Trauma de Torax

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Trauma de Torax

  1. 1. Exposición por Martín Gracia; Facultad de Medicina; Universidad Nacional de Colombia; Bogotá. Mayo 2007 *Basado en el articulo: “Trauma De Tórax” del Dr. Camilo Osorio Barker, Cirujano De Tórax. Fundación Neumológica Colombiana,
  2. 2. <ul><li>  </li></ul><ul><li>-Trauma de Tórax  20- 25% muertes por trauma en los EE.UU </li></ul><ul><li>-American College Of Surgeons  85% de los traumatismos torácicos NO requieren intervención quirúrgica </li></ul><ul><li>-70-75%  solo tubo a tórax </li></ul><ul><li>-Menos del 20%  Toracotomía (heridas de corazón o grandes vasos). </li></ul><ul><li>-5%  Laparotomía; lesiones abdominales simultáneas </li></ul><ul><li>Schulz-C; Sudkamp -NP; Khodadadayan-C; Haas-NP; Neuhaus-P. Penetrating Thoracic injuries a 10 year analysis of 179 patients. Aktuelle- Traumatol. 1994 May; 24 ( 3): 75-8 </li></ul>
  3. 3. <ul><li>  </li></ul><ul><li>-Problema de adultos jóvenes </li></ul><ul><li>-Se ve cada vez más en niños </li></ul><ul><li>Peterson. RJ; Tiwary- AD; Kissoon-N; Tepas-JJ- 3ed; Ceithaml- EL, Pieper- P. Pediatric penetrating thoracic trauma: a five -year experience. Pediatr- Emerg- Care. 1994 Jun; 10 ( 3): 129-31 </li></ul>
  4. 4. <ul><li>-Violencia (Colombia) </li></ul><ul><li>-Traumas contusos  Accidentes de tránsito </li></ul><ul><li>-50% de los accidentes de tránsito fatales hay un trauma torácico significativo </li></ul><ul><li>(Tommaso. J Trauma. 1999, Dec.) </li></ul><ul><li>*Médicos generales  abordaje, manejo inicial y muchas veces el definitivo. </li></ul>
  5. 5. <ul><li>-Mediados del siglo XIX (Guerra de Crimea)  mortalidad por heridas de tórax  79% </li></ul><ul><li>- Guerra Civil Americana (1861 -65)  62.5% </li></ul><ul><li>-Finales del siglo XIX  intubación endotraqueal  hizo posible la cirugía torácica </li></ul><ul><li>-1896 Louis Rehn  primera sutura de corazón. </li></ul><ul><li>-1904 Ferdinand Sauerbruch, cirujano Alemán  Cámara quirúrgica de baja presión  concepto de mantener la expansión pulmonar. </li></ul>
  6. 6. <ul><li>-I Guerra Mundial(1914)  mortalidad  24.6% </li></ul><ul><li>-II Guerra  12% </li></ul><ul><li>-Últimas 2 décadas  Tomografía Computarizadala </li></ul><ul><li>Ultrasonografia </li></ul><ul><li>Resonancia Magnética </li></ul><ul><li>Rayos X Computarizados Dinámicos </li></ul><ul><li>Avances Cuidado Intensivo </li></ul><ul><li>Toracotomía de emergencia </li></ul><ul><li>Videotoracoscopia </li></ul><ul><li>Manejo del dolor </li></ul><ul><li>Fisioterapia Respiratoria </li></ul>
  7. 7. <ul><li>-Lesiones de la parrilla costal </li></ul><ul><li>-Parénquima pulmonar </li></ul><ul><li>-Cavidad pleural </li></ul><ul><li>-Diafragma </li></ul><ul><li>-Corazón. </li></ul><ul><li>*esófago, grandes vasos y vías aéreas mayores  tangencialmente en el abordaje inicial. </li></ul>
  8. 8. <ul><li>-Manejo prehospitalario, transporte al servicio de urgencias  Evolución </li></ul><ul><li>pronóstico: sobrevida o muerte. </li></ul><ul><li>-Evaluación inicial  Rápida pero completa </li></ul><ul><li>Médico, personal auxiliar </li></ul><ul><li>*Servicio de urgencias  sistematización  parámetros previos a seguir  las prioridades </li></ul>
  9. 9. <ul><li>-Verificación Permeabilidad vía aérea: </li></ul><ul><li>Cuerpos extraños </li></ul><ul><li>La lengua </li></ul><ul><li>Secreciones </li></ul><ul><li>Broncoaspiración  estado de conciencia. </li></ul><ul><li>-Se define si es necesario intubar al paciente. </li></ul><ul><li>-Si en 60 segundos no se ha logrado intubar se debe proceder a una Cricotiroidotomia </li></ul><ul><li>-El COMBITUBO posibilita la ventilación tanto si queda en traquea como en esófago. </li></ul>
  10. 10. <ul><li>Estado hemodinámico </li></ul><ul><li>-Todo paciente  canalización vena periférica  catéter No. 14 o 16  evitar colapso súbito </li></ul><ul><li>-Monitorizar PA </li></ul><ul><li>-Shock hipovolémico (PA < 100 / 50)  2.000 cc. de cristaloides (Sol. Salina, Hartman) </li></ul><ul><li>-Foco de sangrado (hemotórax masivo, Taponamiento cardíaco, trauma abdominal) </li></ul><ul><li>-Reemplazo de glóbulos rojos; autotransfusión. </li></ul>
  11. 11. <ul><li>-Definir el tipo de trauma: </li></ul><ul><li>Cerrado </li></ul><ul><li>Penetrante  arma cortopunzante o de fuego </li></ul><ul><li>-Enfisema subcutáneo </li></ul><ul><li>-Lesiones toracoabdominales </li></ul><ul><li>-Heridas precordiales </li></ul><ul><li>-Signos de taponamiento cardíaco </li></ul><ul><li>-Verificar los diferentes pulsos </li></ul><ul><li>-Auscultación pulmonar y cardíaca </li></ul><ul><li>-Palpación abdominal. </li></ul>
  12. 12. <ul><li>-Marcas del cinturón de seguridad se asocian significativamente con lesiones internas  aumenta 4 veces el riesgo de trauma torácico y 8 veces de lesiones abdominales. </li></ul><ul><li>Velmahos- GC; Tatevossian- R; Demetriades-D; “Seat belt mark” sign: A call for increased vigilance among physicians treating victims of motor vehicle accidents. Am- Surg. 1999 feb; 65 (2): 181- 5. </li></ul>
  13. 13. <ul><li>Heridas Por Arma De Fuego: </li></ul><ul><li>-Heridas de salida, analizar trayectos. </li></ul><ul><li>* -Abdomen  quirúrgicas </li></ul><ul><li>-Tórax solo una mínima parte requerirán cirugía. </li></ul><ul><li>Exploración Digital </li></ul><ul><li>Importancia muy limitada </li></ul><ul><li>realización difícil </li></ul><ul><li>poca utilidad </li></ul><ul><li>*Excepción  sospecha de lesiones diafragmáticas izquierdas -técnica ciega </li></ul><ul><li>-falsos negativos </li></ul>
  14. 14. <ul><li>-Lesiones en otras partes del cuerpo </li></ul><ul><li>Trauma Craneoencefálico </li></ul><ul><li>Abdominal </li></ul><ul><li>Fracturas </li></ul><ul><li>Trauma vascular </li></ul><ul><li>*Definir cual es el prioritario. </li></ul><ul><li>*Despojar de todo vestido </li></ul><ul><li>*”Es frecuente que se olvide examinar al paciente por la espalda con desagradables sorpresas posteriormente” </li></ul>
  15. 15. <ul><li>Estado de Conciencia: </li></ul><ul><li>*Necesidad de intubación </li></ul><ul><li>broncoaspiración </li></ul><ul><li>obstrucción por la lengua </li></ul><ul><li>Perdida </li></ul><ul><li>-Lesiones neurológicas </li></ul><ul><li>-Shock </li></ul><ul><li>-Previo estado de ebriedad. </li></ul>
  16. 16. <ul><li>Procedimiento extremo  paro cardiorespiratorio. </li></ul><ul><li>Control hemorragia </li></ul><ul><li>Pericardiectomia  -Taponamiento </li></ul><ul><li>-hemorragia cardíaca </li></ul><ul><li>Pinzamiento aorta  -  hemorragia distal </li></ul><ul><li>-Mejorar perfusión corazón </li></ul><ul><li>Masaje cardiaco directo </li></ul><ul><li>(Rhee. J Amm Coll Surg. Vol 19, Mar 2000). </li></ul>
  17. 17. <ul><li>INDICACIONES: </li></ul><ul><li>-Herida Penetrante  signos vitales en el sitio </li></ul><ul><ul><li>se pierden en el SU y no responden a LIV. </li></ul></ul><ul><li>-Masaje Cardiaco Abierto  no hay respuesta a masaje ext. </li></ul><ul><li>-Oclusión Aorta Descendente antes de laparotomía  sangrado distal. </li></ul><ul><li>RELATIVAS: </li></ul><ul><li>-Herida Penetrante Abdominal con al menos un signo vital en el lugar del trauma. </li></ul><ul><li>-Trauma Cerrado que pierde sus signos vitales luego de llegar al Hospital. </li></ul>
  18. 18. <ul><li>CONTRAINDICACIONES: </li></ul><ul><li>-Trauma Penetrante o Cerrado sin signos vitales en el lugar del trauma  sobrevida menor de 1.2%. </li></ul><ul><li>-lesión Cerrada sin signos vitales al llegar a ER. </li></ul><ul><li>-Pacientes que no responden a estas medidas, serán quirúrgicos </li></ul><ul><li>*Todo paciente debe ser sometido a estudio radiológico antes de definir la conducta. </li></ul>
  19. 19. <ul><li>RAYOS X: </li></ul><ul><li>Piedra angular no debe faltar </li></ul><ul><li>radiografía de pie </li></ul><ul><li>decúbito lat. - rayo horizontal. </li></ul><ul><li>Buscar </li></ul><ul><li>Expansión y aspecto del parénquima pulmonar. </li></ul><ul><li>Colecciones o aire en cavidad pleural. </li></ul><ul><li>Mediastino  amplitud, cardiomegalia, desplazamientos. </li></ul><ul><li>Localización proyectiles, trayectos, fragmentos. </li></ul>
  20. 20. <ul><li>TAC: </li></ul><ul><li>Politraumatizados  Helicoidal, reconstrucciones multiplanares </li></ul><ul><li>(Fuman, M. Radiologic Imaging of thoracic trauma. Radiologe. 1998 Aug; 38(8): 683- 92). </li></ul><ul><li>Sensibilidad sup. </li></ul><ul><ul><li>Lesiones parenquimatosas </li></ul></ul><ul><ul><li>Contusión Pulmonar (99 Vs. 79%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumotórax (97 vs. 53%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Atelectasias (94 Vs. 20%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemotórax (97 Vs. 62% ); </li></ul></ul><ul><li>sensibilidad y especificidad </li></ul><ul><ul><li>Discontinuidad del diafragma con o sin herniación </li></ul></ul><ul><li>(Van Hise ML. Et al. CT in blunt chest trauma, Radiographics. 1998 Sep- Oct; 18(5): 1071- 84). </li></ul>
  21. 21. <ul><li>TAC, Indicaciones. </li></ul><ul><li>Desaceleración de alta velocidad </li></ul><ul><ul><li>Lesiones aórticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Espinales </li></ul></ul><ul><li>Rx. de Tórax con mediastino ensanchado </li></ul><ul><li>Alta correlación para establecer la necesidad de ventilación mecánica y pronóstico . </li></ul><ul><li>Kunisch- Hoppe- M; Bachmann- G; Hoppe- M. CT quantification of pleuropulmonary lesions in severe thoracic trauma. Rofo- fortschr- Geb- Rontgenstr- Neuen- Bildgeb- Verfahr. 1997 Nov; 167 (5): 453- 7. </li></ul>
  22. 22. <ul><li>TAC </li></ul><ul><li>Diferencia  Contusión de Hematoma pulmonar (bordes circunscritos, aspecto quístico). </li></ul><ul><li>Encuentra 65% más de complicaciones no detectables con Rayos X simples  cambios conducta terapéutica en 41% </li></ul><ul><ul><li>colocación o relocalización de tubos </li></ul></ul><ul><ul><li>cambio en el modo de ventilación </li></ul></ul><ul><ul><li>Laparotomía por laceración del diafragma </li></ul></ul><ul><li>Trupka-AW; Trautwein- K; Waydhas- C; Nast- Kolb-D; Pfeiffer- KJ; Schweiberer- L. Can diagnosis and subsequent trauma management of the multiple trauma patients with blunt thoracic trauma be inproved by early Computerized Tomography of the thorax. Zentralbl- Chir. 1997; 122 (8): 666- 73 </li></ul>
  23. 24. <ul><li>ECOCARDIOGRAFÍA: </li></ul><ul><ul><li>Dx heridas cardíacas </li></ul></ul><ul><ul><li>limitantes  identificación lesiones cardíacas en hemotórax prefiriendo la ventana subxifoidea </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Meyer -DM; Jessen- ME; Grayburn –PA Use of echocardiography to detect occult cardiac injury after penetrating thoracic trauma: a prospective study. J- Trauma. 1995 Nov; 39 (5 ): 902-7 ; discussion 90 </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  24. 25. <ul><li>AORTOGRAFÍA: </li></ul><ul><ul><li>Rx simples con ensanchamiento mediastinal </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aortografia de sustracción digital </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Superior a la Ecografía Transesofágica </li></ul></ul><ul><ul><li>Durhan-RM; Zuckerman- D; Wolverson-M; Heiberg-E; Herr-DJ; Luchtefeld- WB; </li></ul></ul><ul><ul><li>Shapiro-MJ; Mazuski- JE; Salimi-Z; Sundaram -M. Computed tomography as a </li></ul></ul><ul><ul><li>screening exam in patients with suspected blunt aortic injury. Ann-Surg, 1994 Nov; </li></ul></ul><ul><ul><li>220 ( 5 ) : 699 -704 </li></ul></ul><ul><li>Saletta- S; Lederman -E; Fein-S; Singh-A; Kuehler-DH; Fortune-JB. Transesophageal echocardiography for the initial evaluation of the widened mediastinum in trauma patients.: J- Trauma. 1995 Jul; 39 (1): 137 -41; discussion 141 -2  </li></ul><ul><li>Erpenbach-S; Gerlach- A; Arlart-IP </li></ul><ul><li>Rational Diagnosis of traumatic aortic rupture. Bildgebung . 1995 Mar; 62 (1) : 24 -30 </li></ul>
  25. 27. <ul><li>Pared costal 50-70% </li></ul><ul><ul><li>Fracturas costales simples o complicadas </li></ul></ul><ul><ul><li>Tórax inestable </li></ul></ul><ul><ul><li>Fracturas esternales y escapulares. </li></ul></ul><ul><ul><li>> producidas por traumas contusos </li></ul></ul>
  26. 28. <ul><li>Fracturas Costales Simples: </li></ul><ul><ul><li>Comunes en trauma cerrado </li></ul></ul><ul><ul><li>En accidentes de tránsito </li></ul></ul><ul><ul><li>10% del total de consultas por trauma </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidad asociada 12% </li></ul></ul><ul><ul><li>30% Hemo o Neumotórax </li></ul></ul><ul><ul><li>1/3 complicaciones pulmonares </li></ul></ul><ul><ul><li>90% Lesiones asociadas. </li></ul></ul>
  27. 29. <ul><li>Diagnóstico: </li></ul><ul><ul><li>Rx Tórax, AP y Lat.  Buscar lesiones intratorácicas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Visualizan 50% de fracturas costales </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>*Sospecha Clínica  Medidas terapéuticas y búsqueda lesiones asociadas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Maniobra  comprimir el tórax entre ambas manos reproducir y localizar dolor </li></ul></ul><ul><ul><li>Pedir al pc que tosa o respire hondo </li></ul></ul>
  28. 30. <ul><li>FISIOPATOLOGÍA: </li></ul><ul><li>lesión periostio </li></ul><ul><ul><li>Dolor </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trastornos mecánica ventilatoria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Respiración superficial </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Áreas atelectásicas </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>El paciente evita toser </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Acumulación de secreciones </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>NEUMONIA </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  29. 31. <ul><li>CLÍNICA: </li></ul><ul><li>Dolor </li></ul><ul><ul><li>↑ y se localiza con la tos y respiración profunda </li></ul></ul><ul><ul><li>Severo tres primeros días </li></ul></ul><ul><ul><li>Pd Persistir más de 4 semanas. </li></ul></ul><ul><li>Dificultad respiratoria o hipoxemia </li></ul><ul><li>Fiebre </li></ul><ul><ul><li>Complicaciones </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Atelectasias </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neumonía. </li></ul></ul></ul>
  30. 32. <ul><li>TRATAMIENTO: </li></ul><ul><li>Depende de: </li></ul><ul><ul><li>Edad del paciente </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anciano  enfermedad grave </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Número de arcos fracturados </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones asociadas. </li></ul></ul>
  31. 33. <ul><li>TRATAMIENTO: </li></ul><ul><li>Dolor </li></ul><ul><li>Jóvenes con fractura única </li></ul><ul><ul><li>manejo ambulatorio  analgésicos orales </li></ul></ul><ul><li>Anciano, fracturas múltiples, lesiones asociadas </li></ul><ul><ul><li>Terapia parenteral  Analgésicos tipo Dipirona </li></ul></ul><ul><ul><li>Contraindicación relativa - Opiáceos  Depresión respiratoria </li></ul></ul><ul><li>Pacientes complicados, con fracturas múltiples </li></ul><ul><ul><li>bloqueos intercostales </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Espalda a 2 cms del origen de cada arco costal comprometido </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>1-2 cms. de Marcaina al 0.25% en cada sitio. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dolor Extremo, politraumatizados, tórax inestable. </li></ul></ul><ul><ul><li>Epidural torácica </li></ul></ul><ul><ul><li>Analgesia intrapleural </li></ul></ul>
  32. 34. <ul><li>“ Indican el trauma fue muy severo” </li></ul><ul><li>marcador de: </li></ul><ul><ul><li>lesiones vasculares o nerviosas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intratorácicas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Opérculo torácico </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Desgarros de a. subclavia, plexo braquial o aorta </li></ul></ul><ul><li>1º arco costal   riesgo de lesión vascular si hay desplazamiento de la fractura o simultaneidad con trauma craneano, abdominal o de huesos largos </li></ul><ul><li>Indicado estudio angiográfico </li></ul><ul><li>Gupta- A; Janshidi- M; Rubin- JR. Traumatic first rib fracture: is angiography necessary? A review of 730 cases. Cardiovasc- Surg. 1997 Feb; 5 (1): 48-53. </li></ul>
  33. 35. <ul><li>TÓRAX INESTABLE O PARADÓJICO </li></ul><ul><ul><li>Lesión Grave, potencialmente fatal </li></ul></ul><ul><ul><li>En politraumatizados </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Un fragmento de parrilla costal de 3 o más arcos se ha fracturado en forma doble quedando un segmento de tórax independiente desde el punto de vista óseo” </li></ul></ul>
  34. 36. <ul><li>FISIOPATOLOGÍA: </li></ul><ul><li>Severidad dada por 3 factores: </li></ul><ul><ul><li>1. El segmento de parrilla independiente del resto del tórax tiene un movimiento paradójico </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inspiración  Traccionado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Espiración  Rechazado </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>2. Dolor </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Resp. Superf </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pc evita toser </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Acumulación secreciones </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>3. Lesión del parénquima pulmonar y la pleura </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hemotorax, Neumotorax o CONTUSIONES PULMONARES. </li></ul></ul></ul><ul><li>NETO  Atelectasias, hipoxemia e hipercapnia, progreso rápido a infección. COMPLICACIÓN  SDRA </li></ul>
  35. 37. <ul><li>DIAGNÓSTICO: </li></ul><ul><li>Clínico </li></ul><ul><ul><li>Se ve en: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trauma torácicos severos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Politraumatizados </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pc Quejándose de dolor local intenso. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>“ Hay un espasmo muscular que trata de evitar el dolor y hace inicialmente inaparente el movimiento paradójico” </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Una vez el dolor se controla  el músculo se relaja y entonces Pd verse. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Común: Disnea, taquipnea, taquicardia y cianosis </li></ul></ul><ul><li>Radiologico  Lesiones intratorácicas </li></ul><ul><li>Evaluación de la severidad  GASES ARTERIALES </li></ul>
  36. 38. <ul><li>TRATAMIENTO: </li></ul><ul><li>Edad del paciente - severidad - lesiones asociadas </li></ul><ul><li>Cumplir 4 objetivos </li></ul><ul><ul><li>1. Mejorar la Oxigenación </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Manejo del dolor </li></ul></ul><ul><ul><li>3. Tratamiento de las lesiones asociadas </li></ul></ul><ul><ul><li>4. Medidas Generales </li></ul></ul>
  37. 39. <ul><li>OBJETIVOS TRATAMIENTO: </li></ul><ul><li>1. Mejorar la Oxigenación: </li></ul><ul><ul><li>Mantener saturación de oxígeno > 90%. </li></ul></ul><ul><ul><li>Oximetría permanentemente en una UCI los primeros días </li></ul></ul><ul><ul><li>*Parámetros para ventilación mecánica en un pc que ya está recibiendo oxígeno suplementario: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Taquipnea mayor de 35/ minuto. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pa Co2 mayor de 50 mm Hg, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pa 02 menor de 60 mm Hg. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Uno solo parámetro indica necesidad de intubar y conectar a un respirador de volumen por períodos entre 2-3 semanas. </li></ul></ul></ul></ul>
  38. 40. <ul><li>OBJETIVOS TRATAMIENTO: </li></ul><ul><li>1. Mejorar la Oxigenación: </li></ul><ul><ul><li>En quienes no requieren intubación la terapia es respiratoria con: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nebulizaciones con broncodilatador </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Humidificación del oxígeno suplementario </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Espirometria incentiva </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>tos asistida </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>A veces broncoscopia para evacuar secreciones </li></ul></ul></ul>
  39. 41. <ul><li>OBJETIVOS TRATAMIENTO: </li></ul><ul><li>2. Manejo del dolor: </li></ul><ul><ul><li>Evita la ventilación mecánica y mejora el pronóstico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Analgesia Epidural torácica </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Luchette-Fa; Radafshar- SM; Kaiser-R; Flyn-W; Hassett- JM. Prospective evaluation of epidural versus intrapleural catheters for analgesia in chest wall trauma. J- Trauma. 1994 Jun; 36 )6) : 865-9; discussion 869- 70 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Short-K; Scheeres-D; Mlakar-J; Dean-R. Evaluation of intrapleural analgesia in the management of blunt traumatic chest wall pain: a clinical trial. Am-Surg. 1996 Jun; 62 (6) : 488 –93. </li></ul></ul></ul></ul>
  40. 43. <ul><li>OBJETIVOS TRATAMIENTO: </li></ul><ul><li>4. Medidas Generales: </li></ul><ul><ul><li>Manejo de líquidos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>No es útil utilizar diuréticos o mantener deshidratado al paciente </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Los antibióticos deben utilizarse en lesiones asociadas que requieran Tubo a tórax </li></ul></ul><ul><ul><li>Medidas estabilización del tórax </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Líneas de Tensoplast o Esparadrapo que fijan el segmento fracturado  nunca en forma circular. </li></ul></ul></ul>
  41. 44. <ul><li>Fracturas Esternales </li></ul><ul><ul><li>Timón del automóvil </li></ul></ul><ul><ul><li>Ancianos </li></ul></ul><ul><ul><li>> transversas y poco desplazadas </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor localizado </li></ul></ul><ul><ul><li>Manejo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se reduce a las lesiones asociadas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Quirúrgico y tardío en relación con deformidad o Pseudoartrosis dolorosa que requiera osteosíntesis. </li></ul></ul></ul><ul><li>Fracturas escapulares </li></ul><ul><ul><li>Infrecuentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Manejo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Búsqueda de otras lesiones intratorácicas. </li></ul></ul></ul>
  42. 45. <ul><li>Predisponen a HERNIA DIAFRAGMATICA TRAUMATICA por succión </li></ul><ul><ul><li>5% accidente de transito </li></ul></ul><ul><ul><li>10% heridas torácicas penetrantes </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>35. Katz- RI, Belenker- SL; Poppers- PJ. Intraoperative management of a patient with a chronic, previously undiagnosed traumatic diaphragmatic hernia. J- Clin- Anesth. 1998 Sep; 10 (6): 506- 9. </li></ul></ul></ul><ul><li>Se puede encontrar meses o años después por síntomas de obstrucción del tubo digestivo. </li></ul><ul><li> 10 veces el riesgo Empiema. </li></ul><ul><li>Son sospechosas </li></ul><ul><ul><li>heridas torácicas izq. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Al lado derecho el hígado actúa como una barrera </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones por debajo de 4º- 5º espacio intercostal ant., 6º- 7º lat. o 8º post. </li></ul></ul>
  43. 46. <ul><li>Videolaparoscopia y mejor la videotoracoscopia, son medios adecuados Dx </li></ul><ul><li>Su rendimiento es mejor si se hace en las primeras 48 horas. </li></ul><ul><ul><li>Por experiencia en el Hospital General de Medellín desde 1990 </li></ul></ul><ul><li>Casos tempranos operar por vía abdominal, mientras que en los tardíos por vía torácica. </li></ul><ul><li>En lesión de víscera hueca abdominal  lavado generoso cavidad pleural por una frenotomia ampliando la herida traumática </li></ul><ul><ul><li>técnica  el empiema como complicación </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Accetta, I; Maia, AM; Júdice, LF. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Vol XXIV; 4: 201. </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Se recomienda dejar el Tubo a Tórax por más tiempo. </li></ul>
  44. 47. <ul><li>Se ven en lesiones de: </li></ul><ul><li>Parenquima Pulmonar o su vascularización </li></ul><ul><li>lesiones de la pared torácica o los vasos intercostales </li></ul><ul><li>Pericárdicas o cardíacas </li></ul><ul><li>Esofágicas o de grandes vasos. </li></ul><ul><li>> Causarán ocupación del espacio pleural con aire, sangre, quilo. </li></ul>
  45. 48. <ul><li>Rx </li></ul><ul><li>diagnóstico de hemo, neumo o hemoneumotorax se hace por los Rayos X de Tórax </li></ul><ul><ul><li>Una placa normal no descarta </li></ul></ul><ul><li>La regla de las seis horas </li></ul><ul><ul><li>Tomar una nueva radiografía luego de 6 horas de observación  mostrará hasta un 5% de patologías pleurales no aparentes en la radiografía previa. </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Guth- AA; Pachter- HL. Laparoscopy for penetrating thoracoabdominal trauma: pitfalls and promises. J- Soc- Laparoendosc- Surg. 1998 Apr- Jun; 2 (2): 123- 7. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Rx normales y paciente asintomático  puede ser dado de alta  nueva evaluación 48 horas después. </li></ul>
  46. 49. <ul><li>Hallazgo estudio inicial. </li></ul><ul><li>Se da Por: </li></ul><ul><ul><li>Herida soplante (neumotórax abierto) </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesión Parenquima pulmonar (Neumotorax simple)  más frecuente. </li></ul></ul>
  47. 50. <ul><li>DIAGNÓSTICO: </li></ul><ul><li>Radiografía PA de tórax con paciente supino. </li></ul><ul><li>Frecuente se asocia con hemotorax. </li></ul><ul><li>CLÍNICA: </li></ul><ul><li>Dependerá del grado de colapso pulmonar </li></ul><ul><ul><li>Pequeños  Asintomáticos y solo evidentes a Rayos X. </li></ul></ul><ul><ul><li>Moderados o mayores  Dificultad respiratoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Complicados  Dolor, malestar y cianosis </li></ul></ul><ul><li>examen físico   ventilación en la parte sup. del hemitorax </li></ul>
  48. 51. <ul><li>TRATAMIENTO: </li></ul><ul><li>Debe ser rápido </li></ul><ul><li>dependerá de </li></ul><ul><ul><ul><li>la magnitud </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>estado del paciente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>edad </li></ul></ul></ul><ul><li>Neumotorax abierto o comunicante debe ser convertido en cerrado </li></ul><ul><ul><li>Ocluir herida en pared costal con un apósito vaselinado </li></ul></ul><ul><ul><li>Manejo siguiente similar al Neumotorax cerrado </li></ul></ul>
  49. 52. <ul><li>Neumotorax pequeño (< 20%) no sintomático </li></ul><ul><li>No requiere Tubo a tórax (excepción ancianos que pueden ser sintomático) </li></ul><ul><li>Hospitalizar y monitorizar clínica y radiológicamente por 48 hs </li></ul><ul><ul><li>Si no progresa o disminuye se da de alta con nueva evaluación 2 días después. </li></ul></ul><ul><li>*En caso de anestesia general  Presión positiva  </li></ul><ul><li>todo neumotorax debe ser tratado con Tubo a tórax  </li></ul><ul><li>Riesgo neumotórax a Tensión </li></ul>
  50. 53. <ul><li>NEUMOTORAX MAYORES SINTOMÁTICOS </li></ul><ul><li>Tubo a tórax conectado a trampa de agua y un sistema de succión pleural </li></ul><ul><ul><li> tiempo de evolución y complicaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Manejar succiones alrededor de 20 cmts. de H20 . </li></ul></ul><ul><li>Realizar fisioterapia respiratoria INMEDIATAMENTE después de colocar el tubo a tórax </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Senekal -M; Eales- C; Becker- PJ. Penetrating stab wound of the chest- when should chest physiotherapy commence? A comparative study. S- Afr- J- Surg. 1995 Jun; 33 (2) : 61 –6 </li></ul></ul></ul></ul>
  51. 54. <ul><li>NEUMOTORAX MAYORES SINTOMÁTICOS </li></ul><ul><li>Burbujeo persistente en la trampa de agua  indica una Fístula Broncopleural. </li></ul><ul><ul><li>Si es menor (solo burbujea al toser) o si hay expansión pulmonar a los Rayos X con el tubo puesto se trata similar a un Neumotórax simple. </li></ul></ul><ul><li>Enfisema mediastinal o colapso del pulmón después del tubo </li></ul><ul><ul><li>Broncoscopia y/o cirugía temprana  lesión traqueobronquial  estenosis o infección </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Neef- H. Tracheobronchial injuries in blunt thoracic trauma. Zentralbl- Chir. 1997; 122 (8): 674- 80. </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>*fracaso del tratamiento conservador  Broncoscopia  manejo quirúrgico </li></ul>
  52. 55. <ul><li>Causado por: </li></ul><ul><ul><li>Trauma cerrado o penetrante </li></ul></ul><ul><ul><li>Fístula broncopleural </li></ul></ul><ul><li>progresivo incremento presión intrapleural </li></ul><ul><li>Desplaza el mediastino hacia el lado contralateral, comprometiendo el retorno venoso </li></ul><ul><li>Hipoxia </li></ul><ul><li>caída del gasto cardíaco  inestabilidad hemodinámica </li></ul><ul><li>*puede ser consecuencia de una Laparoscopia realizada a un paciente con ruptura diafragmática </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Wiedeman- JE; Knolmayer- TJ; Bowuyer- MW. Is tension pneumothorax a threat in trauma laparoscopic. J- Trauma. 1998 Oct; 45 (4): 677- 83. </li></ul></ul></ul></ul>
  53. 56. <ul><li>CUADRO </li></ul><ul><li>Puede haber: </li></ul><ul><ul><li>Desviación traqueal y de los ruidos cardíacos </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificultad respiratoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoventilación unilateral </li></ul></ul><ul><ul><li>Ingurgitación yugular </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotensión  hace difícil el Dx dif. con taponamiento cardíaco o Hemotorax masivo. </li></ul></ul>
  54. 57. <ul><li>TRATAMIENTO </li></ul><ul><li>Medidas terapéuticas antes del estudio radiológico. </li></ul><ul><li>Sospecha  hacer Toracocentesis con aguja catéter de teflón No. 14 </li></ul><ul><ul><li>Proced. diagnostico (mostrará un gran flujo de aire hacia afuera) y terapéutico. </li></ul></ul><ul><li>Colocar un tubo a tórax </li></ul><ul><li>Una vez estabilizado el paciente, se hará el estudio radiológico. </li></ul><ul><li>Manejo siguiente de un Neumotorax Traumático. </li></ul>
  55. 58. <ul><li>Secundario a: </li></ul><ul><li>Laceraciones pulmonares de vasos del Parenquima  > ƒ </li></ul><ul><li>Lesiones de vasos sistémicos: </li></ul><ul><ul><li>Intercostales </li></ul></ul><ul><ul><li>Mamaria interna </li></ul></ul><ul><ul><li>Hilio pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Aorta </li></ul></ul><ul><ul><li>Corazón </li></ul></ul>
  56. 59. <ul><li>DIAGNÓSTICO: </li></ul><ul><li>Clínica  principalmente hipoventilación basal </li></ul><ul><li>Rayos X  de pie o sentado o en decúbito lateral con rayo horizontal. </li></ul><ul><li>En la placa PA de Rayos X: </li></ul><ul><ul><li>Menos de 200 cc: No se visualizan </li></ul></ul><ul><ul><li>200 cc: se pierde ángulo costofrénico. </li></ul></ul><ul><ul><li>500 cc: Alcanza la cúpula diafragmática. </li></ul></ul><ul><ul><li>200 - 250 cc: por cada espacio intercostal que cubra. </li></ul></ul><ul><li>Líquido en la cavidad pleural se demuestra por la línea de Damauseau. </li></ul><ul><li>En asociación con Neumotorax hay un nivel hidroaéreo. </li></ul>
  57. 60. <ul><li>FISIOPATOLOGÍA </li></ul><ul><li>Compromiso hipovolémico </li></ul><ul><li>trastorno respiratorio </li></ul><ul><ul><li>Lesiones parenquimotosas pulmonares  sangrado autolimitado por: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bajas presiones del circuito derecho </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alta concentración de tromboplastina en el Parenquima pulmonar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Por eso solo 10% requerirán Toracotomia urgente y el resto un drenaje torácico. </li></ul></ul></ul></ul>
  58. 61. <ul><li>TRATAMIENTO: </li></ul><ul><li>Hemotorax mínimo, sin compromiso respiratorio </li></ul><ul><ul><li>monitorización con Rayos X </li></ul></ul><ul><ul><li>Restaurar la volemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Evacuar Hemotorax  Tubo de gran calibre ( 36- 40 French ) </li></ul></ul><ul><ul><li>*Se Pd Utilizar la sangre obtenida para autotransfusión. </li></ul></ul><ul><li>Conectar tubo a un sistema de succión (continua o intermitente) para  riesgos de Hemotorax coagulado y los días con tubo. </li></ul>
  59. 62. <ul><li>INDICACIÓN DE TORACOTOMÍA URGENTE </li></ul><ul><li>Inestabilidad hemodinámica </li></ul><ul><li>Drenaje hemático mayor de 1.500 cc al pasar al tubo o más de 300 cc (150 cc en ancianos) por hora por 3 horas </li></ul><ul><ul><li>Origen del sangrado  ¿vaso sistémico? </li></ul></ul><ul><li>ANTIBIÓTICOS </li></ul><ul><li>Cefalosporina de primera generación  se ha visto diferencia significativa para complicaciones infecciosas </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Nichols-RL; Smith-JW; Muzik-AC; Love- EJ; McSwain-NE; Timberlake - G; Flint-LM. Preventive antibiotic usage in traumatic thoracic injuries requering closed tube thoracostomy. Chest. 1994 Nov; 106 (5) : 1493 -8 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Gonzalez- RP; Holevar- MR. Role of prophylactic antibiotics for Tube Thoracostomy in chest trauma. Am- Surg. 1998 Jul; 64 (7): 617-20; discussion 620- 1. </li></ul></ul></ul></ul>
  60. 63. <ul><li>HEMOTORAX COAGULADO </li></ul><ul><li>Lleva a </li></ul><ul><ul><li>Colapso pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Empiema </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibrotorax. </li></ul></ul><ul><li>El 5 - 15% de los Hemotorax se coagulan. </li></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><li>Toracotomía de limpieza </li></ul><ul><li>Videotoracoscopia  practicar si luego de 48 horas de un drenaje persiste el Hemotórax. </li></ul>
  61. 64. <ul><li>Complicación frecuente de un Hemotórax descuidado o coagulado. </li></ul><ul><li>Factores de riesgo: </li></ul><ul><ul><li>Hemotórax retenido. </li></ul></ul><ul><ul><li>Contusión pulmonar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Colocación de Tubos Torácicos múltiples. </li></ul></ul><ul><ul><li>No son de influencia: </li></ul></ul><ul><ul><li>La severidad del trauma. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mecanismo del trauma. </li></ul></ul><ul><ul><li>Días con tubo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Antibióticos al colocar el Tubo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sala donde se coloca el tubo. </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Aguilar- M; Battistella- F; Owings- J; Su- T. Posttraumatic Empyema. Risk factor analysis. Arch- Surg. 1997 Jun; 132 (6): 647-50; Discussion 650-1. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  62. 65. <ul><li>Las Resecciones pulmonares quirúrgicas debidas a trauma son raras (1.3%), incluyen: </li></ul><ul><ul><li>Neumorrafias (mortalidad 3%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Resecciones en cuña </li></ul></ul><ul><ul><li>Lobectomias (33- 55%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumonectomias (50 al 100%) </li></ul></ul><ul><li>*Mortalidad mayor en el trauma cerrado. </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>KC; Urschel- JD; Nakai- SS; Gelfand- ET; Hamilton- SM. Pulmonary resection for lung trauma. Ann- Thorac- Surg 1997 Jun; 63 (6): 1587-8. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  63. 66. <ul><li>TRACTOCTOMIA </li></ul><ul><li>Busca evitar la resección pulmonar </li></ul><ul><li>Indicación  trauma penetrante por arma de fuego </li></ul><ul><ul><li>herida profunda que atraviesa el pulmón sin comprometer el hilio pero causando suficiente sangrado para requerir Toracotomia. </li></ul></ul><ul><li>Se pinza el parénquima entre las heridas de entrada y salida y se corta entre ellas  Hemostasia  Sutura. </li></ul><ul><li>Mejora la mortalidad a solo el 17% </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Wall. J Trauma. 1998, Dec </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  64. 67. <ul><li>LAS 2 LESIONES MÁS FRECUENTES SON: </li></ul><ul><li>CONTUSIÓN </li></ul><ul><li>HEMATOMA PULMONAR </li></ul>
  65. 68. <ul><li>Se ve en 17% de politraumatizados y 30 a 70% de traumas torácicos cerrados </li></ul><ul><li>FISIOPATOLOGÍA: </li></ul><ul><li>La laceración directa del parénquima y el sangrado de la microvasculatura lleva a “Hepatizacion” que causa : </li></ul><ul><ul><li>Irritación </li></ul></ul><ul><ul><li>Depresión de la función alveolar </li></ul></ul><ul><ul><li>Broncoespasmo </li></ul></ul><ul><ul><li> Prod. de moco </li></ul></ul><ul><ul><li> Surfactante  colapso alveolar. </li></ul></ul><ul><ul><li> Shunt intrapulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoxemia e hipercapnia </li></ul></ul><ul><ul><li> Trabajo respiratorio </li></ul></ul><ul><li>* Puede resolver en 3 a 7 días o evolucionar a Neumonía o SDRA </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Cohn- SM. Pulmonary Contusion: Review of the clinical entity. J- Trauma. 1997 May; 42(5): 973-9. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  66. 69. <ul><li>CLÍNICA Y DIAGNOSTICO: </li></ul><ul><li>Tener en cuenta el Posible asocio con Hemo o Neumotorax </li></ul><ul><li>Hemoptisis por inundación de grupos alveolares. </li></ul><ul><li>Rayos X </li></ul><ul><ul><li>Imagen de “Neumonía Traumática” </li></ul></ul><ul><ul><li>Infiltrados imprecisos  aparecen las primeras 4 a 6 horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>En las placas en decúbito es fácil confundir con Hemotorax. </li></ul></ul><ul><li>La TAC Helicoidal </li></ul><ul><ul><li>Pd diagnósticar casos no vistos a los Rayos X simples </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Schild- HH; Strunk- H; Weber- W et al. Pulmonary Contusion: CT vs. Plain radiograms. J- Comput- Assisted- Tomogr. 1989; 13: 417. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Estima extensión y compromiso funcional </li></ul></ul><ul><ul><li>predictor de necesidad de Ventilación Mecánica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>cuando más del 28% del espacio aéreo esta comprometido, se requerirá V.M. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Wagner- RB; Jamieson- PM. Pulmonary Contusion. Evaluation and Classification by Computed Tomography. Surg- Clin. North Am. 1989; 69: 31. </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Gases Arteriales  evolución </li></ul>
  67. 70. <ul><li>TRATAMIENTO: </li></ul><ul><li>Manejo de soporte en Unidad de cuidado Intensivo </li></ul><ul><li>Intubación Selectiva (Trinkle) </li></ul><ul><li>Control del dolor </li></ul><ul><li>Manejo de líquidos </li></ul><ul><li>FISIOTERAPIA RESPIRATORIA </li></ul><ul><li>*Reduce la necesidad de intubación del 100 al 23% </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Richardson- JD; Adams- L; Flint- LM. Selective management of Flail Chest and Pulmonary Contusion. Ann- Surg. 1982; 196: 481- 7. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  68. 71. <ul><li>TRATAMIENTO: </li></ul><ul><li>A lternancia de posición prono - supino   incidencia de neumonías. </li></ul><ul><li>Se recomienda utilizar formas no invasivas de asistencia respiratoria. </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Walz- M; Mollenhoff- G; Muhr- G. CPAP- augmented espontaneous respiratin in thoracic trauma. An alternative to intubation. Unfall- Chirurg. 1998 Jul; 101 (7): 527- 36. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>No se ha encontrado relación entre el volumen de Solución Salina que se coloca y la exacerbación de la Contusión </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Bongard- FS; Lewis- FR. Crystalloid resuscitation of patients with pulmonary contusion. Am- J- Surg. 1994; 148: 145. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Corticosteroides  no se recomiendan. </li></ul><ul><li>Antibióticos  Pueden hacer selección bacteriana adversa. </li></ul>
  69. 72. <ul><li>Acumulación de sangre en una laceración pulmonar sin compromiso masivo de grupos alveolares </li></ul><ul><li>Tienen poco efecto sobre el intercambio gaseoso. </li></ul><ul><li>Radiológicamente puede ser difícil de diferenciar de una Contusión pero: </li></ul><ul><ul><li>Es de aparición inmediata </li></ul></ul><ul><ul><li>Más localizado. </li></ul></ul><ul><li>TRATAMIENTO </li></ul><ul><li>vigilar evolución radiológica y clínicamente (de 2 semanas a varios meses) para descartar conversión en absceso. </li></ul>
  70. 73. <ul><li>Lesión dramática y letal </li></ul><ul><li>10% de Pcs llegan con vida al Hospital </li></ul><ul><li>Lesiones por proyectiles de alta velocidad o por armas corto punzantes constituyen el 40% de la mortalidad por trauma torácico. </li></ul><ul><li>10% de las heridas penetrantes de tórax tiene lesiones cardíacas. </li></ul><ul><li>El ventrículo derecho es el más frecuentemente lesionado </li></ul><ul><li>Las lesiones de arterias coronarias son raras. </li></ul>
  71. 74. <ul><li>FISIOPATOLOGÍA: </li></ul><ul><li>2 presentaciones: </li></ul><ul><li>TAPONAMIENTO (80 -90%): lesiones pericárdicas peq. que se tapan con coágulos. </li></ul><ul><ul><li>Desde 60 -100 cc de líquido en la cavidad pericárdica pueden causar taponamiento </li></ul></ul><ul><ul><li> contractibilidad y el trabajo cardíaco  hipotensión   perfusión coronaria y cerebral  compromiso de conciencia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejor pronóstico por contención la exanguinación en la cavidad pericárdica. </li></ul></ul><ul><ul><li>La hipotensión responde pobremente al reemplazo de Líquidos Intravenosos </li></ul></ul><ul><ul><li>La administración de altos volúmenes puede complicar. </li></ul></ul><ul><li>HEMORRAGIA </li></ul><ul><ul><li>> Hay muerte en el sitio de trauma por rápida exanguinación por defectos pericárdicos mayores. </li></ul></ul>
  72. 75. <ul><li>CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO </li></ul><ul><li>Triada de Beck (se ve en <40%): Hipotensión, Ruidos cardíacos alejados, ingurgitación yugular. </li></ul><ul><li>ƒ  PVC. </li></ul><ul><li>Zona sospechosa </li></ul><ul><ul><li>Tórax anterior entre los pezones </li></ul></ul><ul><ul><li>Entre la horquilla esternal y el reborde costal. </li></ul></ul><ul><li>5 grupos de los que depende el manejo: </li></ul><ul><ul><li>1. Paciente sin signos de vida. </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Paciente Críticamente inestable. </li></ul></ul><ul><ul><li>3. Paciente con Taponamiento Cardíaco. </li></ul></ul><ul><ul><li>4. Paciente con Lesión Toracoabdominal. </li></ul></ul><ul><ul><li>5. Paciente con Presentación Benigna. </li></ul></ul>
  73. 76. <ul><li>Paciente sin Signos de Vida </li></ul><ul><ul><li>Ha llegado con algún signo vital que luego perdió </li></ul></ul><ul><ul><li>se debe intentar intubación y Toracotomia en el servicio de Emergencias. </li></ul></ul><ul><li>Paciente críticamente inestable: </li></ul><ul><ul><li>Intubación inmediata </li></ul></ul><ul><ul><li>Enérgico manejo de líquido IV (5-7 lts/h) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>*Se logra mejorar la mayoría de pcs (85%)  llevar a Toracotomia al quirófano. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>*No se aconseja la Pericardiocentesis con aguja. </li></ul></ul>
  74. 77. <ul><li>Paciente con Taponamiento: </li></ul><ul><ul><li>descartar Neumotorax a Tensión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se hace el Dx. por clínica para no perder tiempo y remitir a cirugía. </li></ul></ul><ul><li>Paciente con lesión Toracoabdominal: </li></ul><ul><ul><li>Un taponamiento puede enmascararse por un trauma abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>*10% de heridas corazón requieren también Laparotomía </li></ul></ul><ul><ul><li>De acuerdo a la severidad de cada trauma se define cual se interviene primero. </li></ul></ul>
  75. 78. <ul><li>Paciente con Presentación Benigna: </li></ul><ul><ul><li>Herida sospechosa sin síntomas o signos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Frecuentemente con Rayos X de tórax normales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lograr un Dx. Para evitar: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Futura pericarditis constrictiva </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deterioro sintomático varios días después. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Manejo diagnóstico: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ventana Pericárdica Subxifoidea  Si es positiva: Toracotomia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No se recomienda Pericardiocentesis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ecocardiografía </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Menor valor en hemopericardios peq. y cuando hay Hemotórax </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Es muy dependiente del operador. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sensibilidad 56% </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Meyer -DM; Jessen- ME; Grayburn –PA Use of echocardiography to detect occult cardiac injury after penetrating thoracic trauma: a prospective study. J- Trauma. 1995 Nov; 39 (5 ): 902-7 ; discussion 90 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ventana Pericárdica por Videotoracoscopia. </li></ul></ul></ul>
  76. 79. <ul><li>CIRUGÍA: </li></ul><ul><li>Descompresión pericárdica </li></ul><ul><li>Rafia cardiaca a través de abordaje por Esternotomía o Toracotomia antero lateral izq. por 5° espacio intercostal. </li></ul>
  77. 80. <ul><li>TRAUMA CARDIACO CONTUSO: </li></ul><ul><li>Accidentes de tránsito. </li></ul><ul><li>Puede ser por: </li></ul><ul><li>Compresión entre el esternón y la columna </li></ul><ul><li>Ruptura de las cavidades cardíacas por sobredistensión por sangre proveniente de la parte baja del cuerpo. </li></ul><ul><ul><li>*Este mecanismo puede causar desde Contusión cardíaca mínima hasta ruptura cardíaca </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Rossenthal- MA; Ellis- JI. Cardiac and mediastinal trauma. Emerg- Med- Clin of North Am. Nov; 1995. 13 (4): 887- 903. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  78. 81. <ul><li>TRAUMA CARDIACO CONTUSO </li></ul><ul><li>Compromiso Cavidades </li></ul><ul><ul><li>Aurícula derecha (50%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Aurícula izquierda (24%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ventrículo derecho (17%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ventrículo izquierdo (9%) </li></ul></ul><ul><li>RUPTURA CARDÍACA </li></ul><ul><ul><li>Shock hemorrágico o con taponamiento dependiendo de este lesionado el pericardio </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede acompañarse de lesión en válvulas y/o tabiques. </li></ul></ul><ul><ul><li>Manejo similar al trauma cardíaco penetrante. </li></ul></ul>
  79. 82. <ul><li>TRAUMA CARDIACO CONTUSO: </li></ul><ul><li>Difícil de diagnosticar </li></ul><ul><li>No son completamente seguros ni el EKG, la Ecocardiografía, ni las Enzimas Cardiacas </li></ul><ul><li>CK-MB  en trauma del músculo esquelético </li></ul><ul><li>Troponina T  no tiene un verdadero valor clínico </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Klaase- JM; Swaanenburg- JC; Zimmerman- KW; De- Jongste- MJ; Ten- Duis. The elevation of serun creatine kinase- MB level in trauma patients: misleading impression of myocardial damage. Ned- Tijdschr- Geneeskd. 1998 Apr 25; 142 (17): 962- 5. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Ferjani- M; Droc- G; Dreux- S. et al. Circulating cardiac Trponin T in myocardial contusion. Chest. 1997 Feb; 111 (2): 427- 33. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Se recomienda monitorizar todo paciente sospechoso por lo menos 3 -12 horas y tomar Ecocardiografía si hay anormalidades en el EKG. </li></ul>

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