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HIV INFECCIONES REALIZADO DR JUAN PABLO ACOSTA ZAPATA

HIV INFECCIONES CONSULTA RAPIDA

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HIV INFECCIONES REALIZADO DR JUAN PABLO ACOSTA ZAPATA

  1. 1. VIH y SNC. QUE SE VE EN URGENCIAS? Juan Pablo Acosta Zapata Medicina de urgencias U de A Junio 2015
  2. 2. Compromiso directo •Meningitis aséptica •Encefalitis •Demencia •Radiculopatía •Neuropatía periférica • Guillain Barré Disminución de los CD4+ ( 200 ) •Infecciones oportunistas •Procesos neoplásicos •Síndrome de reconstitución inmune
  3. 3. HIV 2.7 millones de dx nuevos al año 7000 casos nuevos diarios 95% en países en vías de desarrollo…. 30% reciben TAR Afección central 1996 TAR Incidencia 13 a 1/1000 ptes/año. Condiciones definitorias de SIDA IRIS 25% 25%
  4. 4. Colombia Grave sub registro 92379 casos (1984 – 2012) En 2013 hubo 8208 casos 1 de 4 tiene CD4 bajos (100 o menos) al iniciar tto. 12414 casos en Antioquia 2216 muertes…2012 4.76 / 100.000 hab.
  5. 5. Boletín Epidemiológico, situación del VIH/ Sida, Colombia 2013 http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20 Publicaciones/BOLETIN20EPIDEMIOLOGICO %20VIH %201983-2012.pdf
  6. 6. Boletín Epidemiológico, situación del VIH/ Sida, Colombia 2013
  7. 7. •Conocimiento de la infección por HIV •Tiempo de diagnostico •Estado inmunológico previo y actual •Enfermedades previas derivadas de la inmunosupresión •Tratamiento actual y previos, adherencia •Profilaxis •Cuadro actual Datos en la historia clínica Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 311–323
  8. 8. Algunos principios en las oportunistas • CD4 200˂ • Dx: clínica, evolución en el tiempo, LCR, imágenes • TAR debe iniciarse, modificarse, iniciarse o suspenderse conjuntamente con la terapia especifica para la I.o especifica. • Tratamiento especifico hasta CD4 200˃ •15% tienen múltiples infecciones concomitantes •Afectación de otros sistemas Lancet Neurol 2012; 11: 605–17
  9. 9. Manifestaciones comunes Semin Neurol 2010;30:66–70.
  10. 10. •La ausencia de fiebre o cefalea no excluye las infecciones cerebrales •La ausencia de meningismo no excluye meningitis •El examen neurológico debe enfocarse en la identificación de la hipertensión endocraneana y la disfunción cerebral local Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 311–323
  11. 11. Estudio inicial Hemocultivos piógenos – Micobacterias - micosis profunda Ag en suero – VDRL/TP-PA - CV - CMV ( 50 CD4) - Acs T. gondii˂ LCR: Citoquímico, diferencial, Gram, VDRL, cultivos, ZN para BAAR, Ag Criptococo, PCR tb. Volumen (20 – 30 ml). Otros según sospecha clínica Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 311–323
  12. 12. 36 años, hombre, múltiples parejas sexuales femeninas hasta hace 8 años, ahora felizmente casado. 6 meses con pérdida subjetiva de peso y olvidos frecuentes, además tos seca intermitente 5 semanas cefalea fronto temporal constante, desde hace 2 semanas con despertares nocturnos, visión borrosa, y empeoramiento de la cefalea con la valsalva y actividad física. Además hace 5 días con emesis algunas veces precedido de nausea. CD4 = 105
  13. 13. Levadura encapsulada ambiental Vía inhalatoria, diseminación hematógena Compromiso pulmonar, cutáneo Disfunción cerebral difusa Cefalea leve a moderada - fiebre – meningismo – vómito – alteración conciencia. IRIS
  14. 14. Imágenes usualmente normales, criptococomas, hidrocefalia Ag en suero (S 95%) y LCR – cultivo – KOH - Tinta china LCR • Sin alteración • Presión de salida aumentada ( 25).˃ • Proteínas, celularidad (linfocitos) aumentadas • Glucosa levemente disminuida Diagnostico
  15. 15. Punción lumbar Acetazolamida y esteroides no están recomendados inicialmente •Inducción Anfotericina B deoxycolato + flucitocina por 2 semanas (I – A) •Consolidación: Fluconazol altas dosis por 8 semanas (I - A) •Profilaxis secundaria Fluconazol bajas dosis hasta CD4 100 mas de 3 meses , 50 copias/ml˃ ˂ Ceguera ( 25%) Tratamiento y secuelas Clinical Infectious Diseases 2010; 50:291–322
  16. 16. Mujer de 43 años, con sida desde el 2006. Sin tto ART hace 1 año, sin profilaxis. CD 4 = 27 1 semana de desorientación, ataxia y somnolencia. Además fiebre subjetiva, cefalea global sin patrón especifico, algunas deposiciones diarreicas. EF sin irritación meningea, marcha ataxica , fuerza 3/5 en MSD
  17. 17. Causa mas común de lesión cerebral focal Reactivación 50 - 80% seroprevalencia 33% incidencia sin TAR Mortalidad 20-60% CD4 ≤ 50 Alimentos contaminados Falsos neg. con Acs en inmunosupresión avanzada Linfoma primario del SNC Generalidades
  18. 18. Cefalea, confusión, somnolencia, debilidad motora, fiebre Síntomas psiquiátricos Convulsiones, estupor, coma Mejoría clínica en 1(74%) – 2(91%) sem. Dx alternativos si hay deterioro luego del 3er día Manifestaciones
  19. 19. Diagnostico IgG (-) dx improbable, IgM usualmente es neg. Los Acs cuantitativos no son útiles. PCR en LCR, S 50% Histopatología Cuadro compatible - imágenes sugestivas - IgG + - respuesta al tto
  20. 20. Tratamiento Prevención y profilaxis (CD4 <100) Pirimetamina + sulfadiacina + A. folínico (AI) Pirimetamina + clindamicina + A. folínico (AI) TMP – SMX (15 -20 mg/kg/día). No hay un régimen superior Adecuada alternativa en países donde no se dispone de P+S
  21. 21. Hombre, 23 años, mantiene una relación homosexual estable hace 2 años. Sin antecedentes 1 mes de inapetencia, odinofagia, Rash macular en tronco intermitente. Hace 7 días con cefalea moderada en las noches e insomnio Rxs: artralgias en Ms Is Sin hallazgos neurológicos Eilsa HIV +
  22. 22. Hombre, 24 años, antecedente de HIV 2013, último recuento CD4= 140 Nov/2014, TAR intermitente. 1 hora con 2 episodios que inician con movimientos involuntarios en MSD, posterior pérdida de la conciencia y movimientos tónico- clónicos de 5 min. EF: 3er par derecho, somnoliento. Hipoventilación generalizada, hepatoesplenomegalia. RxS: 3 meses de pérdida peso, tos seca, diaforesis nocturna.
  23. 23. Cualquier recuento de CD4 Manifestaciones similares a inmunocompetentes Imágenes pulmonares: normal hasta patrón miliar. Cavitación ausente – compromiso de lóbulos inferiores Ausencia de inflamación granulomatosa Ganglios cervicales.
  24. 24. Curso subagudo (días a semanas) Alta mortalidad Altas tasas de secuelas Prodromos: vomito, fiebre, irritabilidad e insomnio 2-3 sem previas Irritación meníngea, convulsiones, compromiso de pares (III), estupor y coma Compromiso de otros órganos Manifestaciones
  25. 25. Diagnostico No es fácil la detección LCR * hiperprotienorraquia, hipoglucorraquia, pleocitosis (Linf), ADA…. Sangre Esputo vs LBA Biopsias de ganglios 1 cm, ABMO˃ Pruebas cutaneas GenXpert Tb (S = 75%), cultivo, coloración ZN(Bks) Neuroimagenes
  26. 26. tratamiento
  27. 27. Peso (Kg) HRZE R + H 30 – 37 2 2 38 – 54 3 2 55-70 4 2 70 ó mas 5 2 Piridoxina 50 mg vo/día
  28. 28. tratamiento Terapia empírica (AIII) en cuadro séptico sugestivo 12 meses de tratamiento con régimen sin descanso. Pirazinamida: efecto bactericida con biodisponibilidad 90% en LCR Rifampicina - etambutol: 10% Esteroides
  29. 29. Otros….. Histoplasma CMV Piógenos Herpes Malaria, chagas Leucoencefalopatia multifocal progresiva (jvc)
  30. 30. GRACIAS

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