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整形外科初期対応

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整形外科初期対応

  1. 1. 外傷患者の初期診療 診療所で出会った骨折患者を中心に 津久井赤十字病院 整形外科 大庭真俊
  2. 2. 外来で、病棟で 外来、救急:軽度(に見える)外傷患者の対応時 – 切創、擦過傷+四肢、頸部などの痛み 病棟:入院患者の転倒でCall される よくあるシチュエーションに、 どう対応するか?
  3. 3. まず (C)ABC(D) Check • 転倒して打撲、擦過傷+捻挫?と思しき人 でも、できるだけ全例に評価を行う。 • 出血や痛みのひどい箇所のみにとらわれる と、思わぬところで急変することもある。 例) 自転車で転んだ小学生。右膝擦過傷+右足関節捻挫 と思って診察中意識レベル低下 ⇒実はハンドルで腹部を打っており、脾破裂、腹腔内出血 チェックはみんなで、繰り返し!
  4. 4. (C) 頸椎保護 • 転倒・転落した人は特に、頸椎を骨折し ていることが否定できない。 倒れている人にいきなり声をかけず、見え ない方向から近寄り、頸部を保持してから 声をかける。
  5. 5. ABCのチェックは? • 「どうしましたか?」⇒返答があればA、BはOK • 手、足を触れてみる ⇒ 冷たくないか、汗ばんでないか • 目に見えて出血してないか (していれば、圧迫止血する) • 血圧がはかれれば、測っておく (病棟だと、看護師が測定済みのことも)
  6. 6. ABCのその次に • 意識障害の有無 (JCS,GCS) ⇒ 整形なんて呼んでる場合じゃないかも?? • 受傷部位より遠位の神経障害、循環障害をまず 診る (なぜか?) もしあれば、短時間のうちに高度な治療が必要 骨折部付近の出血は無いか?⇒開放骨折
  7. 7. 上肢のチェック • 循環障害 – 橈骨動脈、尺骨動脈が触れるか – 爪床部の毛細血管のcapillary filling time 2秒以下が正常 • 神経障害 – グーチョキパーができるか – グー(拇指も曲げる)=正中神経(前骨間神経) チョキ=橈骨神経 パー=尺骨神経 – 手指、肩周辺(腋窩神経)の感覚鈍麻は無いか
  8. 8. 下肢のチェック • 循環障害 – 足背動脈、後脛骨動脈の拍動 • 神経障害 – 足関節の底背屈が可能か(足関節骨折の時は評価 不能) – 足底の知覚が保たれているか
  9. 9. 足背動脈の脈の触れかた 舟状骨で一番高く触れる点の1.5cm 以 内で触知出来ることが多い。
  10. 10. 腰痛、腰背部打撲の人の場合 • 下肢の痺れ、動かない、筋力低下 • 膀胱直腸障害(便意、尿意わからない) • 会陰部や陰部周囲の感覚低下 ×「腰痛なんで、ゆっくりでいいですよ、先生」 脊髄神経圧迫による症状の可能性が高い できるだけ早く外科的除圧が必要かも? もしチェックできたら、大変たすかります!
  11. 11. 整形外科医コンサルト • ABC、意識レベル,および神経、循環障害 の有無、活動性の出血があるかを確認できた らお願いします • 整形外科の出番と思ったらCall • 迷ったらCall
  12. 12. コンサルト時にできればほしい情報 • 入院中なら入院の原因の主病名 • ABCなど初期評価の情報 • 痛がっている場所と受傷機転 • 病棟なら訪問時どのスタッフにまずコンタク トをとればよいか (病棟往診時に状況を知る人に会いたいので)
  13. 13. コンサルト前にしなくても良いこ と • 画像検査のオーダー – 多くの場合、正しいオーダーがされないため、 無駄な検査を行うことになる。 – 診察をした医師が、損傷の解剖学的部位を予 想した上でオーダーすることに意味がある。 「レントゲンオーダーしたので見てください」 個人的には 「Call前にXpくらいオーダーしておけ!」 間違いと思う
  14. 14. コンサルト前にしなくても良いこ と • 診断(特に骨折してるかどうか) – 骨折の有無で初期対応が変わることはあ まりない。痛ければ固定が基本。 – 最初のplain XPで骨折を診断するのは専 門医でも困難なことがある。 (例:小児の若木骨折、高齢者の大腿骨頸部骨折) 「予想のつもり」でも、患者さんやスタッフにも言わないほうが無難かも・・・
  15. 15. コンサルト前に 必ずしもしなくて良いこと • 固定(副子、三角布、包帯) • 慣れている人、やったことがある人の み • 固定後にかならず、末梢の神経、循環 をもう一度チェック 肘、膝など屈曲位で固定したり、包帯がきつすぎたりして 循環障害、神経障害を起こすこともある。
  16. 16. 最後に コンサルトを受ける側として、大事なこと • Things you never thought of that make a difference: personal goals, common sense, and good behavior in practice. (Watson JT, J Orthop Trauma. 2011 Dec;25 Suppl 3:S121-3) In conclusion, you need to remember the 3 As of being a good orthopaedic surgeon: You have to be Affable, Available, and Adaptable. 「親しみやすく、気軽に頼れて、融通が利く」

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