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Implant zamora

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Implantes dentales, consideraciones generales.

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Implant zamora

  1. 1. La primera prótesis de la que se tiene constancia no es un diente natural o artificial atado a los dientes vecinos, como se ha encontrado en cráneos egipcios o fenicios, sino que es una implantación necrópsica realizada durante el Neolítico (hace unos 9000 años). Este hallazgo tuvo lugar en el poblado de Faid Souard, en Argelia. El cráneo encontrado era de una mujer joven y presentaba un fragmento de falange de un dedo introducido en el alvéolo del segundo premolar superior derecho.
  2. 2. Los restos antropológicos más remotos de implantes dentales colocados “in vivo” son los de la cultura maya. El arqueólogo Popenoe, en 1931, descubrió en la Playa de los Muertos de Honduras una mandíbula, que data del año 400 d.n.e., con tres fragmentos de concha introducidos en los alvéolos de los incisivos. Los estudios radiológicos determinaron la formación de hueso compacto alrededor de los implantes, haciendo suponer que dichos fragmentos se introdujeron en vida.
  3. 3. Duval, en 1633, podría considerarse como innovador, ya que hizo muchas reimplantaciones, pero distinguiéndose de sus antecesores en que tomaba la precaución de extirpar la pulpa y sustituirla por plomo u hojas de oro
  4. 4. A principios del siglo XIX se llevó a cabo la colocación de los primeros implantes metálicos intraalveolares, destacando autores como Maggiolo, odontólogo que en 1809 introdujo un implante de oro en el alvéolo de un diente recién extraído, el cual constaba de tres piezas. Pero esto no era suficiente y el siguiente gran avance llegó de manos de la cirugía
  5. 5. Los cirujanos introducían alambres, clavos y placas para resolver las fracturas. Imitándolos, hubo varios dentistas a finales del siglo XIX que lo intentaron. Harris, en 1887, implantó una raíz de platino revestida de plomo en un alvéolo creado artificialmente. Durante las primeras décadas del XX se destacó, entre otros, R. Payne, quien presentó su técnica de implantación en el III Congreso Dental Internacional celebrado en 1901, utilizando para ello una cápsula de plata colocada en el alvéolo de una raíz. Posteriormente, en 1909, Algrave demostró el fracaso de esta técnica con plata, dada la toxicidad de este metal en el hueso.
  6. 6. Durante la Primera Guerra Mundial se insertaron tornillos, clavos y placas en los hospitales militares. Fracasaron casi todos. En boca nadie se atrevía. Venable y Strock en 1937 publicaron su estudio sobre el tratamiento de fracturas con prótesis e implantes elaborados con un nuevo material, el Vitallium (aleación de cobalto, cromo y molibdeno). La odontología se aprovechó de esta experiencia y así surgieron las dos escuelas clásicas. La subperióstica del sueco Dahl y la intraósea de Strock, aunque su verdadero precursor fue el italiano Formiggini.
  7. 7. Dahl no pudo desarrollar sus trabajos en Suecia por prohibición de las autoridades sanitarias (1943), Gerschkoffr y Goldberg discípulos estadounidenses suyos, publicaron en 1948 sus resultados con implantes de vitalium. Su influencia en Estados Unidos decayó pronto y nada nuevo hicieron a continuación. Por el contrario, en Europa, la implantología se difundió rápidamente. En la década de los cincuenta, se trabajaba en Italia la implantología yuxtaósea. Marzini abría, tomaba la impresión del hueso y luego, al mes, volvía a abrir y colocaba la infraestructura de tantalio. Formiggini diseñó un implante intraóseo en espiral, inicialmente de tantalio y luego de vitalio, que tuvo muchos adeptos. En los primeros tiempos también tuvo gran auge la implantología en Francia e Italia.
  8. 8. La implantología se establece como una ciencia odontológica en Buenos Aires, Argentina en 1971 con la investigaciones de: Rafaél Chércheve y Jean Pierre Hubert de Francia Baldomero Sol y Salagaray de España Carlos M. Giró de Nueva York USA Sami Sandhaus de Suiza Giordano Morattori de Italia Pedro Bocci, Dr. Vaamonde, Emma Amelia Tomatis y Mabel Bartolomé de Argentina Jorge Bruno de Uruguay Antonio Carlos Dias de Oliveira y Eloy Borgo de Brasil Jorge Luis Rivas Galindo de México
  9. 9. Todo el mundo es candidato para recibir un implante? Qué es el rechazo ? Hay algunas condicionantes para ser candidato a recibir un implante? Es mejor el implante al diente natural?
  10. 10. Zacapu 1970
  11. 11. Reimplante ortodóncico
  12. 12. Odontoma
  13. 13. 1977
  14. 14. Receptor
  15. 15. Donante
  16. 16. Donante
  17. 17. Donante
  18. 18. Receptor momento de trasplante
  19. 19. Trasplante 3 meses de evolución
  20. 20. Implantes de titanio en cara Consideraciones generales en implantología
  21. 21. Implante meta-endodóntico de Stroke 1940
  22. 22. Formiginni 1947
  23. 23. Agujas de Scialóm 1970
  24. 24. Implante subperióstico Cherchève 1972
  25. 25. Implante tipo Linkow 1970
  26. 26. Implantes de carbón vítreo
  27. 27. Implantes Bicon
  28. 28. Implantes Bicon, con menor longitud y mayor area de contacto
  29. 29. Se ha comprobado que entre el .5 y el 1 % de los implantes producen rechazo desde el punto de vista alergénico. La formación de óxido de titanio altera la fagocitosis periimplantaria. El óxido de titanio también altera el mecanismo osteoblasto-osteoclasto.
  30. 30. Otra condición adversa es la actividad eléctrica entre el titanio y las prótesis que soporta, incluso el flúor del agua o las pastas dentales reaccionan con el titanio.
  31. 31. Vidrio Porcelana Plomo Fragmentos de metralla Acrílico Acero inoxidable Vitalium Titanio
  32. 32. Esta moda de los implantes me ha dado un modo muy confortable de vivir, sobre todo con la defensa de mi abogado . . . . . .
  33. 33. Locales: Metales incompatibles con la cavidad oral Fallas del protesista adecuado Hábitos orales: Mal cepillado dental Uso de palillo dental Uso inadecuado de seda dental Uso inadecuado de Water Pik
  34. 34. Sistémicas: Respiratorio Respiración bucal Infecciones frecuentes del tracto aéreo superior: Sinusitis, Rinitis Otitis, Faringitis Padecimientos broncopulmonares: Asma Fiebre del heno Bronquitis crónica Enfisema pulmonar Tabacomanía Cuidades con alto índice de contaminación, Etc……
  35. 35. Sistémicas Cardiovasculares Padecimientos del árbol arterial Hipertensión Arterioesclerosis Secuelas de tromboembolismos, etc. Padecimientos miocárdicos: Insuficiencia cardiaca Isquemia Secuelas de infartos Etc.
  36. 36. Sistémicas endocrinológicas
  37. 37. Sistémicas autoinmunes: Síndrome de Sjörgen Artritis reumatoide Lupus Eritematoso Poliarteritis nodosa Etc.
  38. 38. Sistémicas: Enfermedad ácido péptica
  39. 39. Sistémicas: Nefropatías agudas y crónicas
  40. 40. Dr. Branemark
  41. 41. Qué es Osteointegración ? Branemark: Es la unión íntima entre tejido óseo vivo y ordenado y la superficie del implante, sometido a carga funcional. Leckholm y Espósito: Es la ausencia de dolor y movilidad de los implantes bajo carga funcional
  42. 42. Implantología Oral Implantes Óseointegrados Generalidades Biología aplicada Anatomía aplicada Diagnóstico prequirúrgico Técnica de aplicación Complicaciones
  43. 43. I Definición de Oseointegración • Branemark: Es la unión íntima entre tejido óseo vivo y ordenado y la superficie del implante, sometido a carga funcional. • Leckholm y Espósito: Es la ausencia de dolor y movilidad de los implantes bajo carga funcional
  44. 44. Criterios de Éxito de Oseointegración • Éxito Clínico: – Ausencia de movilidad – Ausencia de dolor – Sonido metálico a la percusión • Éxito Radiológico – Ausencia de áreas radiolúcidas – Pérdida ósea vertical hasta 0,2 mm por año • Éxito Histológico: – Unión íntima entre hueso e implante
  45. 45. Períodos de Oseointegración • Etapa de oseointegración inicial: – Desde la colocación hasta la carga protética • Remodelación ósea – Desde la carga hasta los 18 meses • Estabilización – Desde los 18 meses, se logra mediante un equilibrio de neoformación y reabsorción ósea bajo cargas funcionales
  46. 46. Tipos de Hueso
  47. 47. Cátedra de Cy T.B.M.F. II Clasificación de Lekholm y Zarb Según la calidad • Hueso tipo I • Hueso tipo II • Hueso tipo III • Hueso tipo IV Según la cantidad • Hueso “A” • Hueso “B” • Hueso “C” • Hueso “D” • Hueso “E”
  48. 48. Cantidad Ósea Hay que tener en cuenta: • Amplitud • Espesor • Altura
  49. 49. Hueso Tipo “A” Amplitud >7 mm Reborde alveolar conservado Espesor >5 mm Altura >13mm
  50. 50. Hueso Tipo “B” Amplitud >7 mm Reborde alveolar conservado Espesor >3 mm Altura >13mm
  51. 51. Hueso Tipo “C” Amplitud >7 mm Reborde alveolar conservado Espesor >5 mm Altura <8mm
  52. 52. HuesoTipo “D” y “E” “D” Compromiso inicial del hueso basal “E” Reabsorción avanzada del hueso basal “E” Rreabsorción avanzada del hueso basal
  53. 53. Calidad Ósea Hay que tener en cuenta: • Densidad de corticales • Densidad travecular
  54. 54. Estructura ósea
  55. 55. I: BIC 80 % Calidad ósea (BIC: Bone Implant Contact) II: BIC 70 % III: BIC 40 % IV: BIC 15 %
  56. 56. Anatomía aplicada Maxilar superior Seno maxilar Fosas nasales Maxilar inferior Conducto Dentario Inferior y Agujero Mentoniano
  57. 57. Maxilar Superior Seno maxilar Fosas nasales Anatomía relacionada
  58. 58. Tabiques Intrasinusales
  59. 59. Conducto Dentario Inferior C.Interna 2,5mm C. Externa 5,5mm Basal 8mm
  60. 60. I Distancia al Apice de los Molares Según E. Oliver Lingual Vestibular 5 a 6mm
  61. 61. Dentario Inferior-Basal Mandibular Distancia máxima 12 mm Distancia promedio 8 mm Distancia mínima 5mm
  62. 62. NO
  63. 63. Area crítica inmediata para el implante
  64. 64. Unión gingivo-implantaria Inicio de la periimplantitis
  65. 65. La principal causa de fracaso de los implantes dentales es la isquemia ósea periimplantaria.
  66. 66. Se comportan igual todos los implantes en el organismo?
  67. 67. Diagnóstico en Implantología • Clínico • Por Imágenes Rx. Tomografía • Modelos
  68. 68. Diagnóstico y Planificación • Determina: • - Si el paciente esta apto para la colocación de implantes. • - Tipo de prótesis. • - Cantidad, distribución, diámetro, longitud, posición y tipo de implante
  69. 69. Diagnóstico Clínico General Para descartar Trastornos de: • Coagulación • Cicatrización • Metabolismo • Respuesta Inmunológica • Patologías Psíquicas y Mentales
  70. 70. Diagnóstico: factores de riesgo • Edad • Biotipología Facial • Hábitos • Colaboración • Higiene
  71. 71. Diagnóstico Clínico Local • Apertura Bucal • Soporte Labial y Plenitud Facial • Compromiso Estético • Salud de Tejidos Blandos • Piezas Dentarias Remanentes • Forma y Tamaño de los Rebordes
  72. 72. Cátedra de Cy T.B.M.F. II Planificación • Cantidad de implantes • Distribución • Alineación • Nivel • Paralelismo • Tipo de prótesis
  73. 73. Cantidad Cantidad ideal: 1 a 1 Cantidad mínima: mitad más 1
  74. 74. Distribución: Distancias mínimas 3mm 1,5mm
  75. 75. Nivel y Paralelismo Nivel Paralelismo
  76. 76. Alineación
  77. 77. Diagnóstico por Imágenes • Rx Extraorales: Teleradiografías y Ortopantomografías • Rx intraorales: Oclusales y Rx. Periapicales. • Fundamentalmente Tomografías
  78. 78. Rx Intraoral: Técnica De Cono Largo • Altura de hueso disponible • Relación con estructuras anatómicas • Amplitud • Relación con piezas vecinas • Presencia de patologías y-o cuerpos extraños • Traveculado óseo
  79. 79. Controles Radiográficos a Distancia • Zonas Radiolúcidas Alrededor del Implante • Perdidas Óseas Verticales • Ajuste y Asentamiento de la Supraestructura
  80. 80. Rx Periapical • Es el método más importante para los controles postoperatorios Controlan fundamentalmente: Asentamiento y Ajuste protético Estabilidad ósea periimplante
  81. 81. Rx Periapical Altura de Hueso Disponible: Relación con estructuras anatómicas nobles Es la altura de hueso que va desde la cresta alveolar hasta 1,5 o 2 mm de las estructuras anatómicas a preservar
  82. 82. Rx Panorámica
  83. 83. Distorciónes en Diferentes Sectores de la Panorámica En Sentido Vertical 30 %30 % Sector Anterior 10 %10 % Sector Posterior 10 %10 % Sector Posterior
  84. 84. Distorciónes de la Panorámica En Sentido Horizontal Hasta un 70 %Hasta un 70 %
  85. 85. Tomografía Convencional (sobre película) Poseen distorsiones homogéneas, estandarizadas y calculadas para cada tipo de aparato
  86. 86. Tomografía Computada
  87. 87. Imágenes cortesía Rx Oral
  88. 88. Estereolitografía para planeación de implantes
  89. 89. Diagnóstico Sobre Modelos • Planificación Quirúrgica • Guías Protéticas, Radiológicas y Quirúrgicas
  90. 90. Guías Contrastadas Guía con elementos radioopacos
  91. 91. Guías Contrastadas Colocación de la guía en el momento de las exposiciones Imágen del panorexes central
  92. 92. Rx Panorámica con Guía Contrastada
  93. 93. Clasificación de Implantes Según el diámetro Según la longitud Según la superficie
  94. 94. Tipos de Implantes Según la longitud Corto Regular Largo 5 a 8 mm > 15 mm 10 mm a 15 mm Por cada mm de longitud se gana un 10% de oseointegr ación
  95. 95. 3.75 a 4 mm < 3.75 mm > 4 mm Tipos de Implantes Según el diámetro Mini Estándar Macro Por cada mm de diámetro se gana un 40% de oseointe gración
  96. 96. Tipos de Implantes Según la superficie • Superficie Maquinada • Superficies Tratadas • Superficies Híbridas
  97. 97. Superficie Maquinada Superficie expuesta del maquinado
  98. 98. Superficie Tratada
  99. 99. Complicaciones Quirúrgicas Protéticas
  100. 100. Causas de Fracasos en: • Etapa de oseointegración inicial: – Técnica quirúrgica incorrecta – Cargas protéticas prematuras • Etapa de remodelación ósea: – Diseños protéticos incorrectos • Etapa de estabilización: – Hábitos y parafunción del paciente – Falta de controles adecuados
  101. 101. • Paciente de 25 años con pérdida casi total de dientes superiores y prótesis mal adaptada. • Ganchos que no cumplen su función.
  102. 102. Modelos de estudio, a la izquierda sin la prótesis a la derecha con la prótesis, el molar izquierdo con destrucción casi total de la corona y sin utilidad protésica.
  103. 103. Primer tiempo quirúrgico; Exposición del maxilar para tomar una impresión del hueso y poder elaborar la estructura implantaria.
  104. 104. Exposición del maxilar para tomar la impresión
  105. 105. Previamente se ha elaborado un portaimpresiones en acrílico de autopolimerización, el cual será llenado con silicona para obtener el duplicado de la estructura ósea.
  106. 106. En el modelo que se obtuvo en el primer tiempo quirúrgico se elabora en el laboratorio la estructura que se adptará al maxilar por mecanismo de grapa.
  107. 107. Segundo tiempo quirúrgico para aplicar la estructura.
  108. 108. Estructura en íntimo contacto con la superficie ósea, quedando los postes fuera de la fibromucosa gingival..
  109. 109. Sutura de colgajos que cubren la estructura, dejando los postes bien visibles.
  110. 110. Colocación de la prótesis dentaria.
  111. 111. Estructuras metálicas subperiósticas: Tornillos para fijación en hueso: Prótesis:
  112. 112. Segundo tiempo quirúrgico:
  113. 113. Estructura implantada por debajo del periostio:
  114. 114. • Los implantes subperiósticos son parte de la historia de la Odontología, sin embargo en su momento fueron una buena solución para casos protésicos difíciles.
  115. 115. Implantes fabricados en Brasil
  116. 116. Lingitud de hueso Disponible 20 mm.
  117. 117. Implante en posición
  118. 118. Dejamos el implante sepultado por 4 meses previos al inicio del procedimiento Protésico.
  119. 119. • Los implantes deben dejarse sin carga unLos implantes deben dejarse sin carga un promedio aproximado de cuatro meses,promedio aproximado de cuatro meses, después de los cuales se inicia el trabajodespués de los cuales se inicia el trabajo protésico.protésico. • Cuidados postoperatorios: Analgésicos,Cuidados postoperatorios: Analgésicos, antibióticos y antiinflamatorios, hielo local lasantibióticos y antiinflamatorios, hielo local las primeras horas y dieta licuada los 3 primerosprimeras horas y dieta licuada los 3 primeros días.días.
  120. 120. Mini-implantes Odontit Mario Herzberg Buenos Aires
  121. 121. Mini-implantes para apoyo de fuerzas ortodóncicas
  122. 122. AmeloblastomaAmeloblastoma
  123. 123. AmeloblastomaAmeloblastoma
  124. 124. Ameloblastoma
  125. 125. Neumólogo: Dr. Crescenciano González OlivaresNeumólogo: Dr. Crescenciano González Olivares
  126. 126. Trismus importante debido a queTrismus importante debido a que El tumor ya rompió el hueso com-El tumor ya rompió el hueso com- Pacto de la cara interna de laPacto de la cara interna de la Mandíbula y empezó a tomar elMandíbula y empezó a tomar el Músculo pterigoideo interno.Músculo pterigoideo interno.
  127. 127. Orbicular de los labiosOrbicular de los labios Cuadrado del mentónCuadrado del mentón MentónMentón Agujero mentonianoAgujero mentoniano Tejido celular subcutáneoTejido celular subcutáneo DigástricoDigástrico Compartimiento submandibularCompartimiento submandibular Conducto de StenonConducto de Stenon Arteria facialArteria facial Nervio facialNervio facial Cutáneo del cuelloCutáneo del cuello
  128. 128. GanglioGanglio Arteria facial pinzadaArteria facial pinzada
  129. 129. Sierra de GigliSierra de Gigli
  130. 130. Luxación de hemimandíbulaLuxación de hemimandíbula
  131. 131. Pieza quirúrgicaPieza quirúrgica
  132. 132. Plantilla flexible para dar forma previa al implante
  133. 133. Se respetó el cóndilo para anclar la prótesisSe respetó el cóndilo para anclar la prótesis
  134. 134. Límite tumoralLímite tumoral
  135. 135. Area de lisis ósea a nivel de la líneaArea de lisis ósea a nivel de la línea Miliodes que contracturó los músculosMiliodes que contracturó los músculos Milohioideo y pterigoideo internoMilohioideo y pterigoideo interno Dificultando la deglución y determinandoDificultando la deglución y determinando Trismus importante.Trismus importante. Pieza en proceso de examen por histopatologíaPieza en proceso de examen por histopatología
  136. 136. Dr. Ismael Espejo Plascencia PatólogoDr. Ismael Espejo Plascencia Patólogo
  137. 137. 48 horas de post-operatorio48 horas de post-operatorio
  138. 138. Plastia de maxilares para implantes dentales.
  139. 139. Plastia alveolar con factores de crecimiento y traspalnate de hueso cadaverico
  140. 140. La conformación quirúrgica de un contorno alveolar adecuado es determinante para la correcta aplicación y aceptación de los implantes de titanio, aquí proponemos una técinica para lograr el espesor óseo suficiente y la corrección estética del proceso, ya que antiguamente al extraer un diente se acostumbraba presionar las tablas alveolares “para cohibir la hemorragia”, con el colapso subsiguiente de la región.
  141. 141. Area de defecto. Con prótesis a utilizar durante el proceso de integración del trasplante de hueso
  142. 142. Toma de sangre para obtención de factores de crecimiento en plasma rico en plaquetas.
  143. 143. Canalización y sedación del paciente con Midazolam
  144. 144. La sangre se vierte en tubo de ensayo con anticoagulante a base de citrato.
  145. 145. Centrifugación de la sangre por el protocolo de Anitua
  146. 146. Etiquetado cuidadoso de los diferentes tipos de sangre a obtener, en este caso Plasma Pobre en Plaquetas.
  147. 147. Tubo para Plasma Rico en Plaquetas o PRP.
  148. 148. Sangre centrifugada con plasma en parte superior Fracción I – PPP Fracción II – Plasma equiplaquetario Fracción II – PRP o PRGF
  149. 149. Pipeteo cuidadoso de Fracción I
  150. 150. Pipeteo meticuloso de la fracción III, si se contamina con fórmula roja habrá de deshecharse y cambiar de pipeta
  151. 151. Gradilla con tubos debidamente etiquetados, cuando son más de dos pacientes, alerta! Habrá que poner el nombre de cada uno.
  152. 152. Material de trabajo
  153. 153. Asepsia y campos
  154. 154. Anestesia de la región
  155. 155. Incisión
  156. 156. Disección cuidadosa del colgajo
  157. 157. Defecto óseo a corregir
  158. 158. Múltiples perforaciones en hueso compacto
  159. 159. Aspecto de hueso cribado
  160. 160. Hueso de cadáver
  161. 161. El plasma rico en plaquetas se activa con gluconato de calcio para desencadenar la cascada de coagulación.
  162. 162. Hueso en recipiente
  163. 163. PRP activado
  164. 164. Se ha iniciado el proceso de coagulación con el hueso formando cuerpo con el PRGF.
  165. 165. Material en posición
  166. 166. El resto del PRP sobrante se coloca por encima del implante previo
  167. 167. Apósito de FCPRP por encima del trasplante óseo.
  168. 168. Se plancha el colgajo sobre el area trasplantada
  169. 169. Sutura meticulosa
  170. 170. La aplicación de implantes requiere de una cantidad y calidad de hueso Importantes para sostener el metal en un área de estroma óseo Saludable. Esto se logra efectuando una valoración adecuada de las Características sistémicas del paciente y no injertando hueso o haciendo Plastías indiscriminadamente. He dado algunas directrices en el área de “consideraciones sobre Implantes”
  171. 171. Este tipo de procedimientos puede considerarse como una forma de cirugía preprotésica, la cual debe efectuarse con un conocimiento integral de las alteraciones locales y sistémicas del paciente. En mi práctica he observado el entusiasmo simplista de muchos odontólogos practicando este tipo de intervenciones en pacientes con padecimientos que afectan directamente al hueso (vejez, osteoporosis, diabetes, tumores óseos, etc.) De ahí mi invitación a que estos procedimientos se efectúen apoyándose en personas que hayan tenido un entrenamiento hospitalario a nivel de Residencia en Cirugía Máxilofacial.
  172. 172. Tomografía computarizada De seno maxilar corte sagital. Area de implantación Dentaria.
  173. 173. Material osteoconductor para elevar el piso antral
  174. 174. Nuevo piso del seno y su margen de seguridad para contener el implante dentario
  175. 175. Antro maxilar visto desde la cara interna del un hueso Aparentemente normal
  176. 176. Seno maxilar aumentado de tamaño por neumatización y edentulosis. No compatible para aplicación de implantes por exposición del mismo a la luz del antro.
  177. 177. Colocación de material biológico o no para aumentar el espesor del piso y poder contener implante dentario en un lecho de “hueso sano”.
  178. 178. Uno de los fenómenos fisiológicos más comunes es la falta de hueso en el Piso del antro de Highmore, secundario a la neumatización de los senos y Que en muchas ocasiones aproxima el piso antral al proceso alveolar, por Lo que sobre todo en pacientes jóvenes es factible dar volumen a este Área con la aplicación de injerto de hueso humano, equino o derivados de arcillas de sílice. Las indicaciones de usar uno u otros depende de la experiencia Clínica del operador. Hueso humano desnaturalizado y liofilizado Hueso equino desnaturalizado y liofiliozado Arcilla de sílice que tiene características osteógenas
  179. 179. Antro de Highmore
  180. 180. Es mandatorio respetar la mucosa del antro como se muestra en esta imagen, si la mucosa pierde su continuidad, él material implantado actuará como cuerpo extraño con el consecuente fracaso de la intervención.
  181. 181. Dados en armonía bajo la sombra de la religión, unidos por el lazo fraterno de la fé hacia la luz de la verdad.
  182. 182. www.maxilofacial.mx www.maxilofacial.mex.tl

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