diagnóstico: distinguir enfermos de sanos Cociente de probabilidad (CP): Positivo y Negativo Prob. preprueba Prob. post-pruebaCP La utilidad de los CP es que permiten calcular la probabilidad posprueba, es decir, la probabilidad de tener la enfermedad una vez conocido el resultado de la prueba. Una prueba diagnóstica con CP=1: NO AÑADE INFORMACION Cuanto más alejado de 1: MAS UTIL ( Mas información añade)
  35. 35. Diapositiva extraída de la presentación de Carlos Cuello en https://es.slideshare.net/CharlieNeck/diagnstico-basado-en-evidencias?from_action=save
  36. 36. Diapositiva extraída de la presentación de Carlos Cuello en https://es.slideshare.net/CharlieNeck/diagnstico-basado-en-evidencias?from_action=save
  37. 37. Li Z, Yi Y, Luo X, et al. Development and Clinical Application of A Rapid IgM-IgG Combined Antibody Test for SARS-CoV-2 Infection Diagnosis. J Med Virol. February 2020. doi:10.1002/jmv.25727 LECTURA CRITICA ARTICULO* *En base a la planilla de lectura crítica de CASPe para pruebas diagnósticas http://www.redcaspe.org/herramientas/instrumentos
  38. 38. A-Son válidos los resultados del estudio 1-Comparación con una prueba de referencia Sí. Test RT-PCR de muestra respiratoria (faringe o esputo) 2-Espectro adecuado de pacientes No se puede saber. Se refiere a pacientes con sospecha clínica o epidemiológica conforme a la GPC del CDC chino. No existe una tabla con la descripción de los pacientes 3-Adecuada descripción de la prueba A medias. Determinación de IgG e IgM. De acuerdo la instrucciones del fabricante. Prueba + se considera la detección de cualquier IG o de ambas Información incompleta sobre el día desde inicio de los síntomas en que se determina la prueba. En un subanálisis de 52 casos el intervalo fue entre 8 y 33 Li Z, Yi Y, Luo X, et al. Development and Clinical Application of A Rapid IgM-IgG Combined Antibody Test for SARS-CoV-2 Infection Diagnosis. J Med Virol. February 2020. doi:10.1002/jmv.25727 Preguntas de detalle 4-Evaluación ciega delos resultados No se dice nada aunque se supone por las características de la prueba 5-Patrón oro independiente realizado independiente de la prueba SI
  39. 39. Prevalencia: 75, 6 % Sensibilidad: 88,7 % Especificidad: 90,6 % CP +: 9,46 CP- : 0,13 Valor predictivo positivo: 96,7 % Valor predictivo negativo:72,0 % B- Cuáles son los resultados? 6 y 7-Estimadores de resultado con su IC al 95 %
  40. 40. Prevalencia: 34 %* Sensibilidad: 88,7 % Especificidad: 90,6 % CP+: 9,46 CP-: 0,12 • De cada 100 pacientes con la enfermedad, NO detectaremos a 11 • De cada 100 test positivos, 17 NO TIENEN la enf. • De cada 100 test negativos, 6 TIENEN la enf. http://araw.mede.uic.edu/cgi-bin/testcalc.pl * Fuente: Boletín epidemiológico PV B- Cuáles son los resultados? 6 y 7-Estimadores de resultado con su IC al 95 % aplicados a las pruebas positivas en Euskadi. Prob. pospruebaProb. preprueba CP Ejemplo
  41. 41. C-Son aplicables los resultados al escenario 8-¿Son reproducibles los resultados en tu entorno? Sí. Ajustados a la prevalencia de AP si se dispusiera de la prueba 9-Es aceptable la prueba en nuestro caso Sí, la técnica es sencilla y puede estar disponible en atención primaria 10-Modificarán los resultados de la prueba la decisión sobre como actuar Si. Diagnóstico de la enfermedad y aislamiento de contactos y disminuir la incertidumbre para seleccionar a las personas candidatas a seguimiento
  42. 42. 1. Guo L, Ren L, Yang S, et al. Profiling Early Humoral Response to Diagnose Novel Coronavirus Disease (COVID-19). Clin Infect Dis. doi:10.1093/cid/ciaa310 2. Li Z, Yi Y, Luo X, et al. Development and Clinical Application of A Rapid IgM-IgG Combined Antibody Test for SARS-CoV-2 Infection Diagnosis. J Med Virol. February 2020. doi:10.1002/jmv.25727 3. Loeffelholz MJ, Tang Y-W. Laboratory Diagnosis of Emerging Human Coronavirus Infections - The State of the Art. Emerg Microbes Infect. March 2020:1-26. doi:10.1080/22221751.2020.1745095 4. NUS Saw Swee Hock School of Public Health. Research on COVID-19.COVID-19 Science Report: Diagnostics. Saw Swee Hock School of Public Health. https://sph.nus.edu.sg/covid-19/research/. Accessed April 5, 2020. 5. Informes con la actualización de datos sobre la evolución del nuevo coronavirus COVID-19. http://www.euskadi.eus/boletin-de-datos- sobre-la-evolucion-del-coronavirus/web01-a2korona/es/. Published March 20, 2020. Accessed April 6, 2020. 6. Sackett DL, Haynes RB. The architecture of diagnostic research. BMJ. 2002;324(7336):539-541. doi:10.1136/bmj.324.7336.539 7. Zhao J, Yuan Q, Wang H, et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019. medRxiv. March 2020:2020.03.02.20030189. doi:10.1101/2020.03.02.20030189 Bibliografía
  43. 43. 8.Xiao DAT, Gao DC, Zhang DS. Profile of Specific Antibodies to SARS-CoV-2: The First Report. Journal of Infection. 2020;0(0). doi:10.1016/j.jinf.2020.03.012 9. Green K , Graziadio S, Turner P, FanshaweT , Allen J. Molecular and antibody point-of-care tests to support the screening, diagnosis and monitoring of COVID-19. Oxford COVID-19 Evidence Service Team. https://www.cebm.net/covid-19/molecular-and- antibody-point-of-care-tests-to-support-the-screening-diagnosis-and-monitoring-of-covid-19/ 10. SEI -Sociedad española de Inmunología. Utilidad de la determinación de Anticuerpos anti SARS-CoV-2. 2 abril 2020. Propuesta de implementación como prueba diagnóstica, pronóstica y de desarrollo de inmunidad protectora https://www.inmunologia.org/Upload/Documents/1/5/2/1520.pdf 11. SEIMC-Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas e Inmunología Clínica. Recomendaciones institucionales . Documento de posicionamiento de la SEIMC sobre el diagnóstico microbiológico de COVID-19. https://seimc.org/contenidos/documentoscientificos/recomendaciones/seimc-rc-2020- Posicionamiento_SEIMC_diagnostico_microbiologico_COVID19.pdf Bibliografía
  44. 44. AGRADECIMIENTOS • A Carlos Coello por permitirnos usar sus diapositivas sobre tipos de estudios diagnósticos • Al grupo MBE de Osatzen, Jose Emparanza, Ernesto Barrera ,Guillermo Cairo por su revisión de la presentación

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