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Severe ARDSの初期治療

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不定期開催のEMCNAカンファレンスです。EMCNAとは「Emergency Medicine Clinics of North America」の略で、救急外来や集中治療室、麻酔領域において遭遇する症候・疾患についての総説をまとめた、年4回発行の良著です。

初回のテーマは「Severe ARDSの初期治療(Emerg Med Clin N Am 34 (2016) 1–14 )」救急外来および集中治療室でしばしば遭遇するARDS, その基本的対応を再確認しました。

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Severe ARDSの初期治療

  1. 1. 聖路加国際病院 救命救急センター Emerg Med Clin N Am 34 (2016) 1–14 第1回 EMCNA カンファレンス Severe ARDSの初期治療 Early Treatment of Severe Acute Respiratory Distress Syndrome
  2. 2. 聖路加国際病院 救急部について l 年間11,000台の救急⾞と 45,000⼈の外来患者を ほぼ全て救急部初療(⼩児科や産婦⼈科を除く)にて診療. l 都内では珍しい⼤規模ER型救命センターです. l スタッフ構成 (指導医3名, 専⾨医2名, 後期研修医7名) l ⾒学, 研修はいつでも募集中です! l 連絡先:清⽔真⼈ (  shimasa@luke.ac.jp)
  3. 3. Severe ARDSとは –  何らかの誘引で発症した 両側性肺⽔腫 –  PaO2/FiO2 ≤100mmHg を Severe ARDS と定義 ARDSに共通する治療戦略とは –  肺保護換気戦略 Low tidal volume strategy –  安全で適切なプラトー圧 Safe plateau pressures –  ⾎⾏動態が許容できる程度の⽔分制限 Fluid restriction as tolerated by hemodynamics Severe ARDSの治療戦略とは –  早期の筋弛緩薬 –  腹臥位療法 –  上記に反応しないときは, ECMO centerへ転送 KEY POINT
  4. 4. 内容に⼊る前に…呼吸不全の分類 ①肺胞低換気 ②拡散障害 High V/Q mismatch ③V/Q mismatch ④capillary shunt ④anatomical shunt ⑤SvO2 低下 ⑥低PAO2 Low V/Q mismatch
  5. 5. はじめに Introduction l  ARDSは稀だが致死的な症候群. –  Acute Respiratory Distress Syndrome –  (1)急性発症, (2)両側の肺浸潤影, (3)重度低酸素が特徴 l  アメリカでは年間70,000⼈以上が死亡. –  発症数 86⼈/10万⼈/年 –  死亡数 74000⼈/年 –  死亡率 27~45% l  ARDSはPaO2/FiO2で重症度分類を⾏う. –  Mild     P/F 200~300 –  Moderate  P/F 100~200 –  Severe   P/F ≦ 100
  6. 6. はじめに Introduction l  ARDSの誘因は多岐にわたる. –  直接的, 間接的な肺障害に伴い⽣じる. –  敗⾎症, 肺炎, 外傷などが⼀般的な誘引である.  –  誤嚥, 溺⽔など肺疾患単独でも起こりえる l 本稿は,救急医が直⾯するSevere ARDSの 初期対応に関するReviewである.
  7. 7. Berlin Definition 1.  急性発症 (7⽇以内) 2.  低酸素⾎症 (P/F <300) 3.  両側の肺浸潤影 4.  ⼼不全だけでは説明が つかない ARDSの定義 ARDS definition 2011年のESICM/ATS-SCCM カンファレンス 「以前のALI(急性肺障害)という概念がなくなった.」 JAMA 307:2526−2533, 2012.
  8. 8. ARDSの病態と画像 Clinical Presentation l  ARDSの病態は, 以下の機序が想定. –  肺⾎管透過性の上昇 –  有効な肺胞換気の減少 –  肺コンプライアンスの低下 –  ⽣理学的死腔の増⼤ –  ⽑細⾎管の破壊
  9. 9. ARDSの病態と画像 Clinical Presentation l  画像では両肺浸潤影がみられる. –  Xpで均⼀な影にみえても, –  CTでは不均⼀にみえる(独⽴したconsolidation)
  10. 10. ARDSの患者評価 Patient Evaluation Table 1 ARDSの誘引 敗⾎症 肺挫傷 誤嚥 上気道狭窄後 感染性肺炎 幹細胞輸⾎ 外傷 薬剤の副作⽤ 熱傷 静脈空気塞栓症 輸⾎ ⽺⽔塞栓症 ⼈⼯⼼肺 神経原性肺⽔腫 膵炎 急性好酸球性肺炎 薬物過量 BOOP 溺⽔ 喫煙 l  診断のポイント ­  病歴 (誘引の有無) ­  ⾝体診察 ­  胸部Xp l  救急外来でも起こる. ­  病歴や時間がない時は 早期診断が困難.
  11. 11. Table 2 ARDSの鑑別疾患 鑑別疾患 検査 コメント 肺⽔腫 BNP ⼼不全に⾮特異的 胸部レントゲン ARDSと区別困難 胸部CT ARDSとの区別に有⽤ ⼼エコー ⾮特異的 肺エコー ※ 次スライド参照 前途有望, データ不⾜ 無気肺 (なし) リクルートメントで改善 びまん性肺胞出⾎ 気管⽀鏡 or ⽣検 基礎疾患の治療 好酸球性肺炎 気管⽀鏡 or ⽣検 ステロイドに反応良好 悪性腫瘍 ⽣検 基礎疾患の治療 過敏性肺臓炎 暴露歴, 気管⽀鏡, ⽣検 抗原の回避 ARDSの患者評価 Patient Evaluation l 原因検索, 鑑別のため以下のような検査を⾏う.
  12. 12. Table 3 肺エコーによるARDSと肺⽔腫の区別 ARDS 肺⽔腫 ­ Alveolar-interstitial syndrome ­ Pleural line abnormality ­ Reduction of lung sliding ­ Spared areas ­ Consolidation ­ Small pleural effusion ­ Alveolar-interstitial syndrome ­ Large pleural effusions ­ Homogeneous pattern ARDSの患者評価 Patient Evaluation Fig. 1. Lung ultrasound of patient with ARDS. Note the pleural abnormalities. Fig. 2. Lung ultrasound of a patient with hydrostatic edema. Note the thin smooth pleural line.
  13. 13. ARDSの初期治療 Early Management l  ARDS治療の原則 –  酸素運搬量 DO2 ※の維持 ※Oxygen Delivery –  ⼈⼯呼吸器肺損傷 VILI※の回避 ※Ventilator-Induced Lung Injury l  ARDS Net trial –  pH, PCO2, PO2の厳密な管理 で 9%の死亡率上昇 –  ◯ 6ml/kg + ≦30mmHg vs 12ml/kg + ≦50mmHg ✕ –  Permissive hypercapnia → Low tidal volume ventilation NEJM 2000; 342(18):1301–8.
  14. 14. ARDSの初期治療 Early Management l  ARDS治療の⽬標 不明確 –  重要性は, 酸素運搬量DO2 ※ > 動脈⾎酸素飽和度SaO2 –  死亡原因は, 多臓器不全 > 難治性低酸素 Table 4 致死的低酸素の初期治療 FiO2↑ 100%酸素投与 平均気道内圧↑ プラトー圧と⼼拍出量をモニタリング, 平均気道内圧の最適化 肺リクルートメント RMs, 分泌物除去, PEEP↑, 気胸治療, 腹臥位, 動的肺過膨張の確認 拡散能改善 利尿薬への反応, 限外濾過の必要性を評価 ⾎流再分配改善 ⼼拍出量評価, カテコラミン, 腹臥位, NO吸⼊, PGI2製剤吸⼊ ⼈⼯⼼肺 VV-ECMO, VA-ECMO ※DO2 = [1.39 ✕ Hb ✕ SaO2 + (0.003 ✕ PaO2)] ✕ CO
  15. 15. 致死的な低酸素⾎症に対する治療 Treatment of Life-Threatening Hypoxia 1.  FIO2 の調整 (吸⼊気酸素濃度) 2.  平均気道内圧の調整 3.  リクルートメント⼿技 (虚脱肺胞の再拡張) 4.  拡散障害の改善 5.  ⾎流の再分配 6.  ECMO (体外式膜型⼈⼯肺)
  16. 16. 1. FIO2の調整 Fraction of Inspired Oxygen Table 5 酸素投与装置 & FIO2供給量 Flow FIO2 経⿐カニューラ 1-6 L/分 24-40% マスク 5-10 L/分 35-50% リザーバーマスク 15 L/分 40-80% ネーザルハイフロー 30-60 L/分 ほぼ設定値 (21-100%) NIV 閉鎖式 設定値 ⼈⼯呼吸器 閉鎖式 設定値 致死的な低酸素⾎症に対する治療 l 酸素化改善の最も簡便な⽅法は,FIO2↑
  17. 17. l PaO2 (動脈酸素分圧)は PAO2 (肺胞気酸素分圧)に依存する. –  PaO2 = PAO2 – AaDO2 (肺胞気動脈⾎酸素分圧較差) –  PAO2 = FIO2 ✕ (Patm(⼤気圧) - pH2O) - (PaCO2/RQ) l 陽圧換気によりPatm↑し, PAO2↑ – PAO2↑ = FIO2 ✕ (Patm↑ - pH2O) - (PaCO2/RQ) 2.平均気道内圧の調整 Mean Airway Pressure 致死的な低酸素⾎症に対する治療
  18. 18. 2.平均気道内圧の調整 Mean Airway Pressure l high PEEP –  P/F 200以下では, 死亡率減少! –  P/F 200以上では, 有害・・・ l 駆動圧 ΔP  –  VT/ CRS (⼀回換気量 / 肺胸郭コンプライアンス) –  低いほど死亡率低下 –  PEEP-FIO2 table ※ARDS Net より⾼いPEEPが有⽤かも l 経肺圧 –  呼気終末圧 = PEEP − ⾷道内圧 –  呼気終末圧を 0-10cmH2Oに設定 JAMA 2010;303(9):865–73. NEJM 2015;372(8):747–55. NEJM 2008;359(20):2095–104. 致死的な低酸素⾎症に対する治療
  19. 19. リクルートメントとは「虚脱した肺胞の再拡張」      気胸 胸腔ドレーン挿⼊       痰詰まりの無気肺       分泌物過剰 吸引, 気管⽀鏡       無気肺, 肺浸潤影 肺リクルートメント※ PEEP, 体位変換 (腹臥位など) ※肺リクルートメントは, 40cmH2Oで 30-40秒維持 –  静脈還流量低下するので, 循環に注意… –  びまん性虚脱には効果的かも! –  背⾯限局性虚脱では正常肺が圧障害… 3.リクルートメント⼿技 Recruitment maneuvers 致死的な低酸素⾎症に対する治療
  20. 20. 4.拡散障害の改善 Diffusion l 肺胞換気量の上昇⇧ –  肺胞内の⽔分除去 –  利尿薬 & 限外濾過 l 肺⾎流量の上昇⇧ –  適切な⼼拍出量を維持 –  ショックでは, 輸液負荷を優先 –  Neutral ~ Negativeなバランスを維持 •  CVP 4-8cmH2O •  尿量 0.5mL/kg/h 致死的な低酸素⾎症に対する治療
  21. 21. 5.⾎流の再分配 Redistribution of Blood Flow l SvO2 ※を最適化.※混合静脈⾎酸素飽和度 l 全例で⼼機能評価が必要. –  ARDSが⼼筋障害を招く –  High PEEPが静脈還流量を減らす l ⼼拍出量低下の所⾒で, カテコラミン使⽤. –  乳酸値上昇 –  SvO2低下 –  網状⽪斑 –  尿量減少  致死的な低酸素⾎症に対する治療 網状⽪斑 livedo reticularis
  22. 22. l ⼀酸化窒素(NO)の吸⼊ –  V/Q mismatchを解消し, 理論的には有効 –  実際には死亡率の改善を認めていない –  ルーチン使⽤は推奨されない l 腹臥位療法 prone position –  腹臥位で⼈⼯呼吸療法を⾏う –  背側肺に分布する肺障害を改善 –  P/F 150未満で死亡率改善 5.⾎流の再分配 Redistribution of Blood Flow 致死的な低酸素⾎症に対する治療
  23. 23. 6.ECMO (体外式膜型⼈⼯肺) Extracorporeal Membrane Oxygenation l CESAR trial –  重症ARDSで6ヶ⽉⽣存率改善 –  重症ARDSは早期に ECMOセンターに送るべき Lancet 2009;374(9698):1351–63. Table 6 ARDSでのECMOの適応と禁忌 適応 禁忌 ­  予測死亡率50%以上 ­  6時間の最適な治療にも かかわらずsevere ARDS ­  抗凝固療法が出来ない ­  最近のCNS出⾎ ­  不可逆的な合併症 ­  薬物的な免疫抑制 ­  65歳以上は相対禁忌 致死的な低酸素⾎症に対する治療
  24. 24. ⼈⼯呼吸器の設定 Mechanical Ventilation Table 7 ARDSでの⼈⼯呼吸器設定 ⼀回換気量 VT 4-6 mL/kg/IBW プラト−圧 Pplat 低いほど良い (<30cmH2O が理想的) pH, 呼吸数 分時換気量 Permissive Hypercapnia (pH 7.2まで許容※) ※脳損傷, 不整脈, 右⼼不全では避ける PEEP 不明 (severe ARDSではhigh PEEPが良いかも) FIO2 不明 (PEEP to FIO2 tableに沿って減量が適切)
  25. 25. 換気モード Mode of Ventilation l  VC or PC –  いずれも⼀⻑⼀短である l  IRV (inverse ratio ventilation) –  過去の⽂献では予後改善認めず l  HFOV (high frequency oscillatory ventilation) –  レスキューとしては有効かもしれない –  ルーチン使⽤は推奨されない l  APRV (airway pressure release ventilation) –  名前だけ出てきて, 今回は有効性についての記載なし Chest 2000;117(6):1690–6. NEJM 2013;368(9):806–13. NEJM 2013;368(9):795–805.
  26. 26. 使⽤薬剤について Medications l  筋弛緩薬 –  P/F150以下, 早期使⽤で死亡率低下 –  2⽇以内の使⽤ l  β-Agonist –  有⽤性は明らかでない l  スタチン –  有⽤性は明らかでない
  27. 27. まとめ Sumally 治療法 PaO2 / FiO2 300-200 200-100 100-0 腹臥位療法 ✕ Not recommended ◯ recommended 肺保護換気 (VT 6ml/kg) ◯ recommended 筋弛緩薬 ✕ Not recommended ◯ recommended 適切なプラトー圧 (Pplat< 30cmH2O) ◯ recommended High PEEP ✕ Not recommended ◯ recommended ※ただし注意が必要 輸液制限 ◯ recommended Fig. 4. Guide to therapies for ARDS based on P/F ratio
  28. 28. まとめ Sumally 治療法 PaO2 / FiO2 300-200 200-100 100-0 肺リクルートメント △ 症例による ECMO ✕ Not recommended ◯ consider 昇圧剤 ◯ 適切な⼼拍出量を得るために使⽤ 経肺圧測定 (⾷道内圧を指標としたPEEP) ◯ recommended ※ただし,データは不⼗分 ⼀酸化炭素の吸⼊ ✕ Not recommended HFOV (⾼頻度振動換気療法) ✕ Not recommended △ レスキューとしては有⽤ Fig. 4. Guide to therapies for ARDS based on P/F ratio

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