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countries, e.g. Belgium, Germany and Ireland.                               In 2006 EFPIA countries’ pharmaceutical export...
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NCY (YEARS)ATION AT BIRTH,  74.8         77.1   78.4                       V       16	                                    ...
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18	      PHARMAMARKETING	  2010	  	  •           Juicios	   clínicos.	   Es	   en	   esta	   etapa	   donde	   gracias	   ...
PHARMAMARKETING	  2010	   19	                                                                         	  investigación	  y...
20	      PHARMAMARKETING	  2010	  	              •     Gracias	   a	   los	   TRIPS	   los	   gobiernos	   tienen	   flexi...
PHARMAMARKETING	  2010	   21	                                                                           	  •    Los	  gobi...
22	      PHARMAMARKETING	  2010	  	  en	   un	   país	   para	   posteriormente	   ser	   exportado	   a	   otro	   país	 ...
PHARMAMARKETING	  2010	   23	                                                                                             ...
24	     PHARMAMARKETING	  2010	  	  determinar	   cómo	   afectan	   a	   las	   empresas	   y	   cuáles	   son	   los	   ...
PHARMAMARKETING	  2010	   25	                                                                          	  4.	  Metodología...
26	     PHARMAMARKETING	  2010	  	  saber	   sobre	   estilos	   de	   vida,	   valores,	   sensibilidad	   ante	   variac...
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Estudio de los diferentes elementos del entorno que influyen en la industria farmacéutica tales como los prescriptores, las oficinas de farmacia, el SNS, las centrales de compras, etc

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  1. 1.  PharmaMarketing  2010       Miguel  Blanca  López   Pharma   Marketing   2010   analiza   la   situación   actual   de   la   Gran   Farma.   Estudia     los   principales   elementos  que  interactúan  en  el  entorno  de  las  empresas,  analiza  la  problemática  existente   y  los  retos  a  los  que  se  enfrenta  la  industria.    El  objetivo  de  este  documento  es  descubrir  y   cuantificar   los   cambios   que   se   están   produciendo   y   proponer   métodos   alternativos   de   actuación.   El   estudio   de   los   clientes,   la   fuerza   de   ventas,   las   oficinas   de   farmacia   y   los   prescriptores   es   el   eje   principal   de   este   proyecto   cuya   misión   es   introducir   al   lector   en   el   mundo  de  la  industria  farmacéutica.      
  2. 2. 2   PHARMAMARKETING  2010    A mis padres y a Elena,Por haberme permitido dar un giro de 180 grados en mi vida, porapostar ciegamente en mí, por su amor incondicional y suentendimiento.        Miguel Blanca López. Madrid 17 de Febrero del 20011    
  3. 3. PHARMAMARKETING  2010   3    Índice  1.  Introducción.  La  industria  farmacéutica  en  el  mundo ............................................ 6  El  mercado  español............................................................................................................................. 12  La  investigación  científica  y  el  lanzamiento  de  un  producto  al  mercado.................... 16  2.  La  WTO,  los  TRIPS  y  la  sanidad  pública.  La  escena  internacional. ......................... 19  ¿Qué  es  son  los  TRIPS?(The World Trade Organization)....................................................... 19  Obligaciones  y  Excepciones............................................................................................................. 20  Las  licencias  compulsorias .............................................................................................................. 21  El  comercio  paralelo  o  mercado  gris ........................................................................................... 21  ¿Qué  significa  genérico?.................................................................................................................... 22  Los  fármacos  y  los  países  emergentes........................................................................................ 22  3.  Objetivo  generales .............................................................................................. 23  4.  Metodología........................................................................................................ 25  5.  Los  clientes  de  la  industria  farmacéutica.  Peculiaridades  del  entorno.................. 26  6.  Segmentación.  El  análisis  de  los  clientes.............................................................. 30  El  Sitema  Nacional  de  Salud ............................................................................................................ 30   El  SNS,  el  partner  de  la  industria. ................................................................................................. 34   Gasto  farmacéutico  por  Comunidades  Autónomas............................................................... 36   La  descentralización  del  sistema  sanitario  español. ............................................................ 40  Los  médicos,  el  canal  de  prescripción......................................................................................... 40   Resumen.  Características  generales  del  colectivo  médico  en  España........................... 45  
  4. 4. 4   PHARMAMARKETING  2010    El  paciente.  El  consumidor  final .................................................................................................... 47   Datos  de  Interés.................................................................................................................................... 49   El  paciente.  Consumo  de  fármacos  por  sexo  y  tramos  de  edad........................................ 50  6.  Las  oficinas  de  farmacia....................................................................................... 56  Decretos  para  contener  el  gasto  farmacéutico  ....................................................................... 59  Datos  de  carácter  sociológicos  de  las  oficinas  de  farmacia. .............................................. 61  Demografía  farmacéutica ................................................................................................................. 63  Entrevista  en  profundidad............................................................................................................... 65  La  observación. ..................................................................................................................................... 76  7.    La  distribución  farmacéutica............................................................................... 78  Introducción........................................................................................................................................... 78  Una  foto  de  la  situación ..................................................................................................................... 81  Esquema  de  funcionamiento  de  la  distribución ..................................................................... 82  Datos  de  interés.................................................................................................................................... 83  La  Logística  Inversa. ........................................................................................................................... 84   Sobre  envases  de  productos  farmacéuticos… .......................................................................... 85  El  Jugador  más  importante  de  la  distribución:  El  Grupo  Cofares ................................... 87  8.  El  peso  de  cada  agente  en  el  gasto  del  SNS .......................................................... 90  9.  El  Profesional  del  Marketing  Farmacéutico.......................................................... 91  10.  La  publicidad  y  el  marketing  tradicional............................................................. 93  11.  El  futuro.  La  medicina  personalizada. ................................................................ 98  Entrevista  en  profundidad:  líder  de  opinión .........................................................................102  
  5. 5. PHARMAMARKETING  2010   5    12.  La  ética  en  la  industria  farmacéutica.  Un  punto  de  reflexión............................ 105  Joseph  E.Stiglizt.  Making  Globalization  Work........................................................................106  Sanidad  cuestiona  la  figura  del  visitador  médico (Diaz del campo) .............................107  Pfizer  y  Wikileaks ..............................................................................................................................107  13.  Conclusión....................................................................................................... 108  Bibliografía ........................................................................................................... 111                                    
  6. 6. 6   PHARMAMARKETING  2010      1.  Introducción.  La  industria  farmacéutica  en  el  mundo  Gracias   a   los   avances   tecnológicos   y   científicos   acometidos   en   los   últimos   cien   años   el  hombre  ha  conseguido  aumentar  considerablemente  su  esperanza  de  vida,  pero  no  sólo  hablamos  de  una  mayor  longevidad  sino  también  de  una  mayor  calidad.  A  diferencia  de  otras   industrias   la   biofarmacéutica   desarrolla   productos   destinados   a   prevenir   o   curar  enfermedades  que  afectan  a  la    salud  y  el  bienestar  de  los  ciudadanos,      si  bien  esta  es  una  de  las  más  rentables  y  proliferas  cuenta  con  difíciles  barreras  de  entrada  tales  como  controles   estrictos,   procesos   de   investigación   largos   y   costosos,   riesgos   para   los  pacientes,  etc.    En   esta   primera   aproximación   daremos   algunos   datos   esenciales   para   conocer   con   un  poco   más   de   detalle   el   valor   de   la   industria   farmacéutica   en   el   mundo,   para   ello  partiremos  de  un  punto  de  vista      global,  analizando  las  cifras  de  los  principales  mercados  que   componen   la   OCDE,   hasta   llegar   a   un   nivel     mas   local   y   focalizado,   el     territorio  nacional.  La   industria   farmacéutica   es   una   de   las   más   importantes   del   panorama   actual     con   un  crecimiento   en   los   últimos   10   años   del   12.6%   para   el   mercado   más   importante   del  mundo,  el  norte  americano,  un  9.3  para  el  europeo  y  2.9  para  el  japonés.  EE.UU.  y  Canadá  cuentan  con  la  mayor  cuota  de  mercado  un  45%  seguido  de  Europa    con  un  23%.    En  el  año  2008  los  10  mercados  mas  importantes  facturaron  564  billones  de  dólares.  A  continuación  se  muestran  los  datos  ofrecidos  por  el  informe  anual  del  IMS  Health  para  el  año  2006  y  2008  donde  se  exponen  las  ventas  totales  en  primer  lugar  y  el  crecimiento  en  los  años  1998-­‐2005  a  continuación.  
  7. 7. PHARMAMARKETING  2010   7       Ventas  en  billones  de  dólares   10  mercados  más  importantes   $564,0   Latino  América   $34,3   Japón   $68,6   Asia,  África  y  Australia   $72,3   Europa   $237,4   Norte  América   $311,9   $0,0   $100,0   $200,0   $300,0   $400,0   $500,0   $600,0     fuente:    IMS  Health,  Top  Pharmaceutical  Companies  Worldwide  2008     Vtas.  Anuales  en  Billones  de  Dólares   2005   $602   2004   $559   2003   $497   2002   $427   2001   $390   2000   $356   1999   $331   1998   $298   $0   $100   $200   $300   $400   $500   $600   $700     fuente:  1  IMS  Health,  February  2006.  Intelligence.360  pharmaceutical  perspectives.  
  8. 8. 8   PHARMAMARKETING  2010     Incremento  de  ventas   20,00%   16,39%   15,00%   9,55%   12,47%   10,00%   11,07%   9,49%   7,69%   5,00%   7,55%   0,00%   1998-­‐1999  1999-­‐2000  2000-­‐2001  2001-­‐2002  2002-­‐2003  2003-­‐2004  2004-­‐2005     fuente:  Elaboración  propia  a  partir  de  los  datos  ofrecidos  por  el  IMS  Health    Como   se  puede   observar   el   incremento  de  las   ventas  anuales  viene   en   declive   desde   el  año   2003   situación   que   se   ha   visto   acusada   recientemente   gracias   a   la   coyuntura  económica  actual,  sin  embargo  tenemos  que  decir  que  ha  sido  la  industria  con  un  mayor  índice   de   crecimiento,   superando   a   productos   tan   relevantes   como   la   Coca-­‐Cola,   los  productos  refinados  del  petróleo  y  el  equipamiento  aeronáutico  (OECD,2005).  En  cuanto  a  las  empresas  más  relevantes  de  la  industria  nos  encontramos  con  Pfizer  cuya  facturación   en   2005   ascendió   a   44.3   billones   de   dólares   copando   un   10%   de   las   ventas  totales  efectuadas  en  el  periodo,  le  sigue  GlaxoSmithKline  con  32.1  billones  y  una  cuota  del  7.3%.    De  acuerdo  con  los  resultados  expuestos  por  el  informe  anual  del  IMS  Health  el  65%   de   los   nuevos   medicamentos   cormecializados   a   partir   del   2002   fueron   generados   en  Estados  Unidos  comparado  a  un  24%  que  fueron  desarrollados  en  Europa.  Esta  situación  se  debe  principalmente  a  que  en  Europa  no  existe  un  clima  que  favorezca  la  innovación.      
  9. 9. PHARMAMARKETING  2010   9     Piizer   10,0%   GlaxoSmithKline   7,3%   Sanoii-­‐Aventis   6,8%   Astra  Zeneca   5,4%   Jhonson  &  Jhonson   5,1%   Merck  &  Co   4,9%   F  Hoffman-­‐La  Roche   4,7%   Novartis   4,6%   Wyeth   3,5%   Bristol-­‐Myers  Squibb   3,5%   0,0%   2,0%   4,0%   6,0%   8,0%   10,0%   12,0%     fuente:    Scrip  Pharmaceutical  Company  League  Tables  2006    En   cuanto   a   las   denominaciones   comerciales   de   productos/medicamentos   las   más  relevantes   son   aquellas   dedicadas   al   tratamiento   del   colesterol,   úlceras   de   estómago,  tensión  y  esquizofrenia.  El  producto  con  un  mayor  share  es  Lipitor  (atorvastatin)  es  usado  para  el  control  del  colesterol,  comercializado  por  Pfizer  y  su  share  asciende  a  un  2,2%,  le  sigue   Plavix   (clopidogrel),   antiagregante   plaquetario   utilizado   para   los   coágulos  sanguíneos  y  comercializado  por  Sanofi-­‐Aventis/Bristol  Myers-­‐Squibb.  (IMS  Health).  En  cuanto  a  investigación  y  desarrollo  de  nuevos  productos    la  Comisión  Europea  en  un  informe   elaborado   en   el   año   2000   reporta   que   hay   dos   tendencias   actuales   en     la  industria   Europea:     se   está   perdiendo   competitividad   y   se   está   produciendo   un   proceso  de   concentración   en   Investigación   y   Desarrollo   en   Norte   América.   Estados   unidos   se   ha  convertido   en   una   pieza   clave,   su   inversión   en   I+D   ha   crecido   5.2   veces   en   el   periodo  1990-­‐2007   mientras   que   la   europea   lo   ha   hecho   3.2   veces.   El   temor   que   se   está  produciendo   según   asegura   este   informe   es   que   Europa   quede   relegada   a   un   segundo  
  10. 10. 10   PHARMAMARKETING  2010    plano  y  pase  a  ser  dependiente  de  las  innovaciones  acometidas  en  EE.UU.  Según  la  efpia  (European   Federation   of   Pharmaceutical   Industries   &   Associations)     la   diferencia   más  grande  se  encuentra  en    las  políticas  de  control  de  costes  las  cuales  son  aplicadas  al  inicio  del  ciclo  de  vida  del  producto  y  no  al  final.    Casi  todas  las  políticas  de  control  de  costes  están  dirigidas  a  controlar  el  gasto  en  medicamentos  sin  tener  en  cuenta  el  ahorro  que  suponen   hechos   tales   como   la   reducción   en   las   estancias   hospitalarias.   Esta   situación  pone  en  riesgo  la  inversión  de  las  empresas  en  I+D.  Del  total  de  gastos  incurridos  en  el  2007  en  la  Unión  Europea  el  gasto  farmacéutico  supone  el  16,6%.     Gasto  farmacéutico  en  2007   16,60%   35,60%   In-­‐patient  care   Out  patient  care  &  others   47,80%   Pharmaceutical  Products  and   other  medical  non  durables      fuente:   OECD   Health   Data   2007,   Statistics   and   Indicators   for   30   countries,   October   2007   –   EFPIA   calculations   (non-­‐weighted  average  for  17  EU  &  EFTA  countries).  Según   la   agencia   de   estadística   Eurostat,   el   sector   farmacéutico   es   uno   de   los   más  desarrollados   tecnológicamente,   cuenta   con   el   mayor   valor   añadido   por   persona  empleada  y  se  encuentra  por  encima  de  otros  sectores  clave.  Cuenta  con  el  mayor  ratio  de   inversión   en   I+D   con   respecto   a   las   ventas   netas,   alcanzando   un   3,5%   del   total  
  11. 11. countries, e.g. Belgium, Germany and Ireland. In 2006 EFPIA countries’ pharmaceutical exports totalled € 202,300 million. EU exports This amount also includes the trade flows between the EFPIA countries, which were estimated to € 123,600 million in 2006. Exports to non-EFPIA countries010   11   PHARMAMARKETING  2 amounted to € 78,700 million, i.e. 38.9% of total exports. The European Union’s main trading partners are the USA and Switzerland. EXPORTS, IMPORTS AND TRADE BALANCE WITH RESPECT TO NON-EU COUNTRIES   37.3% (2006 - € MILLION) Exports Imports Trade balance Austria 2,278 1,391 887 1 Belgium 10,993 3,529 7,464 4.5% 4.8% 5.3% Bulgaria 89 84 5 Cyprus 72 30 42 USA Czech Republic 154 218 - 64 Switzerland Russia Denmark 2,481 310 2,171 Canada Estonia 2 5 - 3 Japan Finland 542 107 435 Others France 9,267 4,102 5,165 Germany 12,049 6,848 5,201 Greece 59 504 - 445 EU imports Hungary 681 278 403 2.2% Ireland 4,055 746 3,309 2.5% 3.5% 9.3% Italy 4,333 4,101 232 Latvia 77 85 - 8 Lithuania 23 13 10 Luxembourg 0 2 - 2 38.8% Malta 10 19 - 9 Netherlands 3,547 4,776 - 1,229 Norway 75 219 - 144 USA Poland 222 407 -185 Switzerland Portugal 104 242 - 138 Japan Romania 17 281 - 264 China Slovakia 70 108 - 38 Singapore Slovenia 682 103 579 Others Spain 2,368 1,584 784 Sweden 3,513 433 3,080 Source: EUROSTAT, SI Switzerland 11,582 2,233 9,349 United Kingdom 9,372 4,874 4,498 EFPIA total 78,717 37,632 41,085 Note: All data based on SITC 54; Norway, Switzerland: veterinary products excluded Source: Eurostat (COMEXT database – December 2007) Norway, Switzerland: EFPIA member associations (official figures) de  productos  manufacturados  y  un  19,3%  con  respecto  a  la  inversión  mundial  en  I+D.   Dentro  del  territorio  europeo  los  mercados  más  importantes  son  Francia  y  Alemania  con  Efpia 2008.indd 29 un  valor  obtenido  según  precios  en  fábrica  de  24.353  millones  de  €.  El  mercado  español   ocupa   la   quinta   posición   con   un   valor   de   12.154   millones   de   €.   En   cuanto   a   la   balanza   entre   importaciones   y   exportaciones   España   se   encuentra   en   una   situación   positiva,   las   exportaciones  superan  las  importaciones  en  784  millones    de  euros.    
  12. 12. 12   PHARMAMARKETING  2010     Valor  del  mercado  (Ex-­factory  prices)   Finland   174   Cyprus   177   Estonia   189   Latvia   213   Lithuania   411   Netherlands   423   Slovenia   468   Bulgaria   538   Slovakia   671   Norway   1312   Romania   1352   Czech  Republic   1467   Denmark   1685   Ireland   1706   Hungary   1954   Austria   2544   Switzerland   2673   Sweden   2802   Portugal   3321   Belgium   3684   Poland   4009   Greece   4244   Spain   12154   United  Kingdom   14548   Italy   Germany   16472   France   24353   24353   0   5000   10000   15000   20000   25000    fuente:  Elaboración  propia  a  partir  de  los  datos  de  EFPIA.  Member  associations  (official  figures)  –  Bulgaria,  Cyprus,  Hungary,  Lithuania,  Malta,  Poland:  IMS  Health  El  mercado  español  El   mercado   español   es   muy   peculiar   ya   que   cuenta   con   un   alto   grado   de   regulación   e  intervencionismo.  Esta  protección  busca  el  consenso  entre  objetivos  de  salud,  industriales  y   de   gasto   público.   Recientemente   se   han   incorporado   nuevos   cambios   en   el   modelo  
  13. 13. PHARMAMARKETING  2010   13    promovidos   por   la   incorporación   de   España   en   la   Comunidad   Europea.   Uno   de   los  cambios   más   fuertes   que   se   produjeron   fue   la   reforma   del   sistema   de   patentes   por  procedimiento.   Este   sistema   otorgaba   la   exclusividad   no   a   las   innovaciones   como   tales  sino  al  proceso  productivo,  sin  embargo  el  nuevo  modelo    que  se  incorporó  en  1996  es  el  sistema   de   patentes   por   producto   donde   es   este   en   sí   mismo   el   que   goza   de   la  exclusividad.    Por   otro   lado   nos   encontramos   con   las   barreras   de   accesos   a   los   mercados,   una   de   las  más   difíciles   de   superar   eran   los   procedimientos   administrativos   aplicables   a   cada   país.  Con   la   unificación   y   agrupación   de   criterios   se   consigue   hoy   en   día   que     la   Agencia  Europea   del   Medicamento   pueda   autorizar   el   lanzamiento   de   nuevos   productos   en  cualquier  país  de  la  UE.  En   el   ámbito   interno,   el   gobierno   ha   regulado   y   sigue   regulando   el   precio   máximo   de  ciertas   especialidades   farmacéuticas,   si   bien   antes   los   PR   (precios   de   referencia)   eran  aplicados   a   la   mayoría   de   productos   hoy   en   día   solo   se   les   aplica   a   aquellos   productos  financiados   por   la   Seguridad   Social   quedando   excluidos   todos   aquellos   que   puedan   ser  adquiridos  por  los  pacientes  sin  necesidad  de  receta  médica.  A   partir   de   los   años   noventa   los   mayores   esfuerzos   se   han   dedicado   en   controlar   el   gasto  farmacéutico   con   medidas   tales   como   el   co-­‐pago   con   los   clientes,   la   exclusión   de  medicamentos  de  la  sanidad  pública  y    la  incorporación  de  genéricos1.  Estas  políticas  de                                                                                                              1 Genéricos   es   una   palabra   que   hoy   en   día   es   usada   comúnmente   pero   que   puede   tener   diferentes   interpretaciones   según   el   país.    Genéricos  son  normalmente  medicamentos  producidos  por  un  fabricante  que  no  es  el  inventor  original  y  comercializados  cuando  los  derechos  de  propiedad  intelectual  se  han  extinguido.  
  14. 14. 14   PHARMAMARKETING  2010    recortes   desmotivan   a   la   industria   y   es   por   ello   que   el   Estado   busca   un   equilibrio   que  permita   aunar   la   reducción   de   costes   y   el   incremento   en   el   desarrollo   tecnológico   e  innovador   de   la   industria.   El   problema   más   grave   es   el   coste   que   suponen   los  medicamentos   financiados   por   los   sistemas   públicos   de   salud   y   su   repercusión   en   los  presupuestos  generales.  El  envejecimiento  de  la  población  y  los  movimientos  migratorios,  España   es   el   primer   país   receptor   de   personas   desplazadas   de   la   UE,   hacen   que   esta   cifra  se  vea  incrementada  año  tras  año.    Las   principales   medidas   reguladoras   que   afectan   al   mercado   español   son  (Mavarez;Serrano,  2003):   • La   fijación   de   precios   máximos:   esta   sujeto   al   control   de   precios   aquellos   productos   adquiridos   mediante   prescripción   médica   siendo   el   resto   de   libre   mercado.  En  cuanto  a  los  productos  nuevos  depende  de  su  grado  de  innovación,   para  ello  ha  de  tenerse  en  cuenta  el  principio  activo,    el  tiempo  que  este  lleva  en   el   mercado   y   los   costes   de   fabricación.   Se   procederá   con   una   rebaja   del   20%   a   todos  aquellos  productos  que  lleven  más  de  diez  años  en  el  mercado  y  que  tengan   un   genérico   de   menor   precio.   Esta   situación   genera   desconfianza   entre   los   productores   ya   que   a   priori   no   son   capaces   de   determinar   la   rentabilidad   de   un   producto.   • El   copago:   Es   un   sistema   de   pago   compartido   con   el   paciente   cuyo   objetivos   es   reducir   la   demanda   de   productos   no   necesarios.   Existen   varias   modalidades,   los   enfermos  crónicos  pagan  un  10%,  los  pensionistas,  discapacitados  o  pacientes  que   han   sufrido   alguna   enfermedad   laboral   o   accidente   están   exentos   del   copago,   el   resto  de  pacientes  abona  el  40%.    
  15. 15. PHARMAMARKETING  2010   15     • Exclusión   de   productos.   Se   excluyen   aquellos   considerados   de   enfermedades   menores   y   que   debido   al   nivel   competitivo   en   el   mercado   pueda   obtenerse   un   ahorro  tanto  para  los  consumidores  como  para  el  estado.   • Reducción  del  margen  de  beneficios:  los  márgenes  para  los  mayoristas  son  de  un   7,6%  del  precio  de  almacén,  el  de  farmacias  es  de  media  de  un  27,9%  y  un  65%   aproximadamente  queda  distribuido  entre  los  costes  de  producción.   • Incorporación  de  genéricos.     • Aparición   de   precios   de   referencia.   Consiste   en   la   fijación   de   un   precio   máximo   reembolsable   por   la   Administración   para   medicamentos   bioequivalentes2.   Deja   libertad  de  fijación  de  precios  a  los  laboratorios,  si  el  precio  fijado  fuese  superior   al   precio   de   referencia   la   diferencia   sería   abonada   por   el   paciente.   Esta   medida   pretende   concienciar   al   paciente   de   que   el   copago   en   algunas   ocasiones   es   evitable.   • Acuerdos   con   la   industria.   Se   llevan   acuerdos   para   limitar   y   controlar   el   gasto   farmacéutico   público   y   crear   un   entorno   de   investigación.   El   acuerdo   es   mutuo,   la   industria   se   compromete   por   un   lado   a   invertir   más   en   innovación   y   por   otro   a   reembolsar  la  diferencia  de  dinero  por  encima  del  crecimiento  estipulado,  por  el                                                                                                              2  Se  considera  que  dos  medicamentos  son  bioequivalentes  si:  1.  son  equivalentes  farmacéuticos:  contienen  la  misma  cantidad   del   mismo   principio   activo   en   la   misma   forma   de   dosificación   2.   poseen   igual   biodisponibilidad:   no   exhiben  diferencias  significativas  en  la  cantidad  y  velocidad  de  absorción  de  un  mismo  principio  activo,  cuando  se  administran  en  la  misma  dosis,  bajo  condiciones  experimentales  similares.  Así,  en  términos  de  eficacia  y  seguridad,  los  efectos  serán  esencialmente  los  mismos  (equivalencia  terapéutica)  y  una  de  las  especialidades  farmacéuticas  puede  sustituir  a  la  otra  en  el  tratamiento  de  una  enfermedad  o  síntoma  en  un  paciente  concreto.  
  16. 16. NCY (YEARS)ATION AT BIRTH, 74.8 77.1 78.4 V 16   SCIENTIFIC AND MEDICAL PROGRESS S cience today offers more promise for finding better treatments than ever before, thanks to new knowledge and new technologies. Today European citizens can expect to live 30 years longer than a century ago. Huge reductions in mortality (e.g. in HIV/AIDS, many cancers or cardiovascular diseases) and a signifi- PHARMAMARKETING  2010   cant progress in the quality of life are the results of some big and many small steps in biopharmaceutical research. Contrary to common belief, higher life expectancy does not inevitably lead to degenerative diseases and ever longer stays in nursing homes. K   European citizens cannot only expect to live longer but to live longer and healthier. Higher blood pressure and cardiovascular diseases can be controlled with antihyper- tensive drugs and cholesterol-lowering drugs, knee or hip replacements prevent pa- tients from wheelchairs, and some cancers can be controlled or even cured thanks to contrario  la  Administración  debe  financiar  mediante  dinero  público  proyectos  de   newer targeted medicines. Yet, there remain huge challenges in disease areas such as Alzheimer, multiple sclerosis, many cancers or orphan diseases. The research-based pharmaceutical industry’s key contribution to medical pro- investigación.   gress is to turn fundamental research findings into innovative treatments that are wi- dely available and accessible. Since aspirin was invented a century ago, scientific and technological breakthroughs in the pharmaceutical industry have enabled researchers to target increasingly complex diseases more closely, first, by exploring the bioche- mistry of tissues, and then by analysis of individual cells. Through the mapping of the  La  investigación  científica  y  el  lanzamiento  de  un  producto  al  mercado   human genome, today’s research will enable scientists to target the causes of diseases rooted in man’s molecular structure. 1990 2000 2005th Data 2007, Statistics CHRONOLOGY OF DRUG INNOVATIONators for 30 countries,  007 – EFPIA calcula-n-weighted average for FTA countries) Treatment for autoimmune disease CNS drugs Cancer therapies Beta-blockers Focus on Molecular Structure Complexity Anti-arthritis Focus on Tranquilizers Cell Biochemistry Serendipitous Antihypertensives Observation Antibiotics Sulfonamides Focus on Aspirin Tissue Biochemistry 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Accumulated Knowledge of Human, Cell and Molecular Biology Source: Boston Consulting Group     Ilustración:  fuente  Boston  Consulting  Group   La  industria  a  través  de  la  investigación  científica  es  capaz  de  convertir  descubrimientos   en   tratamientos   novedosos.   Cada   vez   se   estudian   enfermedades   más   complejas   que   14-05-2008 10:07:21 afectan  a  un  gran  número  de  pacientes  tales  como  el  alzhéimer,  la  esclerosis  múltiple  o  el   cáncer.   Si   bien   años   atrás   los   estudios   se   centraban   en   la   estructura   bioquímica     de   los   tejidos,   hoy   en   día   y   gracias   a   los   avances   tecnológicos   se   centran   en   la   estructura   molecular.  A  través  del  mapping3  del  genoma  humano  los  científicos  han  descubierto  una   nueva   vía   de   actuación   que   permite   conocer   las   causas   de   aquellas   enfermedades   que   tienen   su   origen   en   la   estructura   molecular.   Estos   nuevos   avances   dan   lugar   a   lo   que   hoy   en  día  se  conoce  como  medicina  personalizada.                                                                                                                 3 Genome  mapping  es  la  creación  de  un  mapa  genético  por  el  cual  se  asignan  fragmentos  de  DNA  a  los  cromosomas.      
  17. 17. PHARMAMARKETING  2010   17    Los   investigadores   saben     que   cada   paciente   es   un   individuo   diferente   y   que   su   respuesta  a   un   fármaco   puede   ser   muy   diferente   a   la   de   otro   .   Una   medicina   para   la   depresión  puede  funcionar  bien  para  un  paciente  pero  sin  embargo  ser  inefectiva  para  otro  quien  deberá   probar   diferentes   tratamientos   hasta   encontrar   el   adecuado.   El   estudio   del  genoma  humano  permitirá  establecer  la  respuesta  de  un  individuo  ante  un  medicamento.  Los   mayores   esfuerzos   se   están   centrando   en   este   campo   ya   que   en   un   futuro   permitirán  dispensar  medicamentos  más  efectivos  y  seguros  para  los  pacientes.    El   lanzamiento   de   un   producto   al   mercado   es   un   proceso   largo   y   costoso   que   lleva  implícito  una  fuerte  inversión  en  I+D.  A  continuación  y  de  una  manera  muy  breve  vamos  a  enumerar  las  etapas  de  este  complejo  proceso.  • El  descubrimiento  del  fármaco.  Para  elaboran  un  nuevo  compuesto  el  primer  paso  es   descubrir   algún   punto   de   partida     como   por   ejemplo   una   proteína   que   juega   un   papel   fundamental   en   una   enfermedad   particular.   Equipos   de   químicos,   farmacéuticos,   biólogos   y   médicos   monitorizan   miles   de   compuestos   o   incluso   producen   algunos   a   medida.  Estos  productos  son  posteriormente  modificados  y  mejorados  para  minimizar   los   indeseables   efectos   secundarios   y   las   reacciones   adversas.   Para   poder   lanzar   un   nuevo   fármaco   al   mercado   generalmente   es   necesario   de   5.000   a   10.000   compuestos   diferentes.  • Ensayos  preclínicos.  Es  aquí  donde  se  realizan  pruebas  en  laboratorios  con  animales   con  el  fin  de  evaluar  la  seguridad  de  un  compuesto  y  desmostar  su  actividad  biológica   contra   la   enfermedad   deseada.   De   250   compuestos   que   acceden   a   los   ensayos   preclínicos  sólo  5  pasan  a  la  siguiente  etapa.  Esta  dos  primeras  etapas  del  proceso  del   lanzamiento  suponen  unos  costes  de  9.6  billones  de  dólares.  
  18. 18. 18   PHARMAMARKETING  2010    • Juicios   clínicos.   Es   en   esta   etapa   donde   gracias   a   la   colaboración   de   voluntarios   se   determina   si   un   compuesto   es   seguro   y   su   grado   de   efectividad.   Los   juicios   clínicos   se   realizan   en   tres   fases,   en   la   primera   se   ensaya   el   compuesto   con   una   población   de   20   a  100  voluntarios,  en  la  segunda  fase  con  un  grupo  de  entre  100  a  500  y  por  último  en   la  tercera  fase  con  un  grupo  de  1.000  a  5.000  personas.  • La   revisión   de   la   FDA.   Si   los   juicios   clínicos   demuestran   que   el   fármaco   es   eficaz   y   seguro   es   el   momento   de   la   revisión   de   la   NDA   (New   Drug   Application)   para   ello   se   presentan   todos   los   informes   elaborados   anteriormente   así   como   los   resultados   de   los   ensayos   clínicos.   Para   la   evaluación   la   FDA   colabora   con   consultores   independientes  que  revisan  la  evidencia  y  deciden  si  el  nuevo  medicamento  podrá  ser   utilizado  con  pacientes.  A  pesar  de  ser  un  proceso  largo  y  costoso  un  10-­‐15%  de  los   productos   que   llegan   a   esta   última   fase   son   rechazados   por   el   comité   de   expertos   independientes  porque  si  no  satisfacen  los  estrictos  estándares  de  calidad  impuestos.  • Producción  a  gran  escala.  Una  vez  superadas  las  etapas  anteriores  la  seguridad  sigue   siendo  una  pieza  clave.  Las  instalaciones  donde  se  vaya  a  producir  el  fármaco  deben   cumplir  estrictos  requerimientos  impuestos  por  la  FDA  para  así  alcanzar  un  alto  nivel   de  calidad  en  los  productos  que  serán  usados  por  los  pacientes.    El  proceso  de  diseño,  prueba  y  elaboración  de  un  fármaco  es  un  proceso  que  de  media  puede   durar   entre   8   y   10   años,   requiere   unas   fuertes   inversiones   y   la   incertidumbre   de   si  la  NDA  tendrá  éxito  en  el  mercado.  Gracias  a  estas  característica  podemos  afirmar  que  las  barreras  de  entrada  en  la  industria  son  altas.  Se  requiere  una  fuerte  inversión  en  costes  fijos   como   maquinaría   e   instalaciones   con   las   características   adecuadas   para   la  producción   de   medicamentos.   Por   otro   lado   tenemos   una   fuerte   inversión   en  
  19. 19. PHARMAMARKETING  2010   19    investigación  y  desarrollo  con  procesos  largos  y  costosos.  Son  pocos  los  competidores  en  esta  industria,  con  productos  cada  vez  más  estandarizados  por  lo  que  hace  poco  atractiva  la  entrada  de  nuevos  competidores.    2.  La  WTO,  los  TRIPS  y  la  Sanidad  Pública.  La  escena  internacional.  ¿Qué  es  son  los  TRIPS?(The World Trade Organization)  Los   TRIPS   o   Trade-­‐Related   Aspects   of   Intelellectual   Property   Rights,   como   su   nombre  indica   son   acuerdos   sobre   temas   relacionados   con   la   propiedad   intelectual   y   el   comercio.  Estos   acuerdos   establecidos   por   la   Organización   Mundial   de   Comercio   cubren   temas   muy  diversos   como   copyright,   marcas   registradas,   diseños   o   secretos   comerciales.   Las  patentes  farmacéuticas  es  un  tema  muy  discutido  y  tratado  por  la  OMC.    La  función  de  estos  acuerdos  es  establecer  un  balance  entre  objetivos  sociales  a  largo  plazo  e  incentivos  al  desarrollo  de  nuevas  invenciones.  Este  balance  cubre  tres  áreas  fundamentales:   • La   invenciones   y   la   creatividad   por   medio   de   ellas   mismas   deben   de   proveer   beneficios   sociales   y   tecnológicos.   La   protección   de   la   propiedad   intelectual   alienta   a   investigadores   e   inventores   a   ganar   beneficios   futuros   por   sus   descubrimientos.       • La   protección   de   la   propiedad   intelectual   sirve   por   si   misma   un   beneficio   social.   Las  patentes  han  de  ser  reveladas  y  durante  un  periodo  de  tiempo  son  protegidas,   después   del   cual   esta   protección   expira.   De   esta   forma   se   consigue,   cómo   se   afirma  en  la  Web  de  la  WTO,  que  no  se  vuelva  a  reinventar  la  rueda.  Permite  el   desarrollo  tecnológico  de  la  sociedad.    
  20. 20. 20   PHARMAMARKETING  2010     • Gracias   a   los   TRIPS   los   gobiernos   tienen   flexibilidad   para   ajustar   la   protección   necesaria   para   alcanzar   objetivos   sociales,   como   por   ejemplo   en   el   caso   de   emergencias  nacionales.  Para  las  patentes  farmacéuticas  esta  flexibilidad  ha  sido   clarificada  y  impulsada  por  la  Doha  Declaration  on  TRIPS  and  Public  Health.  Estos   acuerdos    fueron  puestos  en  práctica  en  2003  con  una  decisión  que  permitiría    a   aquellos  países  que  no  puedan  elaborar  medicamentos  por  sí  mismos,  de  importar   fármacos  mediante  licencias  compulsorias.  En  2005  se  decidió  hacer  permanente   esta  decisión  que  tendrá  efecto  cuando  dos  tercios  de  los  miembros  la  acepten.  Una  patente  es  un  derecho  que  concede  al  inventor  con  la  capacidad  legal  para  prevenir  a  otros  de  que  fabriquen,  usen  o  vendan  su  invención.  Una  patente  no  indica  si  el  producto  es  seguro  o  puede  ser  comercializado.  Las  patentes  farmacéuticas  tienes  que  pasar  por  un  riguroso  test  antes  de  ser  lanzadas  al  mercado.    Obligaciones  y  Excepciones  • Patentes:  los  miembros  de  la  WTO  tiene  que  proveer  protección  a  cualquier  invento   ya  bien  sea  un  producto  (medicina)  o  un  proceso.    • NO-­‐Discriminación:   los   miembros   no   pueden   diferenciar   en   su   regímenes   de   patentes   diferentes   campos   tecnológicos   y   tampoco   entre   el   lugar   de   invención   o   si   los   productos  fueron  fabricados  localmente  o  importados.    • Los   tres   criterios.   Para   cualificar   para   una   patente   es   preciso   que   se   cumplan   tres   requisitos:   que   sea   una   novedad,   que   sea   un   paso   más   y   que   tenga   aplicación   industrial.    •  Divulgación:  los  detalles  de  la  invención  han  de  ser  expuestos  en  la  aplicación  y  han   de  ser  públicos  revelando  tanto  detalles  como  la  mejor  manera  de  producirlo.  
  21. 21. PHARMAMARKETING  2010   21    • Los  gobiernos  pueden  rehusar  la  concesión  de  patentes  por  tres  razones:   o Invenciones   cuya   comercialización   debe   de   ser   prevenida   con   fin   de   garantizar   la  vida  humana,  animal  o  vegetal.     o Diagnósticos,  métodos  terapéuticos  de  tratar  a  humanos  o  animales   o Determinadas  invenciones  animales  y  vegetales  Las  licencias  compulsorias  Los  TRIPS  no  especifican  las  razones  que  deben  ser  usadas  para  justificar  la  aplicación  de  dichas   licencias.   Las   licencias   compulsorias   son   usadas   por   los   gobiernos   para   permitir  que  un  tercero  haga  uso  del  producto  o  el  proceso  patentado  sin  el  consentimiento  del  propietario  de  dicha  patente.  La  discusión  pública  actual  se  centra  en  que  esta  medida  ha  sido  asociada  a  productos  farmacéuticos  pero  que  también  podría  aplicarse  a  patentes  de  otros  campos.  Para   que   puedan   aplicarse   las   licencias   tiene   que   darse   una   serie   de   condiciones   con   el  motivo   de   proteger   los   derechos   legítimos   del   tenedor   de   la   patente.   En   primer   lugar  debe   de   haber   intentado   por   todos   los   medios   posibles   una   licencia   voluntaria   del  tenedor  en  razonables  términos  comerciales.  Aunque  la  licencia  sea  garantizada  aún  han  de  sufragarse  una  cantidad  acordada  al  poseedor  de  la  patente.  En  caso  de  emergencia  nacional  no  será  incluso  necesario  la  adquisición  de  la  licencia.  La  licencia  no  garantiza  la  exclusividad  de  fabricación  y  únicamente  esta  garantizada  en  un  mercado  doméstico.  El  comercio  paralelo  o  mercado  gris  El  comercio  paralelo  no  es  la  importación  de  productos  falsificados  o  copias  ilegales,  si  no  los  productos  comercializados  por  el  propietario  de  la  patente  o  bajo  su  consentimiento  
  22. 22. 22   PHARMAMARKETING  2010    en   un   país   para   posteriormente   ser   exportado   a   otro   país   sin   la   autorización   del  propietario.    ¿Qué  significa  genérico?  Los  diccionarios  definen  genérico  como  un  producto,  particularmente  un  fármaco,  que  no  tiene   marca   registrada.   Por   ejemplo,   el   paracetamol   es   un   ingrediente   químico   que   es  encontrado  en  muchas  marcas  de  analgésicos  y  es  en  alguno  de  los  casos  vendido  como  una  medicina  genérica  sin  marca.  En   algunas   ocasiones   es   usado   para   referirse   a   copias   de   fármacos   patentados   o   cuya  patente  ha  expirado.  Los  genéricos  son  copias  legales  que  son  producidas  bajo  licencias  compulsorias  o  bien  cuando  la  patente  ha  expirado.    Los  fármacos  y  los  países  emergentes  Algunos   países   emergentes   han   retrasado   la   protección   a   los   productos   químicos   y  farmacéuticos.   Cuando   entró   en   vigor   el   acuerdo   efectuado   el   1   de   enero   del   2005   se  concertó   que   aquel   país   emergente   que   no   provea   protección   a   patentes   en   una  particular  área  de  tecnología  debería  hacerlo  en  un  plazo  máximo  de  diez  años.  En  el  caso  de  los  producto  farmacéuticos  los  países  que  aplican  dicha  cobertura  deben  cumplir  dos  requisitos:  • Deben   garantizar   a   partir   del   1   de   enero   de   1995   que   los   inventores   pudieran   presentar  solicitudes  de  patentes  • En  el  caso  de  que  se  comercialice  en  el  plazo  de  transición  o  concesión  de  la  patente   se   hará   en   régimen   de   exclusividad   y   por   un   periodo   de   cinco   años   o   hasta   que   se   adopte  una  decisión  sobre  la  patente,  lo  que  sea  más  breve.    
  23. 23. PHARMAMARKETING  2010   23    3.  Objetivo  generales  La   industria   farmacéutica   está   actualmente   experimentando   numerosos   cambios,   se  afrontan   nuevos   retos   tales   como   la   regulación   de   la   visita   médica,   la   creciente  competencia   de   los   genéricos,   el   incremento   en   gasto   de   I+D+i,   la   aparición   de   nuevos  agentes  en  la  cadena  de  prescripción,  etc.  Estas  causas  están  provocado  el  surgimiento  de  un  nuevo  modelo  de  marketing  y  ventas.  Mientras  que  la  tendencia  hasta  ahora  ha  sido  un  enfoque  orientado  al  producto,  situación  que  ha  incurrido  en  muchos  casos  en  unos  altos   costes   de   promoción,   actualmente   se   está   redirigiendo   hacia   un   nuevo   punto   de  vista:  la  orientación  al  cliente.  El   actual   modelo   de   Blockbusters4   fue   diseñado   para   promover   tratamientos   de  enfermedades   comunes   de   atención   primaria   que   afectan   a   segmentos   amplios   de   la  población.  El  60%  de  estos  medicamentos  se  venden  ya  como  genéricos  en  EEUU  y  el  70%  en  Europa  Central  y  del  Este  (PricewaterhouseCoopers)  Ya   no   es   suficiente   las   campañas   de   comunicación   en   medios   masivos   hay   que   establecer  nuevas  formas  de  relación  con  los  clientes  creando  productos  a  medida  que  atiendan  a  nichos   específicos,   es   en   este   terreno   donde   los   pacientes   podrán   pagar   un   valor  diferencial  por  los  productos.  Este   marco     es   el   punto   de   partida,   el   objetivo   del   estudio   es   conocer       esta   nueva  realidad   así   como   los   cambios   que   se   están   produciendo   en   el   entorno   interno     de   las  empresas.   El   análisis   de   este   entorno   nos   va   a   permitir     cuantificar   los   cambios,                                                                                                              4  Blockbusters:  medicamentos  que  generan  ingresos  por  valor,  al  menos,    de  mil  millones  de  USD  por  año.  
  24. 24. 24   PHARMAMARKETING  2010    determinar   cómo   afectan   a   las   empresas   y   cuáles   son   los   variaciones   que   han   de  realizarse  para  adaptarse  mejor  a  esta  nueva  realidad.    Son   objetivos   específicos   del   estudio   el   análisis   de   los   clientes,   conocer   cuáles   son   sus  características,   cuántos   son,   cómo   se   comportan,   cómo   compran,   cuándo   lo   hacen,   etc.  Conocer  los  canales  de  prescripción  así  como  las  relaciones  de  la  industria  con  el  canal.  Conocer   cómo   operan   las   fuerzas   de   venta   y   los   principales   problemas   a   los   que   se  enfrentan.   Objetivo  General   Estudio  de  los  clientes  en  el  sector  farmaceutico   Segmentación   Clientes   Pacientes   Objetivos  especíiicos   Identiiicar  las  nuevas  tendencias  en  el  mercado  asi  como  las  principales  herramientas  de  gestion  y   marketing  que  permitan  aumentar  la  eiiciencia  comercial  de  la  industria  farmaceutica      Conocer  el  valor  actual  del  cliente,  su  potencial  de  prescripción  y  el  grado  de  influencia  en  su   red   profesional   permite   estimar   qué   inversión   realizar   en   cada   uno   de   ellos,   las  frecuencias  de  las  acciones  comerciales  y    definir  cuáles  son  las  estrategias  de  marketing  más  adecuadas  para  afrontar  los  nuevos  cambios  que  acontecen  en  el  mercado.  
  25. 25. PHARMAMARKETING  2010   25    4.  Metodología    Pharma   Marketing   2010   es   un   estudio   de   carácter   exploratorio   que   busca   indagar   y  conocer  con  mayor  precisión  el  valor  de  los  clientes  actuales  en  la  industria  farmacéutica,    identificar   la   problemática   existente   y   proponer   métodos   de   actuación   es   su   finalidad.   Se  pueden   conocer   las   motivaciones   de   los   individuos   para   poder   dirigir   de   una   manera   más  efectiva  las  acciones  comerciales  y  de  marketing  evitando  emplear  recursos  en  aquellas  áreas  de  menor  rentabilidad.  La   investigación   exploratoria   a   través   de   técnicas   cualitativas   es   una   base   firme   que  permite   el   entendimiento   de   estudios   descriptivos   posteriores   ofreciendo   una   primera  aproximación   al   problema   objeto   de   estudio   y     de   gran   utilidad   para   el   correcto   diseño  metodológico  y  la  interpretación  de  resultados.    El   estudio   de   muestras   reducidas     de   forma   exhaustiva   permite   obtener   una   mayor  calidad   de   la   información,   la   intensidad   de   su   análisis   permite   la   profundización   en   el  problema.   Se   crea   un   ambiente   que   favorece   la   eliminación   de   barreras   y   limitaciones  personales  permitiendo  detectar  las  motivaciones  de  comportamiento  de  los  individuos.  La   investigación   cualitativa   en   marketing   nace   a   partir   de   la   necesidad   de   conocer   la  relación   que   se   establece   entre   los   consumidores   y   los   productos   que   se   comercializan.  (Fernandez  Nogales,2004)    A  través  de  información  secundaria  ofrecida  por  organismos  estatales,  asociaciones  de  la  industria   farmacéutica,   estudios   realizados   por   empresas   de   consultoría,   informes  anuales  de  organismos  internacionales  y  publicaciones  en  revistas  y  prensa  especializada  realizaremos  un  estudio  de  los  clientes.  Queremos  conocer  su  localización  geográfica,  su  perfil  sociodemográfico:  edad,  sexo,  nivel  de  estudios,  renta  per.  cápita,  etc.  ,  queremos  
  26. 26. 26   PHARMAMARKETING  2010    saber   sobre   estilos   de   vida,   valores,   sensibilidad   ante   variaciones   de   precio   y   toda   la  información  disponible  posible  de  carácter  cuantitativo.  Una   vez   conocido   el   segmento   de   la   población   objeto   de   estudio   es   el   momento   de  formular  preguntas  que  intentaremos  de  resolver  a  través  de  un  proceso  más  analítico,  la  investigación   exploratoria.   Para   ello   nos   entrevistaremos   con   personas   influyentes   y  responsables   de   tomas   de   decisiones   en   cada   una   de   sus   áreas   tales   como   dueños   de  farmacias,   personal   de   la   industria,   lideres   de   opinión,   responsables   de   grupos   de  investigación  en  laboratorios  y  responsables  de  la  dispensación  farmacéutica  en  el  en  el  sector  público.  A   través   de   la   observación   intentaremos   descubrir   cuales   son   las   actitudes   de   los  consumidores-­‐dispensadores   en   el   establecimiento   de   compra.   Por   un   lado   queremos  conocer   cuales   son   las   motivaciones   de   los   clientes,   que   les   dirigen   a   la   elección   de   un  producto  u  otro,  cuál  es  su  actitud  frente  al  asesoramiento  del  farmacéutico,  etc.  Por  otro  lado   queremos   conocer     la   penetración   de   la   marca   en   el   mercado,   la   actitud   del  farmacéutico  hacia  el  cliente,  el  merchandising  en  el  punto  de  venta,  etc.    5.   Los   clientes   de   la   industria   farmacéutica.   Peculiaridades   del  entorno.  En  la  industria  farmacéutica  nos  encontramos  con  un  marco  de  actuación  muy  peculiar,  por  un  lado  se  encuentra  el  paciente,    que  es  el  consumidor  final  y    a  diferencia  de  otros  mercados    su  capacidad  de  decisión  es  mínima,  por  otro  se  encuentra  el  médico  que  en  la  mayoría   de   las   ocasiones   es   el   prescriptor   y   máximo   responsable   en   la   decisión   de  

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