And iemerg 2014

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And iemerg 2014

  1. 1. Lecco 24-25 gennaio 2014 dott. Massimo Canella Direttore S.C. Anest.e Rian. AO di Desio e Vimercate Presidio Complesso Carate-Giussano EMERGENZE NELLO STUDIO ODONTOIATRIC O E BLSD 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 1
  2. 2. Le dimensioni del problema Perché essere pronti a gestire le emergenze Come organizzarsi 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 2
  3. 3. Allergie  Cenni di fisiopatologia, manifestazioni  I principali colpevoli (a.locali e lattice) Neurologia:  lipotimie, perdite di coscienza ed emergenze neurologiche Emergenze cardio-respiratorie  Breve classificazione  Cenni di epidemiologia e sintomatologia dei principali quadri clinici 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 3
  4. 4. Quali farmaci?  dosi  Metodi di somministrazione Accesso venoso periferico  Lo posso imparare? Lo applico?  Tecnica e materiali Il monitoraggio delle funzioni vitali nel paziente a rischio Gestione, trattamento e BLSD fino ai soccorsi 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 4
  5. 5. Discussione ? 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 5
  6. 6. Le dimensioni del problema Perché essere pronti a gestire le emergenze Come organizzarsi 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 6
  7. 7. 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 7
  8. 8. 1. Malamed SF: Medical emergencies in the dental office, ed 5, St. Louis, 2000, Mosby 2. Dental Risk Management Advisor, Fall 2009, volume 12, Commonly Encountered Medical Emergencies  Adverse drug reactions 44%  Change in mental status 18%  Shortness of breath  Chest pain 12% 8%  Diabetic complications 5%  Seizures 1%  Cardiopulmonary arrest 0.0001%  Others 12 % 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 8
  9. 9.  1. Malamed SF: Medical emergencies in the dental office, ed 5, St. Louis, 2000, Mosby  2. Dental Risk Management Advisor, Fall 2009, volume 12, 31 gennaio 2014 PROCEDURE  Teeth extraction 38.9%  Pulpal extraction 26.9%  Unknown 12.3%  Other treatment 9.0%  Preparation 7.3%  Filing 2.3%  Incision 1.7%  Apicoectomy 0.7%  Removal of filings 0.7%  Alveolar plastics 0.3% dott. M.Canella 9
  10. 10.  1. Malamed SF:  Timing of Occurrences Medical emergencies in the dental office, ed 5, St. Louis, 2000, Mosby  2. Dental Risk Management Advisor, Fall 2009, volume 12,  Just before treatment 31 gennaio 2014  During local anesth.  During treatment  After treatment  After leaving office dott. M.Canella 1.5% 54.9% 22.9% 15.4% 5.5% 10
  11. 11. Emergenza = situazione clinica che necessita di trattamento immediato Studio osservazionale: 4000 dentisti: 7,5 emergenze / dentista OGNI 10 anni A.D. Morrison, R.H.B. Goodday, Preparing for Medical Emergencies in the Dental Office. © J Can Dent Assoc 1999; 65:284-6 Fast TB, Martin MD, Ellis TM. Emergency preparedness: a survey of dental practitioners. JADA 1986; 112:499-501. Malamed SF, Medical emergencies in the dental office, 5th ed. St. Louis: Mosby Inc.; 2000. 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 11
  12. 12. +o- 3 casi per carriera A.D. Morrison, R.H.B. Goodday, Preparing for Medical Emergencies in the Dental Office. © J Can Dent Assoc 1999; 65:284-6 Fast TB, Martin MD, Ellis TM. Emergency preparedness: a survey of dental practitioners. JADA 1986; 112:499-501. Malamed SF, Robbins KS. Medical emergencies in the dental office, 4th ed. St. Louis: Mosby Inc.; 1992. 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 12
  13. 13. 2010 Castelfidardo, muore dal dentista dopo un'anestesia 15.02.2011 Anziano muore dal dentista dopo una doppia estrazione MALORE FATALE. Ottantadueenne stroncato da un infarto in sala d'attesa mentre aspetta di tornare a casa in auto. I medici hanno tentato di rianimarlo subito. «Non c'è stato scampo. L'anziano non era malato» 31 gennaio 2014 Perde la vita Simone Zenobi, 38 anni. I tentativi di rianimare il paziente sono risultati inutili Ancona - Muore nello studio del dentista dopo un'anestesia. E' accaduto oggi a Castelfidardo. Perde la vita Simone Zenobi, 38 anni. La morte è sopraggiunta al termine di un intervento. Il dentista e i suoi assistenti hanno chiamato il 118, ma i tentativi di rianimare il paziente sono risultati inutili. dott. M.Canella 13
  14. 14. Muore dal dentista dopo l'anestesia La procura di Pisa ha aperto un'inchiesta per chiarire le cause del decesso di A. B, 65 anni 27 novembre 2013 Dramma dal dentista, muore dopo l'anestesia .ilgiorno.it/como/17 set 2013 Una donna di 72 anni si accascia nello studio di un professionista. Nonostante le manovre di rianimazione la donna è spirata 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 14
  15. 15.  2013/04/death-in-dental- chair.html 13 Apr 2013 ... The patient was taken to the hospital where he died three days later of anoxic brain injury…..  nation.time.com/.../hawaii an-girl-who-suffered-braindamage-from-dentalprocedure-dies/ 4 Jan 2014 …. He died in the dentist's chair when the dentist gave him an improper type of ... Death in the dental chair: a bja.oxfordjournals.org/co ntent/80/2/131.1988 full.pdf+html dott. M.Canella 31 gennaio 2014 15
  16. 16. Le dimensioni del problema Perché essere pronti a gestire le emergenze Come organizzarsi 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 16
  17. 17. Perché essere pronti a gestire le emergenze? 31 gennaio 2014 dott. M.Canella “ . . when everything is all right, does this mean that nothing ever goes wrong? There’s a cost for maintaining safe practice. It’s called knowledge and experience.” Sema MJ ASA Newsletter, 2001; 65:1,31 17
  18. 18. Office emergencies and emergency kits ADA COUNCIL ON SCIENTIFIC AFFAIRS JADA March 2002 133(3): 364-365 The Journal of the American The Journal of the American Dental Association May 2010 vol. Dental Association May 2010 vol. 141 no. suppl 1 14S-19S 141 no. suppl 1 14S-19S Preparing Dental Office Staff Members for Emergencies Developing a Basic Action Plan Daniel A. Haas, DDS, PhD Preparing for Medical Emergencies The Essential Drugs and Equipment for the Dental Office Morton Rosenberg Basic Management of Medical Emergencies Recognizing a Patient’s Distress Kenneth L. Reed, DMD 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 18
  19. 19. Raccomandazioni per la condotta clinica e per l’aggiornamento del personale sanitario odontoiatrico secondo normativa europea Coordinamento dei Docenti di Anestesia in Odontostomatologia (CDAO) Medical Emergencies in Dental Practice 1.Studies have shown that medical emergencies do occur in the practice of dentistry. 2.Oral health professionals and their staff need to have appropriate skills training and equipment available to deal with potentially life-threatening conditions 3.Therapists, Dental Hygienists and Clinical Dental Technicians must have completed training 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 19
  20. 20.  FLORIDA - CHAPTER 64B5-17 DENTAL PRACTICE AND PRINCIPLES 64B5-17.015 Office Safety Requirement As part of the minimum standard of care: every dental office location shall be required to have an automatic external defibrillator by February 28, 2006. Any dentist practicing after February 28, 2006, without an automatic external defibrillator on site shall be considered to be practicing below the minimum standard of care. Specific Authority 466.004(4), 466.017(3)(c) FS. Law Implemented 466.017(4), 466.028(1)(x) FS. History–New 5-31-04. August 18, 2009 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 20
  21. 21. In un report del 1900 sul British Medical Journal, William Hunter usa il termine “sepsi orale” (oral sepsis) sostenendo essere la causa di malattie quali “ tonsillitis, glandular swellings, middle ear infections, ulcerative endocarditis, empiema, meningitis and osteomyelitis.” Hunter W. Oral sepsis as a cause of disease. BMJ 1900;1:215–16. Williams RC, et al. The potential impact of periodontal disease on general health: a consensus view. Curr Med Res Opinion 2008;24:1635–43. 31 gennaio 2014 31 gennaio 2014 dott. M.Canella dr. Massimo Canella 21 21
  22. 22. 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 22
  23. 23. 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 23 23
  24. 24. Le dimensioni del problema: chi rischia? Periodontal Disease and Preterm Delivery of Low-Birth-Weight Infants J Can Dent Assoc 2002; 68(3):165-9 Bobetsis YA, et al: Exploring the relationship between periodontal disease and pregnancy complications. J Am Dent Assoc 2006;137(10S):7s–13s. 31 gennaio 2014 31 gennaio 2014 dott. M.Canella dr. Massimo Canella 24 24
  25. 25. ALMENO IL 10/15% DELLE PERSONE CHE SONO ANDATE INCONTRO AD UN INFARTO O AD ALTRA MALATTIA CARDIACA, NON PRESENTAVANO FATTORI DI RISCHIO. 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 25
  26. 26. Salivary diagnostics continues to be an important research field for NIDCR. It is now believed that saliva can one day be used to diagnose breast, prostate, oral, and pancreatic cancer, as well as detecting cardiovascular disease, drug usage, and exposure to toxic molecules that may cause diseases like anthrax. …..efforts to provide clinical validation of preliminary results that could result in a self-contained, portable diagnostic test for cardiovascular disease. In related work, salivary biomarkers are being evaluated to detect myocardial infarction in patients presenting with chest pain at emergency departments. 31 gennaio 2014 dr. Massimo Canella
  27. 27. Le dimensioni del problema Perché essere pronti a gestire le emergenze Come organizzarsi 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 27
  28. 28. Ippocrate, (460 a.C.) pone i fondamenti etici e morali dell’agire medico in Grecia Giulio Cesare, nel 46 a.C., concesse volentieri la cittadinanza ai dottori greci che esercitavano nell’Urbe. 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 28
  29. 29. perché essere pronti: etica e morale GIURO: (omissis)  di PERSEGUIRE LA DIFESA DELLA VITA, la tutela della salute fisica e psichica dell'uomo e il sollievo della sofferenza,  cui ispirerò con responsabilità e costante impegno scientifico, culturale e sociale, ogni mio atto professionale;  di prestare assistenza d'urgenza a chi ne abbisogni  di prestare, in scienza e coscienza, la mia opera, con diligenza, perizia e prudenza 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 29 29
  30. 30. “di prestare assistenza d'urgenza a chi ne abbisogni” Art. 7 – Obbligo d’intervento d’urgenza: Il medico, indipendentemente dalla sua abituale attività, non può mai rifiutarsi di prestare soccorso o cure d’urgenza e deve tempestivamente attivarsi per assicurare ogni specifica adeguata assistenza. 31 gennaio 2014 2014 31 gennaio dott. M.Canella dr. Massimo Canella 30 30
  31. 31. DECRETO LEGISLATIVO 9 aprile 2008 , n. 81 Attuazione dell'articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro. Formazione al primo soccorso a norma DM 388 - D.Lgs. 81/08 31 gennaio 2014 2014 31 gennaio dott. M.Canella dr. Massimo Canella 31 31
  32. 32. Legge 3 aprile 2001, n. 120 "Utilizzo dei defibrillatori semiautomatici in ambiente extraospedaliero Art. 1. 1. È consentito l'uso del defibrillatore semiautomatico in sede extraospedaliera anche (omissis) al personale non sanitario che abbia ricevuto una formazione specifica nelle attività di rianimazione cardio-polmonare. Formazione di personale sanitario All'articolo 1 legge del 3 aprile 2001, n 120, è aggiunto il seguente comma: 2-bis. La formazione dei soggetti di cui al comma 1 può essere svolta anche dalle organizzazioni medico-scientifiche senza scopo di lucro nonché dagli enti operanti nel settore dell'emergenza sanitaria che abbiano un rilievo nazionale e che dispongano di una rete di formazione. 31 gennaio 2014 2014 31 gennaio dott. M.Canella dr. Massimo Canella 32 32
  33. 33. scienza ed accademia + Etica e Morale + Legge = Stiamo pronti 31 gennaio 2014 2014 31 gennaio dott. M.Canella dr. Massimo Canella 33 33
  34. 34. Le dimensioni del problema Perché essere pronti a gestire le emergenze Come organizzarsi 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 34
  35. 35. Prevenzione: fase principale. Tenersi pronti e allenarsi, sempre 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 35
  36. 36. Tre steps preventivi: Anamnesi Valutazione del paziente Conoscenza  delle tecniche,  delle terapie, addestramento continuo dello staff 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 36
  37. 37. 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 37
  38. 38. 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 38
  39. 39. 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 39
  40. 40. • 1: paziente sano senza patologia sistemica. • 2: lieve patologia sistemica che non limita l’attività quotidiana. • 3: patologia sistemica severa che limita attività. • 4: patologia sistemica severa debilitante a rischio mortalità • 5: moribondo 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 40
  41. 41. 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 41
  42. 42. a) Training: tutto il personale deve acquisire le competenze per riconoscere e gestire correttamente le emergenze. b) Materiale e farmaci facilmente accessibili a) Posizione nota a tutto lo staff b) Check list e controllo periodico c) Coordinamento del personale in emergenza (chi fa cosa). 31 gennaio 2014 Oggi ci si aspetta e si pretende (avvocati e periti) che il sanitario sia in grado di iniziare un trattamento in emergenza e gestire una persona in pericolo di vita tramite BLS-D dott. M.Canella 42
  43. 43. 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 43
  44. 44. CARDIACHE  Angina, ISCHEMIA E IMA,  edema polmonare acuto  Interferenze con PM-ICD ALLERGIE  Reazioni tossiche ed allergiche, anafilassi  RESPIRATORIE  Crisi asmatica  crisi di iperventilazione,  Inalazione corpi estranei  NEURO  Sincope, lipotimia e crisi vagale  Crisi epilettica  ENDOCRINO- METABOLICHE  Crisi ipoglicemica 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 44
  45. 45. La morte improvvisa per arresto cardiaco NON è un evento raro!  in Italia decedono per arresto cardiaco sino a 60.000 persone l’anno.  1 caso su 1000 per anno (Dati ISTAT) 31 gennaio 2014 Gazzetta di Modena Muore dopo l'estrazione di un dente S'è sentita male poco dopo essere uscita dallo studio del dentista, inchiesta della Procura dott. M.Canella 46
  46. 46.  L’aritmia più >> 31 gennaio 2014 frequentemente documentata è la fibrillazione ventricolare (75- 80%)  5- 10% dei casi in assenza di CAD e di insufficienza cardiaca  Il picco di incidenza della patologia si ha tra i 45 e i 75 anni dott. M.Canella 47
  47. 47. Discrepanza tra O2 fornito al miocardio e richieste metaboliche del miocardio arriva meno O2 o ne serve di più di quello che può arrivare 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 48
  48. 48. 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 49
  49. 49. Placca aterosclerotica (fissurazione, ulcerazione, trombosi) Spasmo coronarico Pressione intramurale Ipotensione sistemica Predisposizione: Ipertrofia miocardica Aumento lavoro cardiaco (doppio prodotto=PAS/10xFC) 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 50
  50. 50. Ostruzione < 50 % No alterazione flusso Ostruzione 50-85 % Riduzione riserva Ostruzione > 85 % Riduzione flusso basale 31 gennaio 2014 dott. M.Canella  51
  51. 51. Età Diabete mellito Sesso (pari Fumo opportunità dopo i 65 aa) Ipertensione arteriosa Familiarità 31 gennaio 2014 dott. M.Canella BMI Dislipidemie Sedentarietà 52
  52. 52. Sforzo fisico Basse temperature Digestione Emozioni 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 53
  53. 53. Angina Pectoris Infarto Miocardico Morte Improvvisa 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 54
  54. 54. ISCHEMIA MIOCARDICA SOFFERENZA CELLULARE REVERSIBILE DOLORE 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 55
  55. 55. 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 56
  56. 56. 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 57
  57. 57. ANGINA DA SFORZO – A RIPOSO STABILE – INSTABILE SOGLIA D’ANGOR SOGLIA ISCHEMICA 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 58
  58. 58. Dolore tipico ∆ ECG in acuto Holter ECG Test di provocazione: Prova da sforzo Test iperventilazione 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 59
  59. 59. PROVA DA SFORZO 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 60
  60. 60. ANGINA: TERAPIA Farmacologica Angioplastica percutanea By-pass aortocoronarico 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 61
  61. 61. ISCHEMIA MIOCARDICA PROLUNGATA NECROSI CELLULARE DOLORE 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 62
  62. 62. Dolore più intenso, più duraturo, refrattario al trattamento con Nitroderivati ∆ ECG tipiche Segni di attivazione ortosimpatica (pallore, vasocostrizione, tachicardia) (ipertono vagale nell’IM inferiore) 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 63
  63. 63. Ma non sempre tali sintomi sono così evidenti:  nei diabetici (neuropatia) non c'è dolore precordiale o all'arto, ma solo senso di fame d'aria e vago fastidio toracico  A volte il dolore è all'addome alto, mimando una gastralgia, soprattutto se l'infarto è inferiore e destro.  Frequente sesso  In alcuni casi, il pz può presentare addirittura solo mal di denti (mandibola). 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 64
  64. 64. 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 65
  65. 65. IMA: COMPLICANZE Insufficienza mitralica Rottura setto interventricolare Rottura della parete libera Tromboembolia Dilatazione aneurismatica Pericardite Scompenso cardiaco Aritmie 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 66
  66. 66. Identificare pazienti a rischio Riconoscere-sospettare (esagerate!!) dolore da ischemia miocardica Interrompere procedure odonto Tranquillizzare 31 gennaio 2014 dott. M.Canella  O2  Funzioni vitali  Permettere autoterapia (nitrati sl, aspirinetta)  Inviare a controllo cardiologico / chiamare 112 67
  67. 67. 31 gennaio 2014 dott. M.Canella
  68. 68. Innalzamento vita media Miglioramento condizioni socio-economiche (?) Procedure odontoiatriche sempre più conservative ERGO Maggiore frequenza di cardiopatici nella pratica odontoiatrica 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 69
  69. 69. Int Dent J. 1993 Jun;43(3): Systemic diseases in elderly dental patients. Umino M, Nagao M. Department of Geriatric Dentistry, Faculty of Dentistry, Tokyo Medical and Dental University, Japan. Systemic diseases, blood pressure and pulse rate, were investigated in 1012 elderly patients who consulted the gerodontic clinic of Tokyo Medical and Dental University Hospital. One or more systemic diseases was found in 64.2 % of the subjects (omissis). Patients with systemic diseases are at a greater risk during dental treatment. Psychosomatic stress and vasoconstrictors in local anaesthesia possibly induce the exacerbation of systemic diseases or unexpected cardiovascular reactions. 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 70
  70. 70. Dent Update. 2010 Nov;37(9):604-7. McCreary C, Ni Riordain R. Oral Medicine Unit, Cork University Dental School and Hospital, Wilton, Cork, Ireland. Abstract “Although systemic diseases can occur at any age, they are more common in older patients. Accurate and patients detailed medical and drug histories are important in dental practice as many conditions and medications can influence oral health and dental care in patients." 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 71
  71. 71. Problemi per il paziente  Stress psichico-fisico  Anestetici locali  Vasocostrittori  PM, defibrillatori Problemi per il dentista  beta blocco  anticoagulazione  antiaggregazione 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 72
  72. 72. Stress psichico: - Paura del dolore - Contatto ravvicinato (oppressione- costrizione) - Impossibilità di muoversi - Impossibilità di parlare Stress da dolore 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 73
  73. 73. 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 74
  74. 74. Sedazione con BZD (short, antagonizzabili es.  Halcion/triazolam, Tavor/lorazepam, Valium/diazepam) Sedazione cosciente con N2 O empatia Buona analgesia 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 75
  75. 75. VASOCOSTRITTORI: utili, ma potenzialmente pericolosi Attenzione a: - Ipertesi, anginosi, aritmici 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 76
  76. 76. Per limitare le interferenze con PM e defibrillatori: prevenzione: PM e defibrillatori impiantati 31 gennaio 2014 dott. M.Canella - Bisturi elettrico solo se veramente necessario - Modello bipolare - Scariche brevi e di lieve intensità 77
  77. 77. 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 78
  78. 78. Effetto anticoagulante: PT, INR, PTT Effetto antia-aggregante: tempo di sanguinamento? Considerare: - tipo di intervento - necessità di anticoag. – aggreg. Contattare: Cardiologo, consulente mal. tromboemboliche, ambulatorio TAO 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 79
  79. 79. ANTICOAGULAZIONE-ANTIAGGREGAZIONE: COSA FARE? 1. 2. 3. 4. 31 gennaio 2014 Riduzione dose Sostituzione farmaco Interruzione Accorgimenti chirurgici: suture, garze e tamponi emostatici, sciacqui con a. tranexamico… dott. M.Canella 80
  80. 80. PAZIENTI Protesi valvolare e valvulopatie Pregressa endocardite Cardiopatie congenite cianogene complesse
  81. 81. PROCEDURE ODONTOIATRICHE Estrazioni dentali Procedure periodontali Impianti Terapia canalare Ortodonzia Detartrasi 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 82
  82. 82. Amoxicillina Adulti: 2 gr, Bambini 50 mg/Kg PO 1 ora prima della procedura Allergia alla Penicillina: Clindamicina 600 mg (a) – 20 mg/Kg (b) PO Claritromicina 500 mg (a) – 15 mg/Kg (b) PO 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 83
  83. 83. Cause principali in odontoiatria Meccanismi Manifestazioni Trattamento Materiali e farmaci Prevenzione 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 84
  84. 84. 1: 6.000 pazienti (Francia) 6 15% di mortalità Anfilassi: reazione sistemica multiorgano potenzialmente fatale se non trattata  31 gennaio 2014 dott. M.Canella 85
  85. 85. 1. 2. 3. 4. 31 gennaio 2014 LATTICE A. Locali (± adrenalina ± metabisolfito) Disinfettanti Idiopatica (nessun agente eziologico) 10% dott. M.Canella 86
  86. 86.  IgE al 1° contatto con allergene (contatto preparante), asintomatico le IgE restano adese alle cellule ematiche e dei tessuti 2° esposizione (intervallo almeno 12 gg.) liberazione granuli mastociti, eosinofili e basofili (istamina, leucotrieni, PG, enzimi) 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 87
  87. 87. Istamina si lega a due tipi di recettori, la loro attivazione provoca i sintomi principali: H1 broncocostrizione secr. gastrica vasodilatazione peristalsi permeabilità vasc. secr. muco bronchiale liberazione ossido nit. 31 gennaio 2014 H2 effetti crono e inotropi a livello miocardico dott. M.Canella 88
  88. 88.  Variabili 1. suscettibilità paziente 2. via introduzione allergene 3. rapidità di somministrazione  La clinica è variabile e compare in minuti oppure ore 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 89
  89. 89. Segni cutaneo mucosi      31 gennaio 2014 sono i primi iniziano nelle regioni più ricche di mastociti (faccia, collo, torace anteriore) orticaria, eritema rosso vivo, edema di Quincke che coinvolge il laringe disfonia, dispnea, asfissia possono mancare con shock grave e collasso vascolare dott. M.Canella 90
  90. 90.  Segni respiratori <40% dei casi rinorrea, tosse secca, ostruzione vie aeree superiori  sempre broncospasmo in asmatici e fumatori  edema polmonare se permeabilità compromessa gravemente  arresto respiratorio   31 gennaio 2014 dott. M.Canella 91
  91. 91.  Segni cardiovascolari collasso e tachicardia, polso filiforme sempre presente disfunzione cardiaca in cardiopatie preesistenti  arresto cardiaco se shock prolungato o anossia severa secondaria a broncospasmo od ostruzione edematosa severa delle vie aeree superiori   31 gennaio 2014 dott. M.Canella 92
  92. 92. • Segni gastroenterici: – • Neurologici: – – 31 gennaio 2014 scialorrea, vomito, ematemesi, diarrea cefalea, confusione, disorientamento, agitazione vertigini, perdita di coscienza, convulsione sono tutti sintomi di ipoperfusione cerebrale con conseguente anosssia dott. M.Canella 93
  93. 93. grado I:    Ia: eritema localizzato Ib; eritema generalizzato con orticaria ed edema di Quincke grado II: I + tachicardia, ipotensione, turbe respiro, dispnea e nausea  grado III: I + shock, aritmie, broncospasmo, cianosi, (vomito e nausea)  grado IV: I + arresto circolatorio e respiratorio  31 gennaio 2014 dott. M.Canella 94
  94. 94. 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 95
  95. 95. Neuro e cardiotossicità da a.l.  Sovradosaggio  Iniezione lenta e frazionata, aspirazione ripetuta  Contatto verbale con il paziente Reazione vagale  Incidente più frequente in a.l.  Scatenato anche dalla semplice vista dell’ago 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 96
  96. 96. prodromi soggettivi  agitazione  parestesie estremità  sapore metallico  angoscia, ebbrezza  vertigini, nausea, vomito  allucinazioni visive o uditive  ronzii 31 gennaio 2014 dott. M.Canella segni obiettivi  pallore  tachicardia  dispnea, tachipnea  confusione, assenza  disartria, nistagmo  fascicolazioni labiali o lingua (omuncolo) 97
  97. 97. sintomi importanti perché indicano il rischio imminente di una crisi generalizzata paziente sdraiato, preparare il materiale per la ventilazione. gli attacchi di panico e la sensazione di morte imminente sono riconducibili a crisi parziali a livello dell’ippocampo. non devono essere attribuiti alla fragilità psicologica del paziente, ma corrispondono all’effetto dell’A.L. 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 98
  98. 98. Allertare 112 Decubito dorsale, posizione di sicurezza BLS: Vie aeree libere, cannula di Guedel, Ossigeno con ambu 10 l./min. Vena periferica Adulto: diazepam 10 mg. i.v. Bambino: diazepam 0.5 mg/kg. rettale 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 99
  99. 99. Ipoglicemia Diabetico insulino dipendente Sincope con convulsioni sindrome vagale con bradicardia 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 100
  100. 100. Rara in odontoiatria perché correlata a concentrazioni plasmatiche elevate  Alterazione conduzione e contrattilità  Bupivacaina > cardiotossicità Prodromi e segni obiettivi  tachicardia, angor o senso di oppressione al petto  pallore, ipotensione e aritmia fino a FV o ACC  dispnea, tachipnea 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 101
  101. 101. Allertare 112 Decubito dorsale, posizione di sicurezza BLS: Vie aeree libere, cannula di Guedel, Ossigeno con ambu 10 l./min. Vena periferica 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 102
  102. 102. anamnesi ridurre l’uso di lattice ove possibile iniezione lenta ed aspirazione accurata quando possibile lavorare con il paziente in clinostatismo 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 103
  103. 103. Cause principali in odontoiatria • • • • 31 gennaio 2014 LATTICE antibiotici (penicilline e cefalosporine) A. Locali (± adrenalina ± metabisolfito) Disinfettanti dott. M.Canella 104
  104. 104.  Niemann 1860: isola il principio attivo dalle foglie di      coca e lo chiama cocaina. Carl Koller 1884: oculista a Vienna con Freud studia la cocaina e ne scopre le proprietà anestetiche locali. Einhorn 1899: sintesi procaina (novocaina) molto meno tox. della cocaina resiste fino al 1960. Löfgren e Lundqvist 1943: scoperta lidocaina Ekenstam 1957: scoperta bupivacaina Akerman B et al.: Primary evaluation….ropivacaine (Acta Anaesthesiol Scand 1988; 32 : 571-578) 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 105
  105. 105. • anello aromatico (lipofilia) • porzione aminica (idrofilia) • unite da legame esterico o amidico – aminoesteri (procaina) – aminoamidi (lidocaina) 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 106
  106. 106. due categorie:  Amino-esteri: procaina, clorprocaina, tetracaina (pseudocolinesterasi, allergie)  Amino-amidi: lidocaina, mepivacaina, prilocaina, bupivacaina, ropivacaina (catabolismo epatico, metaboliti con attività residua) 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 107
  107. 107. In soluzione gli AL esistono in due forme: forma basica (R-NH2), non ionizzata e liposolubile forma ionizzata [(R-NH3)+Cl-], idrosolubile la proporzione tra le due forme dipende dalla costante di dissociazione (Ka) della forma ionizzata e dal pH nei tessuti infiammati agisce meno 31 gennaio 2014 108 dott. M.Canella
  108. 108. 31 gennaio 2014 109 dott. M.Canella
  109. 109.  Il canale del Na è situato all’interno di una struttura proteica che attraversa la membrana cellulare in tutto il suo spessore.  All’interno ci sarebbe un “cancello” che controlla l’entrata del sodio. Nell’assone a riposo il cancello è chiuso, durante il potenziale d’azione, il cancello si apre.  reversibilità: recupero della funzione nervosa senza danno alle cellule nervose bloccate (alle conc. impiegate) . 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 110
  110. 110. ROPIVACAINA ARTICAINA BUPIVACAINA LEVOBUPIVACAINA MEPIVACAINA LIDOCAINA 31 gennaio 2014 111 dott. M.Canella
  111. 111.   potenza = tossicità = lipofilia  mio e neurotossicità ad alte conc. (cauda)  tossicità locale (+ aminoesteri per metabisolfito)  allergie (esteri) neurotossicità cardiotossicità 31 gennaio 2014 112 dott. M.Canella
  112. 112.  proporzionale a Cpl  al rapido ↑ Cpl  lido:1 = ropi:2,5 = bupi:4 Meccanismo:  Blocco selettivo neuroni inibitori centrali con eccitazione SNC  Depressione generalizzata 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 113
  113. 113.  sintomi: intorpidimento della lingua, disestesie periorali tinniti, tremori sopraciglia, linguaggio incoerente, tremori, convulsioni, coma, arresto respiratorio  prevenzione: premedicazione con BDZ, mantenere contatto verbale  terapia: BDZ, Tiopentone, BLS 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 114
  114. 114.  miocellula e t. di conduzione (azione diretta su miocardio o mediata dal SNC)  AL potenti (bupi)  rapido aumento Cpl  effetti: tachi e bradiaritmie, BAV, asistolia, dissociazione e.mecc.  aggravanti: ipossia, iperCO2, acidosi, iperK, ßbloc, CaAntag, antiaritmici, ipoproteinemia 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 115
  115. 115. rare (aminoesteri) eccipienti + spesso reazioni vagali o vasocostrittore rash cutaneo, broncospasmo, edema di Quincke, shock anafilattico terapia: cortisonici e.v., adrenalina ev o sc, ossigeno 112 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 116
  116. 116. scelta accurata AL tecnica rigorosa non superare dosi max sorveglianza paziente contatto verbale materiale BLS-D 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 117
  117. 117. LIPOTIMIA (coscienza conservata) SINCOPE (no coscienza)  ICTUS, COMA, CONVULSIONI 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 118
  118. 118. parametri vitali stato di coscienza perdita di coscienza primo soccorso 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 119
  119. 119.  STATO DI COSCIENZA  RESPIRAZIONE  CIRCOLAZIONE 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 120
  120. 120. 1. come definirlo     cosciente vigile soporoso coma 1. come riconoscerlo  stimolo verbale  stimolo doloroso 1. come valutarlo  risposta verbale  apertura occhi  risposta motoria 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 121
  121. 121. classificare stato di coscienza dopo valutazione:  risposta verbale  apertura degli occhi  risposta motoria 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 122
  122. 122. in base alla risposta avremo un paziente:  cosciente  vigile  confuso  non cosciente...coma 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 123
  123. 123. CAUSE: INSUFF. OSSIGENAZIONE S.N.C MALATTIE DEL S.N.C. STATI TOSSICI ACUTI DISTURBI METABOLICI 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 124
  124. 124. SOGGETTO CHE APPARE INANIMATO  CHIAMARLO E STIMOLARLO DELICATAMENTE STIMOLO DOLOROSO ? 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 125
  125. 125. SOGGETTO CHE RISPONDE ALLO STIMOLO MANTENERE CONTROLLATI I PARAMETRI VITALI MANTENERE PERVIETA’ VIE AEREE (CAUSA PIU’ COMUNE DI OSTRUZIONE E’ LA CADUTA DELLA LINGUA)  EVENTUALMENTE ALZARE LE GAMBE 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 126
  126. 126.   SOGGETTO CHE NON RISPONDE ALLO STIMOLO  VALUTARE FUNZIONI VITALI  EFFETTUARE controllo vie aeree - controllo respiro - controllo  AIUTO ... COMUNICARE CON 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 112 127
  127. 127. MANTENERE LIBERE LE VIE RESPIRATORIE FAVORIRE LA RESPIRAZIONE ALLENTARE GLI INDUMENTI CHE STRINGONO OSSIGENO (8-10 l/minuto) 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 128
  128. 128. SOMMINISTRARE BEVANDE SCHIAFFEGGIARE e/o SCUOTERE ENERGICAMENTE TENTARE DI METTERE IN PIEDI O SEDUTO IL SOGGETTO SPRUZZARE ACQUA FAR ANNUSARE ACETO, O ALTRE SOSTANZE ... 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 129
  129. 129.  Sfigmomanometro  Aspiratore  Fonte di ossigeno  Pallone Ambu e maschere varie misure (monouso)  Cannule di Guedel  Maschere con dispositivo di nebulizzazione  Necessario per infusione endovenosa 31 gennaio 2014 dott. M.Canella  Atropina (fiale da 0,5 mg)  Adrenalina  Diazepam (Valium ®)  Ventolin® : fiale e.v., in soluzione per inalazione e/o spray  Urbason®, Flebocortid®  Soluzione di Ringer Latt. 130
  130. 130. E.C.G. Sat. O2 Pressione arteriosa 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 131
  131. 131. Nello svolgimento dell’attività clinica possono presentarsi situazioni di emergenza sanitaria, nella maggior parte dei casi sono a risoluzione spontanea, in rari casi possono evolvere in situazioni critiche di scompenso delle funzioni vitali fino all'arresto cardiaco. Una corretta anamnesi del paziente odontoiatrico e la valutazione dei rischi, possono prevenire l’insorgenza di episodi acuti. 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 132
  132. 132. Nel caso di emergenza, l'odontoiatra o il medico dentista dovranno essere preparati a gestire tali situazioni L'assistente alla proltrona e lo staff saranno pienamente coinvolti in tali situazioni. Nel caso in cui si tratti di una reale emergenza, a non spontanea risoluzione, nell'attesa dell'arrivo del 112, l'odontoiatra o il medico dentista dovranno saper fare ciò che è utile, indifferibile e fattibile. 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 133
  133. 133. grazie 31 gennaio 2014 dott. M.Canella 134

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