Insuficiencia nutricional anorexia y bulimia

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Presentación sobre insuficiencia nutricional enfocado a la anorexia y bulimia, especialmente los criterios de internamiento y manejo intrahospitalario. Presentado en el Congreso Iberoamericano de Medicina Interna en Cancún, México el 26 de Noviembre del 2010.

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Insuficiencia nutricional anorexia y bulimia

  1. 1. Insuficiencia Nutricional en el Adolescente: Anorexia y Bulimia Dr. Moises Auron, FAAP, FACPDr. Moises Auron, FAAP, FACP Staff, Departamento de Medicina Hospitalaria yStaff, Departamento de Medicina Hospitalaria y Sección de Medicina Hospitalaria PediátricaSección de Medicina Hospitalaria Pediátrica Nov – 26 – 2010
  2. 2. Conflicto de intereses • Ninguno
  3. 3. Objetivos • Revisar - Epidemiología y manifestaciones clínicas - criterios diagnósticos de anorexia y bulimia - criterios de admisión - protocolos actuales de tratamiento • Evitar el síndrome de “realimentación” (refeeding) • Apoyo multidisciplinario
  4. 4. Caso clínico • Ana es una adolescente de 16 años que es evaluada por amenorrea. Se documenta una pérdida ponderal de 5 kg en 6 meses. Es estudiante modelo y está en el equipo de atletismo de la escuela; corre 10 km diarios y tiene una dieta muy restringida “ya que quiere estar sana y no ser obesa”. • EF: Peso 45 kg. Talla: 1.70m IMC 15.5 • Frecuencia cardiaca: 30x’ al dormir, 45x’ en decúbito y 100x’ al estar de pié • Presión arterial: 80/55 decúbito, 79/50 de pié
  5. 5. ¡Nadie se ha comido mi avena aún! ¡Esa Ricitos de Oro me tiene muy preocupada!
  6. 6. Etiología • Trastornos multifactoriales - Factores ambientales y socioculturales - Predisposición psicológica - Vulnerabilidad biológica - Agregación familiar Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108.
  7. 7. Epidemiología • Incremento desde 1950’s • Anorexia nervosa: 0.5% de mujeres adolescentes en EUA • Bulimia nervosa: 1% - 5% en EUA • Mujeres 10-20:1 - Hombres: 5% - 10% del total de casos AAP Policy - Identifying and Treating Eating Disorders. Pediatrics 2003;111;204- 211. Sim LA. Mayo Clin Proc. 2010;85(8):746-751
  8. 8. Factores de riesgo • Historia familiar de trastornos de alimentación u obesidad • Enfermedad afectiva y/o alcoholismo en familiares cercanos • Ballet, gimnasia, modelaje, “deportes visuales” • Rasgos de personalidad (perfeccionismo, rigidéz) • Conducta alimentaria de los padres • Abuso físico y sexual • Baja autoestima • Rechazo a la imágen corporal • Historia excesiva de dietas y omisión de comidas • Ejercicio compulsivo Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108.
  9. 9. Cambios Hormonales • ↑ Ghrelina • ↑ Péptido YY • ↑ Colecistokinina • ↓ Respuesta a Insulina • ↓ Leptina Prince AC. Am J Clin Nutr 2009;89:755–65.
  10. 10. Preguntas de Escrutinio • Historial del peso corporal - SCOFF (Sick, Control, Others, 14lb, Food) • Historial nutricional • Historial de ejercicio • Historia menstrual Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108. Sim LA. Mayo Clin Proc. 2010;85(8):746-751
  11. 11. Conductas en los Trastornos de la Alimentación • Restrictiva - reducción calórica marcada (~300-700 kcal/d) - Ejercicio compulsivo • Ingesta compulsiva y uso de catárticos - Ingesta (“atracón”) de grandes cantidades - Seguida de vómito auto-inducido - Uso de laxantes - Uso de diuréticos. Yager J. N Engl J Med 2005;353(14):1481-8.
  12. 12. Manifestaciones clínicas del vómito / catárticos • ↓ K, ↓ Na, ↓ Cl, alcalosis metabólica • Ipecacuana: - miositis, daño miocárdico • Laxantes: - depleción de K+ , HCO3 - - ↑ BUN, ↑ ac. úrico, ↓ Ca2+ , ↓Mg2+ , - Deshidratación - Melanosis coli - Supresión  ganancia ponderal rápida (5 kg en 24h). • Mallory-Weiss, Boerhaave, neumonía por aspiración • Irregularidades menstruales, osteopenia AAP Policy - Identifying and Treating Eating Disorders. Pediatrics 2003;111;204-211
  13. 13. Hallazgos en Bulimia nervosa • Apariencia normal • Bradicardia, hipotermia, ortostasis. • Piel seca, pelo opaco, petequias • Hemorragias subconjuntivales • Gingivitis, caries, parotiditis • Ulceras orales, erosiones palatinas • Dolor epigástrico • Cardiovascular: click por prolapso mitral, disrritmias • Callos en el dorso de la mano (signo de Russell) Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108. AAP Policy - Identifying and Treating Eating Disorders. Pediatrics 2003;111;204-211 Glorio R. Int J Derm, 2000; 39(5): 348-353.
  14. 14. Manifestaciones clínicas de la restricción calórica • Cardiovascular: - Bradicardia, QTc prolongado, disrritmias, ↓ voltaje ECG • Gastrointestinal: - Gastroparesis, estreñimiento, distensión abdominal, hipercolesterolemia, elevación de enzimas hepáticas • Renal: - ↑ BUN, nefrolitiasis, poliuria, ↓ Na/K AAP Policy - Identifying and Treating Eating Disorders. Pediatrics 2003;111;204-211
  15. 15. • Hematológica: - Leucopenia, anemia de enfermedad crónica, trombocitopenia • Endócrina: - Eutiroideo enfermo, amenorrea, osteopenia • SNC: atrofia cortical, convulsiones Manifestaciones clínicas de la restricción calórica AAP Policy - Identifying and Treating Eating Disorders. Pediatrics 2003;111;204-211 REVERSIBLES CON REHABILITACION NUTRICIONAL
  16. 16. • Apariencia: emaciado(a), aplanamiento afectivo. • Bradicardia, hipotensión, hipotermia, ortostasis. • Piel cetrina, seca, lanugo, fragilidad ungueal, • Ojos hundidos, mejillas hundidas, labios secos • Atrofia mamaria • Click de prolapso mitral, disrritmias • Abdomen escafoide, atrofia de mucosa vaginal • Extremidades: edema, acrocianosis, Raynaud’s. • Neuro: Trousseau, hiporreflexia Hallazgos en Anorexia Nervosa Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108. AAP Policy - Identifying and Treating Eating Disorders. Pediatrics 2003;111;204-211
  17. 17. Deficiencias vitamínicas: manifestaciones clínicas • Vitamina A: Nictalopia, fotofobia, hiperkeratosis • Tiamina (B1): Beriberi, ICC, encefalopatía (Wernicke) • Riboflavina (B2): Visión borrosa, queilosis • Niacina: Pelagra (diarrea, demencia, dermatitis) • Cobalamina (B12): Anemia perniciosa • Piridoxina (B6): Convulsiones, ataxia • Folato: anemia megaloblástica • Vitamina D: osteomalacia, raquitismo • Tocoferol (Vit. E): Anemia hemolítica, debilidad, diplopia • Fitonadiona (Vit.K): manifestaciones hemorrágicas • Vitamina C: escorbuto, cicatrización deficiente Sethuraman U. Pediatr. Rev. 2006;27:44-55.
  18. 18. Triada de la mujer atleta adolescente • Amenorrea • Trastorno de la alimentación • Osteoporosis u osteopenia Greydanus DE. Pediatr Clin N Am. 2010; 57: 697– 718. Birch K. BMJ. 2005; 330(29):244-46.
  19. 19. Anorexia: Criterios Diagnósticos (DSM-IV-TR) 1. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. 2. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (peso < 85 % del esperable) 3. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. 4. Amenorrea ó ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales) • Tipo restrictivo: no recurre a atracones ó purgas. • Tipo compulsivo/purgativo: atracones alimentarios y purgas (auto-inducción del vómito; uso de laxantes, diuréticos o enemas) DSM-IV-TR. American Psychiatric Association. 2002. Sim LA. Mayo Clin Proc. 2010;85(8):746-751
  20. 20. 1. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: a) ingesta de alimentos en un período breve (ej. 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en las mismas circunstancias b) sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento 1. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera recurrente con el fin de no ganar peso: auto-inducción del vómito; uso de laxantes, diuréticos y enemas; ayuno y ejercicio excesivo. 2. Estos episodios ocurren en promedio, al menos 2/semana durante un período de 3 meses. 3. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. 4. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa. • Tipo restrictivo: ayuno o exceso de ejercicio • Tipo compulsivo/purgativo: atracones alimentarios y purgas (auto-inducción del vómito; uso de laxantes, diuréticos o enemas Bulimia: Criterios Diagnósticos (DSM-IV-TR) DSM-IV-TR. American Psychiatric Association. 2002.
  21. 21. Trastorno alimenticio no especificado: DSM-IV-TR • Criterios de AN con presencia de menstruación • Criterios de AN con peso normal • Criterios de BN excepto atracones • Peso normal con conductas maladaptativas (vómito después de ingerir pequeñas cantidades) • Paciente que mastica y escupe la comida sin deglutir. • Atracones recurrentes sin otros criterios de BN. DSM-IV-TR. American Psychiatric Association. 2002.
  22. 22. Diagnósticos diferenciales • Neoplasia maligna • Enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca, malabsorción • DM, hipertiroidismo, hipopituitarismo, Addison • Enfermedad ó infección crónica • Síndrome de la arteria mesentérica superior AAP Policy - Identifying and Treating Eating Disorders. Pediatrics 2003;111;204-211. Sigman GS. Pediatr Clin N Am. 2003; 50: 1139–1177.
  23. 23. Diagnósticos diferenciales • Depresión mayor • Trastorno afectivo • Trastorno Obsesivo compulsivo • Esquizofrenia • Abuso de substancias • Trastorno paranoide • Trastorno de conducta Fisher M. Pediatr. Rev. 2006;27:5-16
  24. 24. Comorbilidad Psiquiátrica • Depresión mayor o distimia – 50-75% • Trastornos de Ansiedad – 60% • Trastorno Obsesivo-Compulsivo – 40% • Abuso de Alcohol ó drogas – 12-27% Yager J. N Engl J Med 2005;353(14):1481-8.
  25. 25. Curso de la enfermedad ANOREXIA • Mortalidad 5.6% • Fluctuation ponderal frecuente • Pobre pronóstico 10%–31% • Tiempo de Recuperación ~ 6 años • 50% desarrolla Bulimia • ↑ depresión, ansiedad, alcoholismo • 45% nunca se casan BULIMIA • Mortalidad 5.6% • 50% se recuperan en 2 años • Recaídas frecuentes • 20%–46% trastornos de la alimentación 6 años después • 55%  trastornos del ánimo • 42%  abuso de substancias Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108.
  26. 26. Factores Pronósticos FAVORABLES • Bulimia mejor que AN • AN compulsiva mejor que restrictiva • Corta duración • Mayor peso al alta POBRE PRONÓSTICO • Larga duración • Bajo peso inicial • ↑ Creatinina • Obesidad pre-mórbida (BN) • Ejercicio compulsivo • Relación familiar conflictiva Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108.
  27. 27. Guías de manejo Trastorno leve o temprano • 85%–95% peso ideal, signos vitales estables Trastorno establecido • 75%–85% peso ideal. Cambios en signos vitales, laboratorios anormales. • Plan: 3 comidas y 3 colaciones –1500 kcal/d  ↑ 500 kcal/ semana - ↑ 0.5 – 1 kg por semana • Psicoterapia y Dietista – comunicación cada 2 semanas • Establecer contrato – tasa de ganancia ponderal, peso ideal, consecuencias de falla. • Visita cada 2 semanas  documentar ganancia consistente de peso  mensualmente hasta que alcance el objetivo. • Suplementos en caso de falla. Restringir actividad física. Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108. Yager J. N Engl J Med 2005;353(14):1481-8.
  28. 28. Criterios de admisión Anorexia Nervosa • < 75% peso ideal ó pérdida ponderal a pesar del tratamiento intenso. • Paciente rehusa comer • Grasa corporal 10% • Pulso 50x’ - AM; 45x’ - PM • Presión sistólica < 90 mmHg • Cambios ortostáticos - Pulso – 20x’ - Presión arterial 10 mmHg • Temperatura < 35.5°C (96°F) • Disrritmias Bulimia Nervosa • Síncope • K+ < 3.2 mmol/L • Cl- < 88 mmol/L • Laceraciones esofágicas • Disrritmias y QTc prolongado • Hipotermia • Riesgo de suicidio • Vómito intratable • Hematemesis • Falla terapéutica AAP Policy - Identifying and Treating Eating Disorders. Pediatrics 2003;111;204-211
  29. 29. Caso clínico (cont.) • La paciente recibe 3 Litros de NaCl 0.9% • Rápidamente desarrolla edema generalizado • ¿Qué está sucediendo?
  30. 30. Síndrome de Refeeding (Realimentación) • Ocurre en 6% de adolescentes hospitalizadas - < 70 % peso ideal - Rápida introducción de alto contenido calórico • Espectro clínico - Edema periférico QT prolongado - Hipofosfatemia • Debilidad • Confusión • Convulsiones • Rhabdomiolísis Yager J. N Engl J Med 2005;353(14):1481-8.
  31. 31. Síndrome de Refeeding Kraft MD. Nutr Clin Pract 2005 20: 625-633
  32. 32. Síndrome de Refeeding: Fisiopatología • ↑ insulina  ↑ P, K, Mg intracelular • Hay mayor necesidad de ATP y 2,3 DFG  depleción rápida de Fósforo • Retención de Na2+ y H2O  Incremento del volúmen sanguíneo. • Depleción de tiamina • Insuficiente ATP miocárdico  Falla cardiaca congestiva • ↓ 2,3 DFG  ↓ DO2  ↓ O2 Kraft MD. Nutr Clin Pract 2005 20: 625-633
  33. 33. Síndrome de Refeeding: prevención • Introducción lenta de calorías • Monitoreo estricto: P, Mg, K+ función renal • Atención inmediata: - Alteración del estado de conciencia - Taquicardia - Insuficiencia cardiaca congestiva - Prolongación del intervalo QTc - Dolor abdominal atípico - K+ < 3.0 mmol/L - P < 0.8 mmol/L (2.5 mg/dL) Yager J. N Engl J Med 2005;353(14):1481-8.
  34. 34. • Fósforo: 15 mmol por cada 1000 kcal • Suplementar electrolitos • Na2+ < 2 g/d, líquidos totales 1L/d • ↑ peso > 1 kg/semana  sobrecarga H2O • Suplementación vitamínica • Tiamina 100 mg/d IV/PO for 5–7 días Kraft MD. Nutr Clin Pract 2005 20: 625-633 Fuentebella J. Pediatr Clin N Am. 2009; 56: 1201–1210 Síndrome de Refeeding: prevención
  35. 35. Suplementos orales de Fósforo Fósforo Sodio Potasio Leche 1 g/L 28 mEq/L 38 mEq/L Neutra-Phos (pack) 250 mg (8 mmol) 7.1 mEq 7.mEq Phospho-Soda (ml) 150 mg/ml 4.8 mEq/ml 0 Neutra-Phos K (caps) 250 mg/cap 0 14.25 mEq K-Phos Neutral (tab) 250 mg 13 mEq 1.1 meq K-Phos Original (cap) 150 mg 0 3.65 mEq http://www.ccmtutorials.com/misc/phosphate/page_06.htm
  36. 36. Síndrome de refeeding: manejo • Edema – elevación de las extremidades, uso de medias elásticas - Evitar diuréticos • Distensión abdominal (gastroparesis)  metoclopramida • Reflujo GE  inhibidor de bomba de protones • Importante  seguimiento post-alta Yager J. N Engl J Med 2005;353(14):1481-8.
  37. 37. • N = 36 AN restrictiva • 60% cambios ortostáticos del pulso • Cambios ortostáticos del pulso resueltos: - Día 21 + 11 - 80% del peso ideal J Adolesc Health. 2003; 32(1):73-77
  38. 38. • Estudio retrospectivo • Comparación del QTc vs. sujetos normales • Resultados: - 45% de pacientes con AN  QTc >440ms - Factores predictores: bajo IMC, pérdida de peso rápida • Aplicación - ECG en todos los pacientes - Reposo y monitoreo ECG - QTc se normaliza con la rehabilitación nutricional Acta Paediatr. 1999;88:304-9.
  39. 39. Anorexia: Evidencia limitada • Insuficiente recomendación: - Uso de antidepresivos - Uso de antipsicóticos - Tipo específico de terapia • Individual vs. familiar Claudino AM. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD004365. Court A. Eat Disord. 2008 May-Jun;16(3):217-23. Fisher CA. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Apr 14;(4):CD004780. Hay P. Cochrane Database Syst Rev 2003;4:CD003909.
  40. 40. Bulimia: Evidencia mas sólida • Terapia cognitivo conductual - Tasa de remisión 30-40% • Antidepresivos - Efectivos en la etapa aguda por un período breve Bacaltchuk J. Cochrane Database Syst Rev 2003; 4: CD003391. Shapiro JR. Int J Eat Disord 2007; 40: 321–36. Treasure J. Lancet 2010; 375: 583–93
  41. 41. Protocolo Maudsley: La Familia como bastión terapéutico Lock J. Int J Eat Disord 2005; 37:S64–S67 Keel PK. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 2008;37(1):39–61. Treasure J. Lancet 2010; 375: 583–93 • Premisa: Los pacientes con trastornos de la alimentación carecen de capacidad para seleccionar adecuadamente alimentos que cubran sus requerimientos nutricionales. Esto requiere un rol activo de los padres en esta toma de decisiones. • Fase 1 – Restauración del peso (Ocurre en la hospitalización) - La familia selecciona los alimentos y estimula su ingesta. - El cerebro del paciente está muy depletado como para tomar decisiones. • Fase 2 – El adolescente recupera el control sobre su ingesta (Externo) • Fase 3 – Establecimiento de una identidad saludable (Externo)
  42. 42. Hospitalización • Enfermería – debe proporcionar apoyo, pero ser firme • Reiniciar dieta. (Padres eligen los alimentos – Maudsley) • Completar dieta inacabada con suplementos nasogástricos • Proveer calorias a través de 3 comidas y 3 colaciones. • Iniciar 1200–1500 kcal/d e incrementar ~ 200 kcal/d hasta ganar peso  entonces 200 kcal/d cada 2–3 d hasta alcanzar el objetivo de ingesta calórica. • Monitorizar signos y síntomas del síndrome de realimentación, arritmias, edema, etc. • Monitorizar al paciente 24h para asegurar apego al tx. - Al comer - En el baño – prevenir accidentes por ortostatismo; evitar vómito, uso de catárticos. Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108. Attia E. N Engl J Med 2009;360:500-6.
  43. 43. Hospitalización • Psicoterapia varias veces por semana – proveer apoyo • Pobre capacidad de introspección del paciente • Técnicas de relajación antes de ingerir los alimentos • Duración de la admisión – suficiente para que el paciente gane peso, normalize los signos vitales y laboratorios. • Los pacientes readmitidos requiren un mayor peso para poder ser dados de alta. Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108. Attia E. N Engl J Med 2009;360:500-6.
  44. 44. Algoritmo de tratamiento de la Insuficiencia Nutricional
  45. 45. Admisión • Historia Clínica exhaustiva • Examen del paciente desnudo en bata clínica - Remover navajas, pastillas, etc. - Remover efectos personales • Explicar al paciente y su familia el plan de tratamiento - Expectativas claras del tratamiento • Plan nutricional oficial empieza en la mañana
  46. 46. Paso diario de visita • No mencionar: - peso actual - Calorías ingeridas • Enfocar discusión en: - Signos vitales - Salud cerebral y cardiaca • Establecer vínculo sólido de comunicación con el paciente y el equipo.
  47. 47. Plan de tratamiento • Explicar razonamiento clínico - Apoyo nutricional, consultantes - Reposo - Privilegios en el hospital - Compañía 24 horas al día • Explicar rutina de enfermería - Signos vitales - Monitor cardiorespiratorio
  48. 48. Plan de tratamiento COMIDAS Deben de terminarse en 30 minutos - incluye mantequilla, aderezos, jarabe, etc. Si no se termina el 100% se dan suplementos nutricionales: Desayuno: 0-50%: 2 Suplementos 50-90%: 1 Suplemento Comida ó 0-50%: 3 Suplementos Cena: 50-99%: 2 Suplementos Si no se teminan oralmente en 20 min, se administran por SNG.
  49. 49. MENÚS: Maudsley vs. Intercambio - Maudsley (<18 años) - Intercambio (> 18 años) Los menús son revisados y modificados acordemente por el servicio de Nutriología para asegurar una adecuada selección de alimentos que cubran los requerimientos calóricos suficientes. Plan de tratamiento
  50. 50. Documentación • Usar diagnósticos válidos: - Insuficiencia nutricional - Bradicardia - Síndrome de QTc prolongado - Alteraciones electrolíticas (especificar) - Ortostasis - Amenorrea - Osteopenia
  51. 51. Enfermería • Reposo absoluto • No baño en regadera; usar cómodo - Hasta la resolución de la ortostasis • Usar bata clínica todo el tiempo • Aplicar sonda NG de acuerdo a protocolo • Asegurar compañía 24 horas • Signos vitales por rutina.
  52. 52. Enfermería • Privilegios: - Admisión: • Computadora, internet, TV, libros, visitas - Privilegios adicionales: • Celular (a las 24 hrs) • Paseo en silla de ruedas, baño en regadera sentado, visitas de amigos - Remoción de privilegios - Monitorizar el material, páginas de internet, revistas (evitar retroalimentación negativa)
  53. 53. Enfermería • Asegurar el uso de monitor cardiaco • Cuantificación estricta de ingesta y excretas • Peso diario a las 6 AM - Paciente desnudo en bata clínica - Después de orinar - De espaldas a la báscula - No informar al paciente del peso
  54. 54. Ordenes • Dieta - Regular Pediátrica • 1500 kcal/d para mujeres • 1750 kcal/d para hombres • Incremento diario de 250 kcal/d - Comunicación – Abordaje de rehabilitación nutricional: • Maudsley < 18 yr • Intercambio > 18yrs - Notificar a Nutriología del apego al tratamiento
  55. 55. Ordenes • Medicamentos - Neutraphos (Fosfato de potasio) • 2 paquetes v.o. dos veces al día x 5 días mezclado con 240 ml jugo - Lorazepam 0.5 – 1 mg prn 30 minutes antes de cada comida • Estudios de Laboratorio y gabinete - Basales • BH, QS, PFH, Mg, Phos, TSH, VSG, HCG, ECG - Diariamente • EGO en la mañana
  56. 56. Interconsultas • Nutrición • Trabajo Social • Medicina del Adolescente • Child Life • Psicología Médica (Medicina Conductual) • Psiquiatría
  57. 57. Protocolo del acompañante • Notificar a Enfermería de cualquier cambio • Documentar cada 30 minutos • Monitorizar tiempo de ingesta de alimentos • Vigilar ingesta de alimentos y visitas al baño • NO: Hablar, usar celular, ver TV, dejar al paciente solo • NO: Tomar signos vitales • NO: Discutir el peso con el paciente • NO: Entablar amistad con el paciente.
  58. 58. Conclusiones • Población compleja y llena de retos • El protocolo es una guía - Debe ser individualizado • ¡Disfrutar el regreso de su personalidad cuando recuperan su peso y nutrición!
  59. 59. ¡MUCHAS GRACIAS!

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