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Hemorragia digestiva - Medicina Interna II Uai

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Hemorragia digestiva - Medicina Interna II Uai

  1. 1. UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA – ASIGNATURA MEDICINA INTERNA 2<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTADra. Agostini, Marcela Dr. AybarMaino, Jerónimo<br />
  2. 2. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA<br />“SANGRADO UBICADO ENTRE EL ESFINTER ESOFAGICO SUPERIOR Y EL ANGULO DE TREIZ”<br />ORIGINADO POR :<br />- LESIONES UBICADAS EN DICHA EXTENSION.- PATOLOGIAS ADYACENTES QUE VIERTEN SU CONTENIDO<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />
  3. 3. HEMATEMESIS<br />DEFINICION: VOMITO DE CONTENIDO HEMATICO<br />TIPOS:<br />- ROJA BRILLANTE  EXCLUSIVA DE HDA<br />- ROJA NEGRUZCA  INVESTIGAR OTRAS CAUSAS<br />---------------------------------------------<br />MELENA<br />DEFINICION: HECES NEGRAS,PEGAJOSAS,FETIDAS,PASTOSASMINIMO (50-100ml) Y PERMANCENCIA >8hs P OXIDACION<br />---------------------------------------------<br />HEMATOQUECIA<br />DEFINICION: SANGRE ROJA POR EL ANO, SOLA O MEZCLADA CON DEPOSICION  INDICAHDB* PARA QUE SEA HDAMAYOR A >1litro EN < 1HORA.<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />
  4. 4. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA<br />EPIDEMIOLOGIA<br />- UNA DE LAS PATOLOGIAS MAS FREC. EN GASTROENT.<br />- INCIDENCIA ENTRE 50-150 / 100.000 PERSONAS - URGENCIAGASTROENTEROLOGIA + FRECUENTE - MORTALIDAD GENERAL ENTRE 10 – 14 % *<br />* INTERNATIONAL CONSENSUS RECOMM OF MANAG NONVARICEAL UGB – ANNAL OF INTERNAL MEDICINE - 2010<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />
  5. 5. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA<br />FACTORES DE RIESGO<br /><ul><li>ULCERA GASTRODUODENAL
  6. 6. FARMACOS ( AINES – CTC – ACO )
  7. 7. QUEMADURAS EXTENSAS
  8. 8. COAGULOPATIAS
  9. 9. CIRROSIS
  10. 10. SEPSIS
  11. 11. SINDROME UREMICO – IR
  12. 12. COLONIZACION POR H.PYLORI
  13. 13. INTERNACION EN UTI
  14. 14. EPISODIOS PREVIOS DE HD</li></ul>HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />
  15. 15. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA<br />ETIOLOGIA<br />- HDA NO VARICIAL<br />- HDA VARICIAL<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />
  16. 16. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA<br />HDA NO VARICEAL<br />-ULCERA PEPTICA ( 50% )<br />-L A M G D ( 10-30%)<br />-MALLORY-WEISS ( 1-10%)<br />-ESOFAGITIS ( 5-10%)<br />-NEOPLASIAS (1-2%)<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />
  17. 17. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA<br />HDA VARICEAL<br />- OCURRE EN 25-30% DE LOS CIRROTICOS<br />- COMPLICACION MAS SEVERA DE HTPORTAL<br />- SOLO 40% EL SANGRADO CEDE ESPONTANEO<br />- MORTALIDAD 20%<br />- EL 16% CON VIRUS C Y FIBROSIS TIENEN VARICES<br />“TODO PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE HTPORTAL DEBE SER EVALUADO ENDOSCOPICAMENTE EN BUSQUEDA DE VARICES, LA PRESENCIA Y TAMAÑO DEPENDERAN LA CONDUCTA”<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />
  18. 18. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA<br />¿CUANDO SOSPECHAR QUE EL ORIGEN DEL SANGRADO ES POR HTPORTAL?<br />- ANTECEDENTES DE INGESTA CRONICA ALCOHOL (HOMBRES 80gr/día, MUJERES 50gr/día)<br />- ESTIGMAS DE HEPATOPATIA CRONICA<br />(HIPERT PAROTIDA-SPIDERS-ASCITIS-DISTRUCION VELLO-ETC)<br />- PACIENTE ENCEFALOPATICO <br />- PACIENTE CIRROTICO CONOCIDO<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />
  19. 19. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA<br />INVESTIGAR - INTERROGAR<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />MANEJO DE LA HDA EN URGENCIAS – FJ MONTERO 2002<br />
  20. 20. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA<br />LABORATORIO<br />CAUSAS UREA AUMENTADA<br />- REABSORCION INTESTINAL DE PRODUCTOS NITROGENADOS<br />- DERIVADOS DE LA DIGESTION Y METABOLISMO DE LA SANGRE <br />- HIPOPERFUSION RENAL<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />MANEJO DE LA HDA EN URGENCIAS – FJ MONTERO 2002<br />
  21. 21. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA<br />DIFERENCIAR HDAvsHDB<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />MANEJO DE LA HDA EN URGENCIAS – FJ MONTERO 2002<br />
  22. 22. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA<br />EVALUACION INICIAL<br />SE TRATA DE UNA HDA ??<br />REPERCUSION HEMODINAMICA<br />PRECIPITANTES Y AGRAVANTES<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />
  23. 23. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA<br />VALORACION DE LA PERDIDA HEMATICA<br />ml PERDIDOS 750 800-1500 1500-2000 >2000<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />
  24. 24. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA<br />ORGANIZAR<br />TRABAJO <br />EN EQUIPO<br />ACTITUD TERAPEUTICA<br />COLOCACION EN DECUBITO <br />OXIGENO MASCARILLA<br />MEDICION DE SIGNOS VITALES<br />EXTRACCION DE SANGRE VENOSA PARA LABORATORIO<br />COLOCACION DE 2 VIAS CORTAS Y GRUESAS ( ABOCATH N°14)<br />SOL FISIOLOGICA O RINGER LACTATO A CHORRO <br />SONDA NASOGASTRICA A SACHET ASPIRATIVO<br />SONDA VESICAL – MEDICION DIURESIS (0,5ml/kg/hora)<br />TRATAMIENTO FARMACOLOGICO<br />TRATAMIENTO ENDOSCOPICO<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />
  25. 25. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA<br />TRATAMIENTO FARMACOLOGICO<br />INHIBIDORES DE BOMBA PROTONES<br />ANALOGOS SOMATOSTATINA<br />ANTIFIBRINOLITICOS<br />PROFILAXIS PARA P.B.E <br />BETA BLOQUEANTES<br />SULCRALFATO<br />TRATAMIENTO PARA H. PYLORI<br />TRATAMIENTO ENDOSCOPICO<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />
  26. 26. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA<br />OMEPRAZOL ( 1 AMPOLLA = 40 mg )<br />BOLO: 2 AMPOLLAS DE OMEPRAZOL ( total 80mg)<br />CONTINUO: 5 AMPOLLAS EN 500ml SF EN 24 hs ( 8 mg/h)<br />“AUMENTO PH INTRAGASTRICO PARA OPTIMIZAR HEMOSTASIS” <br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />
  27. 27. HEMORRAGIAA DIGESTIVA ALTA<br />FARMACOS VASOACTIVOS<br /> “INICIARSE LO MAS PRONTO POSIBLE, INCLUSO ANTES DE LA<br />ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA EN PACIENTE CON SOSPECHA<br />DE SANGRADO VARICEAL Y SER MANTENIDO POR 2-5 DIAS DESPUES DE LA ENDOSCOPIA TERAPEUTICA”<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />
  28. 28. SOMATOSTATINA: FUNCIONES<br />------------------------------------------------------<br />INHIBE HORMONA DE CRECIMIENTO (GH)<br />(-) SECRECION HCL y PEPSINA <br />REDUCE FLUJO SANGUINEO ESPLACNICO<br />REDUCE PRESION PORTAL<br />(-) SECRECION INSULINA,GLUCAGON,<br />GASTRINA ,CCQ, PIG, PP,MOTILINA,<br />DISMINUYE MOTILIDAD Y OTROS<br />(-) SECRECIONES PANCREATICAS<br />ACROMEGALIA<br />SOMATOSTATINA<br />HDA<br />VARICEAL<br />Y NO VARICEAL<br />TUMORES<br />NEURO<br />ENDOCRINOS<br />DIARREA<br />PANCREATITIS<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />
  29. 29. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA<br />SOMATOSTATINA vsOCTREOTIDE<br />“USABAMOS” LA SOMATOSTATINA<br />ANALOGO SINTETICO DE LA SOMATOSTATINA<br />VIDA MEDIA DE 90-120 minutos vs 2-3 minutos<br />VIAS ADMINISTRACION: IV CONT – BOLO – SC<br />CONSENSO DE (BAVENO IV) RECOMIENDA USO<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />
  30. 30. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA<br />TERLIPRESINA ANALOGO VASOPRESINA<br />BOLO: 2mg CADA 4 hs LAS PRIMERAS 48hs <br />CONTINUO: 1 mg CADA 4 HS POR 5 DIAS<br />“UNICO FARMACO EN COMPARACION CON PLACEBO, QUE REDUJO LA MORTALIDAD” <br />OCTREOTIDE (1 AMPOLLA =50 ug=0,05mg)<br />BOLO: 2 AMPOLLAS DE OCTREOTIDO (100mcg)<br />CONTINUO: 1 AMPOLLA POR HORA (0,05mcg) POR 48 HORAS<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />
  31. 31. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA<br />ACIDO TRANEXÁMICO<br />3-6g/día IV por 2 días, mas vía ORAL por 5 días mas.<br />(-) PLASMINOGENO ( MUCOSA GASTRICA Y DUODENAL )<br />(-) ACCION FIBRINOLITICA DE LA PEPSINA<br />DISMUNIYE:<br />- 20-30% TASA DE RECIDIBA DE HD<br />- 30-40% NECESIDAD DE CX<br />- 40% MORTALIDAD<br />INCONVENIENTES:<br />- NO TIENE EFECTO CICATRIZANTE DE ULCERAS ( DARLO JUNTO C IBP)<br />- FENOMENOS TROMBOEMBOLICOS<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />
  32. 32. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA<br />TRATAMIENTO ENDOSCOPICO<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />
  33. 33. FACTORESPRONÓSTICOSEN HDA<br />- EDAD: >60 AÑOS<br /><ul><li> COMORBILIDADES ( ICC-DBTS-CIRROSIS-IRC-EPOC-ETC )
  34. 34. SHOCK HIPOVOLEMICO – Hb < 10g/dl</li></ul>- RECIDIVA PRECOZ ( PRICIPAL FACTOR PRONOSTICO DE MORTALIDAD )<br /><ul><li> TIPO DE LESION SANGRANTE:</li></ul>* MALLORY-WEISS O EROSIONES: BAJA RECIDIVA<br />* ULCERA PEPTICA: ALTA RECIDIVA<br /><ul><li>LOCALIZACION DE LA ULCERA:</li></ul>* CURVATURA < GASTRICA y CARA POST DUODENO: ALTA RECIDIVA<br />- TAMAÑO DE LA ULCERA: > 2 cm<br /><ul><li> SIGNOS ENDOSCOPICOS  ESCALA DE FORREST</li></ul> (PRINCIPAL FACTOR PRONOSTICO DE RECIDIVA)<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />
  35. 35. CLASIFICACION DE FORREST<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />MANAGEMENT OF ACUTE BLEEDING FROM A PEPTIC ULCER - NEJM 2006<br />
  36. 36. ESTRATIFICACION EN GRUPOS DE RIESGO<br />TIENE GRAN IMPORTANCIA YA QUE ADECUAMOS LA <br />ASISTENCIA Y LA ESTANCIA HOSPITALARIA<br />LA COMPRENSION DEL RIESGO ASOCIADO A CADA PACIENTE ES UN PASO ESENCIAL PARA MEJORAR EL MANEJO DE LA HDA<br />EVIDENCIAS ACTUALES SUGIEREN QUE SE PUEDE ESTRATIFICAR ACORDE AL RIESGO DE PADECER RESANGRADO Y MUERTE, USANDO CRITERIOS CLINICOS Y ENDOSCOPICOS<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />
  37. 37. SCORE DE ROCKALL: <br />TIENE EN CUENTA: <br />- 3 VARIABLES CLINICAS ( EDAD - ESTADO CIRCULAT - COMORBILIDADS) <br /><ul><li>2 VARIABLES ENDOSCOPICAS ( DIAGN – ESTIMAS SANGRAD RECIENT)</li></ul>SCORE DE BLATCHFORD: <br />IDENTIFICA PACIENTES QUE REQUIEREN ADMISION PARA TRATAMIENTO: <br />- TRANSFUSION<br />- INTERVENSION ( ENDOSCOP-CX)<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />
  38. 38. SCORE <br />DE <br />ROCKALL<br />
  39. 39. SCORE DE BLATCHFORD<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />
  40. 40. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA<br />BALON DE SENGSTAKEN – BLAKEMORE<br />- ALTERNATIVA MUY LIMITADA EN TTO DE HDA VARICEAL<br />- SOLO CUANDO NO CEDA LA HD Y EL TTO ENDOSCOPICO O CX NO DISPONIBLE<br />- NO MAS DE 24 HS<br />-ALTA TASA D COMPLICACIONES<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />
  41. 41. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA<br />6 MESES – DOBLE CIEGO – RANDOMIZADO<br />32 PACIENTES <br />N: 4484 <br />AMBOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DAN SEGURIDAD AL PACIENTE<br />CELECOXIB VSOMEPRAZOL + DICLOFENAC<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011<br />

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