Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Skripta prema vrhovcu mihic - 600 str

31,236 views

Published on

Skripta interne medicine prema Vrhovcu

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Skripta prema vrhovcu mihic - 600 str

  1. 1. SADRŽAJ Poglavlje 1: OSNOVNI SIMPTOMI I ZNAKOVI BOLESTI Bol............................................................................................................................................................. 1 Umor.......................................................................................................................................................... 4 Poremećaji termoregulacije....................................................................................................................... 5 Poremećaji ravnoteže natrija i vode, ascites i edemi ................................................................................ 6 Kardiocirkulacijski sustav ........................................................................................................................ 9 Respiratorni sustav ................................................................................................................................... 13 INTERNA MEDICINA Studentska skripta Gastrointestinalni sustav ........................................................................................................................... 15 Krvotvorni sustav ..................................................................................................................................... 20 Mokraćni sustav ....................................................................................................................................... 23 Endokrinjološki sustav ............................................................................................................................. 23 Lokomotorni sustav ................................................................................................................................. 26 Kožne promjene – eflorescencije ............................................................................................................. 27 Poremećaji svijesti .................................................................................................................................... 28 Poglavlje 2: DIJAGNOSTIKA INTERNISTIČKIH BOLESTI Uvod u kliničku dijagnostiku ................................................................................................................... 29 Laboratorijska dijagnostika ...................................................................................................................... 29 Patološka i citološka dijagnostika ............................................................................................................ 36 Radiološka dijagnostika ........................................................................................................................... 37 Nuklearno-medicinska dijagnostika ......................................................................................................... 39 Elektrofiziološka dijagnostika .................................................................................................................. 41 Ultrazvučna dijagnostika .......................................................................................................................... 41 Endoskopska dijagnostika ........................................................................................................................ 42 Damir Mihić downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 1
  2. 2. SADRŽAJ Poglavlje 1: OSNOVNI SIMPTOMI I ZNAKOVI BOLESTI Bol............................................................................................................................................................. 1 Umor.......................................................................................................................................................... 4 Poremećaji termoregulacije....................................................................................................................... 5 Poremećaji ravnoteže natrija i vode, ascites i edemi ................................................................................ 6 Kardiocirkulacijski sustav ........................................................................................................................ 9 Respiratorni sustav ................................................................................................................................... 13 Gastrointestinalni sustav .......................................................................................................................... 15 Krvotvorni sustav ..................................................................................................................................... 20 Mokraćni sustav ....................................................................................................................................... 23 Endokrinjološki sustav ............................................................................................................................. 23 Lokomotorni sustav ................................................................................................................................. 26 Kožne promjene – eflorescencije ............................................................................................................. 27 Poremećaji svijesti .................................................................................................................................... 28 Poglavlje 2: DIJAGNOSTIKA INTERNISTIČKIH BOLESTI Uvod u kliničku dijagnostiku ................................................................................................................... 29 Laboratorijska dijagnostika ...................................................................................................................... 29 Patološka i citološka dijagnostika ............................................................................................................ 36 Radiološka dijagnostika ........................................................................................................................... 37 Nuklearno-medicinska dijagnostika ......................................................................................................... 39 Elektrofiziološka dijagnostika .................................................................................................................. 41 Ultrazvučna dijagnostika .......................................................................................................................... 41 Endoskopska dijagnostika ........................................................................................................................ 42 Poglavlje 3: HITNA STANJA I INTENZIVNO LIJEČENJE Jedinica intenzivnog liječenja – JIL ......................................................................................................... 44 Osnovna načela mehaničke ventilacije ..................................................................................................... 45 Iznenadna smrt ......................................................................................................................................... 47 downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 2
  3. 3. Kardiopulmonalna resuscitacija ............................................................................................................... 48 Šok ........................................................................................................................................................... 52 Sepsa ......................................................................................................................................................... 59 Višestruko zatajenje organa ...................................................................................................................... 61 Akutni respiratorni distres sindrom .......................................................................................................... 62 Akutna trovanja – intoksikacije ................................................................................................................ 63 Poglavlje 4: VODA, ELEKTROLITI I ACIDOBAZNI STATUS Uvod ......................................................................................................................................................... 66 Poremećaji ravnoteže vode ...................................................................................................................... 67 Poremećaji koncentracije natrija .............................................................................................................. 68 Poremećaji koncentracije kalija ................................................................................................................ 70 Poremećaji koncentracije kalcija .............................................................................................................. 72 Poremećaji koncentracije fosfora ............................................................................................................. 73 Poremećaji koncentracije magnezija ........................................................................................................ 74 Poremećaji acidobazne ravnoteže ............................................................................................................ 74 Poglavlje 5: KARDIOLOGIJA Dijagnostički postupci u kardiologiji ....................................................................................................... 80 Interpretacija elektrokardiograma ............................................................................................................ 88 Poremećaji srčanog ritma ......................................................................................................................... 101 Zatajivanje srca ........................................................................................................................................ 123 Prirođene srčane greške ........................................................................................................................... 133 Bolesti endokarda – endokarditisi i valvularne greške ............................................................................. 140 Bolesti miokarda – miokarditisi i kardiomiopatije ................................................................................... 151 Bolesti perikarda ...................................................................................................................................... 158 Tumori srca i perikarda ............................................................................................................................ 163 Ishemična (koronarna) bolest srca ........................................................................................................... 164 Ateroskleroza ........................................................................................................................................... 185 Arterijska hipertenzija .............................................................................................................................. 188 downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 3
  4. 4. Arterijska hipotenzija ............................................................................................................................... 193 Bolesti aorte ............................................................................................................................................. 194 Bolesti perifernih arterija ......................................................................................................................... 201 Bolesti vena .............................................................................................................................................. 206 Bolesti plućne cirkulacije ......................................................................................................................... 210 Poglavlje 6: PULMOLOGIJA Dijagnostičke metode u pulmologiji ........................................................................................................ 215 Pneumonija............................................................................................................................................... 220 Tuberkuloza.............................................................................................................................................. 223 Kronična opstruktivna plućna bolest ........................................................................................................ 226 Bronhalna astma ....................................................................................................................................... 229 Bronhiektazije i plućni apsces .................................................................................................................. 233 Poremećaji ventilacije pluća ..................................................................................................................... 235 Bolesti plućnog intersticija ....................................................................................................................... 238 Plućne eozinofilije ................................................................................................................................... 243 Profesionalne plućne bolesti ..................................................................................................................... 245 Tumori bronha i pluća .............................................................................................................................. 250 Respiratorna insuficijencija ...................................................................................................................... 254 Bolesti pleure ........................................................................................................................................... 257 Bolesti medijastinuma .............................................................................................................................. 262 Bolesti dijafragme .................................................................................................................................... 264 Poglavlje 7: GASTROENTEROLOGIJA Dijagnostičke metode u gastroenterologiji .............................................................................................. 265 Sindrom malapsorpcije ............................................................................................................................ 267 Sindrom proljeva ...................................................................................................................................... 274 Gastrointestinalno krvarenje .................................................................................................................... 276 Bolesti jednjaka ........................................................................................................................................ 282 Bolesti želuca i duodenuma ...................................................................................................................... 291 downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 4
  5. 5. Bolesti tankog i debelog crijeva ............................................................................................................... 301 Bolesti anorektalne regije ........................................................................................................................ 332 Bolesti peritoneuma ................................................................................................................................. 337 Bolesti omentuma, mezenterija i retroperitoneuma ................................................................................ 340 Bolesti jetre ............................................................................................................................................... 345 Bolesti bilijarnog trakta ............................................................................................................................ 378 Bolesti gušterače ...................................................................................................................................... 383 Poglavlje 8: NEFROLOGIJA Dijagnostički postupci u nefrologiji ......................................................................................................... 393 Pristup nefrološkom bolesniku ................................................................................................................. 397 Akutno zatajenje bubrega ........................................................................................................................ 401 Kronično zatajenje bubrega ...................................................................................................................... 405 Dijaliza i transplantacija bubrega ............................................................................................................. 409 Razvojni i nasljedni poremećaji bubrega ................................................................................................. 412 Bolesti glomerula ..................................................................................................................................... 416 Tubulointersticijske bolesti ...................................................................................................................... 426 Infekcije mokraćnog mjehura .................................................................................................................. 431 Vaskularne bolesti bubrega ...................................................................................................................... 432 Nefrolitijaza .............................................................................................................................................. 436 Tumori mokraćnog sustava ...................................................................................................................... 439 Opstrukcija mokraćnih puteva .................................................................................................................. 441 Poglavlje 9: IMUNOLOGIJA I ALERGOLOGIJA Imunodeficijencije .................................................................................................................................... 442 Hereditrani angioedem ............................................................................................................................. 444 Autoimunost ............................................................................................................................................. 445 Bolesti koje posreduju imunokompleksi................................................................................................... 446 Reakcije preosjetljivosti ........................................................................................................................... 447 downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 5
  6. 6. Alergološka oboljenja ............................................................................................................................... 449 Poglavlje 10: REUMATOLOGIJA Osnovni dijagnostički postupci u reumatologiji ...................................................................................... 453 Reumatoidni artritis ................................................................................................................................. 455 Seronegativni spondilartritisi ................................................................................................................... 459 Sistemni eritematozni lupus ..................................................................................................................... 464 Sistemna skleroza (sklerodermija) ........................................................................................................... 468 Sjogrenov sindrom ................................................................................................................................... 471 Dermatomiozitis i polimiozitis ................................................................................................................. 473 Sindrom preklapanja bolesti vezivnog tkiva ............................................................................................ 475 Sindrom vaskulitisa .................................................................................................................................. 476 Urični artritis, giht .................................................................................................................................... 482 Infekcijski artritis ..................................................................................................................................... 484 Degenerativne bolesti zglobova i kralješnice .......................................................................................... 487 Sarkoidoza ................................................................................................................................................ 490 Amiloidoza ............................................................................................................................................... 492 Poglavlje 11: HEMATOLOGIJA Osnovni dijagnostički postupci u hematologiji ........................................................................................ 493 Hematopoeza............................................................................................................................................. 498 Anemije..................................................................................................................................................... 499 Kronične mijeloproliferativne bolesti ...................................................................................................... 513 Sindrom mijelodisplazije ......................................................................................................................... 419 Leukemije ................................................................................................................................................ 520 Maligni limfomi ....................................................................................................................................... 526 Plazmastanične neoplazme ...................................................................................................................... 533 Bolesti granulocita, monocita i makrofaga .............................................................................................. 536 Hemostaza ............................................................................................................................................... 538 downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 6
  7. 7. Poremećaji stijenke krvne žile ................................................................................................................. 540 Poremećaji trombocita ............................................................................................................................. 541 Poremećaji hemostaze .............................................................................................................................. 544 Bolesti slezene ......................................................................................................................................... 548 Poglavlje 12: ENDOKRINOLOGIJA I BOLESTI METABOLIZMA Osnovni dijagnostički postupci u endokrinologiji .................................................................................... 550 Bolesti hipotalamusa ............................................................................................................................... 551 Bolesti adenohipofize .............................................................................................................................. 552 Bolesti neurohipofize ............................................................................................................................... 559 Bolesti štitnjače ........................................................................................................................................ 562 Bolesti kore nadbubrežne žlijezde ............................................................................................................ 572 Feokromocitom ........................................................................................................................................ 579 Šećerna bolest i hipoglikemija ................................................................................................................. 580 Poremećaj multiplih endokrinih žlijezda .................................................................................................. 591 Poremećaj metabolizma lipida: hiperlipidemija ....................................................................................... 592 Poremećaj metabolizma porfirina ............................................................................................................ 596 Poremećaj metabolizma kosti ................................................................................................................... 597 Pretilost ..................................................................................................................................................... 608 downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 7
  8. 8. Poglavlje 1 OSNOVNI SIMPTOMI I ZNAKOVI BOLESTI BOL Uvod. Bol je vrsta osjeta koji signalizira ugroženost organizma. Ona može nastati podraživanjem perifernih nociceptora ili poremećajem CNS-a bez podražaja nociceptora. Podjela boli. Razlikujemo nociceptivnu bol (bol nastala podraživanjem nociceptora), neuropatsku ili nenociceptivnu bol (nastaje zbog oštećenja živčanog sustava – infiltracija ili pritisak na živce, živčane spletove ili medulu) te psihogenu bol (nastaje pod utjecajem psihičkog stanja bez organske podloge). Prema lokalizaciji razlikujemo površinsku bol iz kože, visceralnu bol koja se prezentira kao tupa difuzna bol (nastaje rastezanjem, ishemijom ili spazmom unutrašnjih organa), parijetalnu bol (nastaje širenjem patološkog procesa sa unutrašnjih organa na serozne ovojnice te prenešenu bol tj. bol iz unutrašnjih organa koja se prenosi na određeni segment kože (Headove zone) jer visceralna vlakna ulaze u medulu spinalis u istom živcu zajedno sa somatskim vlaknima koja inerviraju kožu. GLAVOBOLJA Glavobolja je jedna od najčešćih bolova u ljudi, a obuhvaća sve vrste boli koje su lokalizirane na glavi (u predjelu lubanje). Razlikujemo nekoliko vrsta glavobolja: - Migrena: periodična pulsirajuća glavobolja praćena mučninom i povraćanjem, fotofobijom i fonofobijom u trajanju od 4 do 72 sata. Češća je u žena i nepoznate je etiologije. Često joj predhodi aura i prodromi (skotomi, šum u uhu, boli u trbuhu i sl). Liječi se analgeticima. - Tenzijska glavobolja: obostrana glavobolja sa širenjem prema vrhu, obično započinje okcipitalno. Javlja se u stanjima emocionalne napetosti ili intenzivne zabrinutosti. Antidepresivi i beta blokatori najdjelotvorniji su u farmakoprofilaksi. - Glavobolja poput udara groma: žestoka, naglo nastala glavobolja koju bolesnici opisuju kao da je nikada nisu doživjeli najčešće je znak rupture moždane aneurizme. Takva glavobolja može se javiti i kod težek fizičkog rada i tijekom koitusa bez rupture. Indiciran je CT mozga. - Glavobolja kod intrakranijalnih ekspanzivnih procesa ima karakter pritiska, pogoršava se u ležećem položaju, a poboljšava u stojećem (patognomoničan znak). Pristup bolesniku s glavoboljom. Treba uzeti detaljnu anamnezu te obaviti somatski i neurološki pregled jer nam oni najčešće sugeriraju danji tijek obrade. Kod sumnje na meningitis (temperatura, povrćanje, ukočenost vrata) treba učiniti lumbanu punkciju. Kod sumnje na tumore treba pregled oftalmologa te učiniti CT ili MR mozga. NEURALGIJE Neuralgije su bolovi koji se javljaju u inervacijskom području jednog živca. Najčešće se javljaju neuralgije nervusa trigeminusa i glosofaringeusa te neuralgija nakon herpes zostera i interkostalna neuralgija. BOL U PRSNOM KOŠU Boli u prsnom košu su: srčana bol, perikardijalna bol, aortalna bol, bol jednjaka, pleuralna bol te bol u dušniku. a)SRČANA BOL Opisana kod osnovnih simptoma i znakova bolesti kardiocirkulacijskog sustava. b)PERIKARDIJALNA BOL Visceralni perikard neosjetljiv je na bol, a isto vrijedi i za parijetalni perikard osim u donjem dijelu (manji broj živčanih vlakana od nervusa frenikusa). Bol se obično javlja kod upalnih promjena – perikarditis. Bol je žestoka, retrostrrnalna, može se širiti poput stenokardije, ne mijenja se u naporu, pojačava se dubokim udisajem i downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 8
  9. 9. kašljanjem te ležanjem na leđima, a smanjuje se u sjedećem položaju i sagibanjem. Auskultatorno nalazimo perikardijalno trenje. c)AORTALNA BOL Intenziva, centralno lokalizirana sa širenjem u leđa, ne mijenja se promjenom položaja ni disanjem. Javlja se kod aneurizme torakalne aorte i disekcije. d)BOL JEDNJAKA Bol je retrosternalne lokalizacije ili se odjeća duboko u prsištu. Javlja se kod ezofagotosa, spazma i tumora u kasnijim fazama. Oblici boli jednjaka: - Žgaravica (pyrosis): retrosternalna bol tipa žarenja i pečenja koja se širi poput vala u prsištu gore dolje, a može se širi u vrat i čeljust i imitirati stenokardiju. Pogoršava se u ležećem položaju, a nestaje u uspravnom položaju ili uzimanjem antacida; - Odinofagija ili bog pri gutanju javlja se kod upale jednjaka (češće u herpetičnog ili kandidnog nego refluksnog ezofagitisa) te kod ulkusa na jednjaku i karcinoma. - Bol kod spazma jednjaka je ontenzivna i jaka te nalikuje na anginu pektoris, a povlači se nakon uzimanja nitroglicerina pa to otežava diferencijalnu dijagnozu. e)PLEURALNA BOL Javlja se kod upala, primarnih i sekundarnih tumorskih procesa, ali može biti izazvana i infarktom pluća, pneumotoraksom i adhezijama. Karakteristično se pojačava pri dubljem udahu ili kašljanju, a smanjuje se ležanjem na bolesnoj strani. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA BOLI U PRSIMA Stanje Stabilna angina pektoris trajanje boli više od 2 minute i manje od 10 minuta kvaliteta boli pritisak, stezanje, pečenje lokacija boli retrosternalna s karaktzerističnim širenjem Nestabilna angina pektoris 10 do 20 minuta kao i stabilna angina ali jače kao i stabilna angina Akutni infarkt miokarda varijabilno, obično duže od 30 minuta kao i stabilna angina ali jače kao i stabilna angina Aortalna stenoza kao i angina u rekurentinim epozodama sati i dani, može epizodično pritisak, stezanje retrosternalan sa širenjem kao i angina oštra retrosternalno ili u području srčanog vrška, može se širiti u lijevo rame prednja strana prsišta sa širenjem u leđa između lopatica Perikarditis Disekcija aorte iznenadni napad nepopuštajuće boli cijepanje, poput probadanja nožem Plućna embolija iznenadni napad, od nekoliko minuta do par sati varijabilno bol pleuralnog tipa na strani embolije osjećaj pritiska substernalno Plućna hipertenzija downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr pridruženi simptomi Uzrokovana naporom, stersom, hladnoćom. S4 glap ili šum mitralne regurgitacije za vrijeme boli. Kao i stabilna, ali je uzrokovana manjim naporima. Ne popušta na ntg. Može biti udružen s popuštanje srca ili aritmijom. Sistolički šum koji se širi duž karotida prema vratu. Periakrdijalno trenje. Udruženo s hipertenzijom ili bolestima vezivnog tkiva. Šum aortalne insuf., peruikardijalno trenjem slabi periferni puls. Dispenja, tahipneja, tahikardija, hipotenzija. Dispneja, edem, distenzija vrtanih vena. 9
  10. 10. Pneumonija i pleuritis varijabilno pleuralnog tipa Sponatni pneumotoraks GERB nagli početak, nekoliko sati 10 do 60 minuta pleuralnog tipa Ezofagealni spazam 2-30 minute pritisak, žarenje retrosternalno Peptički ulkus prolongirana bol žarenje substernalno, epigastrično Bolesti žučnjaka prolongirana bol pečenje, stezanje epigastrično, deni gornji kvadrant abdomena, substernalno pečenje unilateralno, lokalizirano na strani pneumotoraksa substernalno, epigastrično Dispneja, vrućica i drugi znaci infekcije. Dispneja i oslabljeni disajni šum. Jače kod ležanja nakon obroka. Nestanak nakon uzimanja antacida. Može emitirati anginu! Smanjuje se uzimanjem hrane ili antacida Može usliejditi nakon obroka. ABDOMINALNA BOL Bol u trbuh predstavlja veliki problem u dijagnostici jer se mogu javiti kod velikog broja bolesti i stanja. Abdominalnu bol dijelimo u tri skupine: - Visceralna bol: tupog karaktera, slabo lokalizirana (obostrana inervacija – primaju se vlakna s obiju strana medule, multisegmentalna inervacija), ali može imati i grčeviti karakter. Bol se najčešće loklizira u medijalnoj liniji i to u tri razine: epigastrij, umbilikulus i suprabubično (ovisno o zahvaćenom organu). Često je praćena sekundarnim autonomnim pojavama kao znojenje, mučnina, povraćanje, a jedna od značajnijih pojava je motorni nemir (pokušavaju olakšati bol promjenama položaja). - Parijetalna bol nastaje zbog iritacije parijetalnog peritoneuma. Ona je dobro lokalizirana (jednostrana inervacija) i to ne mjestu nadražaja peritoneuma. Bol se pogoršava kretanjem i kašljanjem pa su bolesnici mirni. Klasičan primjer je akutni apendicitis kod koga se isprva bol očituje u medijalnioj liniji oko umbilikulusa (visceralna bol), a kasnije seli u desni donji kvadrnat abdomena (parijetalna bol). - Prenesena bol se javlja u udaljenim regijama koje su inervirane istim neurosegmentom kao i zahvaćeni organ. Dobro je lokalizirana. Najbolji primjer je bol u leđima kod kolecistitisa. Diferencijalna dijagnoza i mogući uzroci boli u trbuhu prema lokalizaciji: - desni gornji kvadrant: kolelitijaza, kolecistitis, kolangitis, pankreatitis, pneumonija, mepijem pleure, subdijafragmalni apsces, hepatitis, Budd-Chiari sindrom; - desni donji kvadrant: apendicitis, alpingitis, ingvinalna hernija, ektopična trudnoća, nefrolitijaza, idiopatska crijevna upalna bolest, mezenterijalni limfadenitis; - epigastrij: ulkusna bolest, gastritis, GERB, pankeratitis, akutni infarkt miokarda, perikarditis, ruptura abdominalne aneurizme, ezofagitis; - periumbilikalno: rana faza apendicitisa, gastroenteritis, crijevna opstrukcija, ruptura aneurizme aorte; - lijevi gornji kvadrant: infarkt slezene, ruptura slezene, apsces slezene, gastritis, želučani ulkus, pankreatitis, subdijafragmalni apsces; - lijevi donji kvadrant: divertikulitis, slapingitis, ingvinalna hernija, ektopična trudnoća, nefrolitijaza, sindrom iritabilnog kolona, idiopatsak crijevna upalna bolest: - difuzna, nelokalizirana bol: gastroenterokolitis, mezenterijalna ishemija, crijevan opstrukcija, iritabilni kolon, peritonitis. Akutni abdomen treba razjasniti od boli u trbuhu. To je stanje koje ima akutni nastup (nastaje iznenadno iz punog zdravlja) i zahtijevaju hitno liječenje, u pravilu kirurški zahvat. Glavni simptomi akutnog abdomena su bol, povraćanje i defans abdominalne muskulature. U polovice bolesnika uzrok je akutni apendicitis, a kolcistitis, intestinalna opstrukcija, perforacija ulkusa i perforacija divertikula predstavljaju drugu polovicu. Pristup bolesniku s boli u trbuhu: - opći klinički pregled: o anamneza (podaci o nastupu boli, trajanju, lokalizaciji, karakteru, povezanosti s nekim stanjima, u žena podaci o menstruaciji i sl.) , o fizikalni pregled (opće stanje, ponašanje, stanje hidracije, izgled lica, položaj u krevetu, tip disanja, distenzija abdomena, ocjena peristaltike, temeljita palpacija, rektalni i vaginalni pregled); downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 10
  11. 11. - laboratorijske pretrage; nativna rentgenska snimka abdomena u stojećem položaju; EKG i RTG srce/pluća zbog isključivanja ekstraabdoninalnih bolesti. Za vrijeme obrade bolesnika treba izbjegavati davanje analgetika i spazmolitika da se ne maskira klinička slika u razvoju. Analgetska terapija bi trebala uslijediti nakon diferenciranja dijagnoze. Lokalizacija i uzroci boli u trbuhu. UMOR Umor i osjećaj iscrpljenosti i malaksalosti čest je nalaz u brojnih bolesti i stanja i čest je razlog pojave liječniku. Umor uzrokovan nekom organskom bolesti jače je izražen navečer. Kod psihogene etiologije umor je najjači ujutro nakon spavanja, a kako ide večer oni se bolje osjećaju. Pacijentu treba pažljivo pristupiti i uzeti detaljnu anamnezu i napraviti detaljan fizikalni status jer nam to može biti indikativno za danje usmjerenje dijagnostičke obrade. downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 11
  12. 12. Sindrom kroničnog umora obilježen je dugotrajnim (najmanje 6 mjeseci) i jakim neobjašnjivim umorom s najmanje 4 od navedenih simptoma: zaboravljivost, otežana koncentracija, grlobolja, bolni vratni ili aksilarni limfni čvorovi, bol u mišićima, bol u zglobovima bez drugih znakova upale, glavobolja, nesanica i pojačan umor nakon tjelesne aktivnosti u trajanju više od 24 sata. Smatra se da u SAD-u od ovog poremećaja pati od 2 do 7 osoba na 100 000 stanovnika. Češći je u žena i nepoznate je etiologije. Liječi se simptomatski (nesteroidni antiinflamatorni lijekovi, antidepresivi, antihistaminici, izbjegavanje alkohola i kofeina). POREMEĆAJI TERMOREGULACIJE Fiziologija. Za odvijanje metabolizma potrebna je stalna temperatura (homeotermnost). Prosječna tjelesna temperatura je 36,5-37,0 Celzijevih stupnjeva. Temperatura se regulira nadzorom metabolizma i izmjene topline s okolišem. Termoregulacijski centar nalazi se u hipotalamusu i reagira na promjene temperature ili pojačanim stvaranjem ili pojačanim izdavanjem s ciljem vraćanja na normalu. Mehanizmi stvaranja temperature su: povećanje bazalnog metabolizma, mišićna aktivnost te povećanje metabolizma zbog simpatičke stimulacije. Mehanizmi izdavanja temperature su: zračenje u infracrvenom spektru, konvekcija, kondukcija i evaporacija. Poremećaji termoregulacije. Hipertermija je stanje povišene tjelesne temperature nastalog zbog neugođenog termoregulacijskog središta (vrućica) ili disbalansa primljene i izdane topline (toplinska iscrpljenost, toplinski grčevi, toplinski udar, sunčanica). Hipotermija je stanje snižene tjelesne temperature nastale zbog niske temperature okoliša ili oštećene termoregulacije. VRUĆICA, febris Definicija i nastanak. Vrućica nastaje zbog ugođenosti termoregulacijskog središta na višu razinu što dovodi do pojačanog stvaranja i smanjenog izdavanja topline. Mogu ih izazvati endogeni i egzogeni pirogeni. Endogeni pirogeni su TNF-alfa, IL-1 i IL-6 koji potiču sintezu prostaglandina E2 koji djeluje na hipotalamus. Najčešći egzogeni pirogeni su raspadni produkti bakterija. Etiopatogeneza. Na osnovi etiologije i patogeneze razlikujemo nekoliko tipova vrućica: - infektivna: izazvane mikroorganizmima koji posjeduju egzogene pirogene i/ili potiču lučenje endogenih pirogena; - neinfektivna: u imunološkim reakcijama preosjetljivosti i autoimunim bolesti (odlaganje imunih kompleksa koje fagocitiraju makrofazi i počnu lučiti endogene pirogene); - paraneoplastična: tumorske stanice luče pirogene tvari (limfomi) ili makrofazi fagocitiraju tumorske stanice i pri tome se aktiviraju; - resorptivna: zbog nekroze tkiva (npr. nakon akutnog infarkta miokarda); - disregulacijska: zbog poremećaja termoregulacijskog središta; - ijatrogena: zbog primjene lijekova, cjepiva i sl. Patofiziologija. Posljedice vrućice jesu: ubrzanje metabolizma (za 1 stupanj metabolizam se poviši za 13%), povećana aktivnost obrambenog sustava (aktivacija limfocita putem IL-1), stanice su ranjivije (učinkovitija kemoterapija i zračenje); smanjuje se koncentracija serumskog željeza (povlače ga stanice RES-a), povećava se srčani minutni volumen i tahikardija (porast frekvencije za 8-10 otkucaja kod povišenja temperature za 1 stupanj) zbog pojačanih potreba uslijed hipermetabolizma te tahipneja kao posljedica podražaja respiratornog centra. Klinička slika. Vrućica ima tri stadija: - stadium incrementi: stadij povišenja temperature, pacijent ima osjećaj zimice i tresavice, povećava se metabolizam; - stadium acmes: stadij visoke temperature, javlja se ravnoteža između izdavanja i stvaranja topline (ali na višem podešenju termoregulacijskog centra); - stadium decrementi: stadij pada temperature, pad može biti kritički (teže se podnosi) i litički (postupan), dominira znojenje. Vrućica je obično dio općih infektivnih simptoma i često je udružena s osjećajem slabosti, malaksalosti, mialgijama, artralgijama, glavoboljom, mučninom, gubitkom teka, herpes labialis i sl. downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 12
  13. 13. Ostale karakteristike vrućice: - visina vrućice: subfebrilna (37,1-37,9), febrilna (38,0-39,9) i visoko febrilna (>40,0); - razlike temperature u tijeku dana: o a) febris continua (razlike manje od 1 stupnja unutar povišenih vrijednosti), o b) febris remitens (razlike veće od 1 stupnja unutar povišenih vrijednosti), o c) febris intermitens (razlike veće od 1 stupnja s time da pada na normalu); - temperaturne krivulje (kretanje temperature u tijeku bolesti): o monofazična (stadij povišenja, stadij održavanja i stadij pada temperature), o bifazična (nalazimo dvije faze porasta temperature), o rekurirajuća (izmjena febrilnih i afebrilnih perioda). Načini mjerenja temperature: aksilarno, sublingvalno, rektalno te na membrani timpani. Sublingvalno i rektalno su 0,5 stupnjeva više od aksilarnog. Bitna je razlika aksilarne i rektalne temperature kod sumnje na intraabdominalne upale. Dijagnoza. Smjernice za dijagnostičku obradu daju nam ostali simptomi te se prema njima moramo usmjeriti u određenom pravcu (npr. temperatura uz dizurične tegobe ukazuje na infekciju mokraćnih puteva, temperatura uz glavobolju, povraćanje i kočenje vrata stavlja sumnju na meningitis i dr.). Nužno je napraviti i osnove laboratorija krvi i urina. Vrućica nepoznatog uzroka naziv je za vrućicu iznad 38,3 stupnja nejasane etiologije u trajanju dužem od dva tjedna. Liječenje vrućice. Subfebrilne temperature ne treba snižavati osim kod trudnica te u osoba s oštećenom funkcijom srca i pluća. Razlikujemo fizikalnu i medikamentoznu antipirezu. U metode fizikalne antipireze ubrajamo hladne obloge, tuširanje, provjetravanje, izbjegavanje utopljavanja, mlake kupke i drugo. Lijekove koje koristimo za skidanje temperature nazivamo antipiretici. Antipiretike treba u odraslih primijeniti kada je temperatura viša od 39 stupnjeva. Nesteroidni antiinflamatorni lijekovi i glukokortikoidi su dobri antipiretici, ali acetaminofen (paracetamol) se preporuča zbog toga što ne maskira sliku infekta, ne narušava funkciju trombocita i nije povezan sa Reyeovim sindromom. Kod maligne hiperpireksije daje se dantrolen. POREMEĆAJ RAVNOTEŽE NATRIJA I VODE, ASCITES I EDEMI POREMEĆAJ OSMOLALNOSTI I HIDRACIJE Fiziologija. Volumen ekstracelularne tekućine (intersticij, intravaskularni volumen) je stalan, a glavni ekstracelularni ion je natrij koji određuje osmolalnost tih odjeljaka. Promjene u osmolalnosti pokreću kompenzatorne mehanizme kako bi se održala ravnoteža. U slučaju hipernatrijemije dolazi do retencije vode, a u slučaju hiponatrijemije dolazi do pojačanog gubitka vode. Prema tome rezultat djelovanja tih mehanizama je smanjenje ili povećanje ekstracelularnog volumena. Manjak ili višak vode nastao u bilo kojem prostoru raspodjeljuje se tako da trećina otpada na ekstracelularnu, a dvije trećine na intracelularnu tekućinu (gubitak 3 litre tekućine iz izvanstaničnog prostora raspodijelit će se tako da će nakon uspostave ravnoteže manjak ekstracelularne tekućine iznositi 1 litru, a intracelularne 2 litre). Gubitak natrija iz ekstracelularne tekućine, smanjuje njenu osmolalnost i pomiče vodu iz ekstracelularnog prostora u intracelularni Definicija. Poremećaji ravnoteže natrija (poremećaji osmolalnosti) očituje se kao hiponatrijemija ili hipernatrijemija, poremećaji ravnoteže vode (hidracija) očituje se kao hipohidracija ili hiperhidracija. Klinički najčešće govorimo o dehidraciji (iako bi to označavalo stanje u kojemu dolazi samo do gubitka vode, bez natrija, ali to se rijetko susreće). downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 13
  14. 14. Etiologija poremećaja osmolalnosti i hidracije. Uzrok smanjeni unos vode Vrsta poremećaja Hipohidracije poremećaji osjeta žeđi bubrežni povećani gubitak vode vanbubrežni Klinička stanja -redukcija osjeta žeđu u starijih -novorođenčad, poremećaji svijesti -dijabetes insipidus -osmotska diureza (šećerna bolest) -nedostatak mineralokortikoida -prekomjerna primjena diuretika -hiperventilacija -hipertermija (fizički rad, vrućice) -povraćanje, proljevi -opekline -ostalo (fistule, stome, sonde...) Hiperhidracije povećan unos vode polidipsije smanjeno izdvajanje vode bubrežni -psihogene (shizofrenija) -prekomjerne infuzije -bubrežno zatajenje -SIADH Pristup bolesniku s poremećajem hidracije: - anamnestički podaci (febrilna stanja, bolesti probavnog sustava, uzimanje diuretika...); - klinička procjena: o vlažnost usne šupljine (suh i obložen jezik ide u prilog dehidraciji), o ispitivanje turgora kože (u odraslih se ispituje povlačenjem kože na unutarnjoj strani podlaktice, ocjenjuje se brzina vraćanja u početni položaj), o procjena vratnih vena (prazne vene u ležećem položaju i pri podizanju glave do 30 stupnjeva te njihovo sporije punjenje nakon što se pritiskom isprazne upućuju na manjak intravaskularnog volumena), o ortostatska hipotenzija i tahikardija, o kod jačih gubitaka javljaju se poremećaji svijesti, o hipovolemijski šok je najteži oblik očitovanja (uslijed sistemne hipoperfuzije javi se multiorgansko zatajenje); - laboratorijski nalazi: o povećani hematokrit i povećan broj eritrocita (relativna eritrocitoza), o hiperproteinemija, o azotemija (povećanje ureje izraženije od povećanje kreatinina); - određivanje natriureze u diferencijalno dijagnostičke svrhe: o natriureza <20 mmol/L: izvanbubrežni poremećaj (specifična težina urina je viša) o natriureza >20 mmol/L: bubrežni poremećaj (specifična težina urina je niža) . ASCITES (hydroperitoneum, ascites) Definicija. Ascites je naziv za nakupljanje tekućine u slobodnoj trbušnoj šupljini. Može se nakupiti od nekoliko decilitara do desetak litara tekućine. Etiologija. Bolesti koje prati ascites možemo podijeliti u četiri skupine: - bolesti s portalnom hipertenzijom (ciroza jetre, kardijalna dekompenzacija, kronični konstriktivni perikarditis, opstrukcija donje šuplje vene, Budd-Chiarev sindrom); - bolesti s hipoalbuminemijom (nefrotski sindrom, malnutricija, gubitak proteina probavnim sustavom); - bolesti peritoneuma (upalne, maligne); - ostale bolesti (pankreatitis, miksedem i dr.). Patofiziologija. Ascites kod ciroze jetre: - povećani hidrostatski tlak u sustavu vene porte, - smanjen koloidno-osmotski tlak plazme u sustavu vene porte, - povećano stvaranje limfe (koje je rezultat poremećaja ovih dvaju tlakova), veće od kapaciteta vraćanja u krvotok putem duktusa toracikusa, - poremećaj prometa natrija i vode u bubregu (pretjerana retencija soli i vodi kao odgovor na neurohumoralne mehanizme pokrenute zbog novonastalih cirkulacijskih prilika – periferna downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 14
  15. 15. vazodilatacija, otvaranja novih komunikacija između vene porte i vene kave, stvaranja arteriovenskih komunikacija izvan vene porte, a koje registriraju ponajprije intratorakalni receptori). Ascites kod srčane dekompenzacije, konstriktivnog perikarditisa i okluzije vene kave inferior i vene porte: - povećanje hidrostatskog tlaka u jetrenim sinusoidama, - povećano stvaranje limfe koja se cijedi u trbušnu šupljinu, - nema smanjenja koloidno-osmotskog tlaka, a ascites može sadržavati veće količine proteina. Ascites kod bolesti praćenih hipoalbuminemijom: - manjak proteina uzrokuje pad koloidno-osmotskog tlaka plazme (tako da se smanji ponovni ulazak tekućine na venskom kraju kapilarne mreže). Ascites kod bolesti peritoneuma: - povećana propusnost ili opstrukcija kapilara peritoneuma . Pristup bolesniku s ascitesom (klinička slika i dijagnoza): - distenzija abdomena; - perkusijom abdomena u ležećem položaju čuju se mukli tonovi u postraničnim dijelovima; - ako se bolesnik okrene na stranu, perkutorno se čuje muklina, a iznad mukline timpanizam (crijeva se nalaze iznad tekućine), ako se bolesnik okrene na suprotnu stranu nastaje premještanje mukline; - pozitivan fenomen undulacije: s jedne strane trbuha liječnik udara prstom po stijenci, a na drugoj strani ima prislonjen dlan druge ruke te se tako osjete vibracije; - nativna snimka abdomena, ultrazvuk, kompjuterizirana tomografija; - dijagnostička punkcija abdomena: dobiveni sadržaj se analizira bakteriološki, biokemijski i citološki. Pregled bolesnika s ascitesom Abdominalna paracenteza je postupak punkcije trbušne šupljine. Može biti dijagnostička i terapijska. Prije punkcije mora se isprazniti mokraćni mjehur. Punktira se po pravilima asepse. Za dijagnostičku punkciju koristimo iglu s mandrenom, a za terapijsku troakar ili kanilu. Nakon zahvata se mjesto uboda dezinficira i pokrije sterilnom gazom. Mjesta za punkciju su: - lijevi donji kvadrant abdomena na granici srednje i donje trećine linije koja spaja pupak i spinu ilijaku anterior superior (Monro-Richterova točka); - isto mjesto s desne strane; - u sredini linije koja spaja pupak i simfizu; - kod sumnje na krvarenje na mjestu najjače bolnosti. Analiza dobivene tekućine. Najvažnije je odrediti radi li se od transudatu ili eksudatu. Bitna je i citološka analiza koja nam može ukazati na etiologiju (maligne stanice, limfociti kod tuberkuloze). Mogu se i mjeriti pojedini enzimi kao amilaze (ascites > serum kod pankreatitisa) i sl. transudat eksudat -spec. težina <1016 -proteini <25-30 g/mL -br. stanica <250/mm2 -spec. težina >1016 -proteini >25-30 g/mL -br. stanica >250/mm2 ciroza jetre, dekompenzacija srca, perikarditis, opstrukcija donje šuplje vene, opstrukcija vene porte intraperitonealni upalni i maligni proces Liječenje ovisno o etiologiji. downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 15
  16. 16. EDEMI (oedema) Definicija. Edem označava prekomjerno nakupljanje tekućine u intersticijskom prostoru. Stanje izrazitog nakupljanja tekućine u intersticiju većine tkiva nazivamo anasarka. Fiziologija. Izmjena tekućine između krvnih žila i intersticija zbiva se na razini kapilara i dana je Starlingovim silama (hidrostatski i koloidno-osmotski tlak). Na arterijskom dijelu kapilarne mreže zbog većeg hidrostatskog tlaka dolazi do izlaska tekućine u intersticij. Na venskom kraju zbog povišenog koloidno-osmotsakog tlaka plazme dolazi do ponovnog vraćanja tekućine u intravaskularni prostor. Dio tekućine koji ostaje drenira se putem limfnog sustava. Patofiziologija. Osnovni uzroci nastanka edema su: - povišenje hidrostatskog tlaka (lokalni uzrok – začepljena vena ili sistemni uzrok – insuficijencija srca, zatajenje bubrega) – hidrostatski edem; - pad koloidno-osmotskog tlaka plazme (hipoproteinemija bilo kojeg uzroka) – osmotski edem; - povećana propusnost kapilara (oštećenje) – angiomuralni edem; - začepljenje limfnih puteva – limfedem. Klinička podjela edema: lokalizirani i generalizirani. Lokalizirani edemi nastaju zbog poremećaja Starlingovih sila na ograničenom cirkulacijskom području. Vrste lokaliziranih edema su: - upalni edem (prisutni i drugi znaci upale); - traumatski edem i opekline; - edem zbog začepljenja vena (edem potkoljenice kod tromboze dubokih vena); - edem zbog začepljenja limfnih žila (limfedem ruke kod ekstirpacije limfnih čvorova aksile); - statički edemi (oko gležnjeva, zbog produženog učinka gravitacije). Generalizirani edemi nastaju zbog poremećaja Starlingovih sila na razini cijele plućne ili sistemne cirkulacije. Prije kliničke pojave edema u intersticiju se mogu nakupiti 4 do 5 litre tekućine te ih je bitno prepoznati (porast tjelesne težine, dnevne varijacije u težini – najveća težina navečer, smanjena diureza, nikturija, osjećaj nadutosti, pojava podočnjaka nakon buđenja). Generalizirane edeme možemo naći u velikog broja bolesti: - zatajivanje srca (dolazi do porasta hidrostatskog tlaka te izlaženja tekućine u intersticij, a istodobno sa smanjenjem minutnog volumena dolazi do smanjene perfuzije bubrega i aktivacije renin-angiotenzinaldosteron osi te još većeg navlačenja tekućine u intravskularni prostor i danjeg povišenja hidrostatskog tlaka); - dekompenzirana ciroza jetre (nastaje zbog smanjene sintetske funkcije jetre i posljedične hipoalbuminemije, ali i zbog povišenja hidrostatskog tlaka u dijelu vene porte prije ulaza u jetru); - nefrotički sindrom (sniženje koloidno-osmotskog tlaka zbog pojačanog gubitka proteina urinom); - hipotireoza (nastaje zbog nakupljanja hidrofilnog mukopolisahardia u subkutanom tkivu) - edemi uzrokovani lijekovima (estrogeni, oralni kontraceptivi, vazodilatatori). Bolesnik s edemima, ovisno o kliničkom nalazu zahtjeva detaljnu internističku obradu. KARDIOCIRKULACIJSKI SUSTAV Osnovni simptomi i znakovi bolesti kardiocirkulacijskog sustava jesu: kardijalna dispneja, bol u prsištu, cijanoza, palpitacije, sinkopa, umor te kardijalni edemi. KARDIJALNA DISPNEJA Dispneja je subjetkivni bolesnikov osjećaj nestašice zraka. Bolesnik osjeća gušenje, gladan je zraka i diše duboko i uz napor (vanjske manifestacije dispneje). Glavni mehanizam nastanka kardiajlne dispneje je povećanje tlaka u plućnoj cirkulaciji zbog zastoja krvi (kongestija) uzrokovanog zatajivanjem lijeve strane srca. Dispenja se pogoršava u ležećem položaju zbog nakupljanja krvi u prsima što doadatno pogoršava kongestiju, zato karakteristično bolesnici spavaju na visokom uzglavlju (polusjedeći položaj – Fowlerov položaj). Dispneja nam ukazuje na poremećaj funkcije i zatajivanje lijeve strane srca. downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 16
  17. 17. Ortopenija i paroksizmalna noćna dispneja. BOL U PRSIŠTU KARDIJALNOG PORIJEKLA Razlikujemo srčanu bol, perikardijalnu bol te aortalnu bol. Srčana bol. Osnovi uzrok nastanka boli je ishemija miokarda. U ishemiji miokard se prebacuje na anaerobni metabolizam pa se stvaraju laktati i dolazi do acidoze te vodikovi ioni podražuju živčane završetke. Bol kod angine pektoris (stenokardija) opisuje se kao snažna retrosternalna bol koja se najčešće širi u lijevo rame i ruku, a može i udesnu ruku, vrat ili žličicu. Tipično se javlja u naporu, a povlači na primjenu vazodilatatora ili u mirovanju (stabilna angina pektoris). Nestabilna angina pektoris karakterizirana je stalnim pogoršanjem simptoma s povećanjem intenziteta, učestalosti i trajanja bolnih ataka, a može se javiti i u mirovanju. Prinzmetalova angina pektoris nije povezana s naporom, a obično se javlja u mirovanju ili nakon buđenja (uzrok je spazam koronarnih arterija). Bol kod infarkta miokarda (perkordijalna bol) opisuje se kao i kod angine, ali traje duže i ne povlači se na primjenu vazodilatatora ili u mirovanju. Perikardijalna bol. Visceralni perikard neosjetljiv je na bol, a isto vrijedi i za parijetalni perikard osim u donjem dijelu (manji broj živčanih vlakana od nervusa frenikusa). Bol se obično javlja kod upalnih promjena – perikarditis. Bol je žestoka, retrostrrnalna, može se širiti poput stenokardije, ne mijenja se u naporu, pojačava se dubokim udisajem i kašljanjem te ležanjem na leđima, a smanjuje se u sjedećem položaju i sagibanjem. Auskultatorno nalazimo perikardijalno trenje. Aortalna bol. Intenziva, centralno lokalizirana sa širenjem u leđa, ne mijenja se promjenom položaja ni disanjem. Javlja se kod aneurizme torakalne aorte i disekcije. CIJANOZA, cyanosis Definicija. Cijanoza predstavlja plavkastu boju kože i sluznice, a koja nastaje kao posljedica povećane koncentracije neoksigeniranog hemoglobina u krvi. Može se zamjetiti kada koncentracija deoksihemoglobina u kapilarnoj krvi bude veća od 5 g/100 mL (ta je krv prema saturaciji kisikom između arterijske i venske) Nastanak. Neoksigenirani hemoglobin ima jedan spektrometrijski maksimum apsorpcije, a to je plavocrven (tamni). Na pojavu cijanoze više utječe apsolutna koncentracija deoksihemoglobina nego odnos deoksihemoglobina i oksihemoglobina koji određuje samo nijansu cijanoze. Zbog toga je u anemičnih pacijenata cijanoza slabije izražena, a pacijenti s policitemijom naginju cijanozi. Na pojavu cijanoze utječe i koncentracija patoloških hemoglobina (methemoglobin i sulfhemoglobin). Podjela. Razlikujemo dva oblika cijanoze: - centralna cijanoza javlja se zbog povišene koncentracije deoksihemoglobina ili patoloških oblika hemoglobina; - perifena cijanoza (akrocijanoza) označava normalnu okigenaciju arterijske krvi ali je zbog sporog protjecanja krvi na periferiji (kardijalna dekompenzacija) pojačana ekstrakcija kisika s posljedičnim povećanjem koncentracije deoksihemoglobina u kapilarnoj i venskoj krvi. downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 17
  18. 18. Klinika. Cijanoza je najbolje izražena na usnicama, uškama, prstima i obrazima. Kod tamnoputih osoba cijanozu najbolje uočavamo na sluznici usta i mrežnici oka. Ako cijanoza ne zahvaća usnice i sluznicu usne šupljine radi se o perifernoj cijanozi. Nalaz batićastih prstiju ukazuje na to da cijanoza traje duže vrijeme. CENTRALNA CIJANOZA Etiologija. Uzroci centralne dijagnoze su razni: - bolesti pluća s respiratornom insuficijencijom; - prirođene srčane greške s D-L spojem, ili reverzija L-D spoja (Eisenmengerov sindrom); - AV spoj u plućima; - pojava patolškog hemoglobina; - u zdarvih osoba pri usponu na velike visine i razrjeđenju zraka Pojam diferencijalne cijanoze označava različitost cijanoze na udovima što eventualno može upozoriti na anatomiju prirođene srčane greške: kod reverzije spoja u pacijenata s otovorenim Botalli duktusom javlja se na trupu i nogama, a cijanoza izrazitija na rukama nego na nogama govori u prilog kompletnoj transpoziciji velikih krvnih žila. PERIFERNA CIJANOZA Nastaje zbog povećane ekstrakcije kisika u perifernim tkivima u uvjetima hipoperfuzije. Uzroci su: izlaganje hladnoći, smanjeni minutni volumen (kardijalna dekompenzacija, hipovolemijski šok) i opstruktivne promjene na arterijama udova. KOMBINIRANA CIJANOZA Najčešće se nalazi kod edema pluća i dekompenziranog srca s prirođenim D-L spojem: smanjena oksigenacija arterijske krvi i smanjeni minutni volumen. PRISTUP BOLESNIKU S CIJANOZOM: 1) Anamneza: trajanje cijanoze, izlaganje toksinima i kemikalijama; prisutnost drugih simptoma (srce, pluća); prisutna od rođenja (desno-lijevi spoj). 2) Fizikalni pregled: a. ne zahvaća usnice i usnu šupljinu → nije centralna nego periferna, b. zahvaća samo gornji ili donji dio tijela → diferencijalna cijanoza, c. samo na jednom ekstremitetu → lokalni poremećaj, d. trljanjem i masažom kože periferna cijanoza se povlači, centralna ne, e. batićasti prsti → cijanoza duže traje. 3) Lab. nalazi a. Smanjeni pO2 upućuje na centralnu, ali ne sa sigurnošću, dok uredan pO2 isključuje da se radi o centralnoj. b. Policitemija potencira cijanozu. 4) Danje pretrage prema sumnji (odnosno postavljenoj radnoj dijganozi). PALPITACIJE Palpitacije predstavljaju neugodan, kratki osjećaj lupanja i nepravilnog rada srca. Može se javiti nevezano za bolesti (kod neurotičara, osobito dok leže na lijevoj strani), ali i kod različitih poremećaja srčanog ritma (od fizioloških i beznačajnih do onih s visokim rizikom od nagle smrti). Najčešće su posljedica ekstrasitola (osobito ventrikulskih, pri čemu se ne osjeti sama VES nego sljedeći otkucaj čiji je udarni volumen povećan zbog produženja dijastoličkog punjenja uslijed kompenzatorne pauze). Klinički pristup: - uzeti anamnestičke podatke: o procijeniti senzitivnost ili usredotočenost bolesnika na rad srca (neki kod respiratorne aritmije imaju palpitacije, a nekih ih ne osjete ni kod paroksizmalne ventrikulske tahikardije), o obraditi pozornost na pojavu sinkope (bolesti SA čvora, poremećaji AV provođenja) downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 18
  19. 19. obratiti pozornost na trajanje (kratko kod ekstrasistole, a duže kod paroksizmalne tahikardije ili fibrilacije); auskultacija srca; elektrokardiografija (ambulantni, Holter) i rentgenska snima srca (analiza kontura). o - Treba imati naumu da se palpitacije mogu naći i kod nekih drugih bolesti i stanja kao kod naglašenog simpatikusa, hipertireoze, anemije, neuroze i dr. Liječenje je etiološko. SINKOPA Definicija. Sinkopa označava kratkotrajni, iznenadni gubitak svijesti, a presinkopa označava omaglicu (blaži oblik sinkope), a uzroci su im slični. Etiologija i podjela. Uzroke dijelimo u četiri skupine: vaskularni, kardijalni, cerebrovaskularni i neurološki te metabolički. Prema etiopatogenezi postoje nekoliko vrsta: vazovaglna, kardijalna, ortostatska, sindrom preosjetljivog karotidnog sinusa, sinkopa uz cerebrovaskularnu bolest te ostale sinkope. Vazovagalna sinkopa. Najčešća refleksna sinkopa. Javlja se i u zdravih ljudi (uzbuđenje, strah, venepunkcija, pogled na krv...). Radi se o poremećenom odgovoru autonomnih živčanih refleksa (što nije potpuno objašnjeno) koju prati izrazita vazodilatacija u skeletnoj muskulaturi praćena sniženjem arterijskog tlaka, relativnom bradikardijom (umjesto refleksnom tahikardijom) te se posljedično javlja cerebralna hipoksija (uz paradoksalnu cerebralnu vazokonstrikciju). Obično nastaje u uspravnom položaju, a poboljšava se zauzimanjem ležećeg položaja s podignutim nogama (bolja perfuzija mozga zbog slijevanja krvi). Predznaci su bljedilo, znoj, mučnina, zijevanje, epigastrična nelagoda, poremećaji vida. Oni mogu trajati od nekoliko sekundi do nekoliko minuta. Procjena sklonosti ovom tipu sinkope provodi se tilt table testom (test na nagibnom stolu): bolesnik leži mirno na ravnom stolu tijekom desetak minuta, a zatim se stol uspravi do kosine od 60-70 stupnjeva (pasivno uspravljanje) te u tom položaju ostaje 45 minuta. Kontinuirano se bilježi EKG i mjeri krvni tlak. Kod osoba sklonih ovoj sinkopi nalazimo: pojavu sinkope ili usporenje srčane akcije (dugotrajne RR stanke na EKG-u) i/ili izrazito sniženje arterijskog tlaka. Prevencija sinkope: elsatučne čarape, dobra hidracija, izbjegavanja provocirajućih situacija. Lijelovi nisu od veće pomoći (pokušavano s beta blokatorima). Kardijalna sinkopa. Nastaje kao posljedica poremećaja srčanog rada, a može biti predznak nagle srčane smrti. Uzroci cerebralne hipoperfuzije kod ove sinkope može biti: smanjeni udarni volumen ili poremećaji ritma. Najčešći uzroci smanjenja udarnog volumena jesu posljedica zapreke u protoku krvi: aortalna stenoza, hipertrofijska opstruktivna kardiomiopatija, miksom lijevog atrija, opstrukcija na razini plućne cirkulacije i slično. Poremećaji ritma koji dovode do sinkope jesu ekstremne bardiaritmije ili tajiaritmije. Najčešći uzrok je ventrikulska tahikardija. Za definiranje bolesti koje uzrokuju kardijalnu sinkopu koristimo se elektrokardiografom, ehokardiografijom i ergometrijom. Ortostatska sinkopa. Ovaj oblik sinkope posljedica je ortostatske (posturalne) hipotenzije tj. sniženja arterijskog tlaka u uspravnom položaju. Uzroci: - hipovolemija: dehidracija, pretrjerana diureza, krvarenje, proljevi, znojenje, febrilnost, gubitak plazme i sl.; - preraspodjela krvi iz centralnih u periferne vene: dugotrajno stajanje, osobito uz neadekvatnu vensku drenažu nogu (oslabljenja mišićna crpka i dr.); - nuspojava lijekova: metil dopa, beta blokatori, blokatori kalcijskih kanala, diuretici, antiparkinsonici i drugi lijekovi s djelovanjem na središnji živčani sustav; - neurogeno uvjetovana: dijabetička i perfirena neuropatija, Guillain-Barreov siondrom, multipla skleroza i sl. Ovaj oblik sinkope čest je i u osoba koje su dugo ležale jer su vazokonstrikcijski receptori u ortostazi oslabljeni pa se kod naglog ustajanja može izgubiti svijest (oprez kod bolesniak koji dugo leže!). Sindrom ortostatske posturalne tahikardije označava kompenzaciju nedostatne periferne vazokonstrikcije u ortostazi sa naglašenom sinusnom tahikardijom, ovo možemo otkriti tilt table testom. Sinkopa zbog preosjetljivosti karotidnog sinusa. Javlja se u starijih ljudi s uznapredovalom aterosklerozom, a može biti i posljedica upalnih i tumorskih procesa na vratu s posljedičnom kompresijom. Sinkopa nastaje prilikom pokreta glave (često u osoba sa Schanzovim ovratnikom). Dijagnoza se potvrđuje masažom karotidnog sinusa u ležećem položaju uz praćenje EKG-a i arterijskog tlaka. downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 19
  20. 20. Sinkopa u cerevrovaskularnoj bolesti najčešće je posljedica hipoksije mozga zbog insuficijencije vertebrobazilarnog slijeva (često praćena vertigom, diplopijama, ataksijom). Može biti i posljedica insuficijentnog karotidnog slijeva. U dijagnostici se služimo kolor doplerom. UMOR Umor je prisutan kod gotovo svih bolest srca. Nastaje zbog smanjenog minutnog volumena i posljedične hipoperfuzije mozga i periferije. Može nastati i kao nuspojava lijeka. KARDIJALNI EDEMI Patofiziološki mehanizam nastanka opisan je ranije. Javljaju se edemi potkoljenica koji su simetrični, počinju oko skočnih zglobova i šire se prema gore, tjestasti su, koža je hladna i napeta, dodirom nastaje udubina koja nestaje nakon oslobođenja od pritiska. Ascites se javlja u stanjima jače dekompenzacije desnog srca. Plućni edem je najteža komplikacija zatajivanja lijeve strane srca. Anasarka je naziv za opći, generalizirani edem cijelog tijela koji nastaje u treminalnim fazama srčanog zatajenja. RESPIRATORNI SUSTAV Osnovni simptomi i znakovi bolesti dišnog sustava su kašalj, iskašljavanje, zaduha i bol u prsima. KAŠALJ (tusis) Kašalj je refleksna ili voljna brza i jaka ekspiracija koji prethodi dubok inspirij i zatvaranje glotisa te kontrakcija ekspiratornih mišića. Nastaje nadražajem receptora smještenih na sluznici dišnih puteva. Najčešće je izazvan iritacijom sluznice prilikom udisaja dima, plinova para i sl., upalom, alergijom, patološkim izraslinama (tumori) ili aspiracijom sline, hrane, želučanog sadržaja te stranog tijela. Kašalj može biti produktivan (sa iskašljajem) i neproduktivan (suh). Etiologija je prikazana u tablici. produktivan kašalj neproduktivan kašalj bronhitis, bronhiektazije, alveolarne pneumonije, apsces, tuberkuloza, bronhopleuralna fistula, bronhoezofagealna fistula, plućne mikoze i dr. pleuritis, intersticijske pneumonije, tumori bronha i pluća, emfizem, idiopatska plućna fibroza, vaskulitisi pluća, infarkt pluća, atelektaza i dr. Liječenje neproduktivnog kašlja provodi se antitusicima, a produktivnog ekspektoransima uz pojačanu hidraciju i zauzimanje drenažnih položaja. ISKAŠLJAVANJE Kašalj sa iskašljavanjem čest je simptom bolesti dišnih puteva. Fiziološki, dnevno se stvori oko 150-1500 mL traheobronhalnog sekreta (voda, elektroliti, glikoproteini, sluz, epitelne stanice deskvamirane) ali on se ne iskašljava nego biva progutan ili se apsorbira. Sputum je naziv za mješavinu traheobronhalnog sekreta, sline i nazofaringealnog sekreta. Sputum je koristan dijagnostički materijal kojeg promatramo makroskopski, ali i mikroskopski (biokemijski, citološki, mikrobiološki). Makroskopski, sputum može biti serozan (alergije, virusne infekcije), gnojan i sluzavognojan (bakterijske infekcije), krvav (hemoptiza, hemoptoa). downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 20
  21. 21. Hemoptiza označava primjese krvi u sputumu, a hemoptoa iskašljavanje većih količina krvi. Izvor krvarenja su oštećeni ogranci plućne arterije i vene ili krvne žile sistemne cirkulacije. Javljaju se kod upalnih bolesti (akutni ili kronični bronhitis, bronhiektazije, apsces, tuberkuloza), tumorskih bolesti (karcinom, karcinoid), bolesti plućnog intersticija (upale pluća, Goodpasteruov sindrom, plućna hemosideroza) te krvožilnih bolesti (tromboembolija). Hemoptou treba razlikovati od epistakse (nema drugih plućnih simptoma) i hematemeze (prisutni probavni simptomi). ZADUHA (dyspnea) Dispneja je subjektivni osjećaj nestašice zraka, a promjene načina i učestalosti, ritma i dubine disanja su njene vanjske manifestacije. Javlja se fiziološki (tjelesno opterećenje, neodgovarajući sastav i tlak zraka) ali i prati veliki broj funkcijskih i organskih oboljenja.Razlikujemo dispneju u naporu te dispneju u mirovanju. Psihogenu dispneju karakterizira napad u mirovanju i prestanak u opterećenju. kardijalna dispneja -koronarna srčana bolest -nasljedne greške -valvularne greške -infarkt miokarda -kardiomiopatije -perikarditis, aritmije pulmonalna dispneja -KOPB -astma -restriktivne plućne bol. -pneumonija -pneumotoraks -hereditarne bolesti miješana dispneja -KOPB sa pulmonalnom hipertenzijom i kroničnim plućnim srcem -kronična plućna embolija -pleuralna efuzija nekardijlna i nepulmonalna dispneja -metabolički poremećaji -bol -trauma -neuromuskularne bolesti -funkcijski (anksioznost, hiperventilacija) Prema pojavi dispneje možemo dijelimo je u nekoliko skupina: - dispneja s akutnim razvojem: nekoliko sati do nekoliko dana (napad astme, plućni edem, upala pluća, pneumotoraks, hemotoraks, plućna embolija); - dispneja sa subakutnim razvojem: nekoliko dana do nekoliko tjedana (egzacerbacija već postojećih bolesti kao kronični bronhitis, tuberkuloza i sl.); - dispneja s kroničnim razvojem: mjeseci i godine (KOPB, kronična intersticijska bolest, kronična bolest srca). Postoje i oblici dispneje koji nisu povezani s naporom: - ortopneja: dispneja koja se javlja nakon zauzimanja ležećeg položaja (prije se mislilo da je karakteristično samo za srčane bolesnika, a danas se zna da se javlja i u nekih asmatičara i u nekih bolesnika sa KOPB-om); - trepopneja: dispneja se javlja samo u lijevom ili desnom bočnom položaju (obično u srčanih bolesnika); - platipneja: zaduha koja se javlja samo u uspravnom položaju (često u osoba sa slabom abdominalnom muskulaturom – gubitak dijafragmalne potpore zbog anteriorne protruzije trbušnih organa); - paroksizmalna noćna dispneja: poznata i kao kardijalna astma, obilježena teškim napadajima kratkog daha, uglavnom noću pa ih bude iz sna, nastaje zbog noćnog povećanja cirkulirajućeg volumena zbog resorpcije edema iz pojedinih dijelova tijela pa raste intratorkalani krvni volumen s pratećom plućnom kongestijom. Najčešća stanja u kojima se javlja dispneja: - opstrukcijska bolest dišnih puteva: akutna (strana tijela) ili kronična (tumorski rast); - difuzne bolesti plućnog parenhima: akutne pneumonije, pneumokonioze; - pulmonalne vaskularne okluzivne bolesti: plućna embolija, plućni infarkt; - bolesti stijenke prsnog koša i respiratornih mišića: pektus ekskavatum, slabost i paraliza mišića u sklopu neurološke bolesti; - srčana bolest: dispneja je posljedica povišenja hidrostatskog tlaka u plućnoj cirkulaciji što je karakteristično za zatajenje lijeve strane srca, ali i kod smanjenog minutnog volumena zbog slabije perfuzije respiratornih mišića (klinički se najprije pojavljuje samo u naporu, kasnije i u mirovanju, a prvi znak može biti neproduktivni kašalj koji se javlja u ležećem položaju, posebno noću); - ostale bolesti i stanja: psihogene naravi, anemija, hipertireoza i sl. downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 21
  22. 22. Razlikovanje kardijalne od pulmonalne dispneje. U dijagnostičkoj obradi važno mjesto zauzimaju anamnestički podaci i fizikalni nalaz kojim objedinimo kliničku sliku i koji nas usmjeravaju u kojem smjeru treba nastaviti dijagnostiku. Posebni problem nam stvaraju istodobno postojanje bolesti koja zahvaća oba sustava. Od drugih dijagnostičkih metoda treba uraditi EKG, spirometriju i odrediti ejekcijsku frakciju u mirovanju i naporu pomoću ehokardiografije. Vanjske manifestacije dispneje mogu biti kvantitativne i kvalitativne. Kvantitativne su apneja (prestanak disanja), bardipnea (usporeno disanje) i tahipnea (ubrzano disanje). Kvalitativne su: Cheyne-Stokesovo disanje (postupna izmjena ciklusa koji počinju sve dubljim pa sve plićim disanjem), Biotovo disanje (apnea koja se prekida sa nekoliko kratkih i plitkih respiracija), Kussmaulovo disanje (duboko i šumno disanje). BOL U PRSIMA Bol se javlja kada je patološkim procesom zahvaćena parijetalna pleura (pleuralna bol). Njena karakteristika je da se pojačava pri udahu, a smanjuje prilikom izdaha. Takvu bol mogu uzrokovati bolesti koje primarno zahvaćaju pleuru (upala, tumor) ili sekundarno (pneumonija, infarkt pluća). GASTROINTESTINALNI SUSTAV U osnovne simptome i znakove bolesti probavnog sustava ubrajamo: minfestacije bolesti u ustima, difagija, aerofagija, dispepsija, anoreksija, mučnina i povraćanje, promjena tjelesne težine, poremećaji pražnjena crijeva i anorektalne funkcije, hemtemeza, melena i hematohezija, žutica, hepatomegalija i porast opsega trbuha. MANIFESTACIJE BOLESTI U USNOJ ŠUPLJINI Neugodan okus je simptom zastupljen u manjeg broja pacijenata. Česti uzroci jesu kronični procesi u nazofarinksu, sunoj šupljini i kod stenoze jednjaka uz retenciju hrane u njemu, ali se može javiti i kod nekih plućnih bolesti (apsces, bronhiektazije) te kronične bubrežne bolesti. Metalan okjus posljedica je loše postavljenih plombi ili kod nošenja proteza te kode nekih neuroza i trovanja. Gorka okus prisutan je kod bolesti žučnjaka, ali ne nestaje sa kolecistektomijom. Obložen jezik. Obložen jezik je posljedica nagomilavanja deskvamiranog epitela, malih komadića hrane, gljivica i sl. Znak je dehidracije i hiposalivacije (smanjeno stvaranje sline). Tanka naslaga javlja se kod opstipacije i svih opstrukcija probavnog sustava. Debelo obložen jezik nalazimo kod hipertrofije filiformnih papila ili kao rezultat peroralnog unosa antibiotika. Smeđe obložen jezik nalazimo kod pušača. Atrofične promjene nalazimo kod deficitarnih bolesti i perniciozne anemije. Bolan jezik (pečenje jezika). Ovaj simptom nalazimo kod perniciozne anemije, pelagre, hipokromne anemije s disfagijom (Plummer-Vinsonov sindrom), deficita nikotinske kiseline, otrovanja i nekih trauma. Može se javiti i kod neuralgija i kandidijaze. Foetor ex ore. Uzroci zadaha iz usta su u nosu, grlu ili plućima. Pojavljuje se u toksemiji, acidozi (poput acetona), uremiji (miris na amonijak), zatajenja jetre (zadah poput vlažne zemlje) te opstruktivnih bolesti jednjaka i želuca. DISFAGIJA (dysphagia) Definicija. Disfagija oznčava otežano gutanje koje upućuje na bolest usta, ždrijela ili jednjaka ili na neuromsukularni poremećaj gutanja. Etiologija: - disfagija na samom početku gutanja: upale jezika, usne šupljine i ždrijela, cervikalna limfadenopatija, povećanje štitanjače, neuromuskularne i neurološke bolesti (bulbarna paraliza, polineurtis), dermatomiozitis; - disfagija neposredno nakon gutanja (2-5 sekundi): organske promjene na torakalnom jednjaku (divertikuli, stenoze) ili kompresija izvana; - disfagija 5-15 sekundi nakon početka gutanja: bolesti završnog dijela jednjaka (refluksni ezofagitis, karcinom, stenoze), karcinom želuca, ahalzija. downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 22
  23. 23. Zajedno s disfagijom javlja se i bolnost (odinofagija). U diferencijaciji dijagnoze treba učiniti endoskopski pregled sa eventualnom biopsijom ili pasažu jednjaka barijevom kašom. Ako se ne nađe dijagnoza treba se nastviti obrada u cilju traženja drugih poremećaja unutar prsnog koša (kompjuterizirana tomografija). Liječenje je etiološko. AEROFAGIJA (aerophagia) Aerofagija označava gutanje zraka. U sprječavanju ulaska zraka u jednjak i želudac je gornji ezofagealni sifinkter pa je njegova disfunkcija udružena s ovim stanjem. Klinički, areofagija se može očitovati kao: - podrigivanje (obično nakon obroka); - megenblase sindrom (sindrom velikog zračnog mjehura u želucu); - sindrom lijeve fleksure (zrak koji prođe kroz pilorus nakuplja se u lijenalnoj fleksuri zbog svog najvišeg položaja). DISPEPSIJA (dyspepsia) Definicija. Dispepsija je osjećaj punoće u trbuhu, bolna pritiska i nelagode, a vezani su za uzimanje hrane. Pojam dispepsije širi se i na mučninu, žgaravicu, podrigivanje i flatulenciju. Etiologija. Uzroci dispepsije su različiti: - bolesti gornjeg abdomena: hijatlna hernija, ulkusna bolest, karcinom želuca, bolesti žučnjaka, gastritisi, hepatitisi, ciroza jetre, kronične bolesti gušterače; - srčana dekompenzacija, plućna tuberkuloza, maligne bolesti; - kronična insuficijencija bubrega; - uzimanje lijekova (nesteroidni antiinflamatorni lijekovi), konzumacija alkohola; - funkcionalni poremećaj u gornjem abdomenu. Bol i dispepsija. Bol je obično tupa, mukla i difuzna. Bitno je poznavati vremenski odnos između obroka i pojave boli: - bol koja se pojavi odmah nakon obroka rijetko potiče od organskih poremećaja; - pojava boli 1 do 4 sata od obroka, svakodnevno u dužem periodu upućuje na ulkusnu bolest; - bol u mezogastriju koja se redovito pojavljuje 2 sata nakon obroka, osobito u strajih osoba, najčešće je uzrokovana opstrukcijom mezenterijalnih arterija (abdominalna angina); - pojava boli oko 3 sata od obroka karakteristično je za kolelitijazu; - bol u epigastriju i žgaravica ubrzo nakon lijeganja upućuje na GERB; - pojava bolnosti od ponoći do tri sata ujutro može se javiti kod ulkusne bolesti. Također, bitno je uočiti povezanost boli sa određenom vrstom hrane (npr. kod stečenog ili kongenitalnog manjka laktaze bol i druge dispeptične tegobe javljaju se nakon konzumiranja mlijeka i mliječnih proizvoda, također nepodnošenje masne hrane ide u prilog kolelitijazi). Flatulencija. Flatulencija je posljedica povećane količine zraka u crijevima. Zrak u crijevima potiče od progutanog zraka (aerofagija) i djelomično nastaje fermentacijom ugljikohidrata i proteina uz pomoć bakterija normalne crijevne flore. Zrak koji se proguta ako se ne podrigne, prolazi kroz pilorus i nakuplja se u lijenalnoj fleksuri i uzrokuje osjećaj bolna pritiska u lijevom gornjem kvadrantu abdomena i lijevom prsištu, a simptomi nestaju nakon defekacije ili flatulencije. Žgaravica (pyrosis). Žgaravica je osjećaj pečenja i paljenja iza sternuma koje može imitirati srčanu bol i širiti se u lijevu ruku ili čeljust. Tipično, popušta nakon primjene alkalnog sredstva ili nakon povraćanja. Nastaje zbog vraćanja (regurgitacije) želučanog sadržaja nazad u jednjak. Često se susreće u sklopu gastroezofagealne refluksne bolesti. Pristup bolesniku s dispepsijom: - anamnestički podaci; - fizikalni pregled (stanje uhranjenosti, pregled usne šupljine i zuba, isključiti druge intraabdominalne procese koji mogu imati dispepsiju); - endoskopski pregled jednjaka, želuca, duodenuma; - ultrazvuk abdomena; - eventualna radiološka dijagnostika (dvostruki kontrast); downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 23
  24. 24. - ako se navedenim postupcima ništa ne pronađe, onda govorimo o funkciojskom poremećaju. POREMEĆAJI TEKA Anoreksija (anorexia) je gubitak teka. Karakteristična je za dosta gastrointestinalnih bolesti (hepatitis, kolelitijaza), ali i drugih bolesti (kronične bolesti bubrega, alkoholizam, endokrinopatije). Bulimija (bulimia) je povećanje teka. Javlja se u bolesti hipotalamusa (centar za sitost) te kod psihičkih nestabilnih osoba. Dolazi do stalne konzumacije hrane uz neutaživ osjećaj gladi. Često nakon toga uslijedi namjerno povraćanje ili uzimanje laksativa. MUČNINA I POVRAĆANJE Definicija. Mučnina (nausea) je osjećaj nelagode u gornjem abdomenu praćen osjećajem prijetećeg povraćanja s kojim ide ili mu prethodi. Povraćanje (vomitus) je akt izbacivanja želučanog sadržaja kroz jednjak i usta. Akt povraćanja. Podražaj za povraćanje dolazi iz dvanaesnika i početnog dijela tankog crijeva preko vagusnih i simpatičkih vlakana u centar koji se nalazi u produženoj moždini. Motorički impulsi se prenose od centra do trbušnih mišića i dijafragme V, VII, IX, X i XII živcem. Akt povraćanja: duboki udah, podigne se hioidna kost i larinks. zatvara se glotis, podiže se meko nepce da bi zatvorilo hoane, slijedi snažna kontrakcija i spuštanje dijafragme te istodobna kontrakcija svih abdominalnih mišića. Dolazi do pritiska na želudac, povećanja intrgastričnog tlaka, pilorus se zatvara i steže istodobno, a kardija se otvara. Etiologija. Povraćanje mogu uzrokovati: - bolesti probavnog trakta (ulkusna bolest, tumori želuca, kolelitijaza i kolecistitis, pankreatitis, infekciozni hepatitis, gastroenteritis, intestinalna opstrukcija, apendicitis, peritonealna iritacija); - ekstraabdiominalne bolesti (neuroze i histerije, migrene, tumori mozga, hipertireoza, dijabetička acidoza, uremija, alkoholizam, srčana kongestija, trudnoća, lijekovi – digitalis, estrogeni i dr.). Klničko značenje povraćanja: - jutarnje povraćanje nalazimo kod trudnica, uremije i kroničnog alkoholizma; - povraćanje neposredno nakon obroka obično je funkcionalnog porijekla; - povraćanje nakon 1 do 4 sata od obroka ide u prilog ulkusnoj bolesti (ali nije svakodnevno, ako je svakodnevno ukazuje na komplikaciju ulkusne bolesti); - noćno povraćanje javlja se kod osoba s naglašenim tonusom vagusa s ulkusom duodenuma; - povraćanje 14 do 48 sati nakon obroka ukazuje na pilorostenozu, uklještenje vijuga nakon Billroth II resekcije; - ako povraćanju ne prethodi mučnina, a pri tome ima i glavobolje najčešće je posrijedi poremećaj CNSa; - funkcionalno povraćanje traje nekoliko dana, a onda slijedi miran period, tom povraćanju obično prethodi psihičko uzbuđenje. Karakter povraćanog sadržaja: - miris: karakteristično je kiselkast, kod nedostatka solne kiseline nema mirisa, smrdljiv je kod ahalazije, ezofagealnih divertikula, karcinoma želuca i drugih; fekalni zadah kod prisustva fekalija (miserere) upućuje na intestinalnu opstrukciju i gastrokličnu fistulu; - hrana: ako se u povraćanom sadržaju nađe hrana konzumirana osam ili više sati prije povraćanja radi se o opstrukciji izlaska iz želuca, ako hrana sadržava i žuč radi se o opstrukciji ispod papile Vateri; - želučani sok: povraćanje želučanog soka bez prisustava hrane javlja se u noćnom povraćanju i kod dugotrajnijeg povraćanje bez uzimanja hrane; - sluz: jutarnje povraćanje želučanog soka pomješanog sa sluzi karakteristično je za gastritis i maligne bolesti želuca; - gnoj: prisutnost gnoja je vrlo rijedak, javlja se kod supurativnog gastritisa, želučanog apscesa i rupture ekstragastričnog apscesa u želudac; - krv: hematemeza (posebno opisana); - strana tijela: paraziti, ličinke strongiloidesa, lamblije. REGURGITACIJA Regurgitacija je pasivni akt vraćanja želučanog sadržaja u malim količinama na usta. Ne prethodi mu mučnina, nema kontrakcije mišića i izbačeni sadržaj je oskudan. downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 24
  25. 25. ŠTUCANJE (singultus) Štucanje je kratkotrajni zvučni fenomen koji nastaje kontrakcijom dijafragme. Može se javiti kod hipersenzitivnih osoba nakon uzimanja hladne vode, sladoleda, promjene temperature i sl. Organski uzroci su: neuritis frenikusa, multipli neuritis, pritisak na traheju (tumori, dijafrgamalne hernija), procesi koji iritiraju frenikus (bronhitis, astma), dilatacija želuca (opstrukcija pilorusa, aerofagija), iritacija centra u mozgu i dr. PROMJENE TJELESNE TEŽINE Mršavljenje je čest znak bolesti probavnog ali i drugih sustava. Gubitak težine, gubitak teka i stalne boli u trbuhu upućuju na težu organsku bolest probavnog sustava. Mršavljenje uz dobar tek, povremene vodenaste stolice i hiperperistaltiku upućuje na hipermetabolizam (hipertireoza). Pretilost se javlja kod nesrazmjera između unosa i potrošnje kalorija. Susrećemo je u nekih endokrinopatija, a nema veće značenje u gastroenterologiji. POREMEĆAJI PRAŽNJENJA CRIJEVA I ANOREKTALNE FUNKCIJE Fiziologija. Ubrzo nakon pražnjenja želuca, putem gastroilealnog refleksa uslijedi pražnjenje crijevnog sadržaja u cekum. Tako na dan u cekum uđe oko 600 ml himusa koji se sastoji od neprobavljene hrane i vode. U desnom se kolonu apsorbira voda, a ostatni feces se potiskuje u lijevi kolon. Nakupljanje fecesa u rektumu izaziva njegovo širenje što predstavlja podražaj za defekaciju koji se preko sakralnog dijela medule širi do centra za defekciju. Ukoliko nema kortikalne inhibicije tog centra uslijedit će defekacija – spusti se ošit, zatvori se glotis, kontrahiraju se trbušni mišići i mišići dna zdjelice. U dekaciji ulogu ima i simaptikus (smanjuju motoriku crijeva i povećavaju tonus analnog sfinktera). Normalno fotmirana stolica teži 180-200 g i sadržava 60-80% vode. Normalna učestalost je jednom na dan do tri puta na tjedan. INKONTINENCIJA (incontinentio) Inkontinecija označava nemogućnost voljne kontrole defekcije. Uzroci: - lezija moždanog centra za defekaciju: inkontinencija nastupa naglo, ali se nakon nekoliko tjedana vraća uspostava refleksa; - lezija sakralnog segmenta medule: kontrakcije mišića su preslabe i potpuno izbacivanje stolice nije moguće, nema oporavka; - lezije perifernih živaca: slabljenje defekacijskog refleksa, inkontinencija nastaje kod kašastih imekanokašastih stolica, a kod tvrde stolice kontinencija je očuvana. PROLJEV (diarrhea) Proljev je naziv za gubitak vode i elektrolita stolicom veći od 200 mL u tijeku 24 sata. Obično su te stolice tekuće i česte. Akutni proljev. Pojavljuje se naglo, stolice su obilne, naglo dovodi do dehidracije i hipovolemije. Uzroci akutnog proljeva: bakterijske infekcije, virusne infekcije, trovanja hranom i sl. Bitno je poznavati epidemiološku anamnezu (pojava simptoma manje od 24 sata od konzumacije sumnjive hrane ukazuje na trovanje hranom) i pridruženost simptoma (temperatura prati bakterijske infekcije). Treba isključiti akutni apendicitis i egzacerbaciju idiopatskih crijevnih upalnih bolesti. Kronični proljev. Prati ga gubitak teka, pad na tjelesne težine, bolesnik je iscrpljen i pokazuje znakove malnutricije. Uzroci kroničnog proljeva: - generalizirane bolest sa simptomima probavnog sustava (tuberkuloza, sida); - uz pojačanu peristaltiku treba misliti na hiperireozu; - bez gubitka tjelesne mase treba misliti na psihogeni karakter (nervozne dijareje); - dijareja nakon dugotrajne opstipacije (paradoksalana dijareja) ukazuje na crijevnu opstrukciju. Ostali uzroci: vagotomija, celijakija, kronična kolestaza, dijabetes, karcinom crijeva, gastrokolična fistula i dr. downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 25
  26. 26. OPSTIPACIJA (opstipatio) I KONSTIPACIJA (constipatio) Definicija. Konstipacija je stanje u kojemu bolesnik ima manje od tri stolice na tjedan, kroz nekoliko mjeseci, a potpuni izostanak defekacije naziva se opstipacija. Pacijenti osjećaju nelagodu, lagani pritisak u abdomenu i naprežu se pri defekaciji pa je ovo stanje često praćeno hemoroidima. Etiologija. Opstipacija/konstipacija nastaju zbog usporenog motaliteta crijeva, organske prepreke u pasaži (tumor, stenoza), bolesti glatkih mišića stijenke (sklerodermija, mišićna distrofija) te nepostojanje inervacije (npr. Hirschprungova bolest). metabolički i hormonski poremećaji isto mogu uzrokovati ovo stanje (hipotireoza, hipokalijemija, hiperkalcijemija). Klinički pristup. Razlikujemo običnu opstipaciju (ne postoji jasan uzrok) i sekundarna opstipacija (posljedica niza bolesti i stanja) Obična opstipacija: - neprikladan način prehrane, zanemarivanje nagona za defekacijom, - nedostatak tjelesne aktivnosti, smanjeno uzimanje tekućine, - u starijih zbog oslabljene trbušne muskulature (atonična opstipacija), - u mlađih može biti praćena grčem silaznog kolona (spastična opstipacija). Sekundarna opstipacija: - bolesti kolona i anorektalne regije: divertikuli, karcinom, proktitis, hemoroidi, strikture i fisure; - poremećaji crijevnog motaliteta: iritabilni kolon, idiopatski megakolon, opstipacija u trudnoći; - psihijatrijske bolesti: depresije, psihoze; - ostale bolesti i stanja: ozljede medule spinalis, hipotireoza, dehidracija, dijabetes, trovanje olovom, lijekovi (antikolinergici, preparti morfija, antidepresivi, preparati kalcija i dr.). REKTALNA OPSTIPACIJA (dischesio recti) Rektalna opstipacija je sekundarna opstipacija kod koje je ampula rektuma puna fecesa pri čemu se rektum ne prazni zbog gubitka defekacijskog refleksa. Najčešće nastaje kod dugotrajne primjene laksativa i potiskivanja normalnog refleksa za pražnjenje. HEMATEMEZA, MELENA I HEMATOHEZIJA Opisani u sklopu gastrointestinalnog krvarenja. ŽUTICA (icterus) Definicija. Ikterus oznčava žutu boju kože i bjeloočnica uslijed odlaganja pigmenta bilirubina u sklopu bilirubinemije. Ikterus se manifestira kada koncentracije bilirubina prijeđu vrijednost od 34 μmol/L. Klinička slika. Uz žućkasto obojenje kože i sluznica javi se i tamna mokraća i svijetla stolica (aholična stolica). Zbog odlaganja u koži čest je i svrab (pruritus) koji je praćen češanjem pa nastaju ogrebotine (ekskorijacije) pa su i češće sekundarne bakterijske infekcije. Patogeneza. Na osnovu nastanka žutice dijelimo je na tri vrste: - hemolitički ikterus: nastaje zbog pojačanog stvaranja bilirubina raspadom eritrocita (u sklopu hemolitičkih anemija); u urinu nema bilirubina, nekonjugirani bilirubin čine biše od 90% ukupnog bilirubina, žutica je blaga ili umjerena, a ukupni bilirubin ne prelazi 50 μmol/L; o hemolitičke anemije - hepatocelularni ikterus: nastaje kod difuznih bolesti jetre; obilježen je povećanjem koncentracije konjugiranog bilirubina; koža i skelre su intenzivno žute, u urinu se može naći bilirubin, stolica je normalne boje; izraženi su i drugi znaci jetrene bolesti; o ciroza jetre, hepatitisi, prošireni tumori jetre - opstrukcijski ikterus: nastaje zbog zapreke u otjecanju žuči u žučnim kanalima (kolestaza), razlikujemo intrahepatalnu i ekstrahepatalnu kolestazu, povišen je konjugirani bilirubin, postoji jak svrbež kože, a stolica je aholična. o kolelitijaza, strikture i tumori žučnih vodova, jkarcinom galve pankreasa koji pritišće na papilu Vateri, kolangitis, primarna bilijarna ciroza i dr. downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 26
  27. 27. Pristup bolesniku s iktersuom: - detaljna anmaneza - negativan bilirubin u urinu: radi se o nekonjugiranoj hiperbilirubinemiji te treba sumnjati na hemolizu (odrediti CKS i retikulocite); - pozitivan bilirubin u urinu: radi se o konjugiranoj hiperbilirubinemiji; može se raditi o priođenom stanju (Rotorov sindrom, Gilbertov sindrom) ili stečenom stanju kada je potrebno izdiferencirati radi li se o bolesti jetre (hepatocelularni ikterus) ili bolesti žučnih vodova (opstruktivni ikterus) na osnovi kliničke slike i ultrazvuka abdomena. Dijagnoza. U obradi pacijenta s ikterusom, osim anamneze i fizikalnog pregleda treba učiniti i niz laboratorijskih i instrumentalnih pretraga: - određivanje ukupnog bilirubina, konjugiranog i nekonjugiranog bilirubina; - jetrene transaminaze: povišenje AST i ALT nalazimo kod oštećenja hepatocita, kod kolestaze dolazi do povišenja transaminaza, ali nakon par dana njihve vrijednosti se normaliziraju, a AP i GGT nastavljaju rasti - alkalna fosfataza (AP): indikator kolestaze, povišenje se može naći i kod nekih drugih bolesti jetre (tumor, tuberkuloza, apsces, sarkoidoza, akutni alkoholni hepatitis) ali i kod bolesti kostiju (tada je klinička slika drugačija); - markeri na viruse hepatitisa; - antimitohondrijska antitijela kod sumnje na primarnu bilijarnu cirozu; - ultrazvuk jetre: dokazivanje difuzne bolesti jetre; - radiološke kontrastne metode za ispitivanje prohodnosti žučnih puteva (peroralna kolangiografija, perkutana transhepatična kolangiografija, endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija). Danji dijagnostički postupak i liječenje usmjeriti prema etiološkom faktoru koji je doveo do ikterusa. HEPATOMEGALIJA Hepatomegalija je izraz za povećanu jetru (ne i za palpabilnu jetru). Ona e normalni nalaz u djece do 16 godina, a može se naći i u odrsloj, zdravoj populaciji. Etiologija: steatoza, kongestija kod kardijalne dekompenzacije, difuzne upale jetre i nekih metabolički bolesti (razne lipoidoze). Hepatomegalija se mora potvrditi ultrazvukom. PORAST OPSEGA TRBUHA Povećanje trbuha može biti difuzno i lokalizirano. Difuzno povećanje nalazimo kod trudnoće, ascitesa i intestinalne opstrukcije. Lokalizirano povećanje trbuha u gornjem desnom kvadrantu najčešće dolazi od povećanje jetre, a u gornjem lijevom kvadrantu od povećane slezene, tumora lijevog bubrega ili karcinoma gušterača, dok u donjem dijelu najčešće potiče od različitih tumora. ASCITES Opisan ranije. KRVOTVORNI SUSTAV Osnovni simptomi i znakovi bolesti krvi i krvotvornog sustava jesu bljedilo (anemija), pletora, hemoragijska dijateza, limfadenopatija i splenomegalija. BLJEDILO (anemia) Definicija. Bljedilo je stanje smanjene prokrvljenosti kože i vidljivih sluznica. Prokrvljenost ovisi o dotoku (količini) i sastavu krvi. Najčešći uzrok generaliziranog bljedila je anemija. Anemija predstavlja smanjenje koncentracije hemoglobina i broja eritrocita sa sniženim kapacitetom prijenosa kisika. Normalne vrijednosti hemoglobina za žene je 119 g/L, a za muškarce 138 g/L. downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 27
  28. 28. Patogeneza. Poremećaji u anemiji posljedice su smanjene oksigenacije tkiva i kompenzacijskih nastojanja da se ublaže učinci hipoksije: pomak disocijacijske krivulje hemoglobina udesno (zbog povećane koncentracije 2,3bisfosfoglicerata, smanjuje se afinitet hemoglobina za kisikom pa se lakše ekstrahira u tkivima), preraspodjela krvotoka (smanjenje perifernog otpora i povećanje minutnog volumena srca) te povećano stvaranje eritropoetina. Kliničko očitovanje. Simptomi ovise o nastupu i trajanju anemije. Anemija koja nastaje naglo daje jače simptome pri istoj koncentraciji hemoglobina nego kod kronične anemije. Simptomi se ispoljavaju pri koncentraciji hemoglobina od 70-80 g/L. Javljaju se palpitacije, tahikardija, dispenja, glavobolja, omaglica, vrtoglavica i šum u ušima. U srčanih bolesnika može uzrokovati dekompenzaciju. Dijagnostički postupci: - anamneza, fizikalni nalaz; - odrediti broj eritrocita i retikulocita; - određivanje hemoglobina i hematokrita; - određivanje eritrocitnih indeksa (MCV, MCH, MCHC); - određivanje serumske koncentracije željeza i ukupne sposobnosti vezanja željeza (TIBC); - odrediti i broj leukocita, trombocita te pogledati periferni razmaz eritrocita. PLETORA (policitemija, eritrocitoza) Definicija. Pletora označava pojačanu prokrvljenost kože i vidljivih sluznica. Najčešći uzrok je eritrocitoza (povećanje hematokrita i hemoglobina praćene povećanjem viskoznosti krvi). Policitemija označava povećanje broja svih krvnih stanica, a eritrocitoza samo eritrocita (povišenje hemoglobina iznad 157 g/L za žene i 175 g/L za muškarce). Patogeneza. Kod pletore dolazi do prepunjenosti vena što otežava lokalnu perfuziju i izaziva karakterističnu crvenkastu cijanozu. Eritrocitoza može biti apsolutna (primarna kao policitemija rubra vera ili sekundarna uslijed pojačanog stvaranja eritropoetina u stanjima hipoksije) te relativna (hemokoncentracija kod krvarenja, dehidracije i sl.). Klinička slika. Javlja se glavobolja, zujanje u ušima, vrtoglavica, osjećaj prepunjenosti glave i vrata. Češća je i pojavnost tromboze. Cijanoza u pletori je karakteristične crvenkasto zagašene boje. Dijagnostički postupci: - anamnestički podaci, fizikalni pregled; - odrediti volumen mase eritrocita: o normalan: sekundarna (relativna) policitemija; o povišen: treba odrediti serumski eritropoetin:  normalan ili snižen: hematološki poremećaj (policitemija rubra vera),  povišen: odrediti saturaciju kisika (ako je snižena misliti na kroničnu plućnu ili srčanu bolest, KOPB, a ako je normalan u obzir dolazi hemoglobinopatija, tumor koji luči eritropoetin). Postupak: flebotomija se preporuča kod hematokrita ≥55% bez obzira na uzrok. HEMORAGIJSKA DIJATEZA Definicija. Hemoragijska dijateza je sklonost krvarenju (pojava krvarenja nakon minimalnih trauma ili nesrazmjerno krvarenje u odnosu na uzrok – npr. obilno krvarenje nakon vađenja zuba). Patogeneza. Poremećaji primarne hemostaze (vazokonstrikcija, stvaranje trombocitnog čepa) očituje se neposredno nakon ozljede, ne traju dugo, obično po koži i sluznicama kao purpura. Poremećaji sekundarne hemostaze (mehanizam koagulacije) javljaju se odgođeno, duže traju i javljaju se u dubljim strukturama (mišići, zglobovi) u obliku hematoma. downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 28
  29. 29. Klinička slika. Osnovni pojmovi su: - hematom: nakupljanje krvi unutar tkiva ili organa (iako se najčešće rabi kao naziv za veće krvne podljeve u potkožnom tkivu); - petehije: sitna točkasta krvarenje (1-2 mm) na koži i sluznicama; - purpura: nešto veća kožna krvarenja (≥3 mm) - ekhimoze: veći krvni podljevi (1-2 cm); - epsitaksa: krvarenje iz nosa; - hemoptiza: iskašljavanje manjih količina krvi; - hematemeza. povraćanje krvavog sadržaja; - hematokezija: prisutnost svježe krvi u stolici; - melena: crna stolica koja nastaje kao posljedica krvarenja iz gornjih dijelova probave; - hematurija: pojava krvi u urinu; - nakupljanje krvi u tjelesne šupljine: hematocefalus, hematotoraks, hematoperitoneum, hematoperikard, hemartroza, hematometra. Dijagnostički postupak: - anamneza, fizikalni nalaz; - testovi hemostaze: broj trombocita, vrijeme krvarenja, protrombinsko vrijeme, parcijalno tromboplastinsko vrijeme, razina fibrinogena. Te osnovne pretrage treba dopuniti ciljanim dijagnostičkim metodama u svrhu otkrivanja uzroka hemoragijske dijateze (u hematologiji). LIMFADENOPATIJA Definicija. Limfadenopatija je povećanje limfnih čvorova. Normalna veličina je do 1 cm. Normalno se ne palpiraju, a jedina skupina koja se palpira u odraslih je ona duž ingvinalnog ligamenta i ti limfni čvorovi mogu biti do 2 cm. Dva osnovna mehanizma nastanka limfadenopatije jesu hiperplazija (odgovor na imunološki stimulans) i infiltracija (npr. kod tumora). Etiologija. Brojne bolesti i stanja mogu biti praćeni limfadenopatijom. To su infekcije, imunološke bolesti, maligne bolesti, bolesti nepoznate etiologije (npr. sarkoidoza) i druge. Pristup pacijentu: - anamnestički podaci (dob, zanimanje, izloženost životinjama, drugi simptomi) i fizikalni nalaz (lokacija, veličina, morfologija povećanog čvora): o generalizirana limfadenopatija (tri ili više anatomskih regija) implicira sustavnu infekciju ili limfom; o povećanje supraklavikularnih i skalenskih limfnih čvorova uvijek ukazuje na patologiju i moraju se bioptirati; o čvorovi veći od 4 cm zahtijevaju što hitniju biopsiju; o tvrdi i fikisrani čvorovi znak su metastatskog karcinoma; o mekani čvorovi obično su benigne naravi; - biopsija čvora obično nije potrebna kada se radi o lokaliziranoj limfadenopatiji, ali kod većih čvorova i generalizirane limfadenopatije ona je neophodna. Postupak s pacijentom. Bolesnicima iznad 40 godina, onima s povećanjem supraklavikularnih i skalenskih čvorova te onima s bilo kojim čvorom većim od 4 cm treba učiniti što hitniju ekscizijsku biopsiju. Kod mlađih pacijenata osobito onih s mekanim čvorovima opravdana je opservacija u trajanju od 7 do 14 dana (emprijska antibiotska terapija nije potrebna). Ako se čvorovi smanjuju danja obrada nije potrebna, a ako se dalje povećavaju inidicrana je biopsija. SPLENOMEGALIJA Definicija i etiopatogeneza. Splenomegalija je povećanje slezene. Normalno se slezena ne palpira, stoga svaka palpatorna slezena zahtijeva danju obradu. Slezena se može povećati na nekoliko načina: hiperplazija i hipertrofija, (hemoliza, infekcija, poremećaj imunološkog sustava) pasivna vaskularna kongestija (portalna downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 29

×