Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Helsinki, Espoo ja Vantaa - Suun terveydenhuollon tuotteistusprojektin loppuraportti

1,330 views

Published on

ODRG - note! See details from Menetelmäraportti.....

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Helsinki, Espoo ja Vantaa - Suun terveydenhuollon tuotteistusprojektin loppuraportti

  1. 1. Helsingin terveyskeskuksen suun terveydenhuollon tuotteistushankkeen loppuraportti Tarvonen Pirkko-Liisa, Ekqvist Marko, Turunen Seppo, Hiekkanen Seija, Suominen Liisa
  2. 2. KUVAILULEHTI PRESENTATIONSBLAD PRESENTATION Tekijä(t) - Författare - Author(s) Tarvonen Pirkko-Liisa, Ekqvist Marko, Turunen Seppo, Hiekkanen Seija, Suominen Liisa Julkaisun nimi – Publikationens titel – Title of the Publication Helsingin terveyskeskuksen suun terveydenhuollon tuotteistushankkeen loppuraportti Julkaisija - Utgivare - Publisher Julkaisuaika - Publikationsdatum Sivumäärä, liitteet - Sidoantal, bilagor Published Pages, appendices Helsingin kaupungin terveyskeskus 2012 35 s., 75 liites. Sarja - Serie - Series Osanumero - Del nummer Part number Helsingin terveyskeskuksen raportteja 2012:3 ISSN ISBN paperi – papper – paper ISBN pdf Kieli - Språk - Language 1459-9112 978-952-272-154-9 978-952-272-155-6 suomi Tiivistelmä – Referat – Abstract Terveyskeskusten tuottavuuden heikentyminen 2000-luvulla sekä palvelujen monimuotoistuminen ovat tuoneet tuotteistukseen perustuvan kustannuslaskennan kehittämistarpeen käytössä olevien tuottavuusmittareiden (käynti, toimenpide, hoitopäivä) rinnalle. Helsingin terveyskeskuksen suun terveydenhuollon palvelujen tuotteistushanke toteutettiin yhteistyössä Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) sekä Espoon ja Vantaan kaupunkien terveyskeskusten kanssa vuosina 2007-2011. Tavoitteena oli kehittää palvelutarvetta, hoidon vaativuutta ja voimavarankäyttöä kuvaava, hoitokokonaisuuksiin perustuva tuotteistusmalli, joka olisi sovellettavissa myös muihin kuntiin. Aineisto koostui Helsingin, Espoon ja Vantaan potilastietojärjestelmistä poimitusta potilaista, joille oli tehty vähintään kaksi suun ja hampaiston tutkimusta vuosien 2004-2007 välillä. Potilaista kerättiin ensimmäisen tutkimuksen hoitoisuusindeksit sekä kaikki tarkastusten välillä tehdyt toimenpiteet. Muokkauksen jälkeen aineisto jaettiin satunnaisesti kahteen osaan, joista ensimmäistä (80%) käytettiin mallin luomiseen ja toista (20%) sen testaamiseen. Mallin luomisessa keskeisenä menetelmänä oli klusterointi, joka jakaa aineiston alaryhmiin samankaltaisuuden mukaan. Suun sairaudet ilmenevät erilaisina eri ikäkausina, joten päädyttiin ikäryhmittäiseen potilasryhmäjakoon. ODRG (Oral Diagnosis-Related Group) – potilasryhmittelyn yksitoista tuotetta: Lapset ja nuoret (0-17v.), perushoito Lapset ja nuoret (0-17v.), vaativa hoito Nuoret aikuiset (18-36v.), perushoito Nuoret aikuiset (18-36v.), vaativa hoito Aikuiset (37-62v.), perushoito Aikuiset (37-62v.), keskivaativa hoito Aikuiset (37-62v.), vaativa hoito Eläkeläiset (63-73v.), perushoito Eläkeläiset (63-73v.), vaativa hoito Seniorit (74v.-), perushoito Seniorit (74v.-), vaativa hoito Kullekin alaryhmälle on laskettu hoitojakson keskimääräinen kesto ja hinta, jota voidaan käyttää hoidon kustannusten arviointiin jälkikäteen tai ennakoivasti. Kaupunkikohtaisten aineistojen vertailussa casemix-indeksin avulla todettiin, että Espoon potilasaineisto oli 10 % vaativampaa ja Vantaan aineisto 20 % vähemmän vaativaa kuin Helsingin aineisto. Ryhmittely kuvaa potilastyöhön liittyvät tehtävät, luo perustan toiminnan vaikuttavuuden tarkastelulle potilasryhmäkohtaisesti sekä auttaa tunnistamaan palveluiden suurkuluttajat. Objektiivinen vertailu eri yksiköiden välillä mahdollistaa valtakunnallisen tuottavuuden ja taloudellisuuden vertailun.Te-050.doc 27.1.2012 Avainsanat - Nyckelord - Key words Suun terveydenhuolto, potilasryhmittely, tuotteistus Hinta Julkaisumuoto Pris Price Publikationsform Publishing form painettu, internet Julkaisun jakelu: Distribution: Distribution: Helsingin terveyskeskus / tietopalvelu Helsingfors stad City of Helsinki Health Centre / PL 6000, 00099 HELSINGIN KAUPUNKI Hälsovårdscentralen / informationstjänst Information Services Puhelin: 09 310 48183 PB 6000, 00099 HELSINGFORS STAD P.O. Box 6000, 00099 City of Helsinki Telefon: 09 310 48183 Tel: +358 9 310 48183
  3. 3. SISÄLLYSESIPUHE JA KIITOKSET. ............................................................................................................ 11 JOHDANTO ............................................................................................................................... 2 1.1TUOTTEISTUS KÄSITTEENÄ ...................................................................................................... 2 1.2 TOIMENPITEIDEN RYHMITTELY DRG- JA APR -LUOKITUSJÄRJESTELMISSÄ ................................ 4 1.3 TUOTTEISTAMISPROSESSI ...................................................................................................... 5 1.4 TUOTTEISTUKSEN HYÖDYNTÄMINEN TOIMINNAN OHJAUKSESSA JA SUUNNITTELUSSA .................. 72 SUUN TERVEYDENHUOLLON TUOTTEISTUSHANKKEEN TAUSTAA ............................... 9 2.1 HELSINGIN TERVEYSKESKUKSEN PERUSTERVEYDENHUOLLON TUOTTEISTUSHANKE ................. 10 2.2 TIETOJÄRJESTELMÄT ............................................................................................................ 123 HANKKEEN TAVOITTEET...................................................................................................... 144 HANKKEEN TOTEUTUS......................................................................................................... 15 4.1 AINEISTO JA MENETELMÄT .................................................................................................... 15 4.2 TULOKSET ........................................................................................................................... 23 4.2.1 Potilasryhmittely eli tuotteet ........................................................................................ 23 4.2.2 Potilasryhmittelyn käyttö hoitojakson ennustamisessa .............................................. 25 4.2.3 Casemix -vertailu kaupunkien välillä .......................................................................... 275 POHDINTA ............................................................................................................................... 29 5.1 METODEISTA ....................................................................................................................... 29 5.2 MALLIN YLEISTETTÄVYYDESTÄ .............................................................................................. 306 PÄÄTELMÄT ........................................................................................................................... 31LÄHTEET .................................................................................................................................... 33LIITTEET ..................................................................................................................................... 35
  4. 4. 1ESIPUHE JA KIITOKSETSuun terveydenhuollon tuotteistushanke on Helsingin terveyskeskuksen perus-terveydenhuollon tuotteistushankkeen osahanke. Osahankkeen työryhmän pu-heenjohtajana on toiminut Helsingin kaupungin terveyskeskuksen suun tervey-denhuolto-osaston osastopäällikkö, johtajahammaslääkäri Seija Hiekkanen.Perusterveydenhuollon tuotteistushankkeen ohjausryhmän puheenjohtajanatoimi kehittämisjohtaja Riitta Simoila Helsingin terveyskeskuksesta. Osahank-keen käynnistämisessä merkittävä rooli oli Stakesin kehittämispäällikkö ErjaWiili-Peltolalla. Hänen toimittamansa varsinaista hanketyötä edeltävä esiselvitysviitoitti suunnan koko hanketyölle.Projektikoordinaattorin tehtävissä ovat toimineet terveydenhuoltoon erikoistuvahammaslääkäri Sisko Honkala, ylihammaslääkäri Petteri Peltola ja terveyden-huoltoon erikoistuva hammaslääkäri Pirkko-Liisa Tarvonen.Tietojenkäsittelystä vastasi systeemisuunnittelija Marko Ekqvist Terveyden jahyvinvoinnin laitoksen Palvelujärjestelmän kehittäminen ja ohjaus (PAKE) – yk-siköstä. Hän on vastannut kaikista tietoteknisistä toimenpiteistä sekä kirjoittanutloppuraportin liitteenä olevan menetelmäraportin.Työryhmän jäsenenä ja ylimpänä menetelmäasiantuntijana on toiminut dosentti,tutkimuspäällikkö Miika Linna Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Terveys- jaSosiaalitalouden yksiköstä (CHESS).Raportin kirjoittamisen ohjaajina ovat toimineet Helsingin kaupungin terveys-keskuksen suun terveydenhuollon alueellisten palveluiden johtava ylihammas-lääkäri Seppo Turunen sekä professori Liisa Suominen Turun yliopiston ham-maslääketieteen laitokselta.Heidän lisäkseen työryhmän jokaisen jäsenen kontribuutio on ollut korvaamat-toman tärkeä. Vaikka työtä on tehty normaalin päivätyön lisänä, osallistuminenon ollut innostunutta ja aktiivista. Ryhmän tekemät selkeät linjaukset ja toimin-taohjeet ovat linjakkaasti ohjanneet työn toteuttamista.Kirjoittajat haluavat esittää mitä suurimmat kiitokset kaikille kehittämistyöhönosallistuneille.
  5. 5. 21 JOHDANTO1.1 Tuotteistus käsitteenä Englanniksi: productization, suomeksi tuotteistaminen, tuotteistus. Terveyspalvelujen tuotteistaminen on julkisella sektorilla tullut ajankohtaisek- si palvelujen järjestämistapojen monipuolistuessa viimeisen parin vuosikym- menen kuluessa. Palvelun tuotteistaminen on abstraktimpi käsite kuin mate- riaalinen tuote, kuitenkin kyse on pitkälti samoista periaatteista. Tuotteistamiselle on esitetty erilaisia määritelmiä, joista esimerkkinä Plutoni Oy:n esittämä: ”Tuotteistamisessa on kyse osaamisesi paketoimisesta selkeäksi, helpos- ti ostettavaksi ratkaisuksi asiakkaasi ongelmaan. Tuotteistaminen antaa toiminnallesi selkeät raamit, jolloin palvelun ostaminen helpottuu ja luot- tamus asiakkaan ja palveluntuottajan välillä kasvaa. Vakioitu toimitus ei tuota asiakkaalle eikä toimittajalle yllätyksiä, jolloin työt saadaan toimitet- tua ajallaan. Palvelusi on tuotteistettu ja valmis monistettavaksi, kun se on dokumentoitu niin hyvin, että palvelutuotanto toimii, vaikka sinä pois- tuisit kuvioista. Tilallesi tullut ihminen voisi jatkaa palvelun myymistä ja tuottamista heti seuraavana päivänä”. (Tuotteistaminen lisää kannatta- vuuttasi. Plutoni Netti 2010). Tuotteistus tarkoittaa organisaation tuottamien ja asiakkaan saamien palve- luiden määrittelyä, täsmentämistä, spesifioimista ja profilointia (Holma 1998,12; Wiili-Peltola 2007,6). Sitä tarvitaan kustannusten ja toiminnan seu- rantaan ja arviointiin, resurssien oikeanlaiseen kohdentamiseen, palveluiden hinnoitteluun ja kilpailuttamiseen, tilaaja-tuottaja-malliin tai edullisuusvertai- luun toisten palvelutuottajien kesken (Holma 1998; Sosiaali- ja terveyspalve- lujen... 2010). Tuote voi olla aineeton tai aineellinen: palvelu, tavara, tietotuote tai näiden yhdistelmä. Sosiaali- ja terveydenhuollon työvoimavaltaisilla aloilla tuotteita ovat tekojen tai tekojen sarjojen muodostamat palvelut. (Holma 1998,12; Tuotteistaminen ja kustannuslaskenta… 2010; Wiili-Peltola 2007, 6) Materi- aalisesta tuotteesta poiketen aineettoman palvelun erityispiirteenä on sen ku- lutuksen ja tuotannon samanaikaisuus sekä asiakkaan osallistuminen palve- lun tuottamiseen sitä kuluttaessaan. Muita palvelutuotannon erityispiirteitä ovat sen katoavuus kulutettaessa, varastoimisen mahdottomuus sekä hete- rogeenisyys. (Brax 2007,9; Sosiaali- ja terveyspalvelujen... 2010) Tuote voidaan määritellä suppeasti tai laajasti. Suppeasti määriteltynä se on yksittäinen palvelu, toimenpide tai muu suorite (esimerkiksi tutkimus, hoito- toimenpide, kotihoito-ohjeen antaminen). Laajemmin määriteltynä tuote voi olla asiakkaan koko palvelukokonaisuus. Tuote voi olla yhden ammattiryh- män tuottama tai moniammatillisesti tuotettu palvelu. (Holma 1998,12; Lahti- nen 1995,35; Tuotteistaminen ja kustannuslaskenta…2010; Wiili-Peltola
  6. 6. 32007,6;). Tuotteistamisen avulla jäsennetään palvelutoimintaa suoritteiksi jaedelleen palvelukokonaisuuksiksi eli tuotteiksi, sekä määritellään niille hinta,laatutavoitteet ja niiden mittarit. (Brax 2007,10; Sosiaali- ja terveyspalvelu-jen... 2010; Tyni ym. 2009,162; Tuotteistaminen ja kustannuslasken-ta…2010).Tuotteistuksen keskeisiksi kysymyksiksi on määritelty muun muassa seuraa-vat seikat: keitä asiakkaamme ovat mitkä ovat asiakkaidemme tarpeet mikä on perustehtävämme minkälaisia palveluja tuotamme tai meidän tulisi tuottaa mitä laatuvaatimuksia palveluillemme asetetaan mitkä ovat palvelujen tuotantokustannukset miten hinnoittelemme palvelumme miten seuraamme onnistumistamme teemmekö oikeita asioita, tekevätkö oikeat ammattiryhmät niitä vastaammeko palvelujen tarpeeseen suuntaammeko resursseja sinne, missä niitä tarvitaan onko ammattiryhmien työnjako ja yhteistyö tarkoituksenmukaista. (Wiili- Peltola 2007, 6)Toiminnan tulisi pohjautua asiakastarpeisiin ja niiden perusteella luotuihintuotteisiin: mitä palveluja asiakas haluaa tai tarvitsee ja mikä on kunnan rooliasiakastarpeen täyttämisessä (priorisointi) (Sosiaali- ja terveyspalvelujen...2010). Tuotteistus on laadunhallinnan väline, palvelujen kehittämistä vas-taamaan paremmin asiakkaiden tarpeita. (Holma 1998,13; Tuotteistaminen jakustannuslaskenta… 2010, Wiili-Peltola 2007,5). Asiakkaan näkökulmastapalvelun laatu on merkittävä tekijä, minkä vuoksi tuotteen laatua on pystyttä-vä objektiivisesti arvioimaan (Sosiaali- ja terveyspalvelujen... 2010).Laatutyön yleistyttyä terveydenhuollossa palvelujen standardisoiminen sa-mansisältöiseksi ja uudelleen toistettavaksi on noussut kehittämistyön koh-teeksi. (Holma 1998, 12; Sosiaali- ja terveyspalvelujen... 2010; Tuotteistami-nen ja kustannuslaskenta… 2010; Tyni ym. 2009,165). Tuotteistus edellyttääpalvelutuotannon jäsentelyä, palveluiden ryhmittelyä sekä palvelujen tuotta-misprosessin ja palvelujen sisällön, tarkoituksen, määrän ja laadun kuvausta.Toimintayksikön perusprosessien kuvaaminen tekee toiminnan sisällön jakustannukset näkyväksi kaikille osapuolille ja toimii siten laadunhallinnanapuvälineenä. Näin ollen tuotteistus onkin jatkuva palvelujen kehittämisenprosessi. (Holma 1998; Sosiaali- ja terveyspalvelujen... 2010; Tuotteistami-nen ja kustannuslaskenta… 2010; Tyni ym. 2009, s.164)Jotta tuote täyttäisi tehtävänsä toiminnan ohjauksessa ja kehittämisessä, sillevoidaan asettaa monia vaatimuksia. Myös tuotteen määrittelyssä on huomioi-tava, että tuote tukee toiminnallisesti ja taloudellisesti sitä toimintaa, johon seliittyy.
  7. 7. 4 Yleisiä tuotteille asetettuja vaatimuksia ovat mm. - asiakaslähtöisyys: tuote syntyy tuloksena toimintoketjulle, jonka potilaan tarve tai sairaus on käynnistänyt, - mielekkyys: ohjatakseen toimintaa tehokkuuden suuntaan, tuotteella on oltava yhteys hoitokäytäntöihin - sisäisen kustannushajonnan on oltava riittävän pieni - tuotteen tulee ennustaa hoidon vaativuutta ja hoitoisuutta riittävällä luotet- tavuudella. (Lahtinen 1995, 36; Tyni ym. 2009, 169; Tuotteistaminen ja kustannuslaskenta… 2010)1.2 Toimenpiteiden ryhmittely DRG- ja APR -luokitusjärjestelmissä Toimintayksiköiden tuottavuuden laskentaan tarvitaan tietoa potilaan hoito- kokonaisuudesta ja voimavarojen käytöstä. Sosiaali- ja terveysministeriön tuottavuusohjelmatyöryhmän loppuraportissa todetaan, että perusterveyden- huollon toimintayksiköiden tuottavuuden mittaaminen on ollut perinteisesti suuri ongelma. Pelkät käyntimäärät eivät kerro tuottavuudesta mitään, vaan tuottavuuden parantamiseksi tarvitaan tietoa toiminnan sisällöstä eli potilaan hoidosta ja voimavarojen käytöstä. (Sosiaali- ja terveysministeriön… 2007; 43) Etsittäessä politiikkakeinoja terveydenhuollon tuottavuuden kehittämiseksi rohkaisevana esimerkkinä muille OECD-maille ovat toimineet 1990-luvun alun tulokset Australiasta. Ohjelmassa budjettileikkauksiin oli yhdistetty case- mix -rahoitusmalli, joka pohjautui erikoissairaanhoidossa laajassa kansainvä- lisessä käytössä olevaan DRG -luokitusjärjestelmään. Tuloksena raportoitiin tuottavuuden selvä parannus. (Technical Briefs for… 2007, 4; Sintonen 2006,212-213; Wiili-Peltola 2007, 22). Diagnosis Related Groups (DRG) – luokitusjärjestelmä ja –hinnoittelu kuvaa hoitokokonaisuuden toimenpiteet ja resurssitarpeen luokitellen potilaat lääke- tieteellisesti ja kustannuksiltaan samankaltaisiin ryhmiin. Ryhmittelyn avulla on mahdollista seurata hoidon kustannuksia ja laatua. Hoidetut potilaat ryh- mitellään taudin (lääketieteen erikoisaloittain), tehtyjen toimenpiteiden, poti- laan iän ja muiden hoidon vaativuuteen vaikuttavien tekijöiden perusteella 25 pääryhmään (Major Diagnostic Categories) ja edelleen 497 lopulliseen DRG –luokkaan. Ryhmittelystä poistetaan erittäin kalliit ja erittäin halvat hoidot. (NordDRG-Suomi 2010; DRG-kustannuksia koskeva selvitys 2006; Perus- terveydenhuollon tuotteistus-hankkeiden… 2006; Tuottavuus 2006 aineistot 2010; Tyni ym. 2009, 89; Wiili-Peltola 2007, 27). Näin muodostuu lääketieteellisesti mielekkäitä ryhmiä eikä suurta määrää eri hoitomuotoja tarvitse luokitella omiksi ryhmiksi. Tuloksellisuusarvioinnin hel- pottamiseksi voidaan DGR -luokitusta soveltavia sairaalaosastoja tai sairaa- loita sekä kustannuksien että tuotoksien osalta verrata toisiinsa sekä yksikön toimintaa eri vuosien välillä.
  8. 8. 5 DRG:n kanssa samaan periaatteeseen pohjautuu keväällä 2007 valmistunut Suomen ensimmäinen perusterveydenhuollon avotoiminnan tuotteistus, Avo- hoidon potilasryhmitys (APRTM), joka on valmistunut yhteistyössä DRG Medi- cal Systems Oy:n (DMS) ja usean terveyskeskuksen kesken. Lähtökohtana on potilaan hoitamiseksi tehty hoitoprosessi (episodi), joka kohdistuu tiettyyn sairauteen, ja jonka muodostavat terveyskeskuksen eri ammattiryhmien te- kemät tutkimus-, hoito- ja kuntoutustoimenpiteet. Episodiryhmitys luo perus- tan koko hoitoketjua kattavan tuotejärjestelmän luomiseen. Potilasryhmityk- sen avulla kuvataan terveyskeskusten potilasryhmät ja yksittäisen potilaan hoitokokonaisuus. (APRTM DRG Medical Systems Oy 2010; Perusterveyden- huollon tuotteistus-hankkeiden… 2006; Sosiaali- ja terveysministeriön… 2007, 43-44; Wiili-Peltola 2007, 23-24). APR -ryhmittelijä ryhmittelee potilaat diagnoosin (käynnin syy) ja tehtyjen hoi- totoimenpiteiden mukaan yhdistäen potilastiedot sekä sairauden tai toisiinsa läheisesti liittyvien sairauksien hoitamiseksi tehdyt toiminnot. Toimenpiteille on määritetty keskimääräiset kustannuspainot työajankäytön ja palkkakus- tannusten mukaan. APR -ryhmät muodostavat terveyskeskuksen tuotteet. (APRTM DRG Medical Systems Oy 2010; Perusterveydenhuollon tuotteistus- hankkeiden… 2006; Sosiaali- ja terveysministeriön… 2007, 43; Wiili-Peltola 2007, 24). Avohoidon potilasryhmitys tuottaa terveyskeskuksen operatiiviselle johdolle luokiteltua ja vertailukelpoista toimintatietoa väestön palvelujen tarpeesta ja toimintakäytännöistä. Yhdistämällä tietyn sairauden hoitamiseksi suoritetut toiminnot saadaan selville paitsi yhden potilaan hoitamiseksi tarvittu resurssi- en käyttö myös terveyskeskuksen koko voimavarojen kulutus tietyssä saira- usryhmässä. Ryhmittelyn avulla on mahdollista tunnistaa riskipotilaat sekä havainnoida hoitokäytäntöjen muutostarpeet resurssien oikeudenmukaiseksi kohdentamiseksi. Todellinen tuottavuuden kehittäminen edellyttää tutkittuun tietoon perustuvaa toimintakäytäntöjen tuntemista. (APRTM DRG Medical Systems Oy 2010; Perusterveydenhuollon tuotteistus-hankkeiden… 2006; Sosiaali- ja terveysministeriön… 2007, 45; Wiili-Peltola 2007, 23-25).1.3 Tuotteistamisprosessi Tuotteistuksen aluksi määritellään tuotteistusprosessin lähtökohta, tavoitteet, aikataulu ja toimintatapa. Palvelukartoituksen teko auttaa selkeyttämään pe- rustehtävän, toiminnot ja asiakasprofiilin. Sen avulla kerätään toiminnasta numeerista tietoa. Toimintoanalyysillä organisaation toiminta jaetaan toimin- tojen tasolle, määritellään ydin- ja tukitoiminnot sekä niiden osatekijät. (Hol- ma 1998, 14–19; Lahtinen 1995, 37; Sosiaali- ja terveyspalvelujen kustan- nuslaskenta... 2010; Tuotteistaminen ja kustannuslaskenta… 2010; Tyni ym. 2009, 166–169). Keskeisenä tehtävänä on tuotteiden muodostaminen. Suoritteiden sisältö ja laatuvaatimukset määritellään ja muodostetaan tuotehierarkia: suoritteet, tuotteet ja tuoteryhmät (Holma 1998, 13, 27–29; Lahtinen 1995,38; Tuotteis-
  9. 9. 6taminen ja kustannuslaskenta… 2010). Prosessin menestyksekäs läpiviemi-nen edellyttää tuotteistuksen käyttötarkoituksen kirkastamista; mihin tuotteis-tusta tullaan käyttämään. On myös tunnettava eri mahdollisuudet, jotta voi-daan valita omiin tavoitteisiin parhaiten sopiva vaihtoehto. Sama toimintavoidaan tuotteistaa usealla eri tavalla laskentatilanteesta riippuen. (Sosiaali-ja terveyspalvelujen kustannuslaskenta... 2010).Tuotemäärittelyn pätevyystavoitteen mukaan tuotteistuksen tulee olla sekäorganisaation toiminnan järjestämisen että asiakkaan tarpeiden kannalta mie-lekäs ja tarpeisiin vastaava (Tuotteistaminen ja kustannuslaskenta… 2010).Tuotteistuksen tulisi ohjata toimintaa ja rajallisten resurssien käyttöä tehok-kaammaksi ja tarkoituksenmukaisemmaksi. Huono laatu ja virheet lisäävätkustannuksia eli näkyvät suoraan tuottavuudessa. Resurssien kustannuste-hokas käyttö edellyttää toisaalta huonolaatuisen tuotteen aiheuttamien vältet-tävien kustannusten, toisaalta ylilaadun huomioimista. (Brax 2007, 14,15;Sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannuslaskenta... 2010; Tuotteistaminen jakustannuslaskenta… 2010)Useissa aiemmissa perusterveydenhuollon tuotteistusmalleissa tuotteena onkäytetty käyntiä. Käyntejä on lajiteltu resurssitarpeen tai ajankäytön mukaan(ensikäynti – uusintakäynti, yksilö – ryhmäkäynti, perus – tehostettu – vaati-va, lyhyt – keskipitkä – pitkä käynti) ja sen jälkeen niille on laskettu hinta suh-teessa kuluneeseen työaikaan. (Antinluoma-Rintakomsi 2010, 53; Holma1998,46-47; Terveydenhuollon palveluseteli 2009; Wiili-Peltola 2007, 7,9).Myös toimenpiteistä voidaan muodostaa tuotteita ja laskea niille hinta. Toi-menpiteitä voidaan edelleen yhdistellä tuoteryhmiksi. Tällainen malli on esi-tetty ainakin Suomen Kuntaliiton mallissa (Sosiaali- ja terveydenhuollon kus-tannuslaskenta… 2010) ja Karhukuntien perusterveydenhuollon tuotteistus-hankkeen hammashuollon osaprojektissa (Rosenqvist ym. 2005, 21).Yhtenä vaihtoehtona on muodostaa käynneistä tai toimenpiteistä hoitokoko-naisuuksia ja laskea hinta niille (Antinluoma-Rintakomsi 2010, 28; Brax 2007,27; Lahtinen (toim.) 1995, 36; Tuotteistaminen ja kustannuslaskenta… 2010;Tyni ym. 2009,168; Wiili-Peltola 2007,6). Tällainen malli perustuu väestöntarpeiden tuntemiseen ja toimii palveluohjelman sisällön, tavoitteiden ja rahoi-tuksen suunnittelun apuna. Palvelupakettien muodostaminen on vaativaaesimerkiksi hinnoittelun kannalta. Toisaalta se luo paremmat mahdollisuudetvaikuttavuuden selvittämiseen, sillä siinä tulokset ovat yhdistettävissä diag-noosiin, sairauteen tai ongelmaan. (Lahtinen (toim.) 1995, 36).Tuotteistamisen tarkoituksena on määritellä organisaation toiminta eli tuotan-to erittelemällä tuotteet, niiden määrä, laatu ja hinta (omakustannus tai val-mistusarvo) organisaation tai työyksikön palvelutuotannon kehittämiseksivastaamaan asiakkaiden tarpeita (Wiili-Peltola 2007,5). Näistä tekijöistä syn-tyy tavaratuotannosta tuttua tuoteselostetta vastaava tuote- tai palvelukuva-us, tuote- tai palvelumääritys, palveluseloste. (Antinluoma-Rintakomsi 2010,32; Holma 1998, 30; Sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannuslaskenta…2010;Tuotteistaminen ja kustannuslaskenta… 2010). Tuotekuvauksen avulla voi-daan arvioida palvelujen sisältöä sekä niiden vaikutuksia ja laatua. Se toimii
  10. 10. 7 myös kustannuslaskennan ja hinnoittelun pohjana sekä välineenä esiteltäes- sä tuotetta asiakkaalle tai palveluntuottajalle. Tuotteen hintaa määriteltäessä lasketaan tuotteen tuottamiseen kuluneet kustannukset. Yleisesti palvelualoilla palkkakustannukset muodostavat suu- rimman kustannuserän. Kustannusten määrittely edellyttää kunkin suorittajan työajan käytön seurantaa, josta palkkakustannusten kautta määritellään suo- ritteen henkilökustannukset aikayksikössä. Palvelukokonaisuuden tuotekus- tannusten eli hinnan määrittelyssä huomioidaan lisäksi muut käytetyt resurs- sit. Tuotantokustannusten lisäksi on tärkeää huomioida myös transaktio-, valvonta- ja laadunvarmistuskustannukset. (Antinluoma-Rintakomsi 2010, 32; 38; Brax 2007, 23; Holma 1998, 15; Lahtinen (toim.) 1995, 50–51; Rosen- qvist ym. 2005, 5; Sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannuslaskenta… 2010; Tuotteistaminen ja kustannuslaskenta… 2010; Tyni ym. 2009, 166). Kustannuslaskennan avulla määritellään suorite- ja tuotekohtaiset kustan- nukset. Kustannuslaskennassa voidaan käyttää kustannuslajilaskentaa, kus- tannuspaikkalaskentaa, jakolaskentaa, ekvivalenssilaskentaa, lisäyslasken- taa tai toimintolaskentaa. (Sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannuslaskenta … 2010; Tuotteistaminen ja kustannuslaskenta… 2010; Tyni ym. 2009). Tuotteiden laadullisten kriteereiden määrittely on huomioitava erikseen, jotta kustannukset kohdennetaan oikein eri laatuisille tuotteille. Myös hinnoittelu- laskelmissa tulisi huomioida erilaatuisten tuotteiden ryhmittely erikseen, jotta tuoteryhmien sisäinen vaihtelu olisi kohtuullisen pieni. Laatumäärittelyn avulla oman tai ostopalveluna tuotetun tuotannon laatua voidaan tarkkailla ja kehit- tää. (Tuotteistaminen ja kustannuslaskenta… 2010; Tyni ym. 2009, 169). Tuotteistusprosessin jälkeen nousee esiin kysymys järjestelmän seurannas- ta, arvioinnista, ylläpidosta ja päivittämisestä, jotta tehty työ koituu organisaa- tion kokonaistoiminnan hyödyksi eikä jää vain irralliseksi hankkeeksi. Ylläpito vaatii rahoituksensa, joten sekin on huomioitava etukäteen. (Holma 1998). Edellytyksiä tuotteistuksen onnistumiselle ja niiden vertailulle eri tasoilla ovat toimivat tietojärjestelmät: tietopohja syntyy asiakastietojärjestelmään kir- jaamisen yhteydessä yhdenmukainen luokitus / koodaus / rakenteet kirjaamiskäytäntöjen uudistaminen (ml. luokitusten hakuohjelmat) henkilöstön sitoutuminen ja siihen liittyen pohjadatan luotettavuus. (Wiili- Peltola 2007,7).1.4 Tuotteistuksen hyödyntäminen toiminnan ohjauksessa ja suunnittelussa Tarjoamalla välineen väestön terveystarpeiden tuntemiseen tuotteistaminen toimii sekä strategisen että operatiivisen suunnittelun ja johtamisen apuväli- neenä kehitettäessä toimintakäytäntöjä palvelutarvetta vastaaviksi voimava- roja tehokkaasti hyödyntäen. Sen avulla on mahdollista kohdentaa henkilös- tö- ja muita resursseja kokonaisuutena tai eri kohderyhmille.
  11. 11. 8Tuottavuutta kehitettäessä keinoina ovat työnjakomuutokset ja voimavarojenharkittu suuntaaminen, jotka edellyttävät voimavarojen käytön kuvaamista eriammattiryhmissä. Tuotteistuksesta saatavaa tietoa voidaan hyödyntää re-surssien oikeaan kohdentamiseen työnjakoa tarkennettaessa, muutostenedistymisen arvioinnissa ja kehittämiskohteiden tunnistamisessa. (Holma1998, 22; Sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannuslaskenta … 2010; Tyni ym.2009, 165; Tuotteistaminen ja kustannuslaskenta… 2010; Wiili-Peltola2007,4).Tuotteiden valmistus- ja omakustannusarvon sekä tuotantomäärien tuntemi-nen luo perusteita ja tarkkuutta seuraavan kauden budjetoinnille ja poliittistenpäätösten tueksi. Mahdollistamalla eri yksiköiden välisten tuottavuuserojentai yksikön tuottavuuden kehityksen vertailuun tuotteistus auttaa arvioimaan,mitä toimintoja on järkevintä tuottaa omana toimintana, mitä hankkia muualta.Tuotemäärittelyn avulla pystytään ohjaamaan hinnoittelua, ostosopimuksia jainvestointien tulorahoitusta hankittaessa palveluja tilaaja-tuottaja-mallin, os-topalveluiden tai palvelusetelin muodossa. (Holma 1998, 30; Tuotteistaminenja kustannuslaskenta… 2010; Tyni ym. 2009, 166).
  12. 12. 92 SUUN TERVEYDENHUOLLON TUOTTEISTUSHANKKEEN TAUSTAA Helsingillä on pitkä perinne tuottavuuden kehittämistyössä; aihe on ollut mu- kana kaupungin yhteisstrategioissa vuodesta 2003 lähtien (Hakanpää 2010). Osana Suomen Kuntaliiton ja 27 kuntatoimijan yhteistyönä toteutettua perus- terveydenhuollon tuotteistus- ja kustannuslaskenta (TUOTE) –projektia vuonna 1995 Helsingin terveyskeskuksen hammashuollossa tehdyssä tuot- teistuksessa tavoitteena oli löytää koko perusterveydenhuollon kattavat tuot- teet huomioiden käyttökelpoisuus sekä toiminnalle asetettavat laatutavoitteet. (Lahtinen (toim.) 1995, 58–65). Vuosina 2002–2004 Helsinki osallistui Kalleus-hankkeeseen (Helsingin ter- veyskeskuksen ja HUS- sairaanhoitopiirin yhteishanke) tavoitteenaan laskea terveydenhuollon kustannustasoa lähemmäksi suurten kaupunkien keskiar- voa. Hankkeen loppuraportissa suositeltiin Helsingin terveyskeskukselle pa- nostamista tuotteistukseen perustuvan kustannuslaskennan kehittämiseen ja valtakunnallisen yhteistyön vauhdittamiseen kyseisellä alueella (Brommels 2005). Kalleus-hankkeen jatkohankkeena Helsingin terveyskeskus käynnisti kaikkia terveyskeskuksen osastoja koskevan perusterveydenhuollon tuotteistus- hankkeen vuonna 2006. Asiantuntijoiksi pyydettiin mukaan Stakesin terveys- taloustieteen keskus Stakestieto ja sekä Stakesin Kunta- ja aluepalvelut. (Pe- rusterveydenhuollon tuotteistushankkeen …2008; Wiili-Peltola 2007,4). En- simmäiset osahankkeet koskivat pitkäaikaishoitoa, kotihoitoa ja suun tervey- denhuoltoa. (Helsingin terveyskeskuksen hammashuolto-osaston nimi muut- tui suun terveydenhuolto-osastoksi keväällä 2010). Osahankkeet käynnistyi- vät alkuvuodesta 2008 edellisen syksyn suunnitteluvaiheen jälkeen. (Lisäsel- vitys perusterveydenhuollon… 2007). Hankkeen esiselvityksen mukaan terveyskeskusten tuottavuuskehitystä on Suomessa tarkasteltu käyttämällä tuotosmittareina käyntejä, hoitopäiviä ja hoitojaksoja. Mittareiden käyttöön liittyy kuitenkin puutteita, sillä käynnit ja hoitopäivät ovat välisuoritteita eivätkä siten mittaa toiminnan perimmäisten tavoitteiden toteutumista. Tuotteiden kehittymättömyys saattaa antaa virheel- lisen kuvan tuottavuuskehityksestä. Lisäksi perusterveydenhuollon toiminnan luotettava vertailu ja tuottavuuden objektiivinen arviointi ei ole mahdollista. (Wiili-Peltola 2007,4) Tuotteistukseen liittyviä hankkeita on toteutettu eri puolella Suomea paikalli- sesti, mutta kansallisesti yhtenäisen tuotteistamisen kehittäminen on puuttu- nut. Esiselvityksessä esitellään muualla toteutettuja tuotteistushankkeita ja mainitaan lyhyesti Tampereen kaupungin, Päijät-Hämeen, Oulun kaupungin ja Turun kaupungin hankkeet. (Wiili-Peltola 2007,7-11). Tampereella palvelut on jaettu ydinprosesseihin, palvelukokonaisuuksiin ja tuoteryhmiin. Tuoteryhmittäisen tuotteistuksen lisäksi on tehty myös tuote- kohtaista tuotteistusta. Tuotekohtaisten hintojen laskentamenetelmänä Tam- pereella on enimmäkseen käytetty ekvivalenssi- eli painokertoimiin perustu-
  13. 13. 10 vaa laskentaa, jossa painokertoimet voidaan määritellä esimerkiksi tuottee- seen kuluvan työajan suhteessa. Päijät-Hämeessä malli on kehitteillä, tavoit- teena on tuoteryhmäkohtainen tuotteistus. Oulussa tuotteet on muodostettu käynnin pituuden (lyhyet, tavalliset ja pitkät käynnit) tai luonteen (ryhmäkäynnit, puhelut ja muut kontaktit) perusteella. Tuotteistuksen taustalla on työajan seuranta, jonka mukaan hinnat on asetet- tu suhteessa yhteen, referenssiksi valittuun tuotteeseen. Turun kaupungissa tuotteistus kattaa koko perusterveydenhuollon palvelut. Käytössä ovat tuote- kohtaiset hinnat, joihin vyörytykset on kohdistettu. Suun terveydenhuollon toimenpiteiden vaativuutta ja resurssitarvetta kuva- taan Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) suun terveydenhuollon toi- menpideluokituksella. Luokitus on käytössä niin julkisella kuin yksityisellä sektorilla. Luokituksessa toimenpiteet jaetaan vaativuusluokkiin 1-15. Vaati- vuusluokan perusteella on määritetty terveyskeskuksissa perittävät asiakas- maksut ja myös Kela korvaukset perustuvat osittain niihin. (Wiili-Peltola 2007,56).2.1 Helsingin terveyskeskuksen perusterveydenhuollon tuotteistushanke Valtion taloudellisen tutkimuskeskuksen raportissa todetaan terveyskeskus- ten tuottavuuden heikentyneen 2000-luvulla (Aaltonen ym. 2009, 23; Luoma 2010). Yhtenäinen tuotteistus mahdollistaa tuottavuuskehityksen vertailun ajan kuluessa tai eri yksiköiden kesken, kun toimintaa ja kustannuksia ku- vaavat tiedot ovat luotettavasti keskenään vertailukelpoisia. Näin saatava tie- to toimii terveyskeskusten toiminnan kehittämisen tukena. Helsingin terveys- keskuksen perusterveydenhuollon tuotteistushankkeen tavoitteena esiselvi- tyksen mukaan oli kehittää palvelutarvetta ja hoitokokonaisuutta kuvaava tuotteistuskokonaisuus, joka olisi sovellettavissa myös muissa kunnissa. (Wii- li-Peltola 2007,4). Esiselvityksessä määriteltiin kehittämishankkeen tavoitteiksi kuvata terveys- keskuksen toiminta siten, että se auttaa arvioimaan väestön palvelujen tar- peen ja järjestämään tarpeen mukaiset palvelut voimavaroja tehokkaasti käyttäen. Lisäksi todetaan tuotteistamisen luovan järjestelmän, joka kuvaa kattavasti kaikki ne potilastyöhön liittyvät tehtävät, jota terveydenhuollon eri ammattilaiset hoitavat. (Wiili-Peltola 2007,4). Tavoitteeksi oli asetettu potilasryhmittäinen hoitoprosessin kuvaus (sairauden hoitamiseksi tehdyt toimenpiteet, hoitokokonaisuus koostuu välisuoritteista), joka perustuu toiminnan sisällön kuvaamiseen mahdollistaa o resurssien käytön laskennan, o kokonaistuotoksen laskemisen, o tuottavuuden seurannan sekä o vertailun terveyskeskusten, terveysasemien ja yksiköiden välillä
  14. 14. 11 mahdollistaa potilaskunnan ja hoidon vaativuuden kuvauksen toimii erilaisten sopimusten pohjana (laskutus, palkitsemisjärjestelmät, kilpailutus, tilaaja-tuottaja-malli) kuvaa ydinpalvelujen sisällön ja kustannukset laatutekijöineen yhteismi- tallisina. (Wiili-Peltola 2007,6).Tuotteistushankkeen ohjausryhmä vahvisti 7.3.2007 hankkeelle seuraavattavoitteet:1. väline, jonka avulla voidaan arvioida väestön palvelujen tarvetta2. auttaa järjestämään tarpeen mukaiset palvelut voimavaroja tehokkaastikäyttäen3. kuvaa potilastyöhön liittyvät tehtävät4. syntyy rutiinitiedonkeruun avulla5. mahdollistaa objektiivisen vertailun6. väestölähtöinen lähestymistapa, ei toimipaikkalähtöinen7. ydintietojen määrittely ja kirjautuminen käynnin yhteydessä (henkilötasontunniste jokaisesta käynnistä, käynnin pituus, toimenpiteet, ammattihenkilö)8. perustuu painokertoimeen, joka kuvaa asiakkaan hoidon vaativuutta, ai-kaa, henkilöstöresursseja jne.9. voidaan soveltaa myös muiden kuntien perusterveydenhuollon tuotteistuk-sessa. (Wiili-Peltola 2007,4).Esiselvityksessä todettiin, että terveydenhuollon viimekätisenä tavoitteena tu-lisi olla vaikuttavuus eli asiakkaan saama terveyshyöty. Tuotteistuksen avullapyritään selkeyttämään palvelutoimintaa ja kohdistamaan sitä siten, että ter-veyshyöty olisi mahdollisimman suuri. (Wiili-Peltola 2007,5).Helsingin kaupungin terveyskeskuksen tuotteistushankkeen ohjausryhmänkokoonpano on esitetty liitteessä 1.Pitkäaikaissairaalan hanke tuotti potilasrakennetta kuvaavat kuusi päätuotet-ta: kuntoutus, erittäin vaativa sairaanhoito, muistihäiriöpotilaan hoitotyö, erit-täin vaativa hoitotyö, vaativa hoitotyö sekä toimintakyvyn tuki. (Thodén ym.2010).Kotihoidon tuotteistuksen lopputuloksena syntyi yhdentoista tuotteen mallikuvaamaan hoidon vaativuutta ja henkilöstöresurssien tarvetta: monialainenkuntoutus, vaativa sairaanhoito, akuuttihoito, muistisairausasiakkaan hoito,muistihäiriöasiakkaan hoito, erittäin vaativa käytösoireisen asiakkaan hoito,vaativa käytösoireisen asiakkaan hoito, erittäin vaativa hoitotyö, vaativa hoi-totyö, perushoito, aktivoiva hoitotyö. Tuotteille on määritelty kustannuspainot,joilla kuvataan hoitohenkilöstön erilaisille potilaille kohdentamaa aikaa jaosaamista kun vertailukohtana on keskivertopotilas kustannuspainolla 1.00.(Heikkilä ym. 2010).Perusterveydenhuollon tuotteistushanke on saanut rahoitusta kansallisestaterveyshankkeesta vuosina 2006–2008 (Simoila 2009).
  15. 15. 122.2 Tietojärjestelmät Kuviossa 1 on kuvattu terveyskeskuksen potilasasiakirjarekisteriin kuuluvia tietojärjestelmiä, joita ovat mm. terveydenhuollon käyttämä Pegasos – terve- ystietojärjestelmä sekä suun terveydenhuollon käyttämä Effica– potilastietojärjestelmä. Effica–tietojärjestelmää käytetään myös niillä yksityi- sillä hammaslääkäriasemilla, joilta ostetaan ostopalvelusopimuksiin perustu- en hammashoitopalveluita. Terveyskeskuksen tietojärjestelmäympäristö HUS Aluetieto- Väestötieto- Yksityiset Kela Terveyden ja -rtg -lab järjestelmä järjestelmä hamm.lääk. Kansallinen hyvinvoinnin laitos -hoitolähete (Navitas) (VTJ) Asemat arkisto (THL) Terveyskeskuksen sovellukset Hallinnon järj. • Sähköposti Asiakas- Henkilöstö- Johdon järj. Talous- • Pros Materiaali-, S järjestelmät hall.järj. • Gentia hallinto • Hela/Intra tila- yms O • Pegasos • MD-Titania • Ecomed • BIP • eTaika • SAP V • MobiiliPegasos • Populus • ETL QA • AdeEko • Verkko-opp • Komartek E • Effica (HH) • Keikkanetti • Code Server • Kosti • Työajan seur. • ACTH-host • Medigis • HIJAT • HDW L • BP • Kulunvalv. • Rai L U K S Kaupunkitasoiset sovellukset E T Hallinnon järj. Taloushallinto • Sähköposti Henkilöstöhall.järj. Johdon • BIP • Pros • MD-Titania järjestelmä • AdeEko • Hela/Intra • HIJAT • Gentia • Kosti • eTaika • Vakat • BP • Verkko-opp Kaupunkitasoinen sovellusinfrastruktuuri • helsinkivakio XP-käyttöjärj., tietoturvasovellukset, MS-Office • Active Directory, SCCM T Terveyskeskuksen tekninen infrastruktuuri E K • client-server arkkitehtuuri N • palvelinkesk. tietojenkäsittely – citrix I • mobiilijärjestelmätekniikat – citrix/gprs/apn N E • aluetietojärjestelmäyhteydet – dzm N Perusinfrastruktuuri – Tasken ylläpitämä I N • runkoverkko – lähiverkot, langattomat yhteydet F • ulkoiset yhteydet-internet – HUS (vpn) yms. R • kaupunkiportaali – sähköinen asiointi – tunnistautumistekniikat A • työasema- ja palvelininfrastruktuuri KUVIO1. Helsingin kaupungin terveyskeskuksen tietojärjestelmäympäristö. (Lähde: Helsingin kaupungin intranet). Effica on käytössä myös Espoon kaupungin suun terveydenhuollossa, Van- taalla vastaavasti WinHit–potilastietojärjestelmä. Järjestelmien erilaisten omi-
  16. 16. 13naisuuksien vuoksi joidenkin tietojen tarkkuus oli erilainen; mm. suorittaja-kohtaiset tiedot saatiin vain Vantaalta.Toiminnan suoritetietoja kerätään terveyskeskuksen ja HUSin järjestelmistäterveyskeskuksen hoitotietojen varastoon, HoitoDW–tietokantaan, josta niitäedelleen siirretään johdon tietojärjestelmään (JTT) (Wiili-Peltola 2007, 11).Johdon tietojärjestelmä muodostuu HoitoDW–tietovaraston ja siihen tietojatuottavien perustietojärjestelmien lisäksi sen tietoja hyödyntävistä EcomedAnalyzer– ja Gentiasovelluksista. (JTT-menettelytavat, 2009; kuvio 2).KUVIO 2. Johdon tietojärjestelmä (JTT) Helsingin terveyskeskuksessa.(Lähde: Helsingin kaupungin intranet).Ecomed Analyzer ja Gentia ovat tietojen loppukäyttäjän järjestelmiä. Ecome-dista saadaan tietoa mm. hoidon peittävyydestä. Ecomed sisältää raporttienlisäksi tietoja palvelutapahtumatasolla (käyntejä ja hoitojaksoja), joista käyttä-jä voi tehdä omia raporttiyhteenvetojaan. Ecomedin avulla voidaan raportoi-da ja analysoida potilaskohtaista tietoa. (JTT-menettelytavat 2009).Gentia sisältää yhteenveto- ja tilastotietoa mm. yksiköittäin ja tuotteittain. Ta-louden ja toiminnan seuranta tapahtuu Gentia–järjestelmän avulla. Sen avul-la myös ennustettiin kuukausittain kuluvan vuoden talousarvion toteutumista.(Wiili-Peltola 2007, 15). Business planning–järjestelmä korvasi Gentian tässätarkoituksessa v.2009. Hoitolakohtaiset seurantaraportit saadaan kerran kuu-kaudessa tililuokittain. Gentiaan viedään aineistoa myös taloushallinnon(AdeEko) ja henkilöstöhallinnon (Ehijat) järjestelmistä. (JTT-menettelytavat,2009).
  17. 17. 143 HANKKEEN TAVOITTEET Helsingin terveyskeskuksen suun terveydenhuollon ja Terveyden ja hyvin- voinnin laitoksen (THL) yhteishankkeen tavoitteena oli tuotteistaa suun ter- veydenhoitoa siten, että muodostettavat tuotteet perustuvat käynnin sijasta hoitojaksoihin ja ottavat huomioon hoidon tarpeen. Lähtökohtana oli käyntien sijaan muodostaa käyntisyyn tai diagnoosien poh- jalta koottuja kokonaisuuksia, joita voidaan käsitellä tuotteen omaisesti kuten APR- ja DRG–järjestelmissä. Näistä kustannuksiltaan ja resurssitarpeeltaan samankaltaisista hoitokokonaisuuksista muodostetaan sekä hoidon vaati- vuuden että voimavarankäytön huomioivia tuotteita. Näin muodostettuna tuotteet tarjoavat nykyistä luotettavammat välineet väes- tön palvelujen tarpeen luotettavammalle arvioimiselle, auttavat järjestämään tarpeen mukaiset palvelut voimavaroja tehokkaasti käyttäen, kuvaavat poti- lastyöhön liittyvät tehtävät, mahdollistavat objektiivisen vertailun sekä luovat perustan toiminnan vaikuttavuuden tarkastelulle potilasryhmäkohtaisesti ja riskipotilaiden tunnistamiselle. Hankkeen esiselvitykseen sisältyneiden hammashuolto-osaston edustajien haastatteluissa tavoitteiksi nousivat kansallisen terveysarkiston tietotarpeet ja vaatimukset sekä tarkemman tiedon saaminen palvelutarpeesta. (Wiili- Peltola 2007).
  18. 18. 154 HANKKEEN TOTEUTUS4.1 Aineisto ja menetelmät Suun terveydenhuollon hanke (Helsingin terveyskeskuksen hammashuolto- osaston nimi muuttui suun terveydenhuolto-osastoksi keväällä 2010) toteutet- tiin yhteistyössä Terveyden- ja Hyvinvoinnin laitoksen (THL) sekä Espoon ja Vantaan terveyskeskusten kanssa. THL:ssä hanke liittyy Terveys- ja sosiaali- talouden yksikköön (CHESS) sekä Palvelujärjestelmän kehittäminen ja ohja- us- yksikköön (PAKE). Suun terveydenhuolto osallistuu myös Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen SUHAT (Suun terveydenhuollon Haasteet) - yhteistyö- hankkeeseen. Tuotteistushankkeen kulku kronologisesti on esitetty liitteessä 1 ja hankeryhmän kokoonpano liitteessä 2. Hanketta varten tehtiin haku Helsingin, Espoon ja Vantaan hammashuollon 2007 potilastietojärjestelmiin. Järjestelmistä poimittiin vuodesta 2004 alkaen kaikki potilaat, joille oli tehty enemmän kuin yksi, enintään neljä suun tervey- den tutkimusta vuosina 2004 -2007. Tutkimuksista huomioitiin kaksi ensim- mäistä. Hoidon tarvetta kuvaaviksi muuttujiksi valittiin ensimmäisen tutkimuk- sen tiedot indekseineen, toinen tutkimus jätettiin huomiotta, sillä sen katsot- tiin kuuluvan seuraavaan hoitojaksoon. Lisäksi poimittiin kaikki kahden tutki- muksen välisenä aikana potilaan saamaa hoitoa kuvaavat toimenpiteet. Alkuperäisenä suunnitelmana oli luoda malli Helsingin aineiston avulla, ja ar- vioida mallin yleistettävyyttä Espoon ja Vantaan aineistojen avulla. Hank- keen kuluessa päädyttiin kuitenkin yhdistämään kaupunkien aineistot. Poti- laiden yhteismäärä aluksi oli (200 926 potilasta: Helsinki 94 787/47.2%, Es- poo 61 809/30.8%, Vantaa 44 330/22.1%). Eri kaupunkien osuudet vastaavat väestön jakaumaa alueella ja säilyivät samansuuruisina koko hankkeen ajan. Potilaan hoidon tarvetta kuvaavia indikaattoreita etsittiin erilaisia lähestymis- tapoja kokeillen. Tunnusluvuista pidettiin tärkeinä seuraavia: ikä, kariessai- rastavuutta kuvaavat indeksit DMF (Decayed-Missing-Filled, kokonaisluku- määrä hampaista, joissa todettu kariessairas tai jotka on karieksen vuoksi poistettu tai paikattu) ja karioituneiden hampaiden lukumäärää osoittava d+D-indeksi (d karioituneiden maitohampaiden ja D karioituneiden pysyvien hampaiden lukumäärä) sekä ienhoidon tarvetta mittaava indeksi CPI (Com- munity Periodontal Index of Treatment Needs). Elokuussa 2009 päädyttiin li- säämään mittareihin indeksit DS (karioituneiden hammaspintojen lukumäärä) ja DMFS (DMF-indeksi hammaspinnoittain) sekä I (kiilteeseen ulottuvien ka- riesleesioiden lukumäärä), mutta näistä kuitenkin luovuttiin myöhemmin. Parodontologisen hoidon tarvetta kuvaavan indeksin osalta huomioitiin aluksi CPI–indeksi kaikissa kuudessa sekstantissa. Loppuvuodesta 2008 päädyttiin Terveys 2000-tutkimuksen tavoin arvon 3 (ientaskun syvyys 4-5mm) ja 4 (ientaskujen syvyys 6mm tai enemmän) saavien sekstanttien lukumäärän keskiarvoon. Koska aineiston todettiin sisältävän vain vähän vaikeaa kiinni- tyskudossairautta sairastavia potilaita, myöhemmin päädyttiin summamuuttu-
  19. 19. 16jaan CPItot, joka loppuvuodesta 2009 korvattiin suurimman CPI–arvon indek-sillä CPImax.Vuosien 2008–2009 aikana pyrittiin tilastollisin menetelmin löytämään tyypilli-siä toimenpideyhdistelmiä, jotka hoidontarveindeksit huomioiden kuvaisivathoitojaksoja. Tavoitteena oli ryhmitellä näistä edelleen tuoteryhmiä ja muo-dostaa hoitokokonaisuuksista tuotteita sekä laskea tuotteiden keskimääräisetkustannukset ekvivalenssilaskennan avulla, eli aikaperusteisiin painokertoi-miin perustuen. Oletuksena oli, että kunkin hoitojakson aikana tehdyt toimen-piteet antavat tietoa hoitojaksojen sisällöstä ja muodostavat toisistaan poik-keavia hoitokokonaisuuksia (episodeja).Päädyttiin kahdeksaan pääryhmään: ehkäisevä hoito ja tutkimukset EHTU,ienhoidot PARO, paikkaushoito PAIKK, juurihoidot JH, purentafysiologinenhoito PFYS, proteettinen hoito PROT, suukirurgia KIR, ensiapu EA ja oiko-mishoito OIK (liitteet 8 ja10).Hankkeen loppuvaiheissa havaittiin proteettisten toimenpiteiden kestojen mit-tauksissa virhe; kestoaika oli mitattu huomioimatta useimpiin koodeihin sisäl-tyvää hoitokokonaisuutta (yksi toimenpidekoodi voi käsittää useampia käyn-tejä). Näiden koodien kestoajat arvioitiin uudelleen yhdessä protetiikkaan pe-rehtyneen hammaslääkärin kanssa joulukuussa 2010.Lähtötietojen eheys varmistettiin (tutkimus-, toimenpide- ja ajankäyttömitta-uksen tiedostojen tuli olla täydellisiä), jotta tietojen yhdistäminen oli mahdol-lista eri tietokantojen välillä. Puuttuvia tietoja selittäviä mahdollisia virhelähtei-tä on useita; tietojen tallennusvaihe, tietojen poiminta potilastietojärjestelmientaustatietokannoista tai tietojen käsittelyvaihe. Ryhmittelijän toimintaan ja sentuloksiin puuttuvilla havainnoilla ei ole merkitystä, sillä regressiomalli hylkääepätäydelliset tietueet. Yhdistetyn aineiston potilasmäärä oli aluksi 195 650.Työajan käytön seuranta tehtiin yhtä aikaa ja yhtäläisin ohjein kaikkien Hel-singin ja Vantaan terveyskeskuksen kliinistä työtä tekevien suun terveyden-huollon ammattihenkilöiden keskuudessa 6.5. ja 7.5.2008. Samoin toteutettiintoimenpiteiden kestomittaus aikavälillä 12.–16.5.2008. Mittausten ohjeistuk-set ovat raportin liitteinä 4 ja 5.Kunkin toimenpiteen keston keskiarvo saatiin jakamalla toimenpiteiden kes-ton kartoituksesta saatu yhteenlaskettu minuuttimäärä tehtyjen toimenpitei-den lukumäärällä (liite 15). Näin saatua keskiarvoa käytettiin minuuttihinnanlaskemiseen. Kaikkien kaupunkien osalta käytettiin toimenpiteiden kestojenkeskiarvoja, vaikka Vantaan tietojärjestelmästä toimenpiteiden kestot saatiinpotilaskohtaisesti. Espoossa ei toimenpiteiden keston kartoitusta eikä ajan-käyttötutkimusta tehty, joten Espoon aineistoon käytettiin tältä osin Helsingintuloksia.Kustannuslaskenta tehtiin Helsingin terveyskeskuksen hammashuollon vuo-den 2008 oman toiminnan kustannusten mukaan. Potilaaseen kohdistettuuntyöaikaan laskettiin toiminnan kaikki kulut keskimääräistä toimenpiteen suorit-tamiseen kulunutta minuuttia kohden. Jakamalla Helsingin kaupungin ham-
  20. 20. 17mashuollon oman toiminnan kokonaiskustannukset kaikkien toimenpidekoo-dien yhteenlasketulla minuuttimäärällä saatiin osamääräksi yhteinen minuut-tihinta (4,31 €/min). Kunkin toimenpiteen hinta on mahdollista muodostaakertomalla minuuttihinta toimenpiteen keskimääräisellä kestolla. Esimerkiksitoimenpiteen SFA10 (yhden hampaan pinnan käsittävä täyte) hinta laskettiinkertomalla keskikesto 11,78 min minuuttihinnalla 4,31, jolloin hinnaksi muo-dostui 50,78 €. (Liite 15). Toimenpiteiden hintoja ei lopulta kuitenkaan käytet-ty tuotteiden hintojen laskennassa, vaan tuotteiden hinnat muodostettiin ker-tomalla kunkin potilasryhmän hoitojakson kokonaiskeston keskiarvo minuutti-hinnalla.Tietojenkäsittelystä vastasi systeemisuunnittelija Marko Ekqvist Terveyden jahyvinvoinnin laitoksen Palvelujärjestelmän kehittäminen ja ohjaus (PAKE) –yksiköstä. Pääasiallisena menetelmänä käytettiin SAS-tilasto-ohjelmaa. Val-miista aineistosta pyrittiin etsimään resurssien käyttöä selittäviä tekijöitä (hoi-toisuus, potilaan ikä, toimenpideryhmä). Käytettyä kokonaisaikaa selittäviksiryhmittelymuuttujiksi valittiin potilaan ikä tutkimushetkellä sekä hoitoisuus-muuttujat DMF, d+D, CPImax. Indeksit luokiteltiin kuten kuvattu taulukossa 1,ja mallin muodostamisessa käytettiin luokiteltuja muuttujia. Toimenpidekoo-dien pääryhmät pidettiin aineistossa mukana.TAULUKKO 1. Hoitoisuusmuuttujien (selittäviä muuttujia) alustava luokittelu. Muuttuja/Ryhmä 1 2 3 4 5 DMF 0-6 7-12 13-20 21- d+D 0 1 2-5 6-10 11-28 CPImax 0 1 2 3 4 ikä 0-6 7-17 18-64 65-74 75+Toimenpidetauluun yhdistettiin indeksitaulu (tutkimustiedot), kellotustaulu(toimenpiteiden keskimääräiset kestoajat, toimenpide ryhmittelijänä) ja vaati-vuuskerrointaulu (toimenpiteen pääryhmä ja toimenpidekoodiluettelon vaati-vuuskerroin). Toimenpidekoodi toimi avainkenttänä yhdistettäessä kestoaika-taulun tietoja toimenpidetauluun.Syksyllä 2010 tehtyjen ryhmittelykokeilujen perusteella todettiin ryhmittely-mallin selitysasteen merkittävästi nousevan, kun viidentenä ryhmittelymuuttu-jana oli toimenpidekoodien vaativuus. Vaativuuskertoimet on esitetty mene-telmäraportin (liite 21) liitteessä A.Näin ollen ryhmittelyn syöttötiedoiksi päätettiin valita potilaan ikä, hoitoi-suusmuuttujien luokkien muodostamat kombinaatiomuuttujat sekä toimenpi-teiden vaativuuskertoimien summa toimenpidepääryhmittäin (kuvio 3).
  21. 21. 18KUVIO 3. Ryhmittelyn periaate.Jotta voitiin varmistaa, että potilaat olivat saaneet hoidontarveindeksien edel-lyttämään hoitoa, aineistolle asetettiin kaksi ehtoa: jos d+D -luokka saa arvon 2-5, pitää löytyä toimenpidekoodien pää- ryhmistä PAIKK tai KIR jos CPImax -luokka saa arvon 3-5, pitää löytyä PARO- tai KIR- toimenpiteitäMyös yli 700 minuutin kokonaiskeston potilaat poistettiin ns. outliereina.Poistojen jälkeen potilasmääräksi jäi 131 129 potilasta.Aineistosta satunnaistettiin 80 % mallin luomisen aineistoksi (”training”) yh-teensä 104 846 potilasta. Jaon aiheuttama kato oli 55 potilasta, joten lopulli-sen training–aineiston muodosti 104 791 potilasta: Helsinki 52 066/49,7 %,Espoo 30 147/28,8 %, Vantaa 22 578/21,6 %.Loput 20% aineistosta muodosti mallin testausaineiston (”testing”) 26 194 po-tilasta: Helsinki 13 151/50,2 %, Espoo 7 500/28,6 %, Vantaa 5 543/21,2 %.Ryhmissä ei ollut yhteisiä jäseniä.Training-aineistossa alle 0-17-vuotiaiden osuus oli 68 % (71 046 potilasta),18–36-vuotiaiden osuus 12 % (12 840 potilasta), 37–62-vuotiaiden osuus15 % (15 438 potilasta), 63–73-vuotiaiden osuus 3 % (3 360 potilasta) javanhimpien eli yli 74-vuotiaiden osuus 2 % (1 837 potilasta).Ryhmittely tehtiin FASTCLUS- klusteroinnin avulla (clustering). Menetelmääkäytetään tietojenkäsittelyn eri osa-alueilla sekä useiden empiiristen tieteidenparissa pyrittäessä saamaan tietoa aineiston rakenteesta. Menetelmä jakaaaineiston havainnot osaryhmiin (klusterit) siten, että kussakin ryhmässä neovat keskenään mahdollisimman samanlaisia, mutta eri ryhmissä mahdolli-simman erilaisia. Lisäksi vaaditaan, että kahdella klusterilla ei saa olla yhtei-siä jäseniä. (Ravindra ym. 2005; Tuononen ym. 2005).
  22. 22. 19Klustereiden keskukset muodostuvat K-means – menetelmässä pienimmänneliösumman periaatteella ollen konvergenssissa havaintojen keskiarvoihin.Järjestelmä on herkkä outliereille; ne esiintyvät yleensä yhden jäsenenomaavina ryhminä. (Ravindra ym. 2005; Tuononen ym. 2005).Klustereiden oikean lukumäärän määrityksessä merkittävimpiä tekijöitä ovataineiston ominaisuudet, ryhmittelyn käyttötarkoitus sekä määritetyt ryhmitte-lykriteerit. Joitakin laskentamenetelmiä on esitetty, mutta usein sopivin ryh-mittelytapa löytyy kokeilemalla. (Ravindra ym. 2005, 359; Turun yliopistonbiostatistikko Tero Vahlberg: suullinen konsultaatio).Pyrittäessä muodostamaan samankaltaisuuteen perustuvia ryhmiä, ns. klus-tereita, askeltava regressiomalli tuotti parhaimman selitysasteen valituillamuuttujilla.Ryhmittelykokeiluissa kävi ilmi, että samankaltaisuuteen perustuva ryhmittelyjakoi lasten ja nuorten ikäryhmät joka kerran samaan ryhmään, joten nämäikäluokat yhdistettiin. Ryhmittelytulosten perusteella ikäryhmien rajoihin teh-tiin myös muita vähäisiä muutoksia. Muuttujien lopullinen ryhmittely on esitet-ty taulukossa 2.TAULUKKO 2. Selittävien muuttujien lopullinen luokittelu. Muuttuja/Ryhmä 1 2 3 4 5 ikä 0-17v. 18-36v. 37-62v. 63-73v. 74+ d+D 0 1 2-5 6-10 11–28 DMF 0-6 7-12 13–20 21–32 - CPImax 0 1 2 3 4FASTCLUS –klusteroinnin jälkeen määritettiin menetelmän käyttämät ryhmit-telyperiaatteet. Ryhmittelyn säännöstöä määritettäessä todettiin, että muuttu-jien yhdistelmistä syntyi 413 eri kombinaatiota, ns. kombiryhmää. Yhdenkombiryhmän potilaat voivat puolestaan jakautua 1-5 lopulliseen tuoteryh-mään. Näin ollen eri kombiryhmien variaatioiden kokonaislukumääräksi tuli868 (kuvio 4).
  23. 23. 20KUVIO 4. Esimerkki ryhmittelyn periaatteesta osassa lasten ja nuortenikäryhmän päätöspuuta.
  24. 24. 21Ryhmittelyn tuloksista saatujen päättelysääntöjen perusteella kehitettiinkoodipohjainen menetelmä ryhmittelysääntöjen luomiseksi kombiryhmistä jasuhdeluvuista määräytyville ryhmille. Näin muodostui ryhmittelijän säännöstö.Päättelysäännöstön oikeellisuus testattiin ajamalla sama potilasryhmittelykuin FASTCLUS–menetelmällä oli tuotettu. Tulokseksi saatiin samankaltaisetpotilasryhmät molemmilla tavoilla (kuviot 5 ja 6).KUVIO 5. Training–aineiston potilasryhmien hoitojakson kokonaiskeston kes-kiarvo sekä suhdeluvun summa FASTCLUS–menetelmällä sekä päätte-lysäännöillä tuotetuissa potilasryhmissä.
  25. 25. 22KUVIO 6. Toimenpiteiden kestoaika toteutuneessa ja mallin tuottamassaryhmittelyssä.Klusterointimallin tarkkuutteen vaikuttavat havaintojen lukumäärä ja kestoai-kojen hajonta (etäisyys ryhmän keskimääräisestä arvosta) ryhmien sisällä.Vaativan hoidon ryhmissä arvot heilahtelevat voimakkaasti, kun taas pe-rushoidon potilaiden ryhmissä lukumäärät ovat suurempia ja vaihtelu vähäi-sempää. Koska mallin estimoimaa kokonaiskestoaikaa tarvitaan ainoastaanennustettaessa tulevaa resurssien tarvetta, ei sille ole syytä antaa liikaa pai-noarvoa. Käytetyt menetelmät, ryhmittelijän säännöstö ja ryhmittelyä kuvaa-vat päätöspuut on esitetty tarkemmin menetelmäraportissa (liite 21).
  26. 26. 234.2 Tulokset4.2.1 Potilasryhmittely eli tuotteet Noin viidenkymmenen ryhmittelykokeilun jälkeen päädyttiin lopulta yhdentoista potilasryhmän (tuotteen) malliin, sillä ainoastaan siinä saatiin toteutumaan tavoitteena ollut tuotteiden tasainen jakautuminen ikäryhmien kesken. Suurimpaan ikäryhmään (aikuiset) muodostui kolme alaryhmää: perushoito, keskivaativa hoito ja vaativa hoito. Muissa ikäryhmissä alaryhmiä on kaksi. Hankkeessa kehitetty episodipohjainen tuotteistusmalli suun ter- veydenhuoltoon sai nimekseen esikuvansa mukaisesti ODRG eli Oral Dia- gnosis-Related Group. Potilasryhmien kuvauksessa on ilmoitettu keskiarvot eri ryhmittelymuuttujista: keski-ikä, hoidontarvetta kuvaavat indeksit (d+D, DMF ja CPImax), toimenpi- teiden pääryhmittäiset vaativuuskertoimet eli suhdeluku sekä toimenpiteiden kokonaiskeston keskiarvo. Sulkeissa on ilmoitettu kyseisen lukuarvon keski- hajonta l. standard deviation kahden desimaalin tarkkuudella: Lapset ja nuoret, perushoito: Jäseniä ryhmässä oli 71 100, keski-ikä 8,3 vuot- ta (4,45), d+D 0,5 (1,26), DMF 0,8 (1,65) ja CPImax 0,5 (0,67). Toimenpiteiden vaativuutta kuvaava suhdeluku oli 2,63 (2,88) ja kesto 35,70 minuuttia. Lapset ja nuoret, vaativa hoito: Jäseniä ryhmässä oli 532, keski-ikä 11,4 vuotta (2,79), d+D 0,8 (1,42), DMF 1,3 (1,94) ja CPImax 1,0 (0,75). Toimenpi- teiden vaativuutta kuvaavan suhdeluvun keskiarvo oli 24,34 (5,51) ja kesto keskimäärin 312,34 minuuttia. Nuoret aikuiset, perushoito: Jäseniä ryhmässä oli 10 110, keski-ikä 28,5 vuotta (4,94), d+D 1,1 (1,82), DMF 6,7 (4,72), CPImax 1,4 (0,96). Toimenpitei- den vaativuutta kuvaavan suhdeluvun keskiarvo oli 4,70 (3,59) ja toimenpi- teiden kesto keskimäärin 64,44 minuuttia. Nuoret aikuiset, vaativa hoito: Jäseniä ryhmässä oli 286, keski-ikä 19,5 vuot- ta (6,82), d+D 9,4 (4,50), DMF 15,1 (4,86) ja CPImax 1,4 (0,85). Toimenpitei- den vaativuutta kuvaavan suhdeluvun keskiarvo oli 17,23 (6,74) ja toimenpi- teiden kesto 239,32 minuuttia. Aikuiset, perushoito: Jäseniä ryhmässä oli 3 464, keski-ikä 49,1 vuotta (6,50), d+D 0,3 (0,79), DMF 6,6 (6,90), CPImax 1,0 (1,22). Toimenpiteiden vaativuutta kuvaavan suhdeluvun keskiarvo oli 3,65 (2,82) ja kesto 52,29 minuuttia. Aikuiset, keskivaativa hoito: Jäseniä ryhmässä oli 8 406, keski-ikä 39,1 vuot- ta (4,93), d+D 1,1 (1,77), DMF 19,5 (4,34) ja CPImax 1,7 (0,96). Toimenpitei- den vaativuutta kuvaavan suhdeluvun keskiarvo oli 5,20 (3,45) ja kesto 73,01 minuuttia. Aikuiset, vaativa hoito: Jäseniä ryhmässä oli 2 273, keski-ikä 49,1 vuotta (4,93), d+D 3,3 (3,81), DMF 25,3 (4,11) ja CPImax 2,4 (0,99). Toimenpiteiden
  27. 27. 24vaativuutta kuvaavan suhdeluvun keskiarvo oli 13,46 (5,28) ja kesto 187,70minuuttia.Eläkeläiset, perushoito: Ryhmässä oli jäseniä 6 392 henkilöä, keski-ikä 63,0vuotta (6,70), d+D 1,1 (1,79), DMF 24,9 (3,99) ja CPImax 2,2 (1,06). Toimenpi-teiden vaativuutta kuvaavan suhdeluvun keskiarvo oli keskiarvoisesti 6,79(4,15) ja keskimääräinen kesto 95,01 minuuttia.Eläkeläiset, vaativa hoito: Ryhmässä oli jäseniä 203 henkilöä keski-iältään65,0 vuotta (8,43), d+D 2,7 (3,21), DMF 26,7 (4,00) ja CPImax 2,7 (1,04). Toi-menpiteiden vaativuutta kuvaavan suhdeluvun keskiarvo oli 29,34 (7,01) jakesto 391,08 minuuttia.Seniorit, perushoito: Jäseniä ryhmässä oli 622, keski-ikä 71,3 vuotta (5,81),d+D 0,1 (0,52), DMF 2,6 (5,29) ja CPImax 0,4 (1,00). Toimenpiteiden vaati-vuutta kuvaavan suhdeluvun keskiarvo oli 3,10 (2,55) ja toimenpiteiden kesto42,85 minuuttia.Seniorit, vaativa hoito: Jäseniä ryhmässä oli 1 133 henkilöä, keski-ikä 80,9vuotta (4,17), d+D 2,1 (2,81) DMF 27,6 (3,47) ja CPImax 2.1 (1,17). Toimenpi-teiden vaativuutta kuvaavan suhdeluvun keskiarvo oli 8,94 (6,01) ja keski-määräinen kesto 121,00 minuuttia.Hoitojakson toimenpiteiden kokonaiskeston ja vaativuutta kuvaavan suhdelu-vun keskiarvo, keskihajonta, pienin ja suurin arvo training-aineistossa on esi-tetty taulukossa 3.Taulukko 3. Training-aineistossa hoitojakson kokonaiskeston ja suhdeluvunsumman keskiarvo, keskihajonta, minimi ja maksimi. Keskiarvo Keskihajonta Minimi Maksimi aika_yht 52.6 58.1 1.3 689.9 suhdeluku_yht 3.8 4.3 0.2 53.1Potilasryhmittäiset toimenpiteiden kokonaiskeston keskiarvot on esitetty ku-viossa 7. Perushoidon ryhmien vaatima työaika on merkittävästi lyhyempikuin vaativan hoidon ryhmissä. Perushoidon kokonaiskeston vaihteluväli oli35,70 – 95,01 minuuttia, kun taas vaativan hoidon osalta se oli 121,00 –391,08 minuuttia.
  28. 28. 25 KUVIO 7. Toimenpiteiden kokonaiskeston keskiarvo kuvaa kyseisen potilas- ryhmän hoitamiseksi vaadittavaa resursointia käytetyn työajan kautta. Mallin merkitys toiminnan hinnoittelussa toteutuu takautuvasti hoitojakson päätyttyä, kun indeksien lisäksi on käytettävissä tehtyjen toimenpiteiden vaativuuskerroin eli suhdeluku viidentenä ryhmittelevänä tekijänä. Kertomalla kokonaiskeston keskiarvo vuoden 2008 Helsingin oman toiminnan minuutti- hinnalla (4,31094€/min) saadaan laskettua hintarajat perus- ja vaativan hoi- don hoitojaksoille koko aineistossa sekä ikäryhmittäin. Hintavaihtelu eri ryh- missä on esitetty taulukossa 4; koko aineiston perushoidon hinta vaihteli välil- lä 151,76 – 402,17 € ja vaativa hoito välillä 530,13 – 1686,50€. TAULUKKO 4. Hoitokokonaisuuksien keskiarvoiset hinnat eri potilasryhmissä laskettuna vuoden 2008 Helsingin oman toiminnan minuuttihinnan perusteel- la. 37-62v. 0-17v. 18-36v. 63-73v. 74v.- Aikuiset Lapset ja nuoret Nuoret aikuiset Eläkeläiset Seniorit Hoi- Keski- Perus- Vaativa Perus- Vaativa Perus- Vaativa Perus- Vaativa Perus- Vaativa to- vaativa hoito hoito hoito hoito hoito hoito hoito hoito hoito hoito jak- hoito son hinta 153,90 1346,48 277,80 1031,69 225,42 314,74 809,16 409,58 1685,92 187,72 521,62 (€)4.2.2 Potilasryhmittelyn käyttö hoitojakson ennustamisessa Hankkeessa luotu ryhmittelijä jakaa potilaat DRG–ryhmittelijän tapaan eri ryhmiin viiden muuttujan (potilaan ikä, hoitoisuusindeksit d+D, DMF, CPImax ja toimenpiteiden vaativuuskertoimien keskiarvo) perusteella. Ryhmittelyssä muuttujat toimivat tasa-arvoisina. Lisäksi perus- ja vaativan hoidon ryhmät erottavat tekijät vaihtelevat eri ikäryhmissä. Nuorimmassa ikäryhmässä ei havaittu eroa hoitoisuusindeksien lukuarvoissa perus- ja vaativan hoidon välillä, vaan erottavaksi tekijäksi muodostui toi-
  29. 29. 26menpiteiden vaativuuskerroin ja sitä kautta käytetty aika. Tarkasteltaessahoitojen sisältöjä tarkemmin osoittautui vaativan hoidon ryhmän potilaidenolevan tyypillisesti oikomishoidossa olleita kun taas perushoidon ryhmässäheitä oli huomattavasti vähemmän.Nuorten aikuisten kohdalla suurimpana erona perus- ja vaativan hoidon ryh-mien välillä olivat d+D -indeksin (perushoidon ryhmässä keskimäärin 1 javaativan hoidon ryhmässä 9) sekä DMF-indeksin arvo (perushoidon ryhmäs-sä keskimäärin 7 ja vaativan hoidon ryhmässä 15).Aikuisten ikäryhmässä erot selittyvät muuttujien yhteisvaikutuksella. Käytet-täessä mallia ennakoivasti on lisäksi arvioitava tarvittavat erikoishoidot, jotkanostavat kokonaisaikaa ja vaativuuskerrointa. Nämä arvothan eivät vielä en-nakointivaiheessa ole käytettävissä.Eläkeläisten osalta DMF-indeksin arvolla ei näyttänyt olevan merkittävääeroa perushoidon ja vaativan hoidon ryhmien välillä. Sen sijaan vaativan hoi-don ryhmässä oli enemmän paikkaushoidon tarvetta sekä useammin syven-tyneitä ientaskuja kuin perushoidon ryhmässä (d+D keskimäärin1 kun vaati-van hoidon ryhmässä d+D oli keskimäärin 3).Senioreiden ikäryhmässä erottavaksi tekijäksi muodostui d+D-indeksin arvo(perushoidon ryhmässä 0 ja vaativan hoidon ryhmässä 2) eli paikkaushoidontarve.Mallin avulla voidaan suun terveystutkimuksen jälkeen arvioida potilaan hoi-don vaatimien toimenpiteiden kokonaiskestoaika, kun käytössä ovat potilaaniän lisäksi indeksiarvot CPImax, DMF ja d+D. Indeksien avulla voidaan arvioi-da toimenpiteisiin kuluvaa aikaa seuraavan kestoaikafunktion avulla:Kestoaika = 0,3362 x ika + 0,7036 x DMF + 9,333 x d+D + 18,283 x CPImaxRyhmittelijään luodut päättelysäännöt ohjaavat potilaiden jakoa eri ryhmiin(klustereihin) indeksien perusteella arvioitujen toimenpiteiden suhdelukujensumman perusteella. Kestoaikafunktion kertoimet on johdettu mallista.Kestoaika ilmaistaan minuutteina, potilaan ikä vuosina (tarkemmin menetel-märaportissa, liite 21). Ennustava malli ennustaa resurssitarvetta suhteellisenluotettavasti etenkin perus- ja keskivaativien hoitojen suhteen Kertomallakestoaika minuuttihinnalla voidaan arvioida tulevan hoidon hinta euroina.Yksinkertaistaen tulevaa resurssitarvetta voidaan arvioida myös ryhmienkeskiarvoedustajien profiilin avulla (kuvio 8).
  30. 30. 27 KUVIO 8. Tulevaa resurssitarvetta voidaan arvioida alaryhmien keskimääräi- sen edustajan profiilin avulla. Huomioitava, että kuviossa on esitetty perus- ja vaativan hoidon ryhmiä erottavat hoitoisuusindeksit lukuarvoina luokkien si- jaan asian yksinkertaistamiseksi.4.2.3 Casemix -vertailu kaupunkien välillä Arvioitaessa potilaiden hoidon vaikeusasteen eroja eri terveyskeskuksissa tai sairaaloissa on tunnuslukuna käytetty casemix-indeksiä (Wiili-Peltola 2007, 22). Tässä tutkimuksessa casemix-vertailu tehtiin mallin luomiseen käytetyllä training-aineistolla potilasryhmittelyn jälkeen hyödyntäen tuotteiden hintaa. Indeksi laskettiin sekä koko aineistolle että kaupunkikohtaisesti. Laskentata- pa on esitetty kuviossa 9 sekä tarkemmin menetelmäraportissa (liite 21).
  31. 31. 28Kuvio 9. Casemix-vertailun periaate.Helsingin aineiston toimiessa vertailukohtana arvolla 1,0, Espoon potilasai-neisto sai arvon 1,1 ja Vantaan arvon 0,8 (taulukko 5). Espoon potilasaineis-ton oli siis 10 % vaativampaa kuin Helsingin aineisto, ja Vantaan aineisto oli20 % vähemmän vaativaa kuin Helsingin aineisto.TAULUKKO 4. Potilasryhmien vaativuus eri kaupungeissa. Helsinki Espoo Vantaa 1,0 1,1 0,8Vantaan aineistossa lasten ja nuorten sekä aikuisten ja eläkeläisten vaativanhoidon ryhmiin (ryhmät 8,9,11) ei tullut lainkaan potilaita, vaikka aineistostalöytyi kyseisten ryhmien tyypillisen kombiryhmän edustajia. Syytä etsittäessäkävi ilmi, että Vantaan aineistossa toimenpiteiden vaativuuskertoimet olivatkeskimäärin pienemmät kuin Helsingissä ja Espoossa. Tämä selittänee asi-an, sillä suhdeluku oli yksi ryhmittelevistä tekijöistä.
  32. 32. 295 POHDINTA Hankkeen kesto venyi merkittävästi suunnitellusta aikataulusta. Yhdeksi syyksi voidaan mainita vastuuhenkilöiden ja työryhmän jäsenten muutokset. Toisaalta uusien henkilöiden myötä näkökulma laajeni ja pohdinta lisääntyi. Myös asian monimutkaisuus ja uraauurtava kehittämistyö vaikeutti hankkeen keston etukäteisarviointia. Eteneminen ei kaikissa vaiheissa ollut suoraviivaista. Hankkeessa oli lähdetty kehittämään uutta mallia, jonka tavoite ja käyttötarkoitus ei aina ollut selvä. Joidenkin kokeilujen jälkeen jouduttiin palaamaan taaksepäin ja etsimään toista polkua. Hankkeen loppuvaiheissa työryhmä kuitenkin totesi sivuaske- leiden tuoneen lisävalaistusta asiaan ja siten vahvistaneen lopputulosta. Eri lähestymistapojen kokeilujen jälkeen on perusteltua todeta, että tulos ei ole syntynyt hätiköiden. Tämän tuotteistushankkeen ulkopuolelle (erikseen tuotteistettavaksi) jätettiin oikomis- ja proteettinen hoito sekä viisaudenhampaiden poistot, vaikkakin niiden merkitys resurssien käytössä on merkittävä. Myöskään ensiapuhoitoa ei tässä hankkeessa tuotteistettu, koska siinä hoidon lähtökohta on erilainen. Kuitenkin kaikki hoitojakson aikana tehdyt toimenpiteet olivat mukana työ- ajankäytön ja vaativuuskertoimien summan laskennassa. Hankkeessa ei myöskään ole huomioitu resurssieroa johtuen siitä, tehdäänkö hoitotoimenpi- teet tutkimuskäynnillä vai erikseen tai mihin ammattiryhmään kuuluva henkilö hoidon antoi. Hankkeen kuluessa keskusteltiin viidennen, potilaaseen liittyvän indeksin li- säämisestä. Tällainen tekijä voisi kuvata esim. liikuntarajoitteisuutta, perus- sairautta tai hoidon suorittamiseen muutoin kuin sairastavuusindeksien kaut- ta vaikuttavaa asiaa. Päätettiin kuitenkin tehdä testiajot aiemmin sovituilla kriteereillä. Mikäli selitysaste testiajossa jäisi alhaiseksi, säädettäisiin luoki- tusta tai harkittaisiin lisämuuttujan mukaan ottamista tiedostaen, että tekijöi- den lisäämisessä on riskinä tuotteiden lukumäärän lisääntyminen, jota halut- tiin välttää. Mallin testauksen perusteella ikäryhmäluokkien rajoja jonkin ver- ran säädettiin, mutta lisämuuttujien mukaan ottamisesta luovuttiin.5.1 Metodeista Toimenpiteiden kestokartoitus ei sujunut suunnitellusti johtuen siitä, että mit- tausta ei tehty Espoossa lainkaan. Koska Espoossa on käytössä sama poti- lastietojärjestelmä kuin Helsingissä (Effica), päädyttiin Espoon osalta käyttä- mään Helsingin ajankäyttömittauksen tuloksia. Myös tietojärjestelmien erilaisuudesta oli lievää haittaa esimerkiksi toimenpi- teiden kestoaikojen laskennassa; Vantaalla kestoajat saatiin suorittajakohtai- sesti, mutta Helsingissä vain keskiarvoina. Kaikkien kaupunkien osalta käy- tettiin yhtäläisesti toimenpiteiden keskiarvokestoja.
  33. 33. 30 Yhdeksi tuotteistusmalliksi ehdotettiin sairastavuusindeksien muodostaman numerosarjan käsittelemistä pistesummina, jotka laskettaisiin yhteen ja hin- nat määritettäisiin eri pistemäärille. Pohdintojen jälkeen kuitenkin päädyttiin jättämään pisteytyksen summaus, koska se näillä hoitoisuusindekseillä pai- nottaisi kariesta liikaa. Ryhmittelykokeilujen jälkeen todettiin, että luokkien väliset rajat eivät noudata sairastavuuden esiintyvyyttä, vaan muutamaan luokkaan kasautuu suurin osa potilaista ja toisissa (”hännissä”) on vain muutama potilas. Jotta kehitet- tävän mallin hyöty olisi mahdollisimman suuri, tavoitteena oli tasainen ja- kauma eri luokkien välillä. Yksittäisten, poikkeavan arvon omaavien löydös- ten (outlierit) poistamisen todettiin nostavan mallin selitysastetta. Ainoastaan tässä valitussa 11 alaryhmän eli tuotteen mallissa saatiin jäseniä kaikkiin ikä- ryhmiin näinkin tasaisella jaolla. Noin 50 kokeillun ryhmittelyn yhteisenä piirteenä oli se, että keskimmäiseen eli aikuisten ikäryhmään (37–63-vuotiaat) muodostui kolmas alaryhmä mui- den ikäryhmien kahden alaryhmän sijaan.5.2 Mallin yleistettävyydestä Käytetyn aineiston laajuuden perusteella voidaan luottaa mallin yleistettävyy- teen. Eri ikäryhmien koot vaihtelivat suuresti; lasten ja nuorten (0–17- vuotiaat) osuus oli 68 % potilaista ja yhdessä nuorten aikuisten kanssa yh- dessä (0–36-vuotiaat) muodostivat lähes 80 % mallin luomisen aineistosta. Kuitenkin pienimmänkin ikäryhmän (seniorit, yli 74-vuotiaat) absoluuttinen jä- senmäärän oli verrattain suuri, 1 837 henkilöä. Mikäli ODRG-potilasryhmittely vakiinnuttaa paikkansa toiminnan kehittämisen työkaluna, suun terveydenhuollon AvoHILMO –data voitaisiin jatkossa ”ajaa” ODRG –ryhmittelijäsovelluksen kautta, jolloin terveyskeskusten toimintaa oli- si mahdollista tarkastella ja arvioida myös tuotetasolla.
  34. 34. 316 PÄÄTELMÄT Tavoitteiksi Helsingin terveyskeskuksen hankkeelle oli asetettu vaikuttavuu- den huomioiminen sekä resurssien käytön ennustamisen mahdollistaminen. Näihin tavoitteisiin palattiin aika ajoin hankkeen kuluessa ja valittujen muuttu- jien voitiin todeta palvelevan asetettuja tavoitteita. Tavoitteena oli myös luoda kansallinen malli. Kansalliseen malliin tähtäävä tuotteistus tullee ohjaamaan toiminnan käytäntöjä, joten siinä tulee huomioi- da myös ehkäisevä hoito. Samoin on huomioitava parodontologisen hoidon edellyttämän omahoidon tukeminen. Sillä alueella hoidon tarve on kasvava. Koska tämä hanke oli sairauslähtöinen, päädyttiin jättämään kyseiset osiot erikseen tuotteistettavaksi. Käytetyt indikaattorit olivat samat kuin AvoHIL- MOn (Perusterveydenhuollon avohoidon ilmoitus 2011) käyttämät: ikä, D+d, DMF ja CPI. Myös mallin integroiminen AvoHILMOon tulisi selvittää. Episodiajattelu edellyttää hoidon aloituksen ja päättymisen ajallista määritte- lyä; hoitoon tulevien potilaiden ”leimaamista” varten tietojärjestelmään on ra- kennettava esikäsittelymalli. ODRG-luokittelussa potilas ”leimataan” hoitoon tullessa tutkimusindeksien perusteella, samalla muodostuu tuote ja hoitojak- son hinta-arvio. Malli voidaan ohjelmoida tietokonesovellukseksi, joka tekee tuoteryhmittelyn haettuaan lähtötiedot potilastietojärjestelmästä. Näin muo- dostuu ensimmäinen versio, jota käyttökokemusten perusteella muokataan edelleen. Vertailun vuoksi mainittakoon, että asiantuntijaryhmä muokkaa DRG-luokittelua vuosittain. Hankkeessa luotu tuotteistusmalli ODRG-malli (Oral Diagnosis-Related Group) ryhmittelee potilaat ikäryhmittäin perus- ja vaativan hoidon potilaisiin. Karkeasti yleistäen perushoidon ryhmiin luokittuvat potilaat, joilla tutkimuk- sessa todetaan yksi korjattava kariespesäke ja / tai vähäistä hammaskiveä ilman kiinnityskudostuhoa. Näillä potilailla hoidon hoidon kesto oli 36–95 mi- nuuttia. Vaativan hoidon potilaiden toimenpiteiden keskiarvoksi muodostui 121–391 minuuttia. Aikuisten ikäryhmään (37–62-vuotiaat) ryhmittelijä tuotti kolmannen alaryhmän, keskivaativan hoidon potilaat. Luokkarajojen asettamista pohdittiin hankkeen kuluessa perusteellisesti. Hoi- toisuusindeksien osalta päädyttiin käytettyihin rajoihin, koska tässä aineistos- sa rajojen nostaminen korkeammalle aiheutti voimakkaan painottumisen alimpiin luokkiin. Tähän lienee syynä lasten ja nuorten suuri osuus aineistos- sa (68 %). Sen sijaan ikäluokkien rajoja jouduttiin useamman kerran muutta- maan, kuten liitteestä 20 nähdään. Vaativan hoidon raja saattaa ensisilmäyksellä näyttää alhaiselta, mutta vas- taa suun terveydenhuollon arkipäivää: suurimmalla osalla potilaista hoidon- tarve vaatii ainoastaan yhden tai kaksi hoitokäyntiä. Tätä tukee myös THL:n tilastoraportti, jossa kerrotaan terveyskeskuksissa hoidettujen asiakkaiden hoidon vaatineen keskimäärin 2,6 käyntiä asiakasta kohden vuonna 2009 (THL Tilastoraportti 23/2010).
  35. 35. 32Kaupunkikohtaisessa potilasaineistojen casemix–tarkastelussa Espoon ai-neisto osoittautui 10 % vaativammaksi ja Vantaan aineisto 20 % noin vä-hemmän vaativaksi kuin Helsingin aineisto.AvoHILMO:n tietojenkeruun yhteydessä myös tiedon eheys ja laatutarkaste-lut voidaan toteuttaa koko kansallisen aineiston osalta yhtenäisin menetel-min, joka osaltaan mahdollistaa laadukkaamman potilasryhmittelyn. AvoHIL-MO:n henkilötason tietojen käyttäminen mahdollistaa myös aivan uudenlai-sen tavan tutkia ODRG -ryhmittelijän tuottamien ryhmien välisiä eroja tai yh-täläisyyksiä joko toimijoittain tai alueellisesti. Henkilötason tietoon voidaanyhdistää myös muita rekisteriaineistoja sekä tietoja toimintayksiköiden käyt-tämistä resursseista tuoteryhmittäin.Seuraaviin asioihin tulee myös kiinnittää huomiota jatkossa:- kustannustiedot tulee saada myös potilaskohtaisesti sähköisen tiedonke- ruun kautta.- toimenpiteiden kestoajat tulee selvittää terveyskeskuksittain- tuleviin hankkeisiin tulee varata riittävä resursointi ja rahoitus- hankkeilla tulee olla jatkossa myös tietojenkäsittelyn päätoiminen projek- tihenkilö sekä selkeät määräajat, johon mennessä hankkeen tulokset pi- tää raportoida.Hankkeen loppuvaiheissa mallin omistajuus nousi keskustelun aiheeksi. Pi-dettiin tärkeänä, että mallilla on vastuullinen omistaja, ohjausryhmä ja nimettytukihenkilö. Myös järjestelmän ylläpidosta ja sen aiheuttamista kustannuksis-ta on huolehdittava. Jotta hankkeeseen uhratut panokset tuottavat käytännönhyötyä kansallisesti, mallin tulee olla vapaasti hyödynnettävissä. Tämä puo-lestaan edellyttää kansallisen tason omistajaa. Hanke päätyi esittämäänomistajaksi Sosiaali- ja terveysministeriötä (STM) esimerkiksi yhdistämällämallin ylläpito ja kehittäminen Suhat -hankkeeseen.Nyt luotua mallia tulee jatkossa testata ja kehittää uusilla aineistoilla. Myöshoitotoimenpiteisiin käytettävää aikaa on arvioitava aika ajoin uudelleen tek-nologian kehittyessä tuoden mukanaan uusia hoitokeinoja. Perusterveyden-huollon avohoidon tilastouudistus (AvoHILMO) tulee parantamaan ja nopeut-tamaan kansallista tiedonkeruuta, mikä antaa uusia mahdollisuuksia testataja hyödyntää tuotteistusmallia kansallisesti. AvoHILMO:n tietojenkeruun yh-teydessä myös tiedon eheys ja laadunvarmistus voidaan toteuttaa yhtenäisinmenetelmin, mikä puolestaan parantaa terveyskeskusten välisten vertailujenluotettavuutta.
  36. 36. 33LÄHTEETAaltonen J., Järviö M.-L. & Luoma K. Terveyskeskusten tehokkuutta ja tuotta-vuutta selvittävät tekijät. Valtion taloudellinen tutkimuskeskus, julkaisu 49/2009.[verkkodokumentti]. 2009. Saatavilla:http://www.vatt.fi/file/vatt_publication_pdf/j49.pdfAntinluoma-Rintakomsi S. 2010. Työterveyspalvelujen osittainen tuotteistami-nen ja laadun kehittämissuunnitelma. Satakunnan Ammattikorkeakoulu. Saata-villa:https://publications.theseus.fi/bitstream/handle/10024/15921/2010_samk_antinluoma_rintakomsi_sari.pdf?sequence=1APRTM DRG Medical Systems Oy:n kotisivut. [verkkodokumentti]. 2010. Saata-villa: http://www.apr.fi/apr.htmBrax S. 2007. Palvelut ja tuottavuus. Helsinki: Tekes.Brommels, A. ARVO, Helsingin terveydenhuollon Kalleus-hankkeen arviointira-portti. [verkkodokumentti]. 2005. Saatavilla:http://www.hel.fi/wps/wcm/connect/18c9f3004a179f38b753ff3d8d1d4668/ARVOBrommels.pdf?MOD=AJPERESDRG-kustannuksia koskeva selvitys. [verkkodokumentti]. 2006. Saatavilla:http://asiakirjat.hus.fi/djulkaisu/kokous/KOKOUS-312-6.HTMHakanpää P. Kommenttipuheenvuoro peruspalveluiden arvioinnin yhteistyöfoo-rumissa 15.1.2010. [verkkodokumentti]. 2010. Saatavilla:http://www.vm.fi/vm/fi/04_julkaisut_ja_asiakirjat/03_muut_asiakirjat/20100120Perusp/09_Kommenttipuheenvuoro_HAKANPAeAe.pdfHeikkilä R. & Wiili-Peltola E. 2010. Helsingin terveyskeskuksen kotihoidon tuot-teistushankkeen loppuraportti. Helsinki: Helsingin kaupungin terveyskeskus.Holma T. 1998. Tuotteistus tutuksi, idea ja työvälineet. Esimerkkinä kuntoutus-palvelut perusterveydenhuollossa. Helsinki: Suomen Kuntaliitto.JTT-menettytavat 6.3.2009 Versio 1.0. [verkkodokumentti]. 2009. Saatavilla:http://heli.hel.fi/teri/Tietohallinto/26861/JTT_menettelytavat_1.2_20091026_teriin.docLahtinen Y. (toim.) 1995. Tuotteistus ja kustannuslaskenta. Helsinki: SuomenKuntaliitto.Lisäselvitys perusterveydenhuollon tuotteistushankkeen valtionavustuksen jat-kohakemukseen 20.12.2007. Helsingin kaupunki, Terveyskeskus.
  37. 37. 34Luoma K., Tuottavuuden parantamisestako ratkaisu terveydenhuollon kustan-nus- ja työvoiman saantiongelmiin? [verkkodokumentti]. 2010. Saatavilla:http://kotu.oulu.fi/wellbe4/esitykset/luoma.pdfNordDRG-Suomi – Kustannukset. [verkkodokumentti]. 2006. Saatavilla:http://www.norddrg.fi/norddrg/Perusterveydenhuollon tuotteistushankkeen valtionavustusselvitys 24.10.2008.Helsingin kaupunki, Terveyskeskus.Perusterveydenhuollon tuotteistus-hankkeiden yhteistyökokous 19.6.2006 - esi-tykset. Sosiaali- ja terveysministeriö. Kansallinen hanke terveydenhuollon tule-vaisuuden turvaamiseksi. Helsinki. Sosiaali- ja terveysministeriö.Ravindra Khattree & Dayanand N. Naik. 2000. Multivariate Data Reduction andDiscrimination With SAS® Software. New York: SAS Institute.Rosenqvist M. & Sookari E. 2005. Karhukuntien perusterveydenhuollon tuotteis-tushanke – Hammashuollon osaprojekti 2004-2005-. Pori: Karhukuntien julkai-suja.Simoila R. 2009. Kehittämishankkeiden tilannekatsaus terveyskeskuksen johto-ryhmässä 22.10.2009.Sintonen H. & Pekurinen M. 2006.Terveystaloustiede. Helsinki: WSOY Oppima-teriaalit Oy.Sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalan tuottavuusohjelmatyöryhmän lop-puraportti. 2007. Helsinki: Sosiaali- ja Terveysministeriö.Sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannuslaskenta, hinnoittelu ja edullisuusvertai-lut. [luentomuistiinpanot 9.3.2010]. Helsinki: FCG Finnish Consulting Group.Technical Briefs for Policy-Makers Number 2, 2007. Provider Payments andCost-Containment Lessons From OECD-Countries. WHO Department of HealthSystems Financing, Health Financing Policy. [verkkodokumentti]. Saatavilla:http://www.who.int/health_financing/documents/pb_e_07_2-provider_payments.pdfTerveydenhuollon palveluseteli. Ensiaskel potilaan valinnanvapauden lisäämi-seen Suomessa. MHL-palvelut, [verkkodokumentti]. 2009. Saatavilla:http://www.slideshare.net/palveluseteli/terveydenhuollon-palveluseteli-ensiaskel-potilaan-valinnanvapauden-lismiseen-suomessaThodén A. & Wiili-Peltola E. 2010. Mitä tuotteistaminen tuo perusterveydenhuol-toon? Suomen Lääkärilehti 2010; 4: 266-267.THL Tilastoraportti – Statistikrapport 23/2010. Helsinki: Terveyden- ja hyvin-voinnin laitos.
  38. 38. 35Tuononen M. Klusterointimenetemät. Joensuun yliopisto, Tietojenkäsittelytiede.[verkkodokumentti]. 2005. Saatavilla:http://cs.joensuu.fi/~mtuonon/Klusterointimenetelmat.pdfTuottavuus 2006 -aineistot – tilastoja aiheittain. [verkkodokumentti]. 2008, päivi-tetty 2010. Saatavilla:http://www.stakes.fi/FI/tilastot/aiheittain/Terveyspalvelut/laitoshoito/tuottavuus2006aineistot.htmTuotteistaminen ja kustannuslaskenta kunta-alalla. [verkkokurssi]. 2010. Helsin-ki: FCG.Tuotteistaminen lisää kannattavuuttasi. [verkkodokumentti]. Plutoni Netti 2010.Saatavilla: http://www.plutoni.fi/index.php?section=30.Tyni T., Myllyntaus O., Rajala P. & Suorto A. 2009. Kustannuslaskentaopaskunnille ja kuntayhtymille. Helsinki: Suomen Kuntaliitto.Wiili-Peltola, E. 2007. Helsingin terveyskeskuksen toiminnan tuotteistus, esisel-vitys. Helsinki: Helsingin terveyskeskus ja Stakes, alue- ja kuntapalvelut.LIITTEETLiite 1. Hankkeen kulku kronologisestiLiite 2. Helsingin terveyskeskuksen tuotteistushankkeen ohjausryhmän sekä suun terveydenhuollon hankeryhmän jäsenetLiite 3. Hankkeen suunniteltu aikataulutusLiite 4. Ajankäyttötutkimuksen 2008 ohje (Helsinki, Vantaa)Liite 5. Ohje toimenpiteiden keston kartoitukseen 2008Liite 6. Aineiston muuttujat 24.6.2008Liite 7. Muuttujien pituudet ja formaatit 19.6.2008Liite 8. Ajankäyttötutkimuksen tulokset (Helsinki, Vantaa)Liite 9. Toimenpiteiden kestot minuutteina Helsingissä ja VantaallaLiite 10. Toimenpiteiden ryhmittely 5.11.2008 ja 7.1.2009 (Helsingin aineisto)Liite 11. Indeksit –aineiston muuttujien selitykset 19.11.2008Liite 12. Toimenpidekoodien pääryhmätLiite 13. Tuotteistuksen määreet ja hoitoisuus 14.1.2009Liite 14. Potilaiden jakautuminen hoitoisuustekijöiden mukaan Helsingin aineistossaLiite 15. Toimenpiteiden kestot, toimenpiteiden hinnat sekä minuuttihinnan muodostuminenLiite 16. Hintavertailu 2001-2008, hinnat deflatoituLiite 17. Keskiarvoja Helsingin aineistosta ja dummy –muuttujat 13.10.2009Liite 18. Sironta- ja riippuvuuskuviotLiite 19. Kombinaatiotaulu hoitoisuusdummyistä toimenpidepääryhmittäinLiite 20. Aineiston mittarit ja niiden ryhmittelyperusteetLiite 21. Menetelmäraportti
  39. 39. 36 Liite 1Hankkeen kulku kronologisesti.
  40. 40. 37
  41. 41. 38
  42. 42. 39
  43. 43. 40
  44. 44. 41
  45. 45. 42 Liite 2Helsingin terveyskeskuksen tuotteistushankkeen ohjausryhmän sekä suunterveydenhuollon hankeryhmän jäsenet(Suun terveydenhuollon tuotteistuksen suunnittelukokouksen muistio19.11.2007)Helsingin terveyskeskuksen tuotteistushankkeen ohjausryhmän jäsenetRiitta Simoila, kehittämisjohtaja/Helsingin terveyskeskus, puheenjohtajaErja Wiili-Peltola, kehittämispäällikkö/Stakes, sihteeri, esittelijäHelena Calonius, hallintopäällikkö/Helsingin terveyskeskusHeli Koivulahti, pääluottamusmies, henkilöstön varaedustajaAnneli Laapotti, tietohallintopäällikkö/Helsingin terveyskeskusJussi Lind, suunnittelupäällikkö/Helsingin terveyskeskusOlli Nylander, tulosaluejohtaja/StakesSilja Paavola, varapääluottamusmies, henkilöstön edustajaMarkku Pekurinen, ryhmäpäällikkö, tutkimusprofessori/StakesHannu Rintanen, ylilääkäri/StakesJanne Romo, Helsingin terveyskeskusPirjo Tuomola, kehittämispäällikkö/StakesOuti Väistö, erityissuunnittelija/Helsingin terveyskeskus(Suun terveydenhuollon tuotteistus, suunnittelukokouksen muistio19.11.2007)Suun terveydenhuollon hankeryhmän jäsenetSeija Hiekkanen, Helsingin kaupungin terveyskeskus, puheenjohtajaPirkko Helenius, suunnittelija, Helsingin kaupungin terveyskeskusTuija Jokela, taloussuunnittelija, Helsingin kaupungin terveyskeskusMiika Linna, Stakes tarvittaessaTuomo Maisala, Helsingin kaupungin terveyskeskusPetteri Peltola, Helsingin kaupungin terveyskeskusJanne Romo, Helsingin kaupungin terveyskeskusSeppo Turunen, Helsingin kaupungin terveyskeskusAino Ukkonen, Helsingin kaupungin terveyskeskusLena Warto, Helsingin kaupungin terveyskeskusErja Wiili-Peltola, Stakes
  46. 46. 43 Liite 3Hankkeen suunniteltu aikataulutus Alustavaa suunnitelmaa, vaihe ¼ VAIHE TAVOITE KEINOT TOTEUTUS JA TOTEUTUSAIKA- VASTUU TAULU 1 Asiakkaiden Asiakaspoiminta sovittavalta Tarvitaanko lupa Tammi-maaliskuu palvelukokonaisuuksien ja ajanjaksolta. Tekninen toteutus: tietojen keruuta 2008 hoitoisuuden kirjon kuvaaminen otanta takautuvasti Efficalta. Tiedot varten? Tietojen (episodi): tekninen toteutus Excel-tietokantaan tai SPSS- keruun vastuu? ohjelmaan. Hoitokokonaisuuksille asetettavat Asiantuntijaryhmä, jossa kliinistä Aivoriihipäivä 17.1, 18.1 tai 25.1. kriteerit: ohjeistus analyysiä osaamista. 2008 varten Aineiston analyysi Asiakasjaksojen analyysi ja HLT Sisko Honkala Touko-syyskuu samankaltaisten asiakasryhmien toteuttaa 2008 ryhmittely. Hoitokokonaisuudet luokiteltu Analyysin lopputulos Asiantuntijaryhmän Syyskuu 2008. tuoteryhmiksi kokous ja hankeryhmän kokous Alustavaa suunnitelmaa, vaihe 2/4 VAIHE TAVOITE KEINOT TOTEUTUS JA TOTEUTUSAIKA- VASTUU TAULU 2 Työajan kohdennus välisuoritteille Toteutetaan ajankäytön seuranta, Terveyskeskus Maaliskuu 2008 (toimenpiteet). päivitys nykyhetkeen (toteutettu 1993 ja 2002), sillä henkilökunnan työnjako on muuttunut näistä vuosista. 3 Yhden asiakkaan Yhden potilaan keskimääräinen Terveyskeskus ja Syyskuu-lokakuu hoitokokonaisuuteen liittyvät resurssien käyttö: Kerätään Stakes 2008 resurssit ja kustannukset taloushallinnosta mahd. tarkka arvio tarkasteluajan aiheutuneista kokonaiskustannuksista (henkilöstömenot työajanseurannan perusteella, materiaalit, hallinnolliset vyörytykset) Hoitokokonaisuus"tuotteen" Kootaan terveyskeskuksen ko. Terveyskeskus ja Lokakuu 2008 (yhteen ryhmään luokitellut potilasepisodien hoitamiseen Stakes hoitokokonaisuudet) resurssit ja käytetyt resurssit yhteensä kustannukset

×