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患者安全財団の準備

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our project for patient safety foundation in Japan

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患者安全財団の準備

  1. 1. 患者安全財団の準備 笑顔のおうち患者安全財団 準備委員会 笑顔のおうちクリニック 学習システム開発 慈恵医大附属柏病院 麻酔科 まつもと たかひろ
  2. 2. 医療の歴史・現状 2
  3. 3. 1910年: フレクスナーレポート “医学学校では 実践的な臨床研修と 強力な生物医学科学を” 3
  4. 4. 「医療・医学に 科学を!」が もたらしたモノ 4
  5. 5. 5
  6. 6. 医学部・医科大は、 研究論文数を 業績の基盤にした 6
  7. 7. 医学研究の一方、 臨床現場では 7
  8. 8. 結果が重要か? すばらしい手術だ! よくやった! 患者が死んだのは 残念だが。 8
  9. 9. これまでの医療者が目指したこと 知 識 ・ 技 能 レ ベ ル 専門職 知識技能 経験年数 9
  10. 10. これまでの医療者が目指したこと 知 識 ・ 技 能 レ ベ ル 中堅 新人 熟達者 専門職 知識技能 経験年数 10
  11. 11. そして、 フレクスナー・ レポートから 約100年後 11
  12. 12. 医療はどれほど危険か? (Leapeより改変) 年間死亡者総数 100000 超安全 やや危険 危険 (<1/100K) (>1/1000) 運転 10000 1000 定期便 航空機 100 登山 10 化学工場 チャーター便 バンジー 原子力発電 ジャンプ 1 1 10 100 1000 10000 100000 危険率(何人に1人遭遇するか) 12 欧州鉄道 1000000 10000000
  13. 13. 医療はどれほど危険か? (Leapeより改変) 年間死亡者総数 100000 超安全 やや危険 危険 (<1/100K) (>1/1000) 運転 10000 1000 定期便 航空機 100 登山 10 化学工場 チャーター便 バンジー 原子力発電 ジャンプ 1 1 10 100 1000 10000 100000 危険率(何人に1人遭遇するか) 13 欧州鉄道 1000000 10000000
  14. 14. 医療はどれほど危険か? (Leapeより改変) 年間死亡者総数 100000 1: 危険・ 10000 死者多数 3:まあ安全・ 1000 死者かなり 100 2: 危険・ 4: まあ安全・ 死者少数 死者少数 10 5:超安全・ 死者少数 1 1 10 100 1000 10000 100000 危険率(何人に1人遭遇するか) 14 1000000 10000000
  15. 15. 医療は危険 (Leapeより改変) 年間死亡者総数 100000 運転 10000 (<1/100K) まあまあ 危険 1000 超安全 定期便 (>1/1000) 航空機 100 登山 10 化学工場 チャーター便 バンジー 原子力発電 ジャンプ 1 1 10 100 1000 10000 100000 危険率(何人に1人遭遇するか) 15 欧州鉄道 1000000 10000000
  16. 16. 医療は危険 (Leapeより改変) 年間死亡者総数 100000 医療 運転 10000 (<1/100K) まあまあ 危険 1000 超安全 定期便 (>1/1000) 100 航空機 数字は、米国科学アカデミー医学研究所の推計値 登山 10 化学工場 チャーター便 バンジー 原子力発電 ジャンプ 1 1 10 100 1000 10000 100000 危険率(何人に1人遭遇するか) 16 欧州鉄道 1000000 10000000
  17. 17. 医療は危険 (Leapeより改変) 年間死亡者総数 100000 医療 推定:日本の医療 10000 (<1/100K) まあまあ 危険 1000 定期便 (>1/1000) 航空機 100 登山 10 1 超安全 運転 化学工場 チャーター便 日本では 医療事故調査会(森功ら)が バンジー 原子力発電 年間死亡数が3万人から4万人と推定 ジャンプ 1 10 100 1000 10000 100000 危険率(何人に1人遭遇するか) 17 欧州鉄道 1000000 10000000
  18. 18. 英国議会の患者安全報告 18
  19. 19. 英国医療では、 安全第一の業界 (航空業など)に比べ、 安全技能が、 容認出来ないほど 遅れている (55頁など, Patient Safety) 19
  20. 20. 私の体験 20
  21. 21. 急変だぁ 心肺蘇生術 やんなきゃ! 21
  22. 22. 私の取り組み 「患者安全といえば、 心肺蘇生術!」
  23. 23. 23
  24. 24. 2001年~2006年 心肺蘇生術(CPR)教育 約500床の病院で隔月、 CPRコース開催 6年間(~2006年12月) 受講者総数、約700名 24
  25. 25. 心肺蘇生術教育は、 患者安全を促進できたのか? 25
  26. 26. 心肺停止イベントの数 院内心肺停止イベント登録数の変化 26
  27. 27. 心肺停止イベントの数 院内心肺停止イベント登録数の変化 2000年、心肺蘇生術(CPR)国際ガイドライン後 世界各地でCPR教育とCPR登録が増加 27
  28. 28. 生存退院率(%) 院内心肺蘇生術(CPR)後,生存退院率の年次変化 (N Engl J Med 2009; 361: 22-31) 28
  29. 29. 生存退院率(%) ガイドライン2000後CPR教育増加 院内心肺蘇生術(CPR)後,生存退院率の年次変化 (N Engl J Med 2009; 361: 22-31) 29
  30. 30. 生存退院率(%) CPR教育効果でCPR後の 生存退院率増加を期待していたが、、、 ガイドライン2000後CPR教育増加 院内心肺蘇生術(CPR)後,生存退院率の年次変化 (N Engl J Med 2009; 361: 22-31) 30
  31. 31. 院内CPR後の生存退院率は改善せず 生存退院率(%) CPR教育効果でCPR後の 生存退院率増加を期待していたが、、、 ガイドライン2000後CPR教育増加 院内心肺蘇生術(CPR)後,生存退院率の年次変化 (N Engl J Med 2009; 361: 22-31) 31
  32. 32. 私の得た教訓 教育・訓練成果を 測定しなければ 努力が無駄になる 32
  33. 33. 医療界の教育・学習は、やみくも 33
  34. 34. 新しい手術を 習得しよう 認定看護師の 資格を カテーテル 検査、上手に なりたい 呼吸の リハビリ 面白いなぁ 内視鏡で出血 止めたい 早く帰宅して、 趣味を楽しもう 34
  35. 35. 新しい手術を 習得しよう 認定看護師の 資格を カテーテル 検査、上手に なりたい 【私見】医療者の学習は、個人まかせ。 組織の目的に応じた組織的学習は稀。 呼吸の リハビリ 面白いなぁ 内視鏡で出血 止めたい 早く帰宅して、 趣味を楽しもう 35
  36. 36. 医療者が個人、個人で 発達目指してきた 知 識 ・ 技 能 レ ベ ル 中堅 新人 熟達者 専門職 知識技能 経験年数 36
  37. 37. 成果をあげる社会組織を眺めると 37
  38. 38. 軍隊教育での緊急課題 読み書きが十分に出来ない新兵に対して 兵器の使い方を短期的訓練で 習得させなければならない (1頁、最適モデルによるインストラクショナルデザイン) 38
  39. 39. 企業にも組織目的達成を目指した 組織内学習がある 39
  40. 40. 医療者は組織的に学んだか? • 医療組織は組織目標を示しているか? • 医療組織は組織パフォーマンス改善を 実施しているか? 40
  41. 41. 患者安全財団を設立する理由1 医療組織ぐるみで 「患者安全パフォーマンス」改善が 医療の最優先課題 そんな組織を支援する団体が必要 41
  42. 42. 患者安全への具体策 42
  43. 43. 患者安全組織創り 43
  44. 44. 英国議会の患者安全対策 • 現状:英国の病院内死亡が 多い. • 対策は4つ. – – – – ノンテクニカルスキル訓練 臨床薬剤師必要 診断スキル向上 根本原因分析の応用 英国では、全ての医師と、医学生に ノンテクニカルスキル訓練を行うと決議 44
  45. 45. 航空機事故分析 • 1977年3月27日,Los Rodeos空港 (スペイン) • Pan Am機とKLM機が滑走路衝突 – 583名死亡 • 事故原因は航空技能や知識ではなかった • 事故原因 – – – – 管制とのコミュニケーション チームワーク,リーダーシップ 意思決定 疲労 45
  46. 46. 航空機事故分析 • 1977年3月27日,Los Rodeos空港 (スペイン) • Pan Am機とKLM機が滑走路衝突 – 583名死亡 • 事故原因は航空技能や知識ではなかった • 事故原因 – – – – 管制とのコミュニケーション チームワーク,リーダーシップ 意思決定 疲労 46
  47. 47. 航空機事故分析 • 1977年3月27日,Los Rodeos空港 (スペイン) ノンテクニカル • Pan Am機とKLM機が滑走路衝突 – 583名死亡 スキル • 事故原因は航空技能や知識ではなかった • 事故原因 – – – – 管制とのコミュニケーション チームワーク,リーダーシップ 意思決定 疲労 47
  48. 48. ノンテクニカルスキル(NTS) • 欧州民間航空機関で最初に用いられた • 定義:テクニカルスキルを補う – 認識的技能, – 社会的技能, – そして人材技能 – 安全と効果的パフォーマンスに寄与するもの. • テクニカルスキルを増強させるスキル – NTSの欠如は過ちの可能性を増加させる – ( Flin, R. BJA 105; 38-44 , 2010) 48
  49. 49. ノンテクニカルスキルについては、 昨年の学会誌の拙論もご参照下さい http://www.abdn.ac.uk/iprc/uploads/files/jjqsh%207%204(2012)_ProfMatsumoto.pdf 49
  50. 50. あらゆる職種に必要な技能 • どのような職種でも、2種類のスキル(技能)を 適格に身につけることが要求される • テクニカル・スキル – その職種ならではの専門技能 – 仕事のための技能 • ノンテクニカル・スキル – 特定の職種を超えた一般技能 – 安全のための技能 50
  51. 51. 医療事故の主原因も, ノンテクニカルスキルの誤り • 入院患者の約10%に医療過誤 – コミュニケーション不全,チームワーク破綻,意志決定 の遅れによる – Flin R, et al. p4, Safety at the Sharp End, Ashgate • 日本での医療過誤(約3300例)の原因 – 確認を怠った:約15% – 観察を怠った:約15% – 判断を誤った:約15% – 『医療事故情報収集等事業第20回報告書』 51
  52. 52. 現場で求められてきたこと 知 識 ・ 技 能 レ ベ ル 中堅 新人 熟達者 専門職 知識技能 時間 52
  53. 53. 医療は危険 (Leapeより改変) 年間死亡者総数 100000 医療 運転 10000 (<1/100K) まあまあ 危険 1000 超安全 (>1/1000) 定期便 航空機 100 登山 化学工場 欧州鉄道 チャーター便 専門職の知識と高い技術を追究しても、 バンジー 原子力発電 患者安全は取り残されました。 ジャンプ 1 10 1 10 100 1000 10000 100000 危険率(何人に1人遭遇するか) 53 1000000 10000000
  54. 54. 患者安全のために、目指すこと 知 識 ・ 技 能 レ ベ ル 専門職 知識技能 中堅 熟達者 新人 時間 54
  55. 55. 患者安全のために、目指すこと 知 識 ・ 技 能 レ ベ ル 専門職 知識技能 中堅 新人 中堅 熟達者 熟達者 ノンテクニカル スキル 時間 55
  56. 56. 医療者患者安全技能訓練開発 (医療者ノンテクニカルスキル) 56
  57. 57. ある医療組織が求める 医療者レベル 卓越者 一人前 駆け出し 57
  58. 58. 医療者の発達程度を 知識・技能・態度 習得リストで表現 一人前 (コンピテンシー・リスト) 卓越者 駆け出し 駆け出し 一人前 卓越者 •態度1, •技能1, •知識1, •態度a, •技能a, •知識a, •態度α, •技能α, •知識α, 58
  59. 59. 駆け出し 一人前 卓越者 •態度1, •態度a, •態度α, •技能1, •技能a, •技能α, 医療者のコンピテンシーに •知識1, •知識a, •知識α, 患者安全項目を創る 患者安全1 患者安全2 患者安全3 •態度1, •技能1, •知識1, •態度a, •技能a, •知識a, •態度α, •技能α, •知識α, 59
  60. 60. 国際的な患者安全医療者 コンピテンシーの開発 • OECD(経済協力開発 機構)キー・コンピンテ ンシの概念を応用 • ノンテクニカルスキルを コンピテンシー項目に 盛り込む • 国際的に応用可能な患 者安全医療者コンピテ ンシーの開発と国際的 応用へ 60
  61. 61. 患者安全技能訓練 61
  62. 62. ついに、世界保健機関 (WHO) が 患者安全教育を推進しはじめた 62
  63. 63. WHO患者安全 カリキュラムガイドの応用 • 改善科学応用を推奨 – 改善出来る項目の設定 – 改善を明らかにする • 医療組織での患者安全 パフォーマンス改善プロ グラムに応用 63
  64. 64. 海外での先行例:指標変化追跡 患 1.1 者 安 1.05 全 指 1 数 優良病院 他病院 0.95 0.9 0.85 2009年 2010年 2011年 64
  65. 65. • 2009年、心肺蘇生術の 指導者講習会の依頼 – 断る – 心肺蘇生術講習の成果が 不明 • 全国51病院で心肺蘇生 術後退院率調査を嘆願 • 2011年より調査開始 65
  66. 66. • 2009年、心肺蘇生術の 指導者講習会の依頼 – 断る – 心肺蘇生術講習の成果が 不明 • 全国51病院で心肺蘇生 術後退院率調査を嘆願 • 2011年より調査開始 妄 0.25 想 ・ 0.2 蘇 生 後 0.15 生 存 0.1 退 院 率 0.05 全社連 他病院 国内組織での 0 2009年 2010年 2011年 訓練教育成果を指数変化で示す 取り組みの体験 66
  67. 67. 患者安全 組織パフォーマンス指数の開発 指標変化に基づく医療者安全教育・ 訓練の開発実施へ 67
  68. 68. 患者安全財団を設立する理由2 患者安全指標の確立と 患者安全技能訓練プログラムの 研究開発が課題 そんな研究を支援する団体が必要 68
  69. 69. ZAITAKUから医療へのインパクト 69
  70. 70. 他者の 痛み・苦しみを 支える活動 医療従事者 在宅診療所 病院 教育・研究機関 世界各地の 医療社会 70
  71. 71. 医療では、永い年月かけて、 医療組織のあり方が 練り上げられてきました 71
  72. 72. 「患者安全」は、 医療の永い歴史では、 後付け的? 72
  73. 73. 新しい領域「在宅医療」では、 「利用者安全」は、ビルト・インで 73
  74. 74. 「利用者安全」基盤の組織創りへ 組織内学習と訓練を 74
  75. 75. (http://www.youtube.com/watch?v=ZjvJyjDoq5M) ブラックホールに吸い込まれる恒星 旧来の医療機関が、 Zaitakuでの 利用者安全組織創りを 吸収 医療機関で 患者安全促進 75
  76. 76. 76
  77. 77. 患者安全財団を設立する理由3 患者安全組織の構築方略や 患者安全医療者訓練プログラムを アジア・海外諸国へ提供 患者安全で国際貢献したい 77
  78. 78. あなたやご家族が、病院・在宅医療の 患者・利用者になる頃には? 患 者 安 全 技 能 レ ベ ル 安全 中危険 超危険 時間 78
  79. 79. 医療組織内学習システム開発・ 組織パフォーマンス指数開発 患者安全研究など 患者安全財団への ご支援をお願い申し上げます 79

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