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Diagnóstico y tratamiento de la reagudización de las bronquiectasias

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Diagnóstico y tratamiento de la reagudización de las bronquiectasias

  1. 1. En un paciente con bronquiectasias sin fibrosis quística, ¿cuál es la mejor forma de diagnosticar una exacerbación? Pregunta en formato PICO 1 Paciente Intervención/comparación Resultados Paciente con bronquiectasias Regla de predicción (características tos, esputo, disnea, sibilancias, etc.+ parámetros lab) VS Criterio clínico experto a) S, E, VPP, VPN, CPP, CPN b) resolución, mortalidad, frecuencia de reagudizaciones, colonización, calidad de vida Tipo de estudio más apropiado PICO 1: a) estudios transversales y de cohortes y b) revisión sistemática/meta-análisis de ECA, ensayos clínicos. ¿Es necesario realizar tratamiento antibiótico en paciente con bronquiectasias sin fibrosis quística que tiene broncorrea y cultivo de esputo negativo Pregunta en formato PICO 2 Paciente Intervención/comparación Resultados Paciente con bronquiectasias reagudizado Antibiótico VS no antibiótico Resolución Mortalidad Frecuencia de reagudizaciones Colonización Calidad de vida Tipo de estudio más apropiado PICO 2: revisión sistemática/meta-análisis de ECA, ensayos clínicos. • Búsqueda: Ø Fuentes de información utilizadas Fuente de información Consultadas en esta pregunta Guías de práctica clínica X ClinicalEvidence TripDatabase X MBE Guipúzcoa UpTodate X Cochrane Library X Evidence Based Review Medline,Embase e IM X
  2. 2. • Resumen de la evidencia La definición de agudización de un paciente diagnosticado de bronquiectasias sin fibrosis quística es muy variable entre las diferentes publicaciones sin que en muchos de los casos se aporte bibliografía que justifique su decisión. En la mayoría de los casos se proponen la asociación de cambios en las características de la tos y el esputo con sintomatología general. A modo de ejemplo presentamos en la siguiente tabla algunas de las definiciones que hemos encontrado. Fuente Definición BTS1 Empeoramiento de los síntomas basales, mantenido a lo largo de varios días, con cambios en uno o más de los síntomas habituales (aumento de la tos, aumento en el volumen o la purulencia del esputo, empeoramiento de la disnea, aumento de la fatiga o el malestar o disminución de la función pulmonar) o aparición de síntomas nuevos (fiebre, hemoptisis, dolor pleural). Dynamed2 La triada de: deterioro agudo con empeoramiento de los síntomas respiratorios (tos, disnea y/o síntomas sistémicos; incremento del volumen de esputo o cambio en la frecuencia; incremento de la purulencia del esputo) SEPAR3 Se define agudización como un deterioro clínico agudo y mantenido caracterizado por aumento de la tos habitual y de cambios en las características del esputo consistentes en aumento de la purulencia o incremento del volumen o viscosidad, que puede acompañarse de aumento de la disnea, fiebre, astenia, mal estado general, anorexia, dolor torácico pleurítico, hemoptisis, cambios en la exploración respiratoria, cambios en el tratamiento habitual del paciente o caída significativa de la función pulmonar Fisterra4 Cambios en la expectoración (aumento de su volumen, consistencia, purulencia, hemoptisis), aumento de la tos, aumento o aparición de disnea además de la posibilidad de fiebre, dolor pleurítico y cambios en el patrón conocido de ruidos respiratorios UpToDate5 Las infecciones agudas bacterianas son habitualmente anunciadas por el incremento en la producción de esputo que es más viscoso con color más oscuro y que puede ser acompañda por lasitud, disnea, dolor torácico pleurítico o hemoptisis Algún estudio añade a los criterios clínicos, datos de laboratorio como el contaje de leucocitos, la proteína C reactiva o la VSG6 . El intento de elaboración de una verdadera regla de predicción clínica se realiza en un estudio en niños7 . Según las OR del análisis univariante establecen una serie de criterios mayores, menores y de laboratorio con la que forman 3 reglas de predicción que presentan distintos valores de S, E, AUC, VPP y VPN. El estudio presenta varios inconvenientes. El primero, no se trata de los pacientes de nuestra pregunta y como ellos mismos advierten, los niños tiene una presentación clínica diferente de las bronquiectasias con menos broncorrea. El segundo, la dificultad de encontrar un patrón oro diagnóstico de exacerbación para el que ellos eligen el criterio clínico de los
  3. 3. neumólogos pediátricos . El tercero, la falta de validación de la regla de predicción que es pregunta de “eliminación” en la plantilla de lectura crítica8 . La falta de una definición clara de lo que es una reagudización de las bronquiectasias queda patente en la publicación de un documento de consenso en 2017, para lograr un acuerdo que permita abordar el tema en los estudios de investigación. Para ello se realizó en primer lugar una búsqueda sistemática de las definiciones de exacerbación de bronquiectasias publicadas en los estudios publicados entre enero del 2000 y diciembre del 2015. La definición fue elaborada por expertos de Europa, Norte América, Australia y Sudáfrica, partiendo del listado elaborado y mediante la técnica Delphi. Este es el resultado: deterioro de 3 o más de los siguientes síntomas durante al menos 48h: tos, consistencia, volumen y/o consistencia del esputo, purulencia del esputo, disnea y/o tolerancia al esfuerzo, fatiga y/o malestar, hemoptisis y que un clínico determine que un cambio en el manejo de las bronquiectasias es necesario9 . Por nuestra parte, y a pesar de que todas las propuestas son consensos de expertos, nos inclinamos por esta última ya que, al menos, intenta lograr un acuerdo amplio e internacional. En relación al tratamiento de las exacerbaciones en los pacientes con bronquiectasias los trabajos revisados aconsejan la utilización de antibióticos1–3,5,10–12,13 . Algunos autores señalan la inexistencia de estudios aleatorizados que comparen su eficacia frente a placebo, consideran además que los estudios de los que se dispone son heterogéneos y la mayoría de ellos realizados en el ámbito hospitalario; a pesar de ello preconizan su uso porque parecen mejorar los síntomas y acelerar la recuperación1,12 . En el documento de consenso publicado en 2017 al que hemos hecho referencia en el apartado de la definición de exacerbación, señalan que, aunque la mayor parte de las veces se utilizan antibióticos, su uso no siempre es necesario porque podrían corresponder a procesos autolimitados, virales o con buena respuesta a otros cambios de tratamiento (por ejemplo, uso de corticoides en algunos casos)9 . Del mismo modo, todos 1–3,5,10–13 aconsejan recoger una muestra de esputo para realizar un cultivo previo al inicio del tratamiento y comenzar el tratamiento de forma empírica teniendo en cuenta, si se conocen, los gérmenes implicados en exacerbaciones anteriores, el éxito en el tratamiento de procesos similares y valorando el riesgo de que se trate de una exacerbación por Pseudomona Aeruginosa; el tratamiento deberá modificarse si es preciso teniendo en cuenta el resultado del cultivo. En general, en los pacientes que no precisen ingreso hospitalario, la administración oral de amoxicilina clavulánico (a dosis altas de amoxicilina) puede ser una buena opción de inicio ya que cubre la mayoría de los gérmenes habitualmente implicados en las exacerbaciones, mientras que ciprofloxacino oral representa el tratamiento de elección en aquellos pacientes en los que se sospeche que sea debida a Pseudomona Aeruginosa1,3,5,11,14,15 . Finalmente, tampoco existen estudios que permitan establecer la duración óptima del tratamiento; por consenso se recomienda mantenerlo de 10 a 14 días frente a pautas más cortas, aunque hay autores que sugieren que determinados pacientes con procesos más leves o con exacerbaciones ocasionadas por gérmenes altamente sensibles a los tratamientos habituales podrían beneficiarse de pautas más cortas siendo necesarios estudios que permitan esclarecer estos aspectos1,10 .
  4. 4. • Respuesta Pregunta 1 Se considerará reagudización en las bronquiectasias el deterioro de 3 o más de los siguientes síntomas durante al menos 48h: tos, consistencia, volumen y/o consistencia del esputo, purulencia del esputo, disnea y/o tolerancia al esfuerzo, fatiga y/o malestar, hemoptisis y que un clínico determine que un cambio en el manejo de las bronquiectasias es necesario. Nivel de evidencia 4: consenso u opinión de expertos Pregunta 2 Las reagudizaciones de las bronquiectasias se tratarán en el ámbito ambulatorio durante 10-14 días con amoxicilina-clavulánico (a dosis altas de amoxicilina) ya que cubre la mayoría de los gérmenes habitualmente implicados en las exacerbaciones, mientras que el ciprofloxacino representa el tratamiento de elección en aquellos pacientes en los que se sospeche que sea debida a Pseudomona Aeruginosa. Nivel de evidencia 4: consenso u opinión de expertos Autoras: Iraide Etxebarria, Idoia Alcorta y Mª Luisa González Contacto: IDOIA.ALCORTAMICHELENA@osakidetza.eus
  5. 5. Bibliografía 1. Pasteur MC, Bilton D, Hill AT, British Thoracic Society Bronchiectasis non-CF Guideline Group. British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax. 2010;65 Suppl 1:i1-58. doi:10.1136/thx.2010.136119 2. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 116456, Bronchiectasis; [updated 2017 Nov 22, 02 February]; [about 21 screensectasis | DynaMed Plus. http://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T116456/Bronchiectasis#Medications. Accessed January 27, 2018. 3. Martínez-García MÁ, Máiz L, Olveira C, et al. Normativa sobre el tratamiento de las bronquiectasias en el adulto. Arch Bronconeumol. November 2017. doi:10.1016/j.arbres.2017.07.016 4. Guía clínica de Bronquiectasias. https://www.fisterra.com/guias- clinicas/bronquiectasias/. Accessed February 8, 2018. 5. Barker A. Treatment of bronchiectasis in adults. In: In: UpToDate, StollerJK (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acceso Febrero 2, 2018). https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-bronchiectasis-in- adults?search=bronquiectasias%20tratamiento&source=search_result&selectedTi tle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. Accessed February 2, 2018. 6. Bilton D, Henig N, Morrissey B, Gotfried M. Addition of inhaled tobramycin to ciprofloxacin for acute exacerbations of Pseudomonas aeruginosa infection in adult bronchiectasis. Chest. 2006;130(5):1503-1510. doi:10.1378/chest.130.5.1503 7. Kapur N, Masters IB, Morris PS, Galligan J, Ware R, Chang AB. Defining pulmonary exacerbation in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis. Pediatr Pulmonol. 2012;47(1):68-75. doi:10.1002/ppul.21518 8. Instrumentos para la lectura crítica | CASPe. http://www.redcaspe.org/herramientas/instrumentos. Accessed February 8, 2018. 9. Hill AT, Haworth CS, Aliberti S, et al. Pulmonary exacerbation in adults with bronchiectasis: a consensus definition for clinical research. Eur Respir J. 2017;49(6). doi:10.1183/13993003.00051-2017 10. Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ, et al. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J. 2017;50(3). doi:10.1183/13993003.00629-2017 11. Chang AB, Bell SC, Byrnes CA, et al. Chronic suppurative lung disease and bronchiectasis in children and adults in Australia and New Zealand. Med J Aust. 2010;193(6):356-365. 12. Altenburg J, Wortel K, van der Werf TS, Boersma WG. Non-cystic fibrosis bronchiectasis: clinical presentation, diagnosis and treatment, illustrated by data from a Dutch Teaching Hospital. Neth J Med. 2015;73(4):147-154.
  6. 6. 13. Chalmers JD, Sethi S. Raising awareness of bronchiectasis in primary care: overview of diagnosis and management strategies in adults. NPJ Prim Care Respir Med. 2017;27(1):18. doi:10.1038/s41533-017-0019-9 14. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections - Full version. Clin Microbiol Infect. 2011;17:E1- E59. doi:10.1111/j.1469-0691.2011.03672.x 15. Grimwood K, Bell SC, Chang AB. Antimicrobial treatment of non-cystic fibrosis bronchiectasis. Expert Rev Anti Infect Ther. 2014;12(10):1277-1296. doi:10.1586/14787210.2014.952282

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