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患者安全財団2015-16、そしてこれから

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第二回全日本患者安全組織文化学習支援財団シンポジウム。患者・家族の価値観と医療者の価値観をすりあわせる活動へ。
Patient Safety strategies using both Safety II theory and Value-based practice.

Published in: Health & Medicine
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患者安全財団2015-16、そしてこれから

  1. 1. 全患安、この一年、この先 全日本患者安全組織文化学習支援財団 代表理事 笑顔のおうちクリニック松戸 院長 まつもとたかひろ 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 1
  2. 2. 患者安全財団って何するの? • 今世紀の医療界の課題「患者危険状態」を改 善するために、医療機関のお手伝いをします。 • 趣旨・活動方針は、以下ご参照ください。 – http://www.zenkanan.com/ • 財団準備中の資料は以下ご参照ください。 – SlideShare: 患者安全財団の準備 – http://www.slideshare.net/matstaro/slide-share-patientsafetyfoundationproject-30301172 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 2
  3. 3. この一年の出来事 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 3
  4. 4. 2015年10月: 医療事故調査制度の開始 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 4 (http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061201.html)
  5. 5. 2016年5月: 合衆国での死因第3位は医療過誤 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 5 (http://www.bmj.com/content/353/bmj.i2139) 全原因 259.7万人 心疾患 61.1万人 ガン 58.5万人 医療過誤 25.1万人
  6. 6. 全患安の主な活動 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 6
  7. 7. 患者安全を促進する仲間 • 渡邊両治さん – 医療安全教育、医療安全部門運営 • 淺田義和さん – ラーニング・マネジメント・システム運営 • 米倉良智さん – 組織文化改善支援 • 面川真喜子さん((株)白金経営企画室) – 全患安ホームページデザイン 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 7
  8. 8. 主な活動 • 患者安全の取組等に関するアンケート – https://goo.gl/Xiwd5m • 患者安全懇話会 – https://goo.gl/K7OfKY • 患者安全支援サロン – https://goo.gl/wuj2or • ふり返り会話技能支援 • 患者安全研究支援 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 8
  9. 9. 患者安全懇話会 • 患者安全実践者との会話 • 患者安全促進への支援 • 要領 – 毎月第4金曜日 – 会場:レールダルメディカルジャパン 患者安全実践者との会話から、 その優れた実践を見いだし、 さらなる患者安全発展を支援する場 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 9
  10. 10. 学会発表・講演 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 10
  11. 11. 構造化デブリーフィングの 実践支援は 患者安全促進につながるのか 松本尚浩、河邉紅美、杉浦立尚 #1; 患者安全組織文化学習支援財団 #2: 小牧市民病院看護部 #3: 笑顔のおうちクリニック名古屋 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 11
  12. 12. 第9回岩手医科大学 医師臨床研修指導医講習会 全日本患者安全組織文化学習支援財団 笑顔のおうちクリニック松戸 松本尚浩 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 12 (http://www.slideshare.net/matstaro/slide-share-patientsafetyforfd)
  13. 13. 内容 • 講義「責めない文化」とデブリーフィング • 講義「対応に困った研修医への対応」 – 引き続きワークショップ • 講義「患者安全な医療の提供のために」 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 13 (http://www.slideshare.net/matstaro/slide-share-patientsafetyforfd)
  14. 14. 明るい患者安全 (世田谷区保健センター 安全委員会講習会 ) 全日本患者安全組織文化学習支援財団 笑顔のおうちクリニック松戸 松本尚浩 (http://www.slideshare.net/matstaro/ss-58976237) 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 14
  15. 15. 恋バナで学ぶ 振り返り会話(デブリーフィング) 振り返り会話実習 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 15 (http://www.slideshare.net/matstaro/ss-63831934)
  16. 16. これからの活動計画 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 16
  17. 17. 「医療事故調査届け出低調 想定の3割以下」 日本経済新聞電子版 http://www.nikkei.com/article/DGXLASDG29H8F_R11C16A0CC1000/ 「事故減らし」は、上手くいかない 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 17
  18. 18. 次の画面、 何個の要素に分けることができますか? A 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 18
  19. 19. この画面、 何個の要素に分けることができますか? A 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 19
  20. 20. 私たちは、「立ち現れ(現象)」を 適宜、「分節」している 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 20 私たちは、「立ち現れ」を、 恣意的に分節しているに過ぎません。
  21. 21. 原因分析は特定か?見なしか? 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 21 私たちは、事故という「立ち現れ」を、 恣意的に分節し「原因断定」しているに過ぎません。
  22. 22. 複雑なシステムで、事故後に 真の原因を特定できるのか? 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 22 因果論は単純な場(例えば単純機械)で 成立するが、複雑系では成立困難
  23. 23. 安全理論の発展を 患者安全に活かそう • 因果論 – 単純機械での原因究明を支持する理論 – 複雑系では、原因の妥当な特定は困難 • 事故原因の追及には危険が伴う – 事故原因の断定が目的化する恐れ – 事故当事者の精神的トラウマへの配慮必要 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 23 因果論の限界をふまえて、 原因特定に焦点化しない患者安全を!
  24. 24. 実践の出来映えは、「半々」 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 実践の日々の出来映え1 実践者1 • 失敗原因の「断定」は慎重に • 良い出来も悪い出来も50% • 欠点の修正は困難 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 24
  25. 25. 出来事の意味は後付け 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 25
  26. 26. 「良い出来映え」を増やす方が容易 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 実践の日々の出来映え2 実践者2 • 個人の得意は開発可能 • 個人の強みを活かし、組織の チーム能力も向上 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 26
  27. 27. 「事故の減少」から 適切なパフォーマンス継続へ 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 27
  28. 28. 上手くいっていることを増やすと 安全につながる 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 28
  29. 29. 医療に関わる人々の 価値観・志向性を医療に反映 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 29 「科学的根拠」に基づく医療は、 医療者の価値観に傾く危険性
  30. 30. 世界保健機関が 患者をパートナーにして患者安全 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 30 (http://www.who.int/patientsafety/patients_for_patient/PFPS_brochure_2013.pdf) 患者さん・ご家族の価値観を反映した 患者安全活動を促進させよう
  31. 31. 全患安の活動方針 • 「患者安全」の価値観のすりあわせ – 患者・家族の「患者安全」への期待・懸念 – 医療従事者の「医療安全」への期待・懸念 • 医療人の良いパフォーマンス発展支援 – 各医療人、個人・個人の強みを活かす – チームの能力改善から患者安全の促進へ 11 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム 31
  32. 32. 患者安全には 市民の皆様のチカラが必要です。 全日本患者安全 組織文化学習支援財団への ご支援をお願い申し上げます 3211 Oct 2015 第二回 全患安シンポジウム

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