患者安全技能ノンテクニカルスキル向上をあなたの組織で実現するには

1. 患者安全技能ノンテクニカルスキル向上をあなたの組織で実現するには東京慈恵会医科大学麻酔科まつもとたかひろ

2. はじめに 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 2

3. 医療はどれほど危険か? (Leapeより改変) 1 10 100 1000 10000 100000 1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000 危険率（何人に１人遭遇するか）年間死亡者総数 25 May 20133 日本麻酔科学会周術期セミナー

4. 医療はどれほど危険か? (Leapeより改変) 1 10 100 1000 10000 100000 1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000 危険 (>1/1000) やや危険超安全 (<1/100K) 危険率（何人に１人遭遇するか）年間死亡者総数 25 May 20134 日本麻酔科学会周術期セミナー

5. 医療はどれほど危険か? (Leapeより改変) 1 10 100 1000 10000 100000 1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000 危険 (>1/1000) やや危険超安全 (<1/100K) バンジージャンプ登山運転化学工場チャーター便定期便航空機欧州鉄道原子力発電危険率（何人に１人遭遇するか）年間死亡者総数 25 May 20135 日本麻酔科学会周術期セミナー

6. 医療はどれほど危険か? (Leapeより改変) 1 10 100 1000 10000 100000 1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000 1: 危険・死者多数 3:まあ安全・死者かなり５：超安全・死者少数 2: 危険・死者少数 4: まあ安全・死者少数危険率（何人に１人遭遇するか）年間死亡者総数 25 May 20136 日本麻酔科学会周術期セミナー

7. 医療は、どれほど安全ですか？ 1. 危険・死者多数 2. 危険・死者少数 3. まあ安全・死者かなり 4. まあ安全・死者少数 5. 超安全・死者少数 0 0 0 0 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 日本麻酔科学会周術期セミナー 7 25 May 2013 0:15 投票数: 0 正解: 0 (0.0%)

8. 医療は危険 (Leapeより改変) 1 10 100 1000 10000 100000 1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000 危険 (>1/1000) まあまあ超安全 (<1/100 K) 医療バンジージャンプ登山運転化学工場チャーター便定期便航空機欧州鉄道原子力発電危険率（何人に１人遭遇するか）年間死亡者総数 25 May 20138 日本麻酔科学会周術期セミナー

9. 医療は危険 (Leapeより改変) 1 10 100 1000 10000 100000 1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000 危険 (>1/1000) まあまあ超安全 (<1/100 K) 医療バンジージャンプ登山運転化学工場チャーター便定期便航空機欧州鉄道原子力発電危険率（何人に１人遭遇するか）年間死亡者総数 25 May 20139 数字は、米国科学アカデミー医学研究所の推計値。日本では医療事故調査会（森功ら）が年間死亡数が3万人から4万人と推定日本麻酔科学会周術期セミナー日本麻酔科学会周術期セミナー

10. 医療は危険 (Leapeより改変) 1 10 100 1000 10000 100000 1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000 危険 (>1/1000) まあまあ超安全 (<1/100 K) 医療バンジージャンプ登山運転化学工場チャーター便定期便航空機欧州鉄道原子力発電危険率（何人に１人遭遇するか）年間死亡者総数 25 May 201310 数字は、米国科学アカデミー医学研究所の推計値。日本では医療事故調査会（森功ら）が年間死亡数が3万人から4万人と推定推定：日本の医療日本麻酔科学会周術期セミナー日本麻酔科学会周術期セミナー

11. 患者安全技能 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 11

12. ノンテクニカル・スキル (Non-Technical Skills)ご存じですか？ 1. 全く知らない 2. ほとんど知らない 3. どちらでもない 4. かなり知っている 5. とてもよく知っている 0 0 0 0 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 12 0:15 投票数: 0

13. • 1977年3月27日，Los Rodeos空港 (スペイン) • Pan Am機とKLM機が滑走路衝突 – 583名死亡 • 事故原因は航空技能や知識ではなかった • 事故原因 – 管制とのコミュニケーション – チームワーク，リーダーシップ – 意思決定 – 疲労航空機事故分析 25 May 2013 13日本麻酔科学会周術期セミナー

17. • 1977年3月27日，Los Rodeos空港 (スペイン) • Pan Am機とKLM機が滑走路衝突 – 583名死亡 • 事故原因は航空技能や知識ではなかった • 事故原因 – 管制とのコミュニケーション – チームワーク，リーダーシップ – 意思決定 – 疲労航空機事故分析 25 May 2013 17日本麻酔科学会周術期セミナーノンテクニカルスキル

18. ノンテクニカルスキル(NTS) • 欧州民間航空機関で最初に用いられた • 定義：テクニカルスキルを補う – 認識的技能， – 社会的技能， – そして人材技能 – 安全と効果的パフォーマンスに寄与するもの． • テクニカルスキルを増強させるスキル – NTSの欠如は過ちの可能性を増加させる – （ Flin, R. BJA 105; 38-44 , 2010） 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 18

19. あらゆる職種に必要な技能 • どのような職種でも、２種類のスキル（技能）を適格に身につけることが要求される • テクニカル・スキル – その職種ならではの専門技能 – 仕事のための技能 • ノンテクニカル・スキル – 特定の職種を超えた一般技能 – 安全のための技能 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 19

20. 医療事故の主原因も，ノンテクニカルスキルの誤り • 入院患者の約10％に医療過誤 – コミュニケーション不全，チームワーク破綻，意志決定の遅れによる – Flin R, et al. p4, Safety at the Sharp End, Ashgate • 日本での医療過誤（約3300例）の原因 – 確認を怠った：約15％ – 観察を怠った：約15％ – 判断を誤った：約15％ – 『医療事故情報収集等事業第２０回報告書』 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 20

21. 英国議会の患者安全対策 • 現状：英国の病院内死亡が多い． • 対策は４つ． – ノンテクニカルスキル訓練 – 臨床薬剤師必要 – 診断スキル向上 – 根本原因分析の応用 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 21

22. 英国議会の患者安全対策 • 現状：英国の病院内死亡が多い． • 対策は４つ． – ノンテクニカルスキル訓練 – 臨床薬剤師必要 – 診断スキル向上 – 根本原因分析の応用 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 22 このレポートの結論：英国では医師ノンテクニカルスキルの教育を必須化

23. ついに、世界保健機関 (WHO) が患者安全教育を推進しはじめた 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 23

24. 中堅とベテランは扱いにくい • 訓練では手順どおりに実施出来る – 例）ガイドラインどおりの手順は実施可能 • 実際の現場では、自分の知識技術に基づく – 例）ガイドラインは知っていても、「あくまでガイドラインであり、現場の裁量が重要」と自分の意思で行動 • （Knowles MS. Application in continuing education for the health professions: ch5, Andragogy in Action. Mobius 1985; 5: 80-100.） 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 24

25. 現場で求められてきたこと 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 25 時間知識・技能レベル

26. 現場で求められてきたこと 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 26 専門職知識技能時間知識・技能レベル

27. 現場で求められてきたこと 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 27 新人中堅熟達者専門職知識技能時間知識・技能レベル

28. 医療は危険 (Leapeより改変) 1 10 100 1000 10000 100000 1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000 危険 (>1/1000) まあまあ超安全 (<1/100K) 医療バンジージャンプ登山運転化学工場チャーター便定期便航空機欧州鉄道原子力発電危険率（何人に１人遭遇するか）年間死亡者総数 25 May 201328 日本麻酔科学会周術期セミナー専門職の知識と高い技術を追究しても、患者安全は取り残されました。

29. 患者安全のために、目指すこと 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 29 新人中堅熟達者専門職知識技能時間知識・技能レベル

30. 患者安全のために、目指すこと 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 30 新人中堅熟達者専門職知識技能時間知識・技能レベル中堅熟達者ノンテクニカルスキル

31. ノンテクニカルスキル訓練プログラムの作り方 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 31

32. 一般的ノンテクニカルスキル項目 • 認知能力 – 状況認識（situation awareness） – 意志決定(decision-making) • 社会的能力 – チームワーク – リーダーシップ • 管理能力 – 課業管理(task management) – ストレスと疲労の管理 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 32 日本語版『現場安全の技術』

33. 英国で開発されたノンテクニカルスキルトレーニング • ANTS: Anesthetists' Nontechnical Skills – 麻酔科向けプログラム • NOTSS：Non-Technical Skills for Surgeons – 外科医向けプログラム • SPLINTS - Scrub Practitioners' List of Intra-operative Non-Technical Skills – 手洗い看護師／医療技術者向けプログラム 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 33

34. 麻酔科医のノンテクニカルスキル • Aberdeen大学のANTS • スコア化して評価／訓練 – 課業管理 – チームワーク – 状況認識 – 意思決定 • ハンドブック（無料） – http://www.abdn.ac.uk/ip rc/documents/ants/ants _handbook_v1.0_electronic _access_version.pdf 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 34

35. 外科医のノンテクニカルスキル • Aberdeen大学のNOTSS • スコア化して評価／訓練 – 状況認識 – 意志決定 – コミュニケーションとチームワーク – リーダーシップ • ハンドブック（無料） – http://www.abdn.ac.uk/ iprc/notss/ 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 35

36. • Aberdeen大学のSPLINTS • スコア化して評価／訓練 – 状況認識 – コミュニケーションとチームワーク – 業務やりくり • 資料：無料（日本語版、榎本ら） – http://www.abdn.ac.uk/iprc/ uploads/files/jjqsh%207%20 4(2012)_SPLINTS.pdf 手術室スタッフのノンテクニカルスキル 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 36

37. • Aberdeen大学のSPLINTS • スコア化して評価／訓練 – 状況認識 – コミュニケーションとチームワーク – 業務やりくり • 資料：無料（日本語版、榎本ら） – http://www.abdn.ac.uk/iprc/ uploads/files/jjqsh%207%20 4(2012)_SPLINTS.pdf 手術室スタッフのノンテクニカルスキル 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 37

38. ノンテクニカルスキルを簡単にいうと • 何か変？！！何か、やらなきゃ！ – 状況認識、意思決定 • 情報を共有しながら、チームで協働 – コミュニケーション – チームワーク、リーダーシップ • 持てる能力を十分に発揮できるように – ストレス管理、疲労管理 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 38

39. 手術室スタッフ向けノンテクニカルスキル(NTS) 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 39 SPLINTS (手洗いスタッフNTS) ANTS (麻酔科医NTS) NOTSS (外科医NTS)

40. 手術室スタッフ向けノンテクニカルスキル(NTS) 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 40 SPLINTS (手洗いスタッフNTS) ANTS (麻酔科医NTS) NOTSS (外科医NTS) 状況認識チームワークコミュニケーション業務やりくり意思決定リーダーシップ

41. 手術室スタッフ向けノンテクニカルスキル(NTS) 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 41 SPLINTS (手洗いスタッフNTS) ANTS (麻酔科医NTS) NOTSS (外科医NTS) 状況認識チームワークコミュニケーション業務やりくり意思決定リーダーシップ職種によって、よく使うNTSが異なる →あなたの仕事でよく使うNTSの訓練からはじめませんか？

42. 状況認識・意思決定の訓練をつくってみよう 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 42

43. 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 43

44. 業務の状況（青い空、白い雲）を監視して、 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 44

45. 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 45 業務の状況（青い空、白い雲）を監視して、

46. 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 46 あれは変？、これは何なの？、この先どうなる？が、わかる能力 (=状況認識技能) 業務の状況（青い空、白い雲）を監視して、

47. 呼吸画像１次の画像は、ヤバイ？将来は？ • 画像１： – https://www.youtube.com/watch?v=C8lK21AtoWU • 訓練のための問題例 – この呼吸は正常ですか？ – この患者はこの後、どうなると思いますか？ – この呼吸を観たら、助けを呼びますか？ 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 47

48. この呼吸は正常？ 1. 全くそう思わない（0） 2. かなり否定(10/100） 3. 少し否定（30/100） 4. びみょ～（50/100） 5. 少し肯定（70/100） 6. かなり肯定（90/100） 7. 非常にそう思う（100） 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 0:15投票数: 025 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 48

49. この呼吸をみたら、助けを呼ぶ？ 1. 全くそう思わない（0） 2. かなり否定(10/100） 3. 少し否定（30/100） 4. びみょ～（50/100） 5. 少し肯定（70/100） 6. かなり肯定（90/100） 7. 非常にそう思う（100） 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 0:15投票数: 025 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 49

50. 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 50 皆さんの業務での状況を録画して、

51. 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 51 あれは変？、これは何なの？、この先どうなる？が、わかる能力を訓練してみませんか？皆さんの業務での状況を録画して、

52. 皆さんの現場で、「あっ、これヤバイかなぁ」と気づく能力、訓練が必要と感じますか？ 1. 全くそう思わない（0） 2. かなり否定(10/100） 3. 少し否定（30/100） 4. びみょ～（50/100） 5. 少し肯定（70/100） 6. かなり肯定（90/100） 7. 非常にそう思う（100） 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 52 0:15 投票数: 0

53. チームワーク・コミュニケーションの訓練をつくってみよう 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 53

54. 心肺蘇生術訓練を「チームワーク訓練」として使おう 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 54

55. 「チームでBLS」シナリオ • 病棟で急変あり、職員１が胸骨圧迫している • 職員2がAEDとBVM持って駆けつける – AED装着：「除細動は必要ありません」（計時開始） • 職員１と職員２がCPR – 2分毎にAEDが解析：「除細動は必要ありません」 • 初回AED解析2分後以後、医師ら職員参加 – AED解析、2回とも「除細動は必要ありません」 – 職員１が医師にSBAR形式で報告 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 55 BVM：バッグ・バルブ・マスク CPR:心肺蘇生術

56. シナリオチェックリストの例テクニカルスキル • 胸骨圧迫が5cm以上 • 胸骨圧迫が100/分以上 • 胸骨下半分を押す • 胸骨圧迫を2分以内に交代 • バッグバルブマスク換気で胸郭が少し上がる • AEDのパッドを右前胸部と左側胸部に貼る • AED解析・放電前に離れるノンテクニカルスキル • チームで役割を分担する • 記録係に計時させる • バッグバルブマスクで2人・ 4個の手で換気する • チームで胸骨圧迫中断を最小限にするよう努力する • SBARに準じて医師に状況説明する • 胸骨圧迫の質をチームで調整する 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 56

57. シナリオチェックリストの例テクニカルスキル • 胸骨圧迫が5cm以上 • 胸骨圧迫が100/分以上 • 胸骨下半分を押す • 胸骨圧迫を2分以内に交代 • バッグバルブマスク換気で胸郭が少し上がる • AEDのパッドを右前胸部と左側胸部に貼る • AED解析・放電前に離れるノンテクニカルスキル • チームで役割を分担する • 記録係に計時させる • バッグバルブマスクで2人・ 4個の手で換気する • チームで胸骨圧迫中断を最小限にするよう努力する • SBARに準じて医師に状況説明する • 胸骨圧迫の質をチームで調整する 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 57 現在、某病院の看護部と「チームBLS」開発中です。あなたの施設で訓練ご希望ならば、ご連絡を

58. コミュニケーション訓練 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 58

59. コミュニケーション訓練 • 現場でのコミュニケーションを撮影・録音 – 会話記録を聞いて、グループでNTSの議論 • KIDUKIコース – SBAR 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 59

60. NTS（ノンテクニカルスキル）お勧めの資料１ • アバディーン（Aberdeen）大学産業心理学 – http://www.abdn.ac.uk/ – （http://www.abdn.ac.uk/iprc/ • 各職種向けノンテクニカルスキル – http://www.abdn.ac.uk/iprc/tools/ • 手術室手洗い看護師向けNTS – http://www.abdn.ac.uk/iprc/splints/ • 『現場安全の技術』（海文堂出版） 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 60

61. NTS（ノンテクニカルスキル）お勧めの資料２ • SPLINTS日本語訳 – 「手洗い従事者の術中ノンテクニカルスキルガイド」 – http://www.abdn.ac.uk /iprc/uploads/files/jj qsh%207%204(2012)_S PLINTS.pdf 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 61

62. NOTSS master courseに参加 • 2010年12月9-10日 • 英国王立外科学校エジンバラ校 • 内容 – 講義 – 手術状況の動画を閲覧 – 少人数グループ討議 – NTS評価技能の確認 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 62

63. NTS「意思決定」技能の判断 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 63

64. NTS「意思決定」技能の判断 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 64 よい振る舞い ●問題を認識してはっきり言う ●関連するチーム員と、バランスのとれた議論、賛否検討を始める ●他の同僚に、選択肢はないか尋ねる ●発表されているガイドラインを議論するわるい振る舞い ●選択肢を議論しない ●他のチーム員に見解を求めない ●発表されているガイドラインを無視する

65. NTS「意思決定」技能の判断 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 65 NTSの評価：録画や現場での行動を観察して、患者安全上、「よい振る舞い」か「わるい振る舞い」か判定よい振る舞い ●問題を認識してはっきり言う ●関連するチーム員と、バランスのとれた議論、賛否検討を始める ●他の同僚に、選択肢はないか尋ねる ●発表されているガイドラインを議論するわるい振る舞い ●選択肢を議論しない ●他のチーム員に見解を求めない ●発表されているガイドラインを無視する

68. Rhona Flin教授と面談 (2010年12月13日) • Q: ノンテクニカルスキル訓練には文化背景への配慮が必要では？ – A: 文化に適合した訓練が適切 • Q: NTS指導者に心理学的訓練が必須か？ – A: 是非、心理学的訓練を • Q: 日本でNTS訓練システムを開発したい。 – A: よろこんで、協力します。 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 68

69. Rhona Flin教授と面談 (2010年12月13日) • Q: ノンテクニカルスキル訓練には文化背景への配慮が必要では？ – A: 文化に適合した訓練が適切 • Q: NTS指導者に心理学的訓練が必須か？ – A: 是非、心理学的訓練を • Q: 日本でNTS訓練システムを開発したい。 – A: よろこんで、協力します。 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 69 あなたの施設でのNTS訓練の開発を松本がお手伝いします、ご連絡を

70. ノンテクニカルスキル訓練を自分の施設で始めてみたい 1. 全くそう思わない（0） 2. かなり否定(10/100） 3. 少し否定（30/100） 4. びみょ～（50/100） 5. 少し肯定（70/100） 6. かなり肯定（90/100） 7. 非常にそう思う（100） 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 0:15投票数: 025 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 70

71. ノンテクニカルスキル訓練だけでは上手くいかない 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 71

72. 心肺蘇生術教育は、患者安全を促進できたのか？ 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 72

73. 急変だぁ心肺蘇生術やんなきゃ！ 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 73

74. 私の取り組み「患者安全といえば、心肺蘇生術！」

75. 2001年～2006年心肺蘇生術（CPR）教育約500床の病院で隔月、 CPRコース開催 6年間（～2006年12月）受講者総数、約700名 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 75

77. 心肺停止イベントの数院内心肺停止イベント登録数の変化 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 77

78. 心肺停止イベントの数院内心肺停止イベント登録数の変化 2000年、心肺蘇生術(CPR)国際ガイドライン後世界各地でCPR教育とCPR登録が増加 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 78

79. (N Engl J Med 2009; 361: 22-31) 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 79

80. (N Engl J Med 2009; 361: 22-31) 生存退院率（％）院内心肺蘇生術後，生存退院率の年次変化 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 80

81. (N Engl J Med 2009; 361: 22-31) 生存退院率（％）院内心肺蘇生術後，生存退院率の年次変化 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 81

82. (N Engl J Med 2009; 361: 22-31) 生存退院率（％）院内心肺蘇生術後，生存退院率の年次変化ガイドライン2000後CPR教育増加 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 82

83. (N Engl J Med 2009; 361: 22-31) 生存退院率（％）院内心肺蘇生術後，生存退院率の年次変化ガイドライン2000後CPR教育増加 CPR教育効果でCPR後の生存退院率増加を期待していたが、、、 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 83

84. 院内CPR後の生存退院率は改善せず (N Engl J Med 2009; 361: 22-31) 生存退院率（％）院内心肺蘇生術後，生存退院率の年次変化ガイドライン2000後CPR教育増加 CPR教育効果でCPR後の生存退院率増加を期待していたが、、、 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 84

85. 私の得た教訓教育・訓練成果を測定しなければ努力が無駄になる 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 85

86. 対策の成果を測定して患者安全促進した事例がある 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 86

87. 中心静脈カテーテル感染の防止策 “Bundled Care” １．手指衛生２．ガウン・マスク・帽子、広いドレープ３．クロルヘキシジン消毒４．適切なカテーテル刺入部位選択５．不要なカテーテルの抜去 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 87

88. Date of download: 11/17/2012 Copyright © American College of Chest Physicians. All rights reserved. The Effect of an Education Program on the Incidence of Central Venous Catheter-Associated Bloodstream Infection in a Medical ICU* CHEST. 2004;126(5):1612-1618. doi:10.1378/chest.126.5.1612 Monthly rate per 1,000 catheter-days of catheter-associated bloodstream infection from January 2000 through December 2003. The mean catheter-associated bloodstream infection rate for the baseline period (2000 and 2001) and the time period following introduction of the education program (2002 and 2003) are shown (broken line). Figure Legend: 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 88

89. Date of download: 11/17/2012 Copyright © American College of Chest Physicians. All rights reserved. The Effect of an Education Program on the Incidence of Central Venous Catheter-Associated Bloodstream Infection in a Medical ICU* CHEST. 2004;126(5):1612-1618. doi:10.1378/chest.126.5.1612 Monthly rate per 1,000 catheter-days of catheter-associated bloodstream infection from January 2000 through December 2003. The mean catheter-associated bloodstream infection rate for the baseline period (2000 and 2001) and the time period following introduction of the education program (2002 and 2003) are shown (broken line). Figure Legend: カテーテル関連血流感染症の症例数を測定しながら、防止策を実践 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 89

90. 患者安全の成果は分析、訓練、職場改善、評価の組合せで得られる 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 90

92. WHO患者安全カリキュラムガイドここが凄い！！ • 改善科学を応用 – 従来のカリキュラム書ではない • 改善科学 – 医療以外の業界での「Kaizen」で実証された科学 – デミングの理論を応用 • 是非、皆さんの施設でも「改善科学」を – 患者安全改善策の必要性分析 – 実施、評価、再計画のサイクル 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 92

93. WHO患者安全カリキュラムガイドここが凄い！！ • 改善科学を応用 – 従来のカリキュラム書ではない • 改善科学 – 医療以外の業界での「Kaizen」で実証された科学 – デミングの理論を応用 • 是非、皆さんの施設でも「改善科学」を – 患者安全改善策の必要性分析 – 実施、評価、再計画のサイクル 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 93 学校だけでなく医療施設でも WHOカリキュラムガイドを使って患者安全を（東京医科大学医学教育のサイトでダウンロードできます。）

94. これまでの医療の「科学性探求」 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 94 時間科学的レベル

95. これまでの医療の「科学性探求」 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 95 医療科学的な発展追究時間科学的レベル

96. これまでの医療の「科学性探求」 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 96 新人中堅熟達者医療科学的な発展追究時間科学的レベル

97. 患者安全のために、新たな「科学」を 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 97 新人中堅熟達者医療科学時間科学的レベル

98. 患者安全のために、新たな「科学」を 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 98 新人中堅熟達者医療科学時間科学的レベル中堅熟達者改善科学の追究

99. 【その他】NTS訓練をあなたの施設で実践するために 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 99

101. 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 101 アバディーン大学のサイトからダウンロードできます。 http://www.abdn.ac.uk/iprc/uploads/files/jjqsh%207%204(2012)_ProfMatsumoto.pdf

102. 仲間をつくろう 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 102

103. 教育成果を効果的・効率的に達成するための学習科学があります25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 103

104. 教授システム学 ISD (Instructional Systems Design) 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 104

105. 【ISDが役立つ場面】成果の測定方法を準備した後で、教育・訓練実施 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 105

106. カークパトリックの研修効果の4段階１．反応研修参加者の満足度（アンケート調査など）２．学習受講者の知識理解度や学習到達度（筆記試験や実技試験）３．行動変容現場での行動変化（インタビューや他者評価）４．結果組織の業績向上（医療過誤減少，病院内死亡減少）25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 106

107. カークパトリックの研修効果の4段階１．反応研修参加者の満足度（アンケート調査など）２．学習受講者の知識理解度や学習到達度（筆記試験や実技試験）３．行動変容現場での行動変化（インタビューや他者評価）４．結果組織の業績向上（医療過誤減少，病院内死亡減少）研修会の満足度だけでは、訓練成果は不十分。行動変容以上の成果を求めましょう25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 107

108. ISDを学ぶには 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 108

109. １．熊本大学「教授システム学」大学院２．日本医療教授システム学会３．笑顔のおうちクリニック名古屋学習システム開発25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 109

110. 教育・訓練の成果を目指す科学を患者安全に応用したい 1. 全くそう思わない（0） 2. かなり否定(10/100） 3. 少し否定（30/100） 4. びみょ～（50/100） 5. 少し肯定（70/100） 6. かなり肯定（90/100） 7. 非常にそう思う（100） 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 0:15投票数: 025 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 110

111. １９１０年：フレクスナーレポート “医学学校では実践的な臨床研修と強力な生物医学科学を” 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 111

112. ２０世紀、医療の夢は科学的医療でした 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 112

113. そして、約100年後 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 113

114. 前世紀、医療の夢は Evidence-Based Nursing/Medicineにつながりましたが、患者安全が犠牲になりました25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 114

115. ２１世紀、医療の使命は患者安全です 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 115

116. NTS訓練だけでは患者安全は達成困難：仕組みを変えよう 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 116

117. 謝辞今回使用したクリッカーとシュウケイタイは木村情報技術株式会社より無料試用させて頂きました。 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 117

118. 発表者・研究責任者の利益相反開示事項発表者氏名松本尚浩所属／身分東京慈恵会医科大学金額（年間）該当なし該当有りの場合：企業又は団体名企業等の役員・顧問職－ ■ 企業等の役員・顧問職 100万円以上 ■ 株式 100万円以上の利益又は発行済株式数の5％以上 ■ 特許権使用料 100万円以上 ■ 日当・出席料・講演料等 100万円以上 ■ 原稿料 100万円以上 ■ 研究費総額200万円以上 ■ 奨学寄附金 200万円以上 ■ その他 30万円以上の贈答他 ■ 25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 118

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