Bloqueo subaracnoideo

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Bloqueo subaracnoideo

  1. 1. DRA MARIANA GUTIERREZFRANCO R1 ANESTESIOLOGIABLOQUEOSUBARACNOIDEO
  2. 2. HISTORIA
  3. 3. HISTORIA• 1884 Carl Kollen, primero endescribir uso de la cocaína comoanestésico para los ojos• 1885 Leonard Corning, cocaínapara anestesia espinal. Oro biselcorto en la punta
  4. 4. HISTORIA• 1891 Winter, describió la punciónlumbar• Heinrich Quincke, biselada filosa yhueca• 1898 Augustus Karl Gustav Bier ysu ayudante Otto Hielebrant,calibre grande con bisel cortantelargo
  5. 5. HISTORIA• 1899 Dudley Tait y Guido Caglieri,sales mercúricas y yoduros.• 1907, Arthur Barker la esterilidad,longitud media sin cánula de níquely con bisel afilado• 1946, Adriani y Roman-Vegabloqueo en silla de montar
  6. 6. HISTORIA• 1987 Whitacre
  7. 7. CONTRAINDICACIONES• Rechazo del paciente• Sepsis en el sitio de la inyección• Hipovolemia• Coagulopatia• Enfermedad neurológicaindeterminada• Incremento de la presiónintracraneal• Infección en lugar diferente al sitiode la inyección• Desconocimiento de la duración dela operaciónABSOLUTAS RELATIVAS
  8. 8. ANATOMIA
  9. 9. ANATOMIA33 vertebras, 7 cervicales, 12 toracicas, 5 lumbares, 5sacras, 4 segmentos coccigeos y 3 curvas, cervial y lumbarconvexas
  10. 10. Cinco ligamentosunen la columnavertebralSupraespinosos,interespinosos, ligamentoamarillo, ligamentosvertebrales comunes,posterior y anterior
  11. 11. MEDULA ESPINALPROTEGIDA POR 3MEMBRANASDuramadre, aracnoides s2 ypiamadre, filamentoterminal.
  12. 12. Tres sacos protegen lamedula espinal, duramadre,aracnoiddes hasta s2 ypiamadre hasta el filamentoterminal
  13. 13. La medula espinalEn el primer trimestrellega hasta el final de lacolumna vertebralAl nacer en L3Adulto L130% T1210% L3
  14. 14. Los nervios reciben elnombre dependiendo el lavertebra de la cual salenexcepto c8 que sale debajode la 7ma vertebra
  15. 15. DERMATOMASUN DERMATOMA ES UNAREA DE PIEL INERVADAPOR FIBRAS SENSITIVASPROVENIENTES DE UN SOLONERVIO ESPINALT10 ombligo, T6 xifoides, T4pezones
  16. 16. ESTRUCTURAS QUE SE ATRAVIESAN CON UNAANESTESIA ESPINAL VIA DE ACCESO MEDIAL• Piel• Grasa subcutanea• Ligamentosupraespinoso• Ligamentointerespinoso• Ligamento amarillo• Duramadre• Espacio subdural• Aracnoides• Espaciosubaracnoideo
  17. 17. ESTRUCTURAS QUE SE ATRAVIESAN CON UNAANESTESIA ESPINAL VIA DE ACCESO PARAMEDIANA• Piel• Grasa subcutanea• Ligamento amarillo• Duramadre• Espacio subdural• Aracnoides• Espaciosubaracnoideo
  18. 18. FARMACOLOGIA
  19. 19. • Para la anestesia espinal se usan dos grupos de anestésicos locales• Ester , procaina, clorprocaina y tetracaina• Amida, bupivacaina, ropivacaina, etidocaina, lidocaina, mepivacaina,y prilocaina
  20. 20. La elección del anestésico se basa en la potencia,el inicio y la duración de la acción.• La potencia de los anestésico locales se relaciona con suliposolubilidad• La duración del efecto de un anestésico local depende de la unión ala proteína• El inicio de acción se relaciona con la cantidad de anestésicodisponible en forma base.
  21. 21. FARMACOCINETICA• LA CAPTACION DE LOS FARMACOS ESTA DADA POR 4 FACTORES1. Concentración del anestésico ocal en el LCR2. Área de superficie de tejido nervioso expuesto al LCR3. Contenido lípido del tejido nervioso4. Flujo sanguíneo hacia el tejido nervioso
  22. 22. Mecanismos de captación del anestésico local• Difusion del liquidocefalorraquideo a la piamadre y alamedula espinal• Extension hacia los espacios deVirchow – Robin
  23. 23. La distribución del anestésico local depende devarios factores• Propiedades de la solución del anestésico local• Baricidad• Dosis• Volumen• Peso especifico
  24. 24. La distribución del anestésico local depende devarios factores• Características del paciente• Posición durante y después de la inyección• Talla• Características anatómicas de la columna vertebral• Reducción del volumen del LCR (emb., Obesidad)
  25. 25. La distribución del anestésico local depende devarios factores• Técnica• Sitio de inyección• Dirección del bisel de la aguja• Velocidad
  26. 26. BARICIDADES IMPORTANTE PARADETERMINAR LAPROPAGACION DELANESTESICO LOCAL EN ELESPACIO ESPINALES IGUAL A LA DENSIDADDEL LCR A 37 C.
  27. 27. LCR• Se produce en el cerebro a 0.35ml/min• Llena el espacio subaracnoideo• Es trasparente e incoloro• El volumen aproximado es de 150ml, la mitad en el cráneo y el restoen el conducto raquídeo
  28. 28. ANESTESICOS LOCALES• Cocaína, fue el primero• Lidocaína 1945, actúa a los 3-5min y dura 1 a 1.5hrs, causa síntomasneurológicos transitorios, como dolor lumbar y disestesias de laextremidades inferiores.• Bupivacaina poca incidencia de SNT, actúa den 5-8min y dura 90ª150min• Tetracaina inicia 3 a 5 min, dura 70-80 min
  29. 29. Aditivos para los anestesicos locales• VASOCONSTRICTORES• Adrenalina fenilefrina• OPIOIDES• Sus receptores están en el ganglio de la raíz dorsal, Fentanilo, sufentanilo,meperidona, morfina, efectos sec, nauseas prurito vomitos y depresionrespiratoria• AGONISTAS ALFA2 – ADRENERGICOS• Clonidina , induce hiperpolarizacion el asta ventral de la medula espinal yfacilita la acción del anestésico local. Prolonga la duración del efectosensitivo y motor, efec sec hipotensión bradicardia y sedación• Dolor neuropatico resistente a tratamiento• INHIBIDORES DE LAS ACETILCOLINESTERASAS• Impide la desintegración de la acetilcolina, produce analgesia, nauseavomito bradicardia, ansiedad agitación y debilidad de ext,inf
  30. 30. FARMACODINAMIA• El flujo sanguineo hepatico y renal se conservan siempre y cuandola PAM se conserve por arriba de 50 y lo mas cercana posible a labasal• La hipotension y bradicardia secundarias a la desnervacionsimpatica, la altura del bloqueo determia la magnitud de loscambios cardiovasculares.• Los principales factores de riesgo sonbloqueo alto, mayor de 40años, obesidad, adicciones, embarazo
  31. 31. Efectos respiratorios• Las mediociones de los gases arteriales no cambian durante laanestesia espinal alta en pacientes que respiran espontaneamenteal aire ambiente• Como la anestesia espinal no suele afectar el area cervical sepreserva el funcionamiento del nervio frenico y la funciondiafragmatica normal, la inspiracion practicamente no resultaafectada.
  32. 32. Alteraciones gastrointestinales• Debido a al bloqueo simpatico y la actividad parasimpatica sinoposición en el bloqueo por arriba de t6• Las secreciones aumentan• Los esfínteres se relajan y el intestino se constriñe además denauseas y vómitos en el 20% de los casos• El aumento del peristaltismo conlleva a mas nauseas• La atropina es útil para tratar las nauseas producidas por el bloqueespinal alto
  33. 33. USO DE LA ANESTESIA ESPINAL ENOBSTETRICIA• Las embarazadas requieren menos anestésico local para alcanzar elmismo nivel de anestesia que las no embarazada• Para cesárea suele requerirse un nivel de T4 por tracción elperitoneo y la exteriorización del útero• Para estos procedimientos se usan agujas punta de lápiz• Es frecuente la hipotension• El anestésico preferido es bupivacaina pesada 12mg• Para mejorar la calidad del bloqueo pueden añadirse 10 o 20 mcg defentanilo• Una vez administrada la anestesia la paciente debe colocarse enposición supina con desplazamiento del útero hacia la izq.• Algunas pacientitas se quejan de disnea por bloqueo abdominal eintercostal.
  34. 34. NIVELES DE DERMATOMAS DE ANESTESIA ESPINALPARA PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS FRECUENTESPROCEDIMIENTO NIVEL DERMATOMACirugía de la parte alta del abdomen T4Cirugía intestinal, ginecológica, urológica T6Resección transuretral de la próstata T10Parto vaginal y cirugía de cadera T10Cirugía de muslo y amputaciones de laparte baja de la piernaL1Cirugía de pie y tobillo L2Cirugía perineal y anal S2 a S5
  35. 35. FACTORES QUE AFECTAN EL NIVEL DELBLOQUEO ESPINAL• BARICIDAD DE LA SOLUCION ANESTESICA LOCAL• POSICION DEL PACIENTE DURANTE Y DEPUES DE LA PUNCION• DOSIS DEL ANESTESICO INYECTADO
  36. 36. Elección del anestésico local
  37. 37. Equipo para anestesia espinal• Equipo de reanimación,• Fármacos• Laringo tubo aspirador mascarilla• Oximetría TA; EKG
  38. 38. AGUJAS
  39. 39. LA SENSACION TACTILSIEMPRE ES MEJOR CONAGUJA PUNTA DE LAPIZEL BISEL DEBE DSIRIGIRSEDE MANERA LONGITUDINALPARA DISMINUIR LAINSICENDIA DE CPPINTRODUCTOR EVITAFRACMENTOS DE EPIDERMIS
  40. 40. POSICION DEL PACIENTE
  41. 41. Posición en decúbito lateral• Debe haber un ayudante capacitado• La espalda parela al borde de la cama, cerca del anestesiologoconlas rodillas y el cuello flexionados
  42. 42. Sedente y en silla demontarAnestesia lumbar bajaPaciente obeso dificil deencontrar la linea mediaEs util que el pacientemantenga los pies en unbanquillo y sostenga unaalmohada, ademas deflexionar el cuelloDependiendo del efectodeseado es el tiempo que elpaciente permanece en esaposicion
  43. 43. POSICION PRONA
  44. 44. TECNICA1. TODO LISTO, agujas,monitereo , equipo para lavie aerea, medicamentostodo a la mano y antes decolocar al paciente
  45. 45. Se posiciona al paciente y seidentifican los espacios
  46. 46. Las crestas iliacas se unencon una linea a fin deencontrar L4L5
  47. 47. Limpieza de la piel ycolocaicon de camposesteriles
  48. 48. Anestesico local en la pielformando una roncha y seadministra mas anestesico alo largo de la trayectoriaproyectada 2.5 a 5 cm deprofundidad
  49. 49. VIA DE ACCESO ENLA LINEA MEDIASe palpa el espaciointervertebral deseadoAnestesico localLa aguja introductora enangulo ligero 10 a 15 gradosen direccion cefalicaRecordar los elementos queatraviesaConforme la auja espinalatraviesa al duramadre sueleoirse un chasquidoUna vez que se oye dichochasquido se retira el estiletedel introductor para verificarsi hay LCRCon aujas de pequeño calibrepuede tardar 5 a 10 s en salir
  50. 50. Conforme la auja espinalatraviesa al duramadre sueleoirse un chasquidoUna vez que se oye dichochasquido se retira el estiletedel introductor para verificarsi hay LCRCon aujas de pequeño calibrepuede tardar 5 a 10 s en salir
  51. 51. • SI NO HAY LCR, La aguja puede estarobstruida, conviene rotarla• O no se encuentra en posición correcta• Si choca con hueso, observar laprofundidad de la aguja y se vuelve aintroducir mas cefálica. Si es necesario severifica el lugar de la punción• En caso de parestesias• Una vez establecido el LCR se inyectalentamente el anestésico local
  52. 52. Vía de accesoparamediana• Después de identificar el nivel correctopara la anestesia espinal, se palpa laapófisis espinosa• La aguja se debe insertar a un cm y 1 cmen posición inferior a dicho punto ydirigirse hacia el centro del espaciointervertebral• El ligamento amarillo suele ser la primeraresistencia identificada
  53. 53. VIA DE ACCESO DETAYLOR• La aguja debe insertarse a una distanciade 1 cm en posición medial e inferiorrespecto a la espina iliaca posteriorsuperior y después dirigirse en direccióncefálica en un ángulo de 45 a 55 grados.• Esto debe ser en posición suficientementemedia como para alcanzar la línea mediade la apófisis espinosa L5• Después de insertar la aguja la primeraresistencia importante que se siente es elligamento amarillo
  54. 54. TECNICA CON CATETER PARA ADMINISTRACIONCONTINUA• Después de insertar al aguja tuohy, se entra al espaciosubaracnoideo y se coloca el catéter 2 a 3 cm• Si es difícil introducir el catéter se intenta rotar la aguja• Cuidado de no trozar el catéter
  55. 55. Una vez aplicada la anestesiadar posición y vigilar a lpaciente estrechamente poral menos 20 minutos
  56. 56. COMPLICACIONES• SINDROME DE LA COLA DE CABALLO• tumor intrarraquídeo con dolor lumbar, paraparesia flácida ytrastornos de esfínteres (retención urinaria y estreñimiento)• LESION NEUROLOGICA• MENINGITIS• CEFALEA POST PUNCION• ARACNOIDITIS• ANESTESIA ESPINAL ALTS• COLAPSO CARDIOVASCULAR
  57. 57. PRECAUCIONES• APLICAR ASCEPPSIA ESCRICTA DURANTE TODO ELPROCEDIMIENTO DEL BLOQUEO ESPINAL• ASEGURARSE DE QUE LOS PARAMETROS DE CUAGULACIONESETEN DENDRO DE LOS PARAMETROS NORMALES• USAR LA DOSIS EFICAZ MAS BAJA DE SOLUCION DE ANESTESICOLOCAL
  58. 58. DUDAS…COMENTARIOS…GRACIAS

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