患者安全のためにあなたの組織で出来ること
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To improve patient safety in your healthcare organization, this presentation proposed three strategies including Blame-free culture, improvement science, and Debriefing.
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患者安全のためにあなたの組織で出来ること
- 2. 自己紹介 • 元・麻酔科医、現・在宅医療クリニック院長 • 笑顔のおうち 患者安全財団 設立準備中 • 以下、ご参照 – 「患者安全とノンテクニカルスキルの話」 • http://syg-webmagazine.com/patientsafety.html – Slideshare • http://www.slideshare.net/matstaro – Facebook • https://www.facebook.com/matsumoto.takahiro 2
- 3. 現状分析 3
- 4. 4
- 6. 6
- 8. 8
- 10. 医療はどれほど危険か? (Leapeより改変) 1 10 100 1000 10000 100000 1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000 危険 (>1/1000) やや危険 超安全 (<1/100K) バンジー ジャンプ 登山 運転 化学工場 チャーター便 定期便 航空機 欧州鉄道 原子力発電 危険率（何人に１人遭遇するか） 年間死亡者総数 10
- 11. あなたが自動車を運転する方が あなたが入院するよりも死亡率が低い 1. ほとんどそう思わない（0） 2. あまりそう思わない(20/100) 3. ややそう思わない(40/100) 4. ややそう思う(60/100) 5. かなりそう思う(80/100) 6. とてもそう思う(100) 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 110:15 投票数: 0
- 12. 医療はどれほど危険か? (Leapeより改変) 1 10 100 1000 10000 100000 1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000 1: 危険・ 死者多数 3:まあ安全・ 死者かなり ５：超安全・ 死者少数 2: 危険・ 死者少数 4: まあ安全・ 死者少数 危険率（何人に１人遭遇するか） 年間死亡者総数 12
- 13. 医療は、どれほど安全ですか？ 1. 危険・死者多数 2. 危険・死者少数 3. まあ安全・死者かなり 4. まあ安全・死者少数 5. 超安全・死者少数 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 130:15 投票数: 0
- 14. 医療は危険 (Leapeより改変) 1 10 100 1000 10000 100000 1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000 危険 (>1/1000) まあまあ 超安全 (<1/100 K) 医療 バンジー ジャンプ 登山 運転 化学工場 チャーター便 定期便 航空機 欧州鉄道 原子力発電 危険率（何人に１人遭遇するか） 年間死亡者総数 14 数字は、 米国科学アカデミー 医学研究所の推計値
- 15. 医療は危険 (Leapeより改変) 1 10 100 1000 10000 100000 1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000 危険 (>1/1000) まあまあ 超安全 (<1/100 K) 医療 バンジー ジャンプ 登山 運転 化学工場 チャーター便 定期便 航空機 欧州鉄道 原子力発電 危険率（何人に１人遭遇するか） 年間死亡者総数 15 日本では 医療事故調査会（森功ら）が 年間死亡数が3万人から4万人と推定 推定：日本の医療
- 16. あなたの病院では、 患者安全な実践ができている 1. ほとんどそう思わない（0） 2. あまりそう思わない(20/100) 3. ややそう思わない(40/100) 4. ややそう思う(60/100) 5. かなりそう思う(80/100) 6. とてもそう思う(100) 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 160:15 投票数: 0
- 19. SGD：少人数グループ議論 • ２人組をつくります – 最後の１組が３人組でもOK • 話合い内容のメモを残してください。 – 発表 – 後日の利用 • 議論時間は通常、５分程度です。 19
- 22. あなたの所属・部門では、 患者安全な実践ができている 1. ほとんどそう思わない（0） 2. あまりそう思わない(20/100) 3. ややそう思わない(40/100) 4. ややそう思う(60/100) 5. かなりそう思う(80/100) 6. とてもそう思う(100) 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 220:15 投票数: 0
- 23. あなたの所属・部門では患者安全な 実践ができているか、分析したい 1. ほとんどそう思わない（0） 2. あまりそう思わない(20/100) 3. ややそう思わない(40/100) 4. ややそう思う(60/100) 5. かなりそう思う(80/100) 6. とてもそう思う(100) 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 230:15 投票数: 0
- 24. 提案 24
- 26. 責めない文化をはぐくもう 26
- 27. 職場で患者安全のモンダイ生じたら その事例の原因分析している 1. ほとんどそう思わない（0） 2. あまりそう思わない(20/100) 3. ややそう思わない(40/100) 4. ややそう思う(60/100) 5. かなりそう思う(80/100) 6. とてもそう思う(100) 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 270:15 投票数: 0
- 28. 新人の日々 28
- 31. 「非難の文化（Blame Culture）」は、 医療における失敗と間違い • パーソン・アプローチ – インシデントが発生すると問題の患者の診療に直接関 与した人物を特定して責任を負わせ、非難する問題解 決方法 • 医療分野では「非難する」ことが問題解決のため の一般的な方法であった。 31 非難の文化は、医療を改善する上で 大きな制約のひとつ （WHO患者安全カリキュラムガイド多職種版 99頁）
- 32. 以下の資料を読んで下さい （約10分間） • WHO患者安全カリキュラムガイド 多職種版 85-86頁 表B-1 • WHO患者安全カリキュラムガイド 多職種版 99-100頁 32
- 33. SGD:あなたの所属・部門の事例分析は、 「当事者を責めない」か？ • あなたの所属・部門での患者安全事例分析 – 「当事者を責めない」実践例 • 「当事者を責めない」事例分析の効果は？ – 事例分析を嫌がるスタッフが減った – スタッフが自発的に事例を提示するようになった 33
- 34. 議論結果:あなたの所属・部門の 事例分析は、「当事者を責めない」か？ • あなたの所属・部門での患者安全事例分析 – 「当事者を責めない」実践例 • 「当事者を責めない」事例分析の効果は？ – 事例分析を嫌がるスタッフが減った – スタッフが自発的に事例を提示するようになった 34
- 35. 患者安全事例分析の場では、 「責めない文化」に基づいている 1. ほとんどそう思わない（0） 2. あまりそう思わない(20/100) 3. ややそう思わない(40/100) 4. ややそう思う(60/100) 5. かなりそう思う(80/100) 6. とてもそう思う(100) 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 350:15 投票数: 0
- 36. 提案：責めない文化ができているか？ • 中堅者の役割 – 自分の患者安全事例を提示 – 若手が学べる場を創る • 責めない文化ができている指標 – 若手が自ら事例を提示する場ができている 36
- 37. あなたの部署では、若手が自発的に 検討したい事例を提示する 1. ほとんどそう思わない（0） 2. あまりそう思わない(20/100) 3. ややそう思わない(40/100) 4. ややそう思う(60/100) 5. かなりそう思う(80/100) 6. とてもそう思う(100) 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 370:15 投票数: 0
- 38. 小まとめ１：責めない文化 • 事例検討にもお作法が必要 – 事例検討を責める場にしない – 事例検討を避ける雰囲気を変える • 「患者安全への大きな壁」：責める文化 – パーソンアプローチを止めよう 38
- 39. 患者安全をめざして、「責めない文化」を あなたの部署で創りたい 1. ほとんどそう思わない（0） 2. あまりそう思わない(20/100) 3. ややそう思わない(40/100) 4. ややそう思う(60/100) 5. かなりそう思う(80/100) 6. とてもそう思う(100) 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 390:15 投票数: 0
- 40. KAIZENの実践 40
- 43. あなたの部署での「患者安全会議」後は、 患者安全が明らかに改善する 1. ほとんどそう思わない（0） 2. あまりそう思わない(20/100) 3. ややそう思わない(40/100) 4. ややそう思う(60/100) 5. かなりそう思う(80/100) 6. とてもそう思う(100) 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 430:15 投票数: 0
- 44. 以下の資料を読んで下さい • WHO患者安全カリキュラムガイド 多職種版 177-8頁 44
- 45. SGD:あなたの部門での患者安全会議は 「品質改善手法」使ってますか？ • 達成しようとしていることは何か明らかですか？ • 変更が改善につながったか、どうやって判断するか 明かにしていますか？ 45
- 46. 議論結果:あなたの部門での 患者安全会議は「品質改善手法」利用？ • 達成しようとしていることは何か明らかですか？ • 変更が改善につながったか、どうやって判断するか 明かにしていますか？ 46
- 47. 47
- 48. WHO患者安全カリキュラムガイド ここが凄い！！ • 改善科学を応用 – 従来のカリキュラム書ではない • 改善科学 – 医療以外の業界での「Kaizen」で実証された科学 – デミングの理論を応用 • 是非、皆さんの施設でも「改善科学」を – 患者安全改善策の必要性分析 – 実施、評価、再計画のサイクル 48 学校だけでなく医療施設でも WHOカリキュラムガイドを使って患者安全を （東京医科大学 医学教育のサイトでダウンロードできます。）
- 51. 小まとめ２：KAIZENの実践 • 「気をつけましょう会議」で終わらない活動 – 変えられることを変える – 変わったと判ることに向き合う • 品質改善アプローチを応用しよう – PDSAサイクル – 1回の会議で終わらない活動 – 結果として、何かが変わる活動へ • WHO患者安全カリキュラムガイドを使おう – 改善科学の応用 51
- 53. 社会人になって、あなたの学び方。 主に「教科書」を読破している 1. ほとんどそう思わない（0） 2. あまりそう思わない(20/100) 3. ややそう思わない(40/100) 4. ややそう思う(60/100) 5. かなりそう思う(80/100) 6. とてもそう思う(100) 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 530:15 投票数: 0
- 54. 社会人になって、あなたの学び方。 主に「講習会」で聞いている 1. ほとんどそう思わない（0） 2. あまりそう思わない(20/100) 3. ややそう思わない(40/100) 4. ややそう思う(60/100) 5. かなりそう思う(80/100) 6. とてもそう思う(100) 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 540:15 投票数: 0
- 60. 「失敗をなくす/成功するために学ぶ」 という考え方、納得ですか？ 1. ほとんどそう思わない（0） 2. あまりそう思わない(20/100) 3. ややそう思わない(40/100) 4. ややそう思う(60/100) 5. かなりそう思う(80/100) 6. とてもそう思う(100) 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 600:15 投票数: 0
- 61. ある指導者が講義をすると 61 この教育・訓練の 成果は？ 講義では、エビデンスに基づく内容でもその 聴衆の約6％しか、信念の変化を起こさない (Vaughan, 1977, Teaching of Psychology, 4 , 138-141. )
- 63. カークパトリックの 研修効果の4段階 １．反応 研修参加者の満足度 （アンケート調査など） ２．学習 受講者の知識理解度や学習到達度 （筆記試験や実技試験） ３．行動変容 現場での行動変化 （インタビューや他者評価） ４．結果 組織の業績向上 （医療過誤減少，病院内死亡減少） 63
- 65. こんな講義の効果は、 カークパトリックの４レベルの どの程度でしょうか？ 1. レベル不明 2. レベル１：満足度あり 3. レベル２：試験合格 4. レベル３：現場で行動変化 5. レベル４：患者安全促進 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 650:15 投票数: 0
- 67. こんな講習会の効果は、 カークパトリックの４レベルの どの程度でしょうか？ 1. レベル不明 2. レベル１：満足度あり 3. レベル２：試験合格 4. レベル３：現場で行動変化 5. レベル４：患者安全促進 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 670:15 投票数: 0
- 76. カークパトリック・レベル３以上の 教育・訓練成果を求める工夫が必要 1. ほとんどそう思わない（0） 2. あまりそう思わない(20/100) 3. ややそう思わない(40/100) 4. ややそう思う(60/100) 5. かなりそう思う(80/100) 6. とてもそう思う(100) 0 0 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 760:15 投票数: 0
- 77. 二次救命処置コース後の成果は？ 77 １．反応 研修参加者の満足度 （アンケート調査など） ２．学習 受講者の知識理解度や学習到達度 （筆記試験や実技試験） ３．行動変容 現場での行動変化 （インタビューや他者評価） ４．結果 組織の業績向上 （医療過誤減少，病院内死亡減少） 二次救命処置コースの現場成果を追求しましょう 楽しいＩＣＬＳ AHA ACLS CPRの質は低い CPR後退院率不変
- 82. 学習達成効果のある「振り返り」 82 • インストラクター・コンピ テンシー – インストラクターコンピテ ンシーの医療者教育への 応用、医療職の能力開 発;1:41-52,2011、篠原 出版新社 • フィードバック・デブリー フィング – 医療者が学習や教育に フィードバック・デブリーフィ ングを役立てるために、医 療職の能力開発;2:25- 34,2013、篠原出版新社
- 84. 暗黙知と形式知 84
- 86. 86
- 93. 93
- 95. 構造化デブリーフィングの例 • GAS method – Gather – Analyze – Summary • WISER – http://www.wiser. pitt.edu/sites/wis er/ns08/day1_PP _JOD_DebriefingInS imEdu.pdf • GREAT method – Guidelines – Recommendations – Events – Analysis – Transfer of knowledge to clinical practice • Harry Owen & Val Follows – http://onlinelibrary.wil ey.com/doi/10.1111/j. 1365- 2929.2006.02421.x/p df 95
- 96. GAS method • Gather information – まず｢どう感じましたか？｣：気持ちを抜く（vent） – 客観的データを集める • Analysis of information – 長所、得意なこと→何故出来るのか – 改善の余地→改善策を探る • Summary for the next practice – 強み：次回どう活かすか – 改善点：次回もっとよくするには 96
- 97. デブリーフィングの練習方法 97
- 98. デブリーフィング訓練：自分の体験 従来のデブリーフィング訓練 訓練の実際 98 情報 収集 情報 分析 まとめ • 多くの方々が、情報収集と分 析にほとんどの時間を費やす • まとめに到達するのは希
- 99. 【私見】見える振り返り （構造化デブリーフィング）の特徴 • 手順に従って（効率的） – GAS method、GREAT method • 強みを活かす（魅力的） – 長所・得意なことを抽出し、さらなる発展へ – 短所・改善の余地を分析し、改善策模索 • 長所>>短所 • 次に活かすまとめで終わる（効果的） 99
- 100. デブリーフィング訓練：新提案 Goal Oriented Debriefing training method (GOD-tm) 従来のデブリーフィング訓練 新提案の逆順序訓練 100 まとめ •Summary 情報 解析 •analysis 情報 収集 •Gather information 情報 収集 情報 分析 まとめ
- 104. Goal Oriented Debriefing training method (GOD-tm) GOD-tm 試行開始新提案の逆順序訓練 104 まとめ 情報 解析 情報 収集 • デブリーフィングのゴールに達 成が容易になりました。 • まとめにつながる情報の収集・ 分析が容易になりました 効果的・効率的・魅力的な 「振り返り会話」（デブリーフィング）は練習で実践可能です
- 105. 振り返り会話（デブリーフィング） 支援者の在り方 105 (出典：医療職の能力開発 vol.2, 25-34, 2013) デブリーフィング支援者デブリーフィング実践者
- 106. 振り返り会話支援者の練習したい 1. ほとんどそう思わない（0） 2. あまりそう思わない(20/100) 3. ややそう思わない(40/100) 4. ややそう思う(60/100) 5. かなりそう思う(80/100) 6. とてもそう思う(100) 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1060:15 投票数: 0
- 107. 自ら振り返って学ぶ学習者へ育つ 107
- 112. 112 ある環境に置かれると、 人は環境から学ぶ 教えてもらわないと、環境から学べない人に なってませんか？ 知識 技術 教育：環境から抜き出した事柄を与える 与える教育では、自ら学べるか不明
- 113. 患者安全な自律学習を促す 113
- 118. 患者安全な実践者を養成するために、 学び方「デブリーフィング」習得の場を 欲しい魚を与えても、食べて終わり 魚の釣り方を学ぶと一生食べられる 118 Teach him how to fish and you feed him for a lifetime. Give a man a fish and you feed him for a day,
- 119. 教えられるのを待つ医療者から 自ら学ぶ医療者への発展が重要 1. ほとんどそう思わない（0） 2. あまりそう思わない(20/100) 3. ややそう思わない(40/100) 4. ややそう思う(60/100) 5. かなりそう思う(80/100) 6. とてもそう思う(100) 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1190:15 投票数: 0
- 120. 小まとめ３： 振り返り会話の支援者養成 • カークパトリック・レベル３以上の教育効果を – 講習会の満足度だけでは患者安全効果不明 • 「振り返り」は重要な学習方法 – 実践でも振り返りが鍵 – シミュレーション教育の効果を高める • 「振り返り会話」訓練方法がある – 振り返り会話の支援者養成を – 将来、自律的学習者が育つように 120
- 121. 実践計画を立てよう 121
- 122. SGD：実践計画 • 今日の話題から、あなたの部署での実践計画 を立てましょう。 – 責めない文化を創る計画 – Kaizenの実践計画 – 振り返り会話支援者養成の計画 • 実践計画の鍵 – ワーキング・グループの結成 – 練習会の実施 – 事例検討会の開催 122
- 123. 議論結果：実践計画 • 今日の話題から、あなたの部署での実践計画 を立てましょう。 – 責めない文化を創る計画 – Kaizenの実践計画 – 振り返り会話支援者養成の計画 • 実践計画の鍵 – ワーキング・グループの結成 – 練習会の実施 – 事例検討会の開催 123
- 124. 参考資料 124
- 125. 配布・参考資料１ • 配布資料 – WHO患者安全カリキュラムガイド 多職種版 85-86頁 表B-1、99－100頁 – WHO患者安全カリキュラムガイド 多職種版 177-178頁 • 参考資料 – 英国の国会「患者安全」レポート 125
- 126. 配布・参考資料２ • 患者安全とは？（What Is Patient Safety?） – http://youtu.be/BJP2rvBchnE • 病院の患者安全スコア（Your Hospital's Safety Score） – http://youtu.be/4Xn5Gxj7PgI • 病院で安全に過ごすには （What You Can Do to Stay Safe in the Hospital） – http://youtu.be/qY6OtJUtcHQ 126