Trauma vascular periferico

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Trauma vascular periferico

  1. 1. TRAUMA VASCULAR PERIFERICO Martín Gracia Cirugía General Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia
  2. 2. CAERULEA Óleo y pan de oro tabla 28 x 24 cms 2005; Dino Valls
  3. 3. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Incidencia, importancia y etiopatogenia </li></ul><ul><ul><li>Elevado Riesgo de perdida de miembro </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tiempo critico de reparación de 6 a 8 horas </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Puede ser abierto o cerrado </li></ul></ul>
  4. 4. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Incidencia, importancia y etiopatogenia </li></ul><ul><ul><li>Trauma vascular cerrado </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Peor pronostico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesión de paredes del vaso </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Daño del endotelio </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sangrado intramural </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Fractura de placas ateromatosas </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Trombosis y embolismos distales </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>*Similar en trauma por elongación </li></ul></ul>
  5. 5. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Incidencia, importancia y etiopatogenia </li></ul><ul><ul><li>Lesiones vasculares periféricas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>80% - Armas penetrantes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>15% - contusas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>5% - otras (2-3% iatrogénicas) </li></ul></ul></ul>
  6. 6. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO
  7. 7. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Incidencia, importancia y etiopatogenia </li></ul><ul><ul><li>Clasificación – Lesiones </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Leves  compromete < 25% de la pared del vaso </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Moderada  25 – 50% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Graves  > 50% </li></ul></ul></ul>
  8. 8. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Incidencia, importancia y etiopatogenia </li></ul><ul><ul><li>Lesiones por arma de fuego </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>> destrucción  Energía </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Extensión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Proyectil de alta o baja velocidad </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Proyectil de carga múltiple </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Lesiones en porciones distintas de un mismo vaso </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> riesgo de infección y amputación </li></ul></ul></ul></ul>
  9. 9. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Incidencia, importancia y etiopatogenia </li></ul><ul><ul><li>Manifestaciones de lesión vascular </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hemorragia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trombosis con isquemia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hematomas disecantes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fístulas arteriovenosas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Falsos aneurismas (E n el tejido conjuntivo que rodea a la arteria, se acumula una colección de sangre. Pulsa acompañando a la arteria que se encuentra bajo él) </li></ul></ul></ul>
  10. 10. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Manifestaciones Clínicas y Diagnostico </li></ul><ul><ul><li>Arterial </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sangrado pulsátil rojo brillante </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pd parar tras unos minutos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Venoso </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sangre oscura </li></ul></ul></ul>
  11. 11. TACERE Temple de huevo y óleo tabla 43 x 35 cms 1992; Dino Valls
  12. 12. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Manifestaciones Clínicas y Diagnostico </li></ul><ul><ul><li>Miembro </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hematoma doloroso en el trayecto de un vaso </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disminución o ausencia de pulsos periféricos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Palidez </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cianosis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Frialdad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Auscultación – soplos   Palpación – thrills </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Falso aneurisma  soplo sistolico </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Fistula arteriovenosa  soplo sistodiastolico </li></ul></ul></ul></ul>
  13. 13. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Manifestaciones Clínicas y Diagnostico </li></ul><ul><ul><li>Parestesias o parálisis </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>t > de 6 a 8. </li></ul></ul></ul>
  14. 14. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Manifestaciones Clínicas y Diagnostico </li></ul><ul><ul><li>Circulación Colateral </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Atenuación de signos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad arterioesclerotica obstructiva crónica </li></ul></ul></ul>
  15. 15. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Manifestaciones Clínicas y Diagnostico </li></ul><ul><ul><li>“ La presencia de pulsos no descarta la lesión” </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pd estar presentes en 30% de casos </li></ul></ul></ul>
  16. 16. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Manifestaciones Clínicas y Diagnostico </li></ul><ul><ul><li>Signos inequívocos o mayores </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sangrado externo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hematoma expansivo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Signos y síntomas de oclusión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ausencia de pulsos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Frialdad </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Cianosis </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Parestesias </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Palidez </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dolor </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Frémito palpable o soplo audible </li></ul></ul></ul>
  17. 17. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO
  18. 18. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Manifestaciones Clínicas y Diagnostico </li></ul><ul><ul><li>Signos equívocos o menores </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antecedente de hemorragia moderada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesión en la vecindad de una arteria mayor </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Déficit neural periférico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> del pulso </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Palidez no atribuible al vasoespasmo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Edema del miembro con ingurgitación venosa </li></ul></ul></ul>
  19. 19. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Manifestaciones Clínicas y Diagnostico </li></ul><ul><ul><li>Lesiones de alto riesgo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traumas en proximidad de un paquete vasculonervioso </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Asociación a fracturas o luxaciones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mordeduras de animales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Por aplastamiento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Por Escopeta de fisto </li></ul></ul></ul>
  20. 20. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Manifestaciones Clínicas y Diagnostico </li></ul><ul><ul><li>Síndrome Compartimental </li></ul></ul><ul><ul><ul><li> presión sobre el lecho capilar > 20 a 40 mmHg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Componentes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dolor </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> sensibilidad </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Piel tensa </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Debilidad de los músculos comprometidos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> Fasciotomía </li></ul></ul></ul>
  21. 21. William Bouguereau - L'Amour et Psyche enfants- 1889 William Bouguereau - Le Ravissement de Psyche - Oil on canvas, 1895
  22. 22. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Manifestaciones Clínicas y Diagnostico </li></ul><ul><ul><li>Casos Dudosos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Métodos no invasivos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Doppler </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Métodos invasivos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Arteriografía </li></ul></ul></ul></ul>
  23. 23. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Manifestaciones Clínicas y Diagnostico </li></ul><ul><ul><li>Estudios no invasivos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Indicación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Signos equivocos o dudosos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Pcte hemodinamicamente estables </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Difícil valoración de pulsos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Edema </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Destrucción tisular </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  24. 24. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Manifestaciones Clínicas y Diagnostico </li></ul><ul><ul><li>Estudios no invasivos - Doppler </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se Pd encontrar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> 10 a 20 mmHg en la rodilla con relación al miembro sano por  irrigación </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Onda anormal </li></ul></ul></ul></ul>
  25. 25. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Manifestaciones Clínicas y Diagnostico </li></ul><ul><ul><li>Otras pruebas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Relación pierna brazo - 0,9 o menor pd ser sospechosa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li> Arteriografía </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Oximetría de pulso </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Postoperatorio </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dúplex a color </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Permite detectar lesiones menores de la intima </li></ul></ul></ul></ul>
  26. 26. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Manifestaciones Clínicas y Diagnostico </li></ul><ul><ul><li>Arteriografía </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Indicaciones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>No es posible realizar estudios no invasivos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Pcts hemodinamicamente estables con lesiones por aplastamiento </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Trauma abierto con armas de carga múltiple </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Diagnostico tardío </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Intraoperatorio </li></ul></ul></ul></ul>
  27. 27. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Manifestaciones Clínicas y Diagnostico </li></ul><ul><ul><li>Arteriografía </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Complicaciones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sangrado </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Lesión iatrogenica del vaso </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Trombosis y embolismos posteriores </li></ul></ul></ul></ul>
  28. 28. FULMINE ICTA - Óleo / tabla - 25 x 21 cm - 2008
  29. 29. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Tratamiento </li></ul><ul><ul><li>No operatorio – Observación – Métodos no invasivos. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Indicado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Lesiones asintomáticas por ACP o iatrogénicas </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Circulación distal intacta </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Cicatrización progresiva </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Colgajos de la intima < 5 mm </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Seudoaneurismas pequeños < de 5 mm </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  30. 30. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Tratamiento </li></ul><ul><ul><li>No operatorio </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>inyección de trombina guíada con ultrasonido </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>P.ej. Seudoaneurismas iatrogénicos post- caterización en la arteria femoral relacionados o no con fistulas arteriovenosas </li></ul></ul></ul></ul>
  31. 31. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Tratamiento </li></ul><ul><ul><li>Terapéutica endovascular </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Stents expandibles dirigidos por fluoroscopia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hemorragias, fistulas y seudoaneurismas </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fármaco-terapia intra-arterial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Espasmo vascular intenso </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Vasos distales delgados </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  32. 32. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Tratamiento </li></ul><ul><ul><li>Indicaciones Quirúrgicas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Signos inequívocos o mayores de trauma vascular </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Demostración arteriográfica con metodos no invasivos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Secuelas tardías </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Síndrome compartimental </li></ul></ul></ul>
  33. 33. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Tratamiento </li></ul><ul><ul><li>Arterias frecuentemente involucradas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Subclavia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Axilar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Humeral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Radial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cubital </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Femoral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Poplitea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tibial anterior </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tibial posterior </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Peronea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pedia </li></ul></ul></ul>
  34. 34. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Principios básicos de la cirugía vascular </li></ul><ul><ul><li>ABC politraumatizado </li></ul></ul><ul><ul><li>Disponibilidad de sangre </li></ul></ul><ul><ul><li>Antibióticos de amplio espectro 3 a 5 días mínimo </li></ul></ul><ul><ul><li>Preparación del campo quirúrgico (en ambos miembros o sup e inf) por potencial necesidad de injertos de safena interna o cefálica. </li></ul></ul>
  35. 35. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Principios básicos de la cirugía vascular </li></ul><ul><ul><li>Control proximal y distal del hematoma y vasos confluentes a herida por pinzas vasculares. </li></ul></ul><ul><ul><li>Suturas vasculares, monofilamentos. </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Aorta – monofilamentos 3-0 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Innominada e iliacos 4-0 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Femoral, axilar, carótida común, renal, mesentérica superior y hepática 5-0 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Poplítea y braquial 6-0 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Radial, cubital y tíbiales 7-0 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Grandes venas 5-0; pequeñas venas 6-0 </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  36. 36. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Principios básicos de la cirugía vascular </li></ul><ul><ul><li>La mejor exposición del vaso </li></ul></ul><ul><ul><li>Amplificación con lupa (2,5 x) y buena iluminación </li></ul></ul><ul><ul><li>Dx lesión y clasificación </li></ul></ul><ul><ul><li>Meticulosa disección proximal y distal, </li></ul></ul><ul><ul><li>Resección segmento </li></ul></ul><ul><ul><li>Sutura </li></ul></ul>
  37. 37. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Medidas Adyuvantes de manejo intraoperatorio </li></ul><ul><ul><li>Catéteres Fogarty </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Extracción de trombos distales y proximales </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dacron, poli-tetra-fluoro-etileno expandido </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Remplazo de segmentos perdidos de vasos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Heparina sistémica o diluida en solución salina </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aplicación en el lecho distal </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Estabilización Ortopédica </li></ul></ul><ul><ul><li>Derivaciones intraluminales </li></ul></ul>
  38. 38. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Manejo de la herida </li></ul><ul><ul><li>Abundante solución salina para lavado y desbridamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Injertos o colgajos para cubrir reparación </li></ul></ul><ul><ul><li>By pass extra anatomicos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>En caso de gran contaminación </li></ul></ul></ul>
  39. 39. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Fasciotomías </li></ul><ul><ul><li>Indicación </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Síndrome compartimental </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Retraso prolongado entre la reparación y la lesión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Episodio de hipotensión significativa en el periodo preoperatorio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Reduce la presión ∆ (∆ presión arterial media y la presión compartimental) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inflamación masiva preoperatoria de la pantorrilla </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesiones por machacamiento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesión poplitea </li></ul></ul></ul>
  40. 40. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Simpatectomía y vasodilatadores intraarteriales </li></ul><ul><ul><li>Indicación: Vasoespasmo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>P .ej simpatectomía lumbar del lado lesionado </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>1000 ml SSN, 1000 U de heparina, 500 mg de tolazolina en una arteria mayor proximal a 30 ml/H </li></ul></ul>
  41. 41. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Ligaduras arteriales </li></ul><ul><ul><li>No ligar ningún vaso importante </li></ul></ul><ul><ul><li>Sólo temporal cuando la vida del pcte peligra durante reanimación. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Circulación colateral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hombro, rodilla y codo </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antebrazo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Radial o cubital </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pierna </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tibial anterior, peronea, tibial posterior. </li></ul></ul></ul></ul>
  42. 42. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Cuidado postoperatorio </li></ul><ul><ul><li>Observar </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Color </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Temperatura </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pulsos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Descartar síndrome compartimental </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Amputación – Sind. Reperfusión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Heparina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>pcts con enf. Arterial crónica </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Reintervenidos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prevenir hipotermia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Causa vasoconstricción periferica </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Edema </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Elevación de la extremidad </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antibioticos 3 – 5 días </li></ul></ul></ul>
  43. 43. TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO <ul><li>Amputación </li></ul><ul><ul><li>Indicaciones </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Extensa destrucción tisular y osea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Perdida de la función nerviosa sensitiva o motriz </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gran destrucción muscular </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>t de isquemia > de 8 H sin signos de perfusión distal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fracasos de reparaciones vasculares multiples </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Síndrome de reperfusión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sepsis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>*Reconstrucción de miembro viable pero sin función </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Solicitar Autorización escrita del paciente y familiares cercanos </li></ul></ul>
  44. 44. Gracias… LA CUERDA DE PLATA - THE SILVER CORD - Temple de caseína y óleo tabla - 100 x 100 cms- 1995

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