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MOBILE HEALTH: 
innovazione sostenibile per una sanità 2.0 
A cura di 
Con il sostegno di:
MOBILE HEALTH: 
innovazione sostenibile per una sanità 2.0
MOBILE HEALTH: 
innovazione sostenibile per una sanità 2.0 
Hanno partecipato al progetto 
healthcare IT
PARTECIPANTI AL GRUPPO DI LAVORO 
Accarisi Serena - Istituto Ortopedico Rizzoli - serena.accarisi@ior.it 
Alfano Paolo - F...
6 
Mancini Matteo - ONIT Group - mmancini@onit.it 
Mancini Stefania - I-Tel - stefania.mancini@i-tel.it 
Mangione Maurizio...
7 
GLOSSARIO 
AP Access Point 
API Application Programming Interface 
BPCO BroncoPneumopatia Cronico Ostruttiva 
BYOD Brin...
Partecipanti al Gruppo di lavoro 
Glossario 
Premessa 
Introduzione 
1 –– Mobile Health: overview e scenari 
1.1 Che cosa ...
10 
2.3.1.2 Proposta di classifi cazione sulla base di combinazioni di variabili 
2.3.2 Infrastruttura 
2.3.3 Software e c...
4 –– Mobile Health per l’empowerment del cittadino-paziente 
4.1 L’approccio di empowerment 
4.2 Self Care & Self Health 
...
PREMESSA 
Il mobile health o mHealth è un paradigma culturale, organizzativo e tecnologico destinato, nei prossimi anni, 
...
14 
INTRODUZIONE 
Il presente documento ha come principale obiettivo fornire indicazioni relative al “mobile health”, inte...
15 
introdotte alcune tematiche di contesto relative allo scenario, ai trend di sviluppo del mHealth, alle linee 
guida, a...
1 ––––– Defi nizione CCE ed approccio Aziendale alla CCE
1 ––––– Mobile Health: overview e scenari 
1.1 ––––– Che cosa intendiamo per Mobile Health 
Con il termine mobile health o...
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disponibilità informazioni 24x7), capace di adattare/modifi care le proprie abitudini di vita in una logica di 
preven...
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emergenze alla verifi ca della “compliance” nell’assunzione dei farmaci, da una gestione più effi ciente dei 
servizi ...
Un’interessante ricerca di Deloitte Consulting sintetizza in una slide questo nuovo modello di business: (vedi 
nella Figu...
21 
1.4 ––––– Che cosa dice l’Europa 
1.4.1 ––––– Agenda Digitale 
L’Agenda Digitale Europea è l’iniziativa che defi nisce...
22 
Autonome dovranno, entro il 30 giugno 2015, realizzare il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), inteso come 
l’insiem...
23 
Fig. 3 - mHealth Cost saving. PwC 2103 
1.4.3 ––––– Green Paper Mobile Health 
Nonostante i vantaggi precedentemente i...
1.5 ––––– Le APP 
Tra le soluzioni proposte a supporto dell’mHealth compare il mercato del mobile e delle app non più come...
Riteniamo opportuno richiamare in proposito i contenuti delle Linee guida sulle Mobile Medical Apps ema-nata 
dalla US FDA...
programmi di “validazione” delle app, come la libreria online (http://apps.nhs.uk) di Health Apps sempre del 
National Hea...
27 
cambiamento nelle preferenze dei consumatori, ma anche delle azioni di riposizionamento avviate dal canale 
per fare p...
28 
riscontrato da smartphone e tablet: il mercato della mobilità cresce a tassi interessanti e controtendenza an-che 
in ...
29 
I device di classe enterprise richiedono certamente un maggior investimento iniziale, che contribuisce per 
circa un t...
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severi test di accettazione basati su standard militare (tipicamente caduta e rotolamento), possiede un grado 
certifi...
31 
inferiore ai 3 pollici, di peso ridotto e facilmente trasportabili in una tasca; tali dispositivi vengono utilizzati 
...
32 
Un caso particolare di PC desktop è costituito dai PC all-in-one in cui monitor, elettronica, unità disco e otti-che 
...
33 
ad hoc (che possono essere utilizzati dal personale medico/infermieristico durante le normali attività di routine 
com...
34 
La possibilità di monitorare e registrare i risultati correlati agli esercizi di riabilitazione svolti permette da 
un...
35 
1.6.4.3 –––– Le resistenze ancora in essere 
Rispetto all’uso di tali piattaforme, in quanto assimilabili e correlabil...
36 
1.6.4.5 –––– Le tecnologie di realtà virtuale a supporto della riabilitazione 
La RV è stata defi nita da Schultheis e...
37 
Figura 9 - Le apparecchiature hardware per la fruizione della realtà virtuale
38 
Figura 10 - Le apparecchiature hardware per l’interazione con la realtà virtuale e la tracciabilità dei movimenti
39 
Figura 11 - I software di produzione necessari per la realizzazione dell’ambiente di realtà virtuale e per la gestione...
40 
1.6.5 ––––– Quali dispositivi adottare 
Nelle realizzazioni di applicazioni mobili, occorre scegliere, per ogni tipo d...
41 
2 ––––– Mobile Health in ambiente ospedaliero 
2.1 ––––– Metodologia e prerequisiti 
Per affrontare il tema dell’mHeal...
Per quanto riguarda i software e l’infrastruttura di networking verranno forniti elementi di valutazione che 
includano: 
...
43 
Nella fi gura seguente vengono elencati i processi e le fasi di processo (step) in caso di ricovero ordinario, 
sintet...
44 
2.2.2 ––––– Identifi cazione dei formalismi da utilizzare 
La descrizione delle fasi di processo considerate ad “alto ...
45 
Nel primo caso si sta effettuando una vera e propria prenotazione e il reparto inviante ha la possibilità di 
sceglier...
46 
Consultazione 
Mediante una postazione fi ssa disponibile, il reparto richiedente può in qualsiasi momento, tramite Or...
47 
accesso OE 
scelta paziente 
da elenco presenti 
scelta prestazione 
da elenco prestazioni 
invio richiesta 
Figura 15...
48 
ESECUZIONE 
Tecnico di Radiologia 
nel servizio radiologico in prossimità del paziente 
accesso sistema 
accesso Workl...
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REFERTAZIONE 
Medico 
nel servizio radiologico in prossimità del paziente 
accesso sistema 
scelta richiesta 
da refer...
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In occasione del convegno annuale, l’Associazione Italiana Sistemi Informativi in Sanità (AISIS) ha presentato a Roma il 30 ottobre 2014 un documento di linee guida relativo al Mobile Health. Lo studio, dal titolo “Mobile Health - innovazione sostenibile per una sanità 2.0”, è frutto del contributo di oltre 40 professionisti provenienti da aziende sanitarie pubbliche e private, mondo delle imprese e università. Esso offre indicazioni concrete su come erogare servizi trasmettendo dati e informazioni attraverso i device mobili. Tra le best practice, riporta anche l’esperienza di tre realtà sanitarie che hanno scelto le soluzioni della I-Tel: ASL Napoli2, per l’Assistenza domiciliare; il Centro cardiologico Monzino, per la Telemedicina; la ASL di Taranto, per la riduzione delle liste d’attesa e il Cup Recall. Secondo AISIS il Mobile Health è un paradigma non solo tecnologico ma anche culturale e organizzativo, destinato, nei prossimi anni, a modificare sensibilmente il mondo della Sanità.

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Mobile Health: innovazione sostenibile per una sanità 2.0 - AISIS 30 ottobre 2014

  1. 1. MOBILE HEALTH: innovazione sostenibile per una sanità 2.0 A cura di Con il sostegno di:
  2. 2. MOBILE HEALTH: innovazione sostenibile per una sanità 2.0
  3. 3. MOBILE HEALTH: innovazione sostenibile per una sanità 2.0 Hanno partecipato al progetto healthcare IT
  4. 4. PARTECIPANTI AL GRUPPO DI LAVORO Accarisi Serena - Istituto Ortopedico Rizzoli - serena.accarisi@ior.it Alfano Paolo - Fujifi lm Italia - paolo.alfano@fujifi lm.it Allocato Adriana - Reply - a.allocato@reply.it Amato Andrea - AO San Gerardo Monza - andrea.amato@hsgerardo.org Angeletti Debora - AUSL Parma - debora.angeletti@gmail.com Bagnasco Manuela - Elco Srl - manuela.bagnasco@elco.it Bessi Fulvio - Estav Nordovest - fulvio.bessi@estav-nordovest.toscana.it Bisello Chiara - Infonet Solutions - chiara.bisello@infonetsolutions.it Bonora Sergio - Laboratori Guglielmo Marconi SpA - sergio.bonora@labs.it Buffolo Danilo - Azienda Ospedaliera Padova - danilo.buffolo@sanita.padova.it Caccia Claudio - Presidente AISIS - presidenza@aisis.it Capra Gianfranco - Dedalus SpA - gianfranco.capra@dedalus.eu Cardin Franco - ANORC - franco.cardin@alice.it Comelli Maurizio - SB Italia Srl - maurizio.comelli@sbitalia.com Conti Antonio - Agile Srl - a.conti@agilesrl.com Contin Sara - Azienda Ospedaliera Padova - sara.contin@sanita.padova.it Curzi Alessandra - Motorola Solutions SpA - alessandra.curzi@motorolasolutions.com D’Agnone Paola - Noemalife SpA - pdagnone@noemalife.com De Nardi Paolo - Azienda Ospedaliera Padova - paolo.denardi@sanita.padova.it De Zolt Nicola - Motorola - nicola.dezolt@motorolasolutions.com Di Maulo Ruggero - Artexe SpA - ruggero.dimaulo@artexe.com Dotta Michela - Elco Srl - michela.dotta@elco.it Finardi Silvio - AO Spedali Civili Brescia - silvio.fi nardi@spedalicivili.brescia.it Fiora Sergio - Oracle SpA - sergio.fi ora@oracle.com Foracchia Marco - AO IRCCS Reggio Emilia e AUSL Reggio Emilia - marco.foracchia@asmn.re.it Fouillouze Ornella - Club TI Milano - ornella.fouillouze@gmail.com Giuffrè Francesco - Estav Centro - francesco.giuffre@estav-centro.toscana.it Iurilli Fabio - Noemalife SpA - fi urilli@noemalife.com La Delfa Domenico - Siemens - mail.ladelfa@gmail.com Maestri Stefano - Sygest - s.maestri@sygest.it Magitteri Roberto - Intersystems SpA - roberto.magitteri@intersystems.com Majidi Darya - Dcare Srl, Gruppo Dedalus - darya.majidi@rfi dcare.it 5
  5. 5. 6 Mancini Matteo - ONIT Group - mmancini@onit.it Mancini Stefania - I-Tel - stefania.mancini@i-tel.it Mangione Maurizio - Fondazione Toscana Gabriele Monasterio - m.mangione@ftgm.it Manzetti Massimiliano - Ospedale Bambin Gesù Roma - massimiliano.manzetti@opbg.net Marenzi Luciano - Exprivia Healthcare IT - luciano.marenzi@exprivia.it Marinoni Fabio - AO Spedali Civili Brescia - fabio.marinoni@spedalicivili.brescia.it Memmola Massimo - Università Cattolica Milano - massimo.memmola@unicatt.it Mezzapesa Domenico - I-Tel - domenico.mezzapesa@i-tel.it Mintrone Sara - Luisa Dedalus SpA - saraluisa.mintrone@eng.it Nasi Greta - CeRGAS-Bocconi - greta.nasi@unibocconi.it Notelli Oreste - Onetonet - o.notelli@onetonet.it Perego Claudio - Medarchiver Srl - perego@medarchiver.com Peroni Michele - NHT - michele.peroni@nhtech.it Pianesi Natalia - Engineering SpA - natalia.pianesi@eng.it Polo Sergio - Azienda Ospedaliera Padova - sergio.polo@sanita.padova.it Righini Grazia - AO Sassuolo - g.righini@ospedalesassuolo.it Ronchi Alberto - Istituto Auxologico Italiano - a.ronchi@auxologico.it Ruggeri Augusto - Onetonet - a.ruggeri@onetonet.it Sala Piermauro - AO San Carlo Borromeo Milano - salquasi@gmail.com Salemi Stefano - Azienda Sanitaria Provinciale di Siracusa - stefano.salemi@gmail.com Santambrogio Fabio - Fujifi lm Italia - fabio.santambrogio@fujifi lm.it Scazzoli Francesco - AO Spedali Civili Brescia - francesco.scazzoli@spedalicivili.brescia.it Sensi Valerio - Engineering SpA - valerio.sensi@eng.it Solmi Carlo - LASER - carlo.solmi@mvs-italy.com Stofella Paolo - Exprivia Healthcare IT - paolo.stofella@exprivia.it Tecchio Dario - Infonet Solutions - dario.tecchio@infonetsolutions.it Telmon Claudio - CLUSIT - ctelmon@clusit.it Tzannis Alessandra - Mediahospital - alessandra.tzannis@mediahospital.com Veicsteinas David - SB Italia Srl - david.veicsteinas@sbitalia.com Vistocco Mariangela - Motorola Solutions SpA - mariangela.vistocco@motorolasolutions.com Vitali Marco - Elco Srl - marco.vitali@elco.it
  6. 6. 7 GLOSSARIO AP Access Point API Application Programming Interface BPCO BroncoPneumopatia Cronico Ostruttiva BYOD Bring Your Own Device CCE Cartella Clinica Elettronica CIO Chief Information Offi cer CReG Chronic Related Group CWM Customer Workfl ow Management DHCP Dynamic Host Confi guration Protocol DNS Domain Name System DRG Diagnosis Related Group ECG Elettrocardiogramma EDGE Enhanced Data for GSM Evolution FSE Fascicolo Sanitario Elettronico GPRS General Packet Radio Service GSM Global System for Mobile communication HSDPA High Speed Downlink Packet Access HSUPA High Speed Uplink Packet Access IoT Internet of Things LTE Long Term Evolution MAM Mobile Application Management MDM Mobile Device Management MMG Medici di Medicina Generale NAC Network Access Control NHS National Health Service NMS Network Management System PDA Personal Digital Assistants PDTA Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale PLS Pediatra di Libera Scelta QoS Quality Of Service RFID Radio Frequency Identifi cation RV Realtà Virtuale SDK Software Development Kit SIO Sistema Informativo Ospedaliero SSL Secure Sockets Layer TCO Total Cost of Ownership UI User Interface UML Unifi ed Modeling Language UMTS Universal Mobile Telecommunication System UPS Uninterruptible Power Supply UU OO Unità Operative WAP Wireless Application Protocol WHO World Health Organization
  7. 7. Partecipanti al Gruppo di lavoro Glossario Premessa Introduzione 1 –– Mobile Health: overview e scenari 1.1 Che cosa intendiamo per Mobile Health 1.2 Perché è importante il Mobile Health 1.3 L’ambito del presente documento 1.3.1 Mobile Health: una defi nizione 1.3.2 Mobile Health: un nuovo modello culturale 1.4 Che cosa dice l’Europa 1.4.1 Agenda digitale 1.4.2 L’assessment report for mHealth 1.4.3 Green paper Mobile Health 1.5 Le App 1.6 I dispositivi mobili 1.6.1 Overview del mercato dei dispositivi mobili 1.6.2 La scelta del dispositivo mobile in ambiente sanitario 1.6.3 Le tipologie principali di dispositivi mobili 1.6.4 Dispositivi per realtà virtuale 1.6.4.1 Premessa 1.6.4.2 Il potenziale riabilitativo della realtà virtuale e i benefi ci 1.6.4.3 Le resistenze ancora in essere 1.6.4.4 Utilizzo della realtà virtuale in telemedicina 1.6.4.5 Le tecnologie di realtà virtuale a supporto della riabilitazione 1.6.5 Quali dispositivi adottare 2 –– Mobile Health in ambiente ospedaliero 2.1 Metodologia e prerequisiti 2.2 Processi 2.2.1 Livello di interesse al mobile 2.2.2 Identifi cazione dei formalismi da utilizzare 2.2.3 Descrizione dei processi 2.2.3.1 Order Entry (in assenza di tecnologie mobili) 2.2.3.2 Order Entry (con mobile) 2.2.3.3 Rilevazione parametri vitali (in assenza di mobile) 2.2.3.4 Rilevazione parametri vitali (con tecnologia mobile) 2.2.3.5 Prescrizione, preparazione e somministrazione terapia farmacologica (con e senza tecnologia mobile) 2.3 Tecnologie abilitanti 2.3.1 Dispositivi mobili 2.3.1.1 Variabili rilevanti rispetto al mobile in ambito ospedaliero 9 5 7 13 14 17 17 17 19 19 19 21 21 22 23 24 26 26 28 30 33 33 33 35 35 36 40 41 41 42 42 44 44 44 50 54 57 58 61 61 61 SOMMARIO
  8. 8. 10 2.3.1.2 Proposta di classifi cazione sulla base di combinazioni di variabili 2.3.2 Infrastruttura 2.3.3 Software e continuità di servizio 2.3.3.1 Software 2.3.3.2 MDM & MAM 2.4 Casi e risultati 2.4.1 Istituto Ortopedico Rizzoli: cartella trasfusionale e gestione sicura delle trasfusioni 2.4.2 Fondazione Monasterio (Regione Toscana - CNR): Progetto “FTGM@Home”, consultare online ed in mobilità il proprio Dossier Sanitario Elettronico 2.4.3 A.O.O.R. “Papardo-Piemonte”: Cartella Clinica Elettronica in mobilità 2.4.4 Azienda Ospedaliera Santa Maria Nuova - IRCCS. Prescrizione, Preparazione e Somministrazione Farmaci 2.4.5 Azienda Ospedaliera Borgo Trento di Verona: Gestione e tracciabilità magazzino del Blocco Operatorio 2.4.6 Azienda Sanitaria Locale di Matera: Gestione e tracciabilità dei cespiti 2.4.7 Fondazione Poliambulanza di Brescia 3 –– Mobile Health per la continuità assistenziale ospedale territorio 3.1 La continuità assistenziale 3.1.1 Defi nizione 3.1.2 Le origini della continuità assistenziale 3.1.3 Un approccio per processi: il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) 3.1.4 Come gestire la continuità assistenziale 3.1.5 Gli strumenti ICT a supporto della continuità assistenziale 3.2 La Telemedicina 3.2.1 L’ambito normativo: le linee di indirizzo 3.2.1.1 I principali ambiti di applicazione 3.2.1.2 Osservatorio e-Care e governance 3.2.2 Le tecnologie a supporto: i dispositivi “wearable” 3.2.3 Riconoscimento economico delle prestazioni di Telemedicina 3.2.4 Casi di riferimento 3.2.4.1 Lombardia 3.2.4.2 Puglia 3.2.4.3 Veneto 3.2.5 Benefi ci e criticità della telemedicina 3.3 Casi e risultati 3.3.1 Telemedicina al Centro Cardiologico Monzino 3.3.2 ASL Napoli2 - Assistenza domiciliare sempre più digitale 3.3.3 Chronic Care Model in regione Toscana 3.3.4 Gestione di pazienti cronici in Regione Lombardia: il modello CReG 3.3.5 Monitoraggio domiciliare Regione Puglia 3.3.6 Il progetto “Renewing Health” - Regione Veneto 65 67 70 70 72 74 75 77 80 82 85 86 88 93 93 93 95 95 96 97 99 100 100 101 103 104 106 106 106 108 109 110 110 113 115 117 120 122
  9. 9. 4 –– Mobile Health per l’empowerment del cittadino-paziente 4.1 L’approccio di empowerment 4.2 Self Care & Self Health 4.3 Gestione dell’accoglienza: customer workfl ow management 4.3.1 Multicanalità: strategia degli accessi 4.3.2 Casi Aziendali 4.3.2.1 Caso 1: il caso AOU Careggi - Piattaforma multicanale di accesso ai servizi 4.3.2.2 Caso 2: il servizio ZeroCodaLab - Azienda ULSS 6 di Vicenza 4.3.2.3 Caso 3: il caso ASL di Taranto - Soluzione riduzione liste d’attesa 4.3.2.4 Caso 4: il caso TreC della Provincia di Trento - Cartella Clinica del Cittadino 4.3.3 Casi d’uso: classifi cazione delle soluzioni multicanale 4.4 Personal Health Record 4.5 Strategie di marketing e nuovi modelli di business 5 –– Privacy e sicurezza 5.1 Il trattamento dei dati personali nell’ambito delle soluzioni di mHealth 5.1.1 Il quadro normativo nazionale in materia di trattamento dei dati personali in ambito sanitario 5.1.2 L’indagine del Garante per la protezione dei dati personali sulle app mediche e di wellness per smartphone e tablet 5.1.3 Le iniziative della Comunità Europea per lo sviluppo dell’mHealth 5.1.4 La proposta di regolamento del Parlamento Europeo e del Consiglio in materia di protezione dei dati personali 5.2 Sicurezza informatica 5.2.1 Requisiti specifi ci 5.2.2 Minacce interne ed esterne 5.2.3 La gestione della sicurezza per gli apparati mobili 5.2.3.1 Il modello di sicurezza per gli apparati mobili 5.2.3.2 Apparati medicali e certifi cazioni 5.2.3.3 BYOD 5.2.4 Strumenti specifi ci per la sicurezza 5.2.4.1 Strumenti di Device e Application Management 5.2.5 Sicurezza delle reti wireless 6 –– Suggerimenti per l’implementazione Bibliografi a 11 124 124 126 127 128 131 131 135 137 140 144 146 149 156 156 156 157 158 159 161 161 162 163 163 164 164 164 164 165 167 174
  10. 10. PREMESSA Il mobile health o mHealth è un paradigma culturale, organizzativo e tecnologico destinato, nei prossimi anni, a modifi care sensibilmente la sanità a livello internazionale. R. Normann, già a metà degli anni 2000, aveva evidenziato alcune caratteristiche di evoluzione del settore sanitario: esplosione (e conseguente pressione sul controllo) dei costi dovuti da un lato all’aumento progressivo dell’invecchiamento e delle malattie croniche multifattoriali e dall’altro dalla disponibilità di tecnologie (costose) fortemente orientate alla personalizzazione della salute (dalla medicina predittiva, alla farmaco genetica-genomica, alla sperimentazione della chirurgia robotica, all’analisi di big data “clinici” per lo scoring diagnostico-terapeutico), con conseguente necessità di adottare modelli organizzativi in grado di riprogettare servizi e percorsi che consentono di affermare una prospettiva di presa in carico “totale” della persona che ha un problema di salute per la gestione della quale diventano sempre più necessari interventi multiprofessionali, multidisciplinari (dalla prevenzione alla riabilitazione alla assistenza) che avvengono in momenti e luoghi diversi e dal cui workfl ow dipende il risultato stesso del processo diagnostico-terapeu-tico- assistenziale. empowerment del cittadino: un cittadino 2.0 che è disponibile a ricercare l’eccellenza del servizio, a va-lutare alternative per la gestione della propria cura-benessere, abituato a un modello di servizi on line e on time che già utilizza in altri settori (prenotazione, pagamento e download online, chat multicanale, disponibilità informazioni 24x7), capace di adattare/modifi care le proprie abitudini di vita in una logica di prevenzione supportata dalla tecnologia. disponibilità di nuove opportunità tecnologiche tra cui quelle rese disponibili dall’innovazione ICT, che mai come oggi è fortemente pervasiva nella sanità, e che, attraverso l’approccio “mobile health”, può con-sentire sia la realizzazione di nuove strategie organizzative necessarie per garantire percorsi di continuità assistenziale in una “rete trasversale” di servizi, sia nuove e più effi cienti modalità di interazione 2.0 che facilitino l’accesso e la gestione proattiva della salute e dei dati clinici da parte dei cittadini, sia l’utilizzo di nuovi modelli di cura tramite dispositivi mobili in ospedale (BYOD), sia attraverso la realizzazione dell’Inter-net of Things (IoT) in sanità creando la nuova “smart health” in cui siano oggettivamente sostenibili proces-si B2P (Business to Person), P2P (Person to Person), P2M (Person to Machine) e M2M (Machine to Machine) in modalità facilitata e automatica riducendo errori di trascrizione/comunicazione e migliorando l’effi cienza e la qualità dei dati clinici. Oggi l’orizzonte si allarga, coinvolgendo in questo processo di comunicazione cose (dispositivi), processi, dati (sanitari e non) e persone (clienti e professionisti). • • • Il mobile health non è quindi un problema solo di carattere tecnologico anche se, mai come in questo caso, l’ICT può oggettivamente abilitare e/o favorire l’adozione di un nuovo approccio strategico alla sanità, di nuo-vi modelli di interazione con il cittadino, di nuovi modelli di erogazione dei servizi coerentemente al modello di Porter sulla “catena del valore” che inserisce i sistemi informativi come strumenti di supporto alla strategia, oltre che come strumenti fortemente pervasivi di tutte le altre aree di supporto e/o di erogazione di servizi. Anche quest’anno l’obiettivo del documento consiste nel fornire indicazioni basate sulla “sostenibilità”: non si tratta di trovare le migliori soluzioni possibili, ma modelli di approccio e strumenti che consentono, ancora una volta, di affrontare uno scenario in rapida evoluzione che può trarre oggettivi benefi ci dalla sinergia di un approccio culturale, organizzativo e di forte innovazione tecnologica resa disponibile dalle soluzioni di “mo-bile health”. È quindi con grande piacere che Aisis presenta questo documento sperando di fornire indicazioni utili su una tematica fortemente innovativa, complessa e articolata. Dr. Claudio Caccia, Presidente di Aisis Roma, 30-31 ottobre 2014 13
  11. 11. 14 INTRODUZIONE Il presente documento ha come principale obiettivo fornire indicazioni relative al “mobile health”, inteso come la possibilità di erogare servizi di natura sanitaria attraverso device mobili. È proprio in questo contesto che la tradizionale accezione del termine “mobilità” assume una valenza più ampia dando vita a nuove moda-lità di erogazione di servizi: • a chiunque (anyone) • dovunque (anywhere) • in qualsiasi momento (any time) • con qualsiasi dispositivo (any device) Proprio grazie a questa estensione, il perimetro stesso della funzione aziendale tipicamente preposta alla gestione delle tecnologie dell’informazione e della comunicazione (nella fi gura del CIO e del suo team) viene ad assumere confi ni più ampi. Il nuovo ruolo dell’ICT, e di conseguenza di queste fi gure, quali elementi sempre più strategici per la compe-titività e l’innovazione dei servizi e dei modelli di business delle aziende sanitarie, propone paradigmi nuovi in cui: “anyone” signifi ca una sostanziale modifi ca del “cliente” dei sistemi informativi delle aziende sanitarie che non sono più solo i professionisti che operano in essa ma tutti gli stake-holders coinvolti nei processi trasver-sali di cura e assistenza (team medico-infermieristici delle aziende ospedaliere, MMG e PLS, team di assistenza domiciliare, team delle strutture socio assistenziali…) nonché i cittadini che utilizzeranno o utilizzano già la rete dei servizi socio sanitari e i loro care-giver (persone che si prendono cura di persone fragili o non autosuf-fi cienti) siano essi parte del nucleo familiare o fi gure esterne preposte. “anywhere” signifi ca una modifi ca sostanziale dei confi ni aziendali che diventano permeabili. La necessità di nuovi modelli di cura richiede anche nuovi modelli di erogazione di servizi che potranno essere favoriti grazie al supporto delle nuove tecnologie, anche di tipo continuativo e in mobilità, in ospedale, a livello territoriale, a domicilio del paziente. Questo richiederà adeguate attenzioni alla privacy e soprattutto alla sicurezza. “any time” signifi ca adottare una capacità di dare risposte “concrete” in qualsiasi momento, 24x7. Il cittadi-no 2.0, tutti noi, siamo abituati ad usufruire di informazioni in tempo reale. Un nuovo modello di interazione con i cittadini deve consentire di soddisfare questo requisito che in altri settori è diventato la normalità. Ciò richiede la capacità di garantire adeguati livelli di business continuity ma anche attenzione al mondo delle app che consentono la fruizione di servizi in modalità semplice riducendo il digital divide, senza tralasciare aspetti più meramente legati all’assistenza tecnico-tecnologica con anche delle ricadute in termini di educazione e sensibilizzazione degli utenti. “any device” signifi ca attenzione ad utilizzare tecnologie di sviluppo e di presentation che consentano l’e-rogazione di servizi “information intensive” su qualsiasi dispositivo. In tale contesto si segnala che diverse ricerche empiriche hanno evidenziato un salto tecnologico: le persone che utilizzano servizi digitali sono for-temente orientate ad usare il mondo delle app su dispositivi mobili piuttosto che soluzioni su altri dispositivi. Pertanto per illustrare la complessa tematica del “mobile health” nel primo capitolo del documento vengono
  12. 12. 15 introdotte alcune tematiche di contesto relative allo scenario, ai trend di sviluppo del mHealth, alle linee guida, anche di carattere internazionale, e alle tecnologie “mobile” oggi disponibili. Il secondo capitolo affronta il tema del “mobile health” in ambiente ospedaliero. In questo contesto viene in primo luogo effettuata una analisi dei principali processi organizzativi evidenziando, in una seconda fase, le modifi che di questi processi rese possibili dall’utilizzo del mHealth. Sono trattati argomenti di tipo infrastruttu-rale, legati alla sicurezza e alla continuità di servizio. Vengono approfondite anche tematiche come l’MDM e il BYOD senza tralasciare il tema dell’accesso in mobilità a sistemi quali ad esempio la cartella clinica elettronica. Quando è veramente indispensabile usare un dispositivo mobile? Quanto i diversi fattori di forma facilitano l’adozione di questi dispositivi? È vero che, negli early adopter, c’è un ripensamento sull’uso dei dispositivi mobili in corsia? Per facilitare la mobilità dobbiamo allargare lo scope per includere anche dispositivi diversi come tag RFID che permetterebbero ai team medico-infermieristici una vita senza badge e senza password? Queste sono alcune delle domande cui il secondo capitolo cerca di dare risposta. Il terzo capitolo è dedicato al tema del “mobile health” come sistema abilitante i percorsi diagnostico-terapeutici- assistenziali che possono garantire la continuità di servizi tra ospedale e territorio. Vengono approfondite, pertanto, le tematiche legate alla telemedicina in senso lato, al teleconsulto, telemonitoraggio e teleriabilitazione segnalando casi d’uso e sperimentazioni in atto con relativi punti di forza e di attenzione. Anche in questo caso senza tralasciare domande relative ad esempio al costo sempre decrescente dei di-spositivi mobili e delle app; se sia davvero il momento di una vera esplosione della telemedicina; inoltre se è vero che Apple, Google e altri sono pronti ad investire nel campo del rilevamento dei parametri vitali usando dispositivi mobili di uso comune, siamo alle soglie di una rivoluzione nella prevenzione? Ma quali diffi coltà ci sono nel gestire gli aspetti di privacy, sicurezza, perdita del dispositivo, accuratezza dei dati? Nel quarto capitolo viene affrontato il mobile health nell’ottica di un empowerment del paziente. L’importanza di una nuova modalità di interazione 2.0 richiede la capacità di offrire servizi “information intensi-ve” sia di tipo multicanale che facilitino i rapporti tra cittadino e strutture (prenotazioni pagamenti, donwload di documentazione clinica on line e on time) sia la capacità dei cittadini di autogestire (principio di autode-terminazione presente in molta della normativa EU) il proprio benessere e la propria salute in un’ottica di self health. Strumenti e servizi che facilitino il rapporto con altri stakeholder (MMG, Farmacie, terzo settore), tools di self test e aiuto alla diagnosi (come quelli resi disponibili sul portale del NHS), app informative per tipologie di patologie con possibilità di registrare le proprie sensazioni (soprattutto verso la terapia), invio di segnala-zioni al team medico-infermieristico, diverse modalità di accesso alla terapia farmacologica e ad altre forme di distribuzione di materiale sanitario o protesico senza rinunciare ad affrontare domande come:quali servizi possono concretamente essere forniti attraverso il canale Web e più in generale mobile? E per quali servizi si può prevedere ci sia un vantaggio competitivo nell’aprire un canale di comunicazione mobile? Nel quinto capitolo vengono trattati dettagliatamente i temi della privacy e della sicurezza. Il trend di crescita del mHealth è indubbiamente supportato anche da una serie di motivazioni di carattere culturale e organizzativo che spingono per una riprogettazione della sanità. In tale contesto appare necessario favorirne l’adozione pur approfondendo una serie di aspetti critici che a volte vengono utilizzati come pretesto per osta-colare l’avvio di progetti innovativi. Privacy e sicurezza sono due tematiche che, se adeguatamente pianifi cate, consentono la realizzazione e gestione di progetti di mHealth effi cienti. Il sesto capitolo è dedicato alla gestione e valutazione dei progetti di mobile health. Si farà riferimento alla metodologia Vast-Health resa disponibile da Aisis lo scorso anno richiamando la necessità di una valutazio-ne multidimensionale dei progetti ex ante ed ex post. Recente letteratura di management evidenzia che non si impara solo dalle “best practice” ma anche e soprattutto dalle “worst practice”. Gestire in modo trasparente e professionale anche la cultura dell’insuccesso aiuta sia a “crescere” sia ad evitare di ripetere inutilmente errori già fatti.
  13. 13. 1 ––––– Defi nizione CCE ed approccio Aziendale alla CCE
  14. 14. 1 ––––– Mobile Health: overview e scenari 1.1 ––––– Che cosa intendiamo per Mobile Health Con il termine mobile health o “mHealth” ci si riferisce ad un nuovo modello di assistenza socio sanitaria, orientata allo stato di salute complessiva del cittadino-paziente, stimolata e attuata attraverso una “forte” pro attività del cittadino-paziente e realizzata attraverso l’utilizzo di dispositivi mobili e tecnologie multicanale, quali cellulari, smartphones, dispositivi di monitoraggio dei pazienti, personal digital assistants (PDAs) e altri dispositivi wireless.1 L’mHealth include anche il mondo delle app legate allo stato di salute e agli stili di vita, e si può estendere al così detto Health IoT (Internet of Things), vale a dire al mondo delle rilevazioni di biosegnali e/o bioimmagini derivanti dalla connessione a medical devices o altri sensori (es. braccialetti, orologi, rilevatori parametri bio-logici…) così come sistemi che forniscono informazioni sulla salute o reminder via SMS. Grazie a questo nuovo modello di assistenza possono essere raccolti un insiemi di dati e informazioni che possono consentire al cittadino una gestione proattiva del proprio stato di salute, una miglior interazione con i team socio sanitari che lo hanno preso in cura, una disponibilità di informazioni on line e on time per i team che seguono il paziente per interventi maggiormente effi caci e condivisi con il paziente stesso, abbattendo barriere spaziali, temporali e organizzative, nonché per una migliore, più effi cace ed effi ciente continuità as-sistenziale territoriale. 1.2 ––––– Perché è importante il Mobile Health Come anticipato in premessa i sistemi sanitari stanno affrontando due sfi de importanti: Da un lato l’esplosione dei costi dovuti sia all’aumento progressivo della popolazione anziana e delle ma-lattie croniche multifattoriali sia alla disponibilità di tecnologie (costose) fortemente orientate alla perso-nalizzazione della salute (dalla medicina predittiva, alla farmaco genetica-genomica, alla sperimentazione della chirurgia robotica, all’analisi di big data “clinici” per lo scoring diagnostico-terapeutico). Conseguen-za è la necessità di adottare modelli organizzativi in grado di riprogettare servizi e percorsi che consentano di affermare una prospettiva di presa in carico “totale” della persona che ha un problema di salute. Per gestire, infatti, tali problematiche diventano sempre più necessari interventi multiprofessionali, multidisci-plinari (dalla prevenzione alla riabilitazione alla assistenza) che avvengono in momenti e luoghi diversi e dal cui workfl ow dipende il risultato stesso del processo diagnostico-terapeutico-assistenziale. Dall’altro l’empowerment del cittadino che è sempre più disponibile a ricercare l’eccellenza del servizio, a valutare alternative per la gestione della propria cura-benessere, abituato a un modello di servizi on line e on time che già utilizza in altri settori (prenotazione, pagamento e download online, chat multicanale, 17 • • 1 mHealth. New horizons for health through mobile technologies, in Global Observatory for eHealth series 2011, World Health Organization: Geneva, Switzerland
  15. 15. 18 disponibilità informazioni 24x7), capace di adattare/modifi care le proprie abitudini di vita in una logica di prevenzione supportata dalla tecnologia. In questo contesto l’mHealth può essere uno strumento per affrontare queste sfi de, contribuendo: a una maggior focalizzazione del percorso di cura sul paziente immaginando un processo trasversale che nasce e si sviluppa in tempi e luoghi diversi (territorio, ospedale, ritorno alle strutture socio sanitarie terri-toriali) migliorando quindi l’effi cienza complessiva del sistema (ad esempio migliorando la cura del pazien-te tramite una migliore pianifi cazione delle attività, consentendo un supporto a distanza e quindi riducen-do l’ospedalizzazione, una riduzione di consulti non necessari, una migliore preparazione dei professionisti che possono ricevere facilmente una guida al trattamento del paziente, consentendo ai professionisti che usano dispositivi mobili di risparmiare parte del tempo necessario ad accedere ai dati sanitari e dedicarsi invece all’effettiva cura del paziente). favorendo, in misura sempre maggiore, un ruolo pro-attivo del cittadino-paziente nel mantenimento del proprio benessere e/o nella cura della propria malattia. L’attenzione al proprio benessere, alla pre-venzione, hanno il potenziale di migliorare la qualità della vita ed aumentare le aspettative di vita delle persone, determinano una presa di coscienza e un maggior livello di pro attività. La WHO (World Health Organization) ha evidenziato che “il cittadino deve essere il primo attore delle scelte che riguardano la sua salute e che un cittadino empowered è un cittadino che ha la conoscenza, le abitudini, le attitudini e la consapevolezza per infl uenzare il proprio e l’altrui comportamento per migliorare la qualità della propria vita”. L’mHealth può supportare questo nuovo approccio consentendo un diverso coinvolgimento del cittadino-paziente nella gestione di informazioni utili al presidio della propria salute (wiki, dizionari, chat con team clinici o altri pazienti…), nell’uso di dispositivi mobili o di sensori a lui affi dati per la raccolta dei dati clinici, nella segnalazione di sintomi o altre informazioni che possono essere utili alla governance del piano diagnostico-assistenziale che lo vede come protagonista e non solo come “oggetto” della cura, nell’accesso a quelle informazioni che consentono di tenerlo aggiornato e consapevole dell’andamento nel tempo del proprio stato di salute. • • Solo negli anni recenti l’mHealth è emerso come modalità complementare di erogazione di prestazioni e servizi orientati alla promozione della salute e ai processi di cura, grazie alla diffusione della connettività e alla proliferazione di device quali smartphone e tablet, elettivamente tecnologie mobili. La convergenza tra la tecnologia di comunicazione wireless e i dispositivi mobili da una parte e la cura del pa-ziente dall’altra, sta creando nuovi modelli organizzativi nell’ambito dell’erogazione della cura e della salute dei cittadini. Un recente sondaggio (World Health Organization “mHealth - New horizons for health through mobile techno-logies”) mostra che l’adozione dell’mHealth nei paesi sviluppati è guidata dalla necessità di ridurre i costi legati alla sanità, mentre nei paesi in via di sviluppo è spinto dalla necessità di accedere alle cure primarie; infatti in questi ultimi la tecnologia mobile è spesso l’unica tecnologia di telecomunicazione disponibile. Le applicazioni più signifi cative in tal senso vanno da quelle più semplici, già molto diffuse, come i “reminder” via SMS delle visite, al monitoraggio dei parametri vitali acquisiti via dispositivi mobili, dalla gestione delle
  16. 16. 19 emergenze alla verifi ca della “compliance” nell’assunzione dei farmaci, da una gestione più effi ciente dei servizi sanitari alla promozione di stili di vita sani, ai trattamenti personalizzati. Una recente ricerca di Research&Markets evidenzia in proposito alcuni trend sul mHealth2: la penetrazione degli smartphone sarà il driver principale per il mHealth le applicazioni mHealth saranno adattate specifi camente per smartphone e tablet gli utenti continueranno a guidare il mercato delle app (non i clinici o le organizzazioni sanitarie) le app sulla salute entreranno in misura sempre maggiore nei canali di distribuzione tradizionali il mercato dell’mHealth crescerà soprattutto nei paesi con elevata penetrazione di smartphone e di spesa sanitaria le app di seconda generazione in ambito sanitario si concentreranno sulle malattie croniche determineranno modifi cazioni nei modelli di business/organizzativi di dell’mHealth • • • • • • 1.3 ––––– L’ambito del presente documento 1.3.1 ––––– Mobile Health: una defi nizione Il mobile health è stato defi nito come un nuovo modello di assistenza sanitaria basato prevalentemente sull’u-tilizzo di dispositivi mobili e tecnologie multicanale. Come anticipato, in questo documento cercheremo di affrontare il tema del mHealth con una prospettiva più ampia: il concetto di mobilità (nella sua accezione più estesa) sarà utilizzato sia per i dispositivi, sia per le informazioni (che sono sempre di più “mobili” e devono seguire il paziente), sia per le persone (cittadini e team clinici che si spostano). In molti casi segnaleremo esempi di applicazioni in cui il canale mobile si sommerà ad altri canali di accesso multimediale a dati e informazioni (utilizzo del web anche da rete fi ssa, telefono, di totem multimediali che favoriscono l’autonomia del cittadino) e tratteremo quindi queste applicazioni in un’ottica di multicanalità (ri-cadono in questa categoria, ad esempio le applicazioni di telemedicina, teleriabilitazione, servizi al cittadino). 1.3.2 ––––– Mobile Health: un nuovo modello culturale Come anticipato nei paragrafi precedenti l’mHealth sarà in misura sempre maggiore favorito dall’utilizzo di smartphone e tablet. Lo smartphone è diventato uno strumento pervasivo, è sempre con noi, permette l’in-terattività, sta diventando il centro intorno al quale gravitano tutte le nostre attività, siano esse professionali o legate alla gestione del tempo libero. Il MIP (School of management del Politecnico di Milano) prevede che in Italia, entro la fi ne del 2014, avremo più Smartphone che PC e più navigatori Internet da mobile che da PC. Inoltre avremo a disposizione due milioni di app. L’mHealth va inquadrato all’interno di questa “rivoluzione mobile” con impatti sia sul mondo dei consumato-ri, sia sul mondo dei team clinici sia sul mondo delle imprese che sviluppano tecnologie in sanità. 2 Mobile Health Trends and Figures 2013-2017, Reserarch&Markets, luglio 2013
  17. 17. Un’interessante ricerca di Deloitte Consulting sintetizza in una slide questo nuovo modello di business: (vedi nella Figura 1) 20 Fig. 1 - mHealth economy. Fonte: mHealth in an mWorld: how mobile technology is transforming health care, Deloitte Consulting 2012 Dallo studio emergono tre macro aree di impatto del nuovo modello di business: un primo ambito di innovazione per i cittadini che si aspettano di poter interagire con gli erogatori di ser-vizi per la salute in modo non dissimile alla modalità che utilizzano in altri settori, come i servizi bancari, servizi culturali, prenotazione e billing di alberghi o viaggi e che si aspettano servizi on line che gli consen-tano di gestire meglio la propria salute; un secondo ambito di innovazione per i team clinici che diventano “mobile workers” (categoria che costi-tuisce ormai il 50% della forza lavoro del paese) e quindi traggono vantaggio, nell’attività quotidiana, dal poter interagire con i sistemi digitali tramite device mobili; infi ne una opportunità per le imprese che operano in sanità e che possono acquisire vantaggi competitivi e benefi ci attraverso l’utilizzo di dati/informazioni derivanti dall’uso del mobile, quali ad esempio web marketing, health big data, ecc. • • • Tuttavia, nuovi paradigmi comportano grandi trasformazioni culturali e ogni trasformazione comporta cam-biamenti che devono essere affrontati e favoriti da adeguate e specifi che attività di formazione e di change management: qualunque sia la velocità di adozione dei servizi di mHealth appare necessario avviare percorsi di condivisione degli obiettivi di riassetto organizzativo e tecnologico che consentano alle aziende sanitarie di essere in grado di erogare nuovi modelli di servizio basati sull’mHealth. Non è più tempo di pensare ma di agire in quanto l’mHealth, come dimostrano tutte le ricerche a livello internazionale, europeo e nazionale, non è più un trend ma una concreta realtà con cui è necessario misurarsi.
  18. 18. 21 1.4 ––––– Che cosa dice l’Europa 1.4.1 ––––– Agenda Digitale L’Agenda Digitale Europea è l’iniziativa che defi nisce le strategie europee e le linee guida per la promozione delle tecnologie digitali; ha lo scopo di modernizzare l’Europa e aumentare la crescita del PIL europeo. È da tale documento che originano i riferimenti principali per la Sanità Digitale. L’iniziativa si articola in 7 “pillars” che rimandano a un centinaio di azioni. Nello specifi co è nel “pillar” numero 7 che si evidenziano i benefi ci della digitalizzazione per la società Europea e nella fattispecie vengono sugge-rite 4 azioni rivolte alla sanità, rispettivamente indirizzate a: Accesso on-line sicuro ai propri dati sanitari e diffusione della telemedicina Defi nizione di un Minimum Data Set comune per i dati del paziente (Patient Summary) Interoperabilità dei sistemi di eHealth Supporto all’Ambient Assisted Living (la domotica a supporto della disabilità e della fragilità) Un ulteriore documento a livello europeo specifi co per l’ambito sanitario è rappresentato dall’eHealth Action Plan 2012-2020: Innovative Healthcare in the 21th Century il cui obiettivo è quello di rimuovere gli ostacoli al pieno utilizzo di soluzioni digitali nei sistemi sanitari europei. L’obiettivo consiste nel migliorare l’assistenza sanitaria a benefi cio sia dei pazienti che del sistema e offrire agli stessi da un lato un maggiore controllo del percorso terapeutico dei pazienti e dall’altro una riduzione dei costi a vantaggio del sistema. Inoltre, data la rapida crescita nell’adozione di tablet e smartphone, il piano d’azione comprende anche un particolare focus sul mobile health. Si segnala in proposito che a livello italiano, l’Agenzia per l’Italia Digitale (che ha il mandato per la realizza-zione dell’Agenda Digitale in Italia) non ha identifi cato la Sanità Digitale come una priorità: nel suo ruolo di indirizzo e controllo, infatti, tre temi abilitanti e trasversali sono emersi come prioritari: Anagrafe Unica, Iden-tità Digitale e Fatturazione Elettronica. Pur avendo ricadute importanti anche sulla Sanità, le azioni relative a questi obiettivi paiono non avere un impatto diretto sul settore dell’eHealth rimandando apparentemente questa tematica a obiettivi di più lungo termine. Tuttavia compare, presso le linee guida stese dall’Agenzia per l’Italia Digitale, un obiettivo di secondo livello più specifi catamente relativo alla Sanità Digitale. I temi chiave che emergono sono: Istituzione del fascicolo sanitario elettronico (FSE) inteso come documento digitale unico dei dati socio sanitari del paziente. Accelerazione del processo di prescrizioni mediche digitali e la loro defi nizione di tempi certi e uguali su tutto il territorio nazionale. Possibilità di conservare le cartelle cliniche solo in forma digitale. Estensione della spendibilità delle prescrizioni di farmaceutica a tutto il territorio nazionale. In particolare, per quanto riguarda il FSE, l’Agenzia per l’Italia Digitale ha assunto un importante ruolo di coordinatore nel tavolo tecnico il cui compito è stato quello di emettere delle “Linee guida per la presenta-zione dei piani di progetto regionali per il FSE”. Sulla base di tali piani di realizzazione, Regioni e Province • • • • • • • •
  19. 19. 22 Autonome dovranno, entro il 30 giugno 2015, realizzare il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), inteso come l’insieme dei dati e documenti digitali di tipo sanitario e socio sanitario generati da eventi clinici presenti e trascorsi, riguardanti l’assistito. A tale proposito si segnalano delle incongruenze tra i contenuti del FSE, così come emergono dalle linee guida AgID, e il documento di linee guida europee sul minimum data set.3 1.4.2 ––––– L’Assessment Report for mHealth Un recente studio a livello Europeo, predisposto da PwC per la UE4, alle cui conclusioni fanno riferimento anche alcune linee dei programmi Horizon 2020, indica l’mHealth come un driver essenziale di contenimento dei costi nella sanità europea. La combinazione tra la crescente importanza delle malattie croniche e l’invecchiamento della popolazione porta a considerare proprio a questo riguardo come sempre più importante una sanità paziente-centrica, il cui focus si sposta dall’ospedale alle cure domiciliari con pazienti che sono resi sempre più proattivi nella gestione della propria salute. Poiché le tecnologie mobili, in tutti i settori, stanno diventando pervasive, in Europa cominciano a diffondersi soluzioni per la sanità che da un lato aiutano a promuovere stili di vita migliori e dall’altra abilitano trattamenti “remoti” della cronicità. Il risultato atteso è che i pazienti possano migliorare il proprio stato di salute conte-nendo così i costi grazie a un modello di cura che limita il ricorso all’ospedalizzazione. Lo studio esamina i benefi ci potenziali legati a un pieno sviluppo dell’mHealth evidenziando quattro aree di possibili benefi ci: miglioramento del benessere e prevenzione, miglioramento della fase diagnostica, trat-tamento e monitoraggio remoto, rafforzamento dei sistemi sanitari. Le due fi gure di seguito riportate (si veda fi gura 2 e fi gura 3) sintetizzano il risultato dello studio in termini di possibili vantaggi di costo derivanti da tali possibili benefi ci: nella prima viene evidenziata una stima dei vantaggi di costo dovuto all’adozione dell’mHealth nel quinquennio 2013-2017, con un saving complessivo pari a 265 Miliardi di euro, mentre nella seconda fi gura viene evidenziato, per l’anno 2017, la stima del saving per le quattro aree dell’mHealth individuate nello studio. Fig. 2 - mHealth Cost saving. PwC 2103 3 Guidelines on minimum/non exaustive Patient Summary Data set for electronic exchange in accordance with the cross border Directive 2011/24/EU, novembre 2013 4 Socio-economic impact of mHealth: An assessment report for the European Union, PwC, giugno 2013
  20. 20. 23 Fig. 3 - mHealth Cost saving. PwC 2103 1.4.3 ––––– Green Paper Mobile Health Nonostante i vantaggi precedentemente illustrati, tuttavia numerose paiono essere ancora le barriere allo sviluppo dell’mHealth come evidenzia il Green Paper mobile health, annunciato nell’eHealth Action Plan 2012-2020 ed emesso in bozza nell’aprile 2014. Esso ha l’obiettivo di lanciare in Europa un’ampia consulta-zione dei limiti allo sviluppo dell’mHealth, e mira ad identifi care le giuste modalità per sviluppare il potenziale dell’mHealth nell’ottica di sviluppo e di contenimento dei costi indicata al paragrafo precedente. A titolo di esempio, una delle barriere individuate ha a che fare con il concetto di “patient empowerment”, tema centrale nell’mHealth: lo spostamento verso la cura paziente-centrica può richiedere la ri-progettazione delle infrastrutture esistenti nelle organizzazioni sanitarie che sono attualmente organizzate più intorno guar-dando agli operatori sanitari che non ai pazienti. I sistemi sanitari dovranno “aprirsi” per dare la possibilità di ricevere dati da pazienti (ad esempio tramite applicazioni mobili) e garantire un accesso alle cure anche da remoto, ad esempio attraverso piattaforme on-line accessibili da pazienti e medici. Questo implica anche un cambiamento nel ruolo dei professionisti che potranno monitorare a distanza i pazienti e interagire con loro in modo più frequente tramite chat specifi che e/o via e-mail. In proposito un’analisi di GSMA e PwC (“Touching lives through mobile health - Assessment of the global market opportunity” February 2012) prevede che il mercato dell’mHealth in Europa raggiungerà 6,9 US$ nel 2017, con il 60% riservato a soluzioni per il monitoraggio remoto.
  21. 21. 1.5 ––––– Le APP Tra le soluzioni proposte a supporto dell’mHealth compare il mercato del mobile e delle app non più come mera tendenza ma quale nuovo modello economico. (fi g 4) In effetti in misura sempre maggiore si parla di “Mobile e App Economy”, un modello di business che, secondo alcune stime5, varrebbe circa 40 miliardi di € vale a dire circa il 2% del Pil, di cui circa 6 mld di investimenti delle aziende e 34 mld di consumi da parte dei clienti. 24 Fig. 4 - Mobile e app economy Tale modello, che tende ormai a consolidarsi in tutti i settori di mercato, non tarderà a infl uenzare in modo signifi cativo anche il settore sanitario. Una recente stima di Research2Guidance afferma che sul mercato sono attualmente presenti circa 97.000 app, distribuite su differenti piattaforme; circa il 70% di queste sono rivolte al segmento della salute e del benessere del consumatore, mentre il 30% delle app è dedicato al mercato professionale per l’accesso ai dati del paziente, la consultazione e monitoraggio del paziente, l’accesso all’imaging diagnostico, le informa-zioni farmaceutiche, ecc. Un altro aspetto interessante relativamente al mercato delle app è che il mercato delle applicazioni in sanità si è sviluppato molto rapidamente negli ultimi anni fi no a diventare un fattore critico di sviluppo dell’mHealth, facilitato dalla penetrazione di device mobili come ad esempio gli smartphone6. In tale contesto, alcuni anali-sti prevedono che entro il 2016, grazie all’aumento della potenza di elaborazione degli smartphone, il numero di pazienti monitorati dal mobile potrà essere di 3 milioni di pazienti e che entro il 2017 circa 3,4 miliardi di persone nel mondo potranno disporre di smartphone sui quali verranno utilizzate soluzioni di mHealth.7 Il rapido sviluppo del settore mHealth solleva qualche preoccupazione, tuttavia, in merito ad alcuni temi quali il trattamento appropriato dei dati raccolti attraverso applicazioni, i dispositivi mHealth e la complessità di elaborazione dei dati, spesso sensibili (health big data). In tale contesto si pone il problema della verifi ca della validità delle app, della sicurezza dei dati trasmessi e non ultimo della loro eventuale certifi cazione, laddove possano essere assimilate a un dispositivo medico. Il dibattito in proposito risulta infatti piuttosto complesso e articolato. 5 Osservatorio Digital Innovation, Politecnico di Milano, 2013 6 IDC “Worldwide and U.S. Mobile Applications, Storefronts, Developer, and In-App Advertising 2011-2015 Forecast: Emergence of Postdownload Business Models”. 7 Research2Guidance (2013), “The mobile health global market report 2013-2017: the commercialisation of mHealth apps” (Vol. 3).
  22. 22. Riteniamo opportuno richiamare in proposito i contenuti delle Linee guida sulle Mobile Medical Apps ema-nata dalla US FDA nel settembre 2013.8 In effetti il documento di linee guida cerca in primo luogo di distinguere tra app che forniscono informazioni socio sanitarie e/o dati socio sanitari (un elenco di tipologie di tali applicazioni sono contenute negli allegati A e B del documento della FDA sopra richiamato) e app che sono in qualche modo assimilabili a device me-dicali (contenute nell’allegato C). In riferimento a quest’ultime, le linee guida della FDA sono abbastanza esplicite: sono da considerare Mobile Medical App e quindi soggette a regolamentazione le mobile app che soddisfano la defi nizione di dispositivo nella sezione 201 (h), della Federal Food & Drug, and Cosmetic Act (FD & C Act) 4; ed è destinato sia: • per essere usato come un accessorio per un dispositivo medico regolamentato o • per trasformare una piattaforma mobile in un dispositivo medico regolamentato. Se quindi un numero limitato di app, assimilabili a dispositivi medici, dovranno in qualche modo essere rego-lamentate o soggette a un percorso di certifi cazione, per tutte le altre tipologie di app, non soggette a tale percorso, non viene richiesto un percorso di certifi cazione, ma si pone comunque il tema della validità, della sicurezza e del rispetto della privacy. Approccio simile è stato seguito dalla MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency), l’agen-zia dell’Health Department del NHS inglese. Tale agenzia ha evidenziato un modello di classifi cazione delle app cliniche, sintetizzato nella fi gura seguente (si veda fi gura 5), che evidenzia la probabilità di sottoporre a un percorso di validazione solo le app di fatto assimilabili a device medicali. Diversi paesi si stanno orientando all’utilizzo di linee guida specifi che, altre Nazioni stanno sperimentando 25 Fig. 5 - Approccio alla certifi cazione delle app secondo l’agenzia MHRA 8 Mobile medical Applications: Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff, FDA settembre 2013, http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/.../UCM263366.pdf
  23. 23. programmi di “validazione” delle app, come la libreria online (http://apps.nhs.uk) di Health Apps sempre del National Health Service, dove le app segnalate hanno passato una revisione per provarne la sicurezza e la conformità alla regole di protezione dei dati e la sicurezza dal punto di vista clinico. Un’analoga iniziativa in questo senso è stata adottata dalla “Agencia de Calidad Sanitaria de Andalusia” con un Catalogo di Applicazioni Mobili per la Salute (http://www.calidadappsalud.com). Lo stesso approccio di “validazione” delle soluzioni può essere veicolato da soggetti privati che certifi cano e vendono le app su store specializzati, come Happtique negli USA (http://www.happtique.com). A livello europeo nell’ottobre 2013 è stato emesso il primo European Directory of Health Apps che raccoglie circa 200 mHealth app; questo documento è stato incorporato su una piattaforma online (http://myheal-thapps. net/), più facilmente accessibile e ricercabile, dove gli utenti possono recensire le app, esprimendo il loro voto e giudizio. Anche in tale contesto Aisis tende a suggerire un approccio di “sostenibilità” in grado di coniugare l’op-zione di come sfruttare il grande potenziale offerto dal mondo delle app al fi ne di migliorare sia la pro attività del cittadino nella gestione del proprio stato di salute-benessere sia l’effi cienza delle strutture socio sanitarie, senza sottovalutare la necessità di una validazione dei contenuti trasmessi attraverso le app, ma senza eccessivi vincoli e/o rigidità che determinerebbero solo l’ennesimo ritardo di sistema cir-ca l’adozione di un modello culturale, economico e tecnologico innovativo e ormai ampiamente diffuso. 1.6 ––––– I dispositivi mobili 1.6.1 ––––– Overview del mercato dei dispositivi mobili Il mercato internazionale sta registrando una forte crescita dei dispositivi mobili a scapito dei PC tradizionali. Questo signifi ca che le applicazioni digitali si sposteranno sempre più dalla rete fi ssa alle reti mobili. Anche in ambito sanitario la veloce diffusione dei dispositivi mobili, smartphone e tablet in particolare stanno cam-biando i paradigmi della comunicazione: le aree di applicazione sono molteplici e vanno dal supporto nella comunicazione con il paziente, all’utilizzo di dispositivi mobili nei processi di cura. Per meglio comprendere il problema, partiamo da una veloce analisi del mercato internazionale. Negli ultimi cinque anni, il mercato dei computer ha subito una profonda evoluzione a causa di un progressivo mutamento delle preferenze dei consumatori verso dispositivi di connessione mobile. Si è infatti registrato un graduale incremento delle vendite di smartphone e tablet. La fi gura 6 evidenzia l’andamento delle vendite, a livello internazionale, delle varie tipologie di dispositivo (PC, tablet, cellulare, altre forme di dispositivi mobile). Lo studio, effettuato dalla società di ricerca Gartner, evidenzia un forte calo delle vendite di personal computer, sia fi ssi sia portatili, contro un aumento sempre più consistente di dispositivi mobili. I dati testimoniano il diverso uso cui sono attualmente destinati i vari dispositivi. Infatti, mentre i PC sono utilizzati come strumenti per la creazione di contenuti da condividere, la fl essibilità garantita dai tablet, dai cellulari e dalle varie forme ibride di dispositivi mobili in genere, risponde in modo più puntuale alle esigenze del consumatore attuale. Il declino delle vendite dei PC è il risultato di un 26
  24. 24. 27 cambiamento nelle preferenze dei consumatori, ma anche delle azioni di riposizionamento avviate dal canale per fare posto ai nuovi modelli che arriveranno nel corso dei prossimi mesi. La mobility è diventata l’elemento chiave di scelta, sia nei mercati maturi sia in quelli emergenti. Figura 6 - Andamento delle vendite delle varie tipologie di dispositivo. Fonte: Gartner, dicembre 2013. In Italia, il fenomeno è fotografato da alcuni studi recenti che confermano un progressivo e continuo incre-mento dell’utilizzo di smartphone: Figura 7 - Trend di vendite degli smartphone negli ultimi 3 anni. Fonte: Assinform / NetConsulting, Marzo 2014 Secondo l’Osservatorio Mobile & App Economy del Politecnico di Milano, maggio 2014, in Italia, il fatturato complessivo del settore dispositivi mobili ha raggiunto nel 2013 un valore pari a 300 milioni, con una pene-trazione degli smartphone che corrisponde al 59% della popolazione. Il parco dei dispositivi in uso ad oggi conta quasi 37 milioni di smartphone e 7,5 milioni di tablet. Si prevede che diventeranno rispettivamente 45 e 12 milioni a fi ne 2014. Tali dati sono tutti indicativi di una App Economy in costante crescita che attualmente vale 25,4 miliardi di euro, ma che si prevede possa raggiunge il valore di 40 miliardi nel 2016. Il tutto grazie all’enorme successo
  25. 25. 28 riscontrato da smartphone e tablet: il mercato della mobilità cresce a tassi interessanti e controtendenza an-che in tempi di crisi. In tale scenario, la diffusione degli strumenti mobile sta progressivamente toccando anche l’industria della sanità con effetti vantaggiosi sia per il paziente che per i team professionali. Quasi la totalità dei MMG utilizza sistemi ICT per la gestione della scheda individuale del paziente e per l’invio dei certifi cati di malattia online. Questi stessi servizi sono utilizzati su dispositivi mobili (rispettivamente nel 28% e 15% dei casi) accanto a sistemi a supporto delle visite a domicilio, già utilizzate dal 15% dei MMG su smartphone e tablet e su cui si riscontra un elevato livello d’interesse (il 61% dei medici non li utilizza ancora anche se è interessato a farlo). D’altronde un numero signifi cativo di applicazioni mobile sviluppate in questo settore, pari al 43%, è dedicato ai professionisti che operano nel settore medico; si tratta in particolare di app dedicate al monitoraggio remoto dello stato di salute dei pazienti, alla loro cura e alla formazione continua dei medici fi nalizzata all’acquisizione dei crediti ECM. Da notare anche la nascita di dispositivi specifi ci per il mondo Health, il cui potenziale di mercato è però ancora tutto da valutare. Da anni sono presenti sul mercato tablet sanifi cabili, ora compaiono anche smartphone “ibridi”. Una casa costruttrice già conosciuta per la sua sensoristica cardiologica, ha recentemente lanciato sul mercato il primo smarthpone con sensori medicali integrati esistente: oltre ad essere un telefono (basato su Android) è anche un prodotto medicale conforme alle normative CE Medicali 93/42 ed integra ben 7 sensori di misurazione dei parametri vitali in un solo apparato, senza alterare le sue funzioni telefoniche. 1.6.2 ––––– La scelta del dispositivo mobile in ambiente sanitario La scelta delle tecnologie “mobile” in ambito sanitario richiede alcune valutazioni. In questo capitolo ven-gono messe a confronto le due categorie di dispositivi che maggiormente si distinguono: quella di classe enterprise e i cosiddetti consumer. I primi sono apparecchi specifi catamente progettati per l’industry target, gli altri sono destinati in modo indifferenziato al mercato di massa. Quanto alle tipologie di costo, le due macro-contribuzioni provengono dai costi iniziali di investimento (detti hard-costs) e da costi ricorrenti e indiretti (soft-costs). Nella prima categoria si prendono in considerazione il costo vivo dell’apparecchio, periferiche e relativi accessori, si calcolano i costi complessivi per lo sviluppo del software, i servizi di maintenance e l’eventuale estensione delle garanzie. Nella seconda categoria - la soft - si individuano i costi di mancata produttività di ciascun operatore, il costo degli addetti IT che supportano i guasti, tutti i costi non coperti da garanzia. Incrociando le classi di dispositivi con tale struttura dei costi, si individuano immediatamente gli aspetti chiave che possono essere considerati veri e propri driver di investimento. Da un’indagine VDC (9) relativa al modello per il calcolo del TCO nel settore Sanitario, in presenza di disposi-tivi computerizzati mobili, si evince che: 9 Mobile Device TCO Models for Line of Business Solutions; Volume 1/Track 7: Enterprise Mobiliity Mobile Device TCO; David Krebs; VDC Research Group, Inc.; 2012
  26. 26. 29 I device di classe enterprise richiedono certamente un maggior investimento iniziale, che contribuisce per circa un terzo sul totale del TCO di questa categoria; i dispositivi destinati al mercato di massa, per contro, hanno un impatto sensibilmente inferiore su questo punto. Le parti si invertono quanto a costi ricorrenti e indiretti: tali costi rappresentano necessariamente la por-zione maggiore su totale dei costi, essendo continui per tutta la vita del progetto. I costi dei consumer in questo caso sono quasi doppi rispetto alla classe enterprise. Complessivamente, traguardando il progetto su un orizzonte di 5 anni, si arriva a stimare un TCO per i di-spositivi destinati al mercato di massa fi no al 60% maggiore di quello relativo ai device di classe enterprise. • • • La motivazione di una così sensibile differenza risiede in alcune peculiarità degli apparecchi “enterprise”: La robustezza, punto di forza di questa apparati, fa sì che si dimezzino i casi di malfunzionamento; se si analizza inoltre la categoria dei “tablet entrprise”, l’incidenza diminuisce maggiormente. La scelta di un parco dispositivi di tipo enterprise comporta una maggiore produttività individuale del 30% sui dispositivi di fascia generica. Ciò in virtù di scelte progettuali specifi catamente indirizzate a migliorare la produttività (ergonomia, capacità di batterie che assicurano almeno un turno di lavoro, affi dabilità nelle trasmissioni radio, ecc) e alla disponibilità di interfacce utenti “controllate” dal dipartimento IT (il sistema operativo consente di limitare l’uso personale o fuori dalla linee guida impartite). Una maggiore produttività deriva in genere dall’ampia disponibilità di accessori a supporto dello specifi co use-case, alla possibilità di gestire in tempi certi l’intero lifecycle dell’apparecchio (staging, produttività operativa, reset, ecc.). Alcuni produttori sono in grado di offrire schermi touch utilizzabili in condizioni di bagnato e medianti guanti. Molti produttori poi consentono di gestire le batterie con un semplice gesto, conferendo piena libertà d’uso al device. Vi è poi da considerare che i dispositivi “enterprise” presentano nativamente caratteristiche che consento-no il monitoraggio remoto, confi gurabilità, tracciabilità tali da portare il risparmio per il solo personale del dipartimento IT prossimo al 40%. • • • Quando si tratta di fare i conti con l’usura giornaliera derivante dall’uso intenso di un dispositivo, subito emergono le caratteristiche distintive delle classi di dispositivi. Un’indagine sulle riparazioni ha evidenziato le seguenti come le problematiche più diffuse nei dispositivi destinati all’uso di massa: Rottura del display dovuta a caduta del dispositivo Bug software che infi ciano la produttività Tastiere mal funzionanti per liquidi rovesciati Incapacità di gestire le comunicazioni wireless in tutte le condizioni ambientali e in roaming Guasti relativi alle periferiche collegate • • • • • Va notato che considerazioni di questo tipo sono alla base della progettazione “rugged” tipica dei dispositivi destinati all’industria e in particolare anche alla Sanità, dove ulteriori requirement sono aggiunti rispetto ai classici contesti d’uso. Un device di classe enterprise infatti, prima di essere classifi cato come tale, supera
  27. 27. 30 severi test di accettazione basati su standard militare (tipicamente caduta e rotolamento), possiede un grado certifi cato di protezione all’ingresso di liquidi e polveri, nel contesto sanitario deve supportare il contatto con liquidi disinfettanti e, per le comunicazioni, deve essere in grado di operare all’interno di infrastrutture wire-less specifi che, tali quindi da assicurare sempre sicurezza e continuità di servizio. Un punto su cui il mondo consumer è imbattibile sta nell’innovazione continua. I grandi numeri di produzio-ne giustifi cano ingenti investimenti in ricerca legata a sempre migliori interazioni uomo-macchina. Il mondo enterprise, da questo punto di vista, recepisce volentieri ciò che di meglio il mercato offre: è di questi tempi il fenomeno della consumerizzazione, in cui le novità maturate in contesti di massa vengono pretese anche in ambiente di lavoro dagli operatori stessi di ogni settore dell’industria. Un punto di rifl essione in questo senso è rappresentato dalla user-experience relativa all’uso di tastiere. Una ricerca enGadget (10) ha mostrato che in 4 anni le tastiere fi siche sono quasi scomparse nel generico mercato mondiale degli smartphone. Una tendenza analoga, sebbene più lenta, è in corso anche nel settore produttivo. La stessa ricerca evidenzia anche che se viene resa disponibile una tastiera soft completa, il tasso di errore non varia signifi cativamente rispetto al caso di tastiera hard. Unica peculiarità negativa che si registra per le tastiere soft è l’impossibilità dell’uso “cieco”. Pratiche ormai consolidate raccomandano gli IT manager di portare la propria “fl otta di dispositivi” alla massima uniformità possibile. Un’uniformità che va vista sotto differenti aspetti, quali un sourcing hardware limitato, consolidamento verso un solo sistema operativo, defi nizione di un set di impostazioni “certifi cato” a garantire il funzionamento delle applicazioni. 1.6.3 ––––– Le tipologie principali di dispositivi mobili Se nelle statistiche dei paragrafi precedenti, per semplicità sono state accorpate varie tipologie di device mo-bili per poterne presentare una panoramica di analisi, per una migliore comprensione dei capitoli successivi, verrà proposta in questa sede un’analisi delle singole diverse tipologie di device che possono essere utilizzati in mobilità per poter avere una più approfondita panoramica in merito alle caratteristiche di ciò che è presen-te sul mercato in termini di device mobili. Cellulari Si tratta di un terminale radio mobile per la comunicazione su una rete cellulare. Inizialmente i telefoni cellulari trasmettevano solo traffi co voce sfruttando sistemi analogici. Con le generazioni successive, l’avvento della tecnologia digitale GSM ha permesso l’aggiunta di nuovi servizi (SMS). Inoltre l’evoluzione dei terminali stessi ha permesso di registrare fotografi e e video trasmissibili attraverso la rete GPRS. In seguito, con la rete EDGE, i cellulari sono approdati su internet grazie al protocollo WAP per la navigazione sul web e per l’accesso alla posta elettronica; la rete UMTS ha infi ne reso possibile effettuare videochiamate. A questa categoria appartengono i dispositivi di piccole dimensioni, aventi uno schermo con una diagonale 10 EnGadget: Switched On: BlackBerry’s depressing keyboard trends, by Ross Rubin | June 2. 2013
  28. 28. 31 inferiore ai 3 pollici, di peso ridotto e facilmente trasportabili in una tasca; tali dispositivi vengono utilizzati principalmente per la comunicazione vocale a distanza, la messaggistica istantanea via SMS e la ricezione di e-mail. Hanno una ridotta capacità di memorizzazione e i contenuti multimediali prodotti sono di scarsa qualità. I più recenti telefoni cellulari hanno caratteristiche che vanno oltre questi limiti, sono dotati di veri e propri sistemi operativi e appartengono quindi alla categoria degli smartphone. Palmari (PDA) Originariamente i PDA non erano altro che agende elettroniche in grado di mantenere un calendario, una lista di appuntamenti e promemoria, una rubrica di contatti e poche altre semplici applicazioni. Spesso in-cludevano la possibilità di sincronizzare tutte queste informazioni con un personal computer attraverso una connessione a infrarossi o via cavo. Con i modelli successivi è stata aggiunta la possibilità di installare nuove applicazioni. Gli ultimi modelli presentano anche la possibilità di collegarsi alla rete WiFi. Possono essere do-tati di lettori/scanner per acquisire dati da barcode (sia mono che bidimensionali) e quindi possono interagire in tempo reale con le banche dati ospedaliere e/o con altre applicazioni. Possono essere collegati alla rete mobile integrando le funzioni di un telefono cellulare e convergendo così nella categoria degli smartphone. Rispetto ai cellulari hanno schermi di dimensioni leggermente più grandi per facilitare la lettura sullo scher-mo dei calendari e delle e-mail ma possono ancora essere trasportati facilmente in tasca. Alcuni modelli, pur avendo la possibilità di effettuare chiamate vocali e produrre contenuti multimediali, sono tuttavia ergonomi-camente poco adatti a questo scopo. Smartphone Si tratta dell’evoluzione dei due dispositivi precedenti. Rispetto a un normale telefono cellulare ha una capa-cità di elaborazione e connessione più elevata (WiFi, HSDPA, HSUPA, LTE) e notevoli capacità multimediali (fi lmati e foto in HD, riconoscimento facciale, sensori di prossimità, ecc.) oltre a un display di maggiori dimen-sioni e risoluzione (si arriva a display di oltre 5 pollici full HD). La maggior parte dei modelli è equipaggiata con un sensore GPS, un giroscopio/bussola e può essere quindi utilizzato come navigatore satellitare o per necessità di geolocalizzazione. Gli smartphone dispongono inoltre della potenza necessaria per la navigazio-ne internet anche su siti non appositamente realizzati per i dispositivi mobili. Grazie all’aumentata capacità di memorizzazione (anche tramite l’uso di schede SD) è possibile installare nuove applicazioni e software di terze parti scaricabili da appositi store disponibili attraverso internet per la gestione dei più comuni formati di fi le (PDF, fi le di Offi ce, archivi compressi, ecc.). Alcuni smartphone possono anche essere utilizzati come punti di accesso per una piccola rete wireless (in modalità tethering, ovvero). Essendo dotati di un vero e proprio sistema operativo, sono potenzialmente sog-getti a software malevoli e oggetto di problematiche connesse ai temi della sicurezza informatica. Desktop PC Un desktop PC è un tipo di personal computer che non può essere utilizzato in mobilità. Solitamente è costi-tuito da componenti separati: tastiera completa con o senza tastierino numerico e mouse (entrambi possono essere USB o wireless), un case (verticale o orizzontale) che contiene l’elettronica, le unità disco e ottiche e un monitor. Può essere accessoriato con diffusori per la riproduzione multimediale e di tanti altri dispositivi di I/O (scanner, stampanti, webcam, penne ottiche ecc.) per espanderne le funzionalità. È dotato di notevoli capacità di memorizzazione ed elaborazione.
  29. 29. 32 Un caso particolare di PC desktop è costituito dai PC all-in-one in cui monitor, elettronica, unità disco e otti-che convergono in un unico componente fi sico. Utilizzare un desktop PC in mobilità è possibile ma poco pratico: il computer dovrebbe essere montato su un carrello e dotato di apposite batterie (per esempio tramite un piccolo UPS) per garantirne l’autonomia anche quando scollegato dalla corrente elettrica. Inoltre il collegamento alla rete cablata sarebbe possibile solo in luoghi in cui è presente una presa di rete attiva. Tuttavia è sempre possibile dotare il desktop PC di una scheda di rete wireless. Computer portatili (notebook e netbook) A differenza del desktop PC il computer portatile può essere trasportato a mano grazie al suo ridotto ingom-bro e peso. Fisicamente è costituito da un unico blocco che integra elettronica, unità disco e ottiche, monitor, tastiera e mouse. La capacità di elaborazione e memorizzazione dei moderni portatili è paragonabile a quella dei desktop PC, ma, a differenza di questi ultimi, i computer portatili integrano una batteria in grado di garantire un’autonomia di qualche ora anche quando il dispositivo non è collegato alla rete elettrica e una scheda di rete wireless per la connessione WiFi. I netbook sono una versione ridotta dei notebook sia come dimensioni (schermo inferiore ai 13”), sia come capacità di elaborazione (in generale montano processori più economici per mantenere ridotto il prezzo). Tablet PC Si tratta di un computer portatile con capacità di input diverse dal tradizionale computer: solitamente è dotato di uno schermo touchscreen con cui si interagisce tramite un’apposita penna o direttamente con le dita. I tablet PC si dividono in Slate PC (computer privi di tastiera), Tablet Convertibili (computer portatili che grazie a uno schermo snodabile può diventare un Tablet PC) e Tablet ibridi (con tastiera agganciabile a seconda delle esigenze). Le prime versioni di tablet erano sostanzialmente dei dispositivi simili ai PC (quindi con sistemi operativi per personal computer come Windows o Linux) ma modifi cati per supportare le nuove modalità di interazioni. Le generazioni successive (dal 2010 in poi) possono essere viste invece come dei di-spositivi derivati dagli smartphone (montando sistemi operativi tipici di questi dispositivi come per esempio Android o iOS). In questa ottica l’inquadramento di un dispositivo mobile in una certa categoria è sempre più ambiguo a causa delle caratteristiche tecniche molto simili e dell’ampia scelta di dimensioni del display (sono praticamente disponibili tutte le misure partendo dai 4 pollici degli smartphone ai 12 pollici di alcuni tablet). PC per usi speciali L’utilizzo sempre più massivo dei personal computer ha reso necessario il suo utilizzo anche in ambienti par-ticolari rendendo fondamentale la sua presenza, oltre che negli uffi ci, nelle abitazioni o in mobilità, anche in altri speciali ambienti di produzione. Con riferimento all’ambiente ospedaliero i personal computer possono essere adattati nei modi più diversi per particolari usi o esigenze normative. Si pensi ad esempio all’utilizzo di personal computer in sala operatoria che devono essere modifi cati in modo da essere sanifi cabili e in alcuni casi trasportabili da una sala operatoria a un’altra oppure appesi a parete. In questa categoria rientrano anche i carrelli informatizzati (dai più semplici ottenuti utilizzando un normale computer portatile posizionato sul tradizionale carrello ed eventualmente attrezzato con periferiche aggiuntive) ai più evoluti prodotti realizzati
  30. 30. 33 ad hoc (che possono essere utilizzati dal personale medico/infermieristico durante le normali attività di routine come il giro visite, la somministrazione pasti e farmaci, ecc.) o i computer integrati a bordo letto del paziente. Dispositivi mobili speciali A questa categoria appartengono tutti i dispositivi mobili progettati appositamente per assolvere a uno spe-cifi co compito (indagini diagnostiche, rilevazione di valori clinici, ecc.) dotati di un sistema di interfacciamento con la rete ospedaliera per il caricamento delle liste di lavoro o la memorizzazione dei valori rilevati nelle basi di dati del SIO. 1.6.4 ––––– Dispositivi per Realtà Virtuale 1.6.4.1 –––– Premessa La tecnologia per la RV è stata presa in considerazione nell’ultimo decennio come uno strumento potenzial-mente applicabile a diverse aree della riabilitazione (Weiss and Jessel, 1998; Glantz, Rizzo and Graap, 2003; Zimand et al., 2003; Rizzo, Schultheis, Kerns and Mateer, 2004): dalla riabilitazione motoria a quella psicologi-ca fi no a quella cognitiva. Lo sviluppo tecnologico stesso ha messo a disposizione sistemi sempre più utili di cui potersi avvalere e che risultano sostanzialmente accessibili tanto dal punto di vista prettamente economi-co che da quello legato alle conoscenze necessarie per il loro utilizzo. La possibilità di stabilire interazioni valide con un ambiente tecnologicamente defi nito, la capacità di con-trollare e modifi care le condizioni dell’ambiente in cui si eseguono tali interazioni, così come la possibilità di registrare i risultati ottenuti, danno alla RV una potenzialità riabilitativa che permette di trarre profi tto della capacità adattativa del sistema nervoso in termini di plasticità e di paradigmi personalizzati di apprendimento. 1.6.4.2 –––– Il potenziale riabilitativo della realtà virtuale e i benefi ci La letteratura evidenzia i seguenti vantaggi legati all’utilizzo della RV nell’ambito della riabilitazione: offre l’opportunità di eseguire gli esercizi in ambienti di volta in volta mutevoli, con diversi livelli di diffi col-tà, ma sicuri ed ecologicamente validi; permette di mantenere il controllo sperimentale sugli stimoli e consente una misurazione dei risultati; si può somministrare la terapia in modo personalizzato e con obiettivi defi niti, in un contesto funzionale e motivante; dà un senso di presenza effettiva e, di conseguenza, la condotta che ne risulta è congrua con la situazione del soggetto nell’ambiente; il miglioramento delle abilità funzionali dei soggetti è associato all’esecuzione di compiti di graduata e crescente complessità. • • • • • Si evidenzia altresì il valore e l’importanza di poter offrire al paziente la possibilità di continuare la riabilitazione nel “privato” della propria casa, con i conseguenti impatti positivi sul percorso di recupero e di accettazione della propria disabilità nella vita di tutti i giorni. Il tutto facilitato dalla disponibilità di tecnologie appropriate a prezzi ragionevoli.
  31. 31. 34 La possibilità di monitorare e registrare i risultati correlati agli esercizi di riabilitazione svolti permette da un lato una visione clinica dettagliata delle performance ottenute dal paziente, dall’altro consente al team della riabilitazione di intervenire per confi gurare opportunamente le caratteristiche/parametri di settaggio degli esercizi (sulla base delle performance del paziente) fatta sia in presenza che a distanza (in remoto). La RV verrebbe dunque a prospettarsi come un vero e proprio link, un canale di comunicazione bidirezionale privilegiato fra team e paziente, indipendentemente dal fatto che quest’ultimo si trovi in ospedale o presso il proprio domicilio. Poiché gli utenti (medici o pazienti che siano) possono non essere “esperti informatici”, le diverse interfacce dovranno risultare il più possibile fl essibili ed intuitive, per garantire un approccio user-friendly alla tecnologia e agli esercizi di riabilitazione. Un elemento che va attentamente calibrato e testato è quello dei potenziali effetti secondari. A tal proposito la letteratura distingue due grandi tipologie di effetti secondari potenziali: da una parte la “malattia ciber-netica” che consiste fondamentalmente nella sperimentazione di un senso di nausea, disorientamento o vertigini che normalmente si considera associato ad una certa incongruenza sensoriale (Kennedy, Berbaum, and Drexler, 1994); dall’altra i cosiddetti “postumi” che includono sintomi quali problemi di locomozione o di cambi posturali, fatica, disturbi percettivo-motori (Rolland, Biocca, Barlow and Kan-cherla, 1995; DiZio and Lackner, 1992; Kennedy and Stanney, 1996). Di seguito viene evidenziata una sintesi dei benefi ci legati all’uso della realtà virtuale: Figura 8 - Sintesi dei benefi ci della RV
  32. 32. 35 1.6.4.3 –––– Le resistenze ancora in essere Rispetto all’uso di tali piattaforme, in quanto assimilabili e correlabili ai più tradizionali “sistemi” di tele-riabi-litazione, • • • • • devono essere inoltre prese in considerazione alcune diffi coltà messe in evidenza dalla letteratura di riferimento (Brennan 2009; RESNA annual conference, 2012): Mancanza di prove affi dabili (evidence based) relativi a: - risultati clinici - risparmi effettivi (aspetti economici) - accettazione delle tecnologie - soddisfazione degli utenti Diffi coltà tecnologiche: - integrazione delle funzioni - aspetto “estetico” degli strumenti, esercizi, ecc - diffi coltà nel monitoraggio, analisi e presentazione dei dati Sistema di tariffazione delle prestazione riabilitative che non riconosce ancora il ruolo della tele-riabilitazione Cambiamenti organizzativi per adeguare il servizio Privacy 1.6.4.4 –––– Utilizzo della realtà virtuale in telemedicina La possibilità di utilizzo della RV in un sistema di tele-riabilitazione che coinvolga la possibilità sia di esecuzio-ne, sia di monitoraggio a distanza è, al giorno d’oggi, un tema fondamentale che dipende sia dalla tecnolo-gia, sia dai costi che questa presenta. Dalla review della letteratura emergono, tuttavia, poche evidenze su questo punto. Ad esempio, nel 2004 e nel 2005 Rizzo et al. riportano una generale accettazione e contestuali elevate aspettative da parte del pub-blico in relazione all’utilizzo della RV in ambito riabilitativo, fondamentalmente legate alla presenza sui media di informazioni correlate, anche se parziali. Purtroppo, uno studio specifi co e focalizzato non è stato ad oggi identifi cato. Tuttavia, alcuni spunti indicano una generale tendenza all’utilizzo a domicilio, infatti si afferma: “L’applicazione della RV alla telemedicina è il prossimo passo logico per dare l’opportunità di utilizzo di que-sta tecnologia ad un maggior numero di potenziali benefi ciari.” (Rizzo and Kim, 2005). Permane comunque la minaccia di una mancanza di dati sulla reale valutazione dei costi e dei benefi ci, prendendo in considerazione gli investimenti ancora necessari per poter sviluppare sistemi fatti su misura o suffi cientemente fl essibili da permetterne un massimo adattamento e personalizzazione. In questo senso, una visione progressiva del percorso riabilitativo che permetta al soggetto di passare da una posizione ricettiva ad una azione fortemente attiva e motivata, potrebbe condurre ad un recupero sia motorio che funzionale e cognitivo durevole nel tempo. In questo modo, si potrebbe ideare un percorso a stadi che parta da tecnolo-gie robotiche in ambito ospedaliero, passi a tecnologie di RV non immersive, per poi arrivare fi nalmente ad una RV completamente immersiva che permetta di consolidare gli avanzamenti delle fasi precedentemente percorse. In quest’ottica, la disponibilità di sistemi di RV facilmente applicabili ad un uso domiciliare, user-friendly e a basso costo aiuterebbe lo sviluppo e il mantenimento dei progressi ottenuti dal paziente disabile, senza intaccare i costi del servizio sanitario.
  33. 33. 36 1.6.4.5 –––– Le tecnologie di realtà virtuale a supporto della riabilitazione La RV è stata defi nita da Schultheis e Rizzo (2001) come “un modo che hanno gli umani per visualizzare, ma-nipolare, e interagire con i computer e con dati estremamente complessi”. Più nello specifi co, la RV può essere defi nita come un ambiente tridimensionale generato dal computer in cui il soggetto, o i soggetti, interagiscono tra loro e con l’ambiente come se fossero realmente al suo interno. Dal punto di vista tecnologico è possibile distinguere tra due macro tipologie di realtà virtuale: quella immersiva e quella non immersiva. La RV è immersiva quando è in grado di creare un senso di assorbimento e “immersione” sensoriale nell’am-biente tridimensionale generato dal computer. Questa sensazione viene generata mediante un dispositivo di visualizzazione (normalmente un casco), capace sia di rappresentare in due o tre dimensioni gli ambienti generati dal computer, sia di isolare l’utente dall’ambiente esterno. Inoltre uno o più sensori di posizione (tracker) rilevano i movimenti dell’utente e li trasmettono al computer, in modo che questo possa modifi care l’immagine tridimensionale in base al punto di vista dell’utente. Alternativamente l’utente può essere immer-so in un “cave”, ovvero una camera di proiezione costituita da schermi collocati in posizione reciproca su cui vengono retroproiettati gli ambienti generati dal computer. In questo caso l’impiego di sensori di posizione ottici consente di rilevare e di trasmettere al computer la posizione e il movimento dell’utente. La realtà virtuale non immersiva, invece, sostituisce il casco con un normale monitor. In questo caso l’im-pressione dell’utente è quella di vedere il mondo tridimensionale creato dal computer attraverso una sorta di «fi nestra». Inoltre, nei sistemi di realtà virtuale non immersiva, il soggetto interagisce con l’ambiente tridi-mensionale attraverso un joystick. Esistono diversi dispositivi di interazione con la realtà virtuale e possono essere catalogate secondo 3 categorie: le apparecchiature hardware per la fruizione della realtà virtuale; le apparecchiature hardware per l’interazione con la realtà virtuale e la tracciabilità dei movimenti; i software di produzione necessari per la realizzazione dell’ambiente di realtà virtuale e per la gestione del-le interazioni con i componenti hardware precedentemente scelti e per lo sviluppo del modulo dedicato alla gestione della terapia e all’analisi delle performance. • • • Di seguito viene riportata una sintesi valutativa di uno scouting delle tecnologie esistenti, per ognuno dei 3 punti menzionati.
  34. 34. 37 Figura 9 - Le apparecchiature hardware per la fruizione della realtà virtuale
  35. 35. 38 Figura 10 - Le apparecchiature hardware per l’interazione con la realtà virtuale e la tracciabilità dei movimenti
  36. 36. 39 Figura 11 - I software di produzione necessari per la realizzazione dell’ambiente di realtà virtuale e per la gestione delle interazioni con i componenti hardware precedentemente scelti e per lo sviluppo del modulo dedicato alla gestione della terapia e all’analisi delle performance
  37. 37. 40 1.6.5 ––––– Quali dispositivi adottare Nelle realizzazioni di applicazioni mobili, occorre scegliere, per ogni tipo di utente, i device con cui l’utente accederà all’applicazione. Vengono qui di seguito proposti alcuni criteri attraverso cui scegliere il device otti-male • • • • • • • • • • • • per le diverse professioni sanitarie: Costo Dimensioni dello schermo Touch screen Peso Durata batteria Facilità d’uso Utilizzo in piedi Utilizzo con una sola mano Va anche considerato il crescente fenomeno del BYOD, cioè l’esigenza di utilizzare un unico device per il lavoro e le attività personali. In particolare questo aspetto può riguardare i professionisti dell’area clinica. Da un lato questa esigenza nasce da un facilità d’utilizzo e di adozione per l’utente, che ha familiarità con il suo strumento personale, dall’altro è favorito da molte aziende, a partire dalle multinazionali, per le quali l’uso di un unico strumento (per le attività private e aziendali) costituisce un risparmio di costi. In molte grandi aziende di ogni settore, infatti, le politiche aziendali permettono di adottare i propri dispositivi personali nel posto di lavoro e avvalersene per avere accessi privilegiati alle informazioni aziendali e alle relative applicazioni. Questo, tuttavia, comporta una maggiore complessità per le applicazioni ICT, soprattutto nell’ambito delle politiche di security. Non vanno però sottovalutati i possibili rischi di questo fenomeno: i device in possesso dei dipendenti/collaboratori sono necessariamente di fascia “consumer”, privi delle caratteristiche di robustezza fi sica e funzionali tali da garantire il pieno espletamento delle proprie man-sioni per l’intero tempo di un turno di lavoro. Si pensi banalmente al rischio di incorrere in una batteria scarica, generalmente non sostituibile “a caldo” o alla necessità di aderire strettamente agli standard wi-reless 802.11X per garantire roaming, automatic channel selection ecc., mentre il collaboratore si muove all’interno della struttura aziendale; i device personali sono maggiormente soggetti a furto; il dipartimento IT si troverebbe a fronteggiare un piccolo esercito di apparecchi “indisciplinati”, ai quali dover dedicare specifi ca e alta attenzione da parte di uno o più tecnici, con conseguente aumento dei costi totali di gestione; il dipendente/collaboratore utilizzerebbe certamente altre applicazioni per fi ni personali, quando nella memoria del dispositivo sono ancora presenti dati aziendali e, all’uscita dall’azienda, il device porterebbe con sé le applicazioni e soprattutto i dati sensibili ivi contenuti. Per quanto concerne l’utilizzo di device mobili in ospedale, il seguente capitolo 2 contiene un’analisi appro-fondita dell’uso del mobile in ospedale. Sarà poi compito e obiettivo del capitolo 3 il fornire indicazioni sul mHealth a supporto dei processi di continuità terapeutico-assistenziale ospedale-territorio.
  38. 38. 41 2 ––––– Mobile Health in ambiente ospedaliero 2.1 ––––– Metodologia e prerequisiti Per affrontare il tema dell’mHealth in ambiente ospedaliero si è scelto di suggerire un approccio metodo-logico • • • • • • • • che consenta di fornire indicazioni utili all’introduzione di tecnologie mobili nei processi ospedalieri, indipendentemente dallo specifi co contesto. Sono stati quindi individuati gli elementi oggetto di analisi, ovvero i processi e le tecnologie abilitanti. Per quanto riguarda i processi (paragrafo 2.2), la metodologia scelta consente di fornire una mappatura dei processi ospedalieri potenzialmente coinvolti da soluzioni in mobilità, che include: l’individuazione del livello di interesse nei confronti del mobile (Alto - Medio - Basso) e l’assegnazione di tale livello ad ogni fase dei processi mappati; l’identifi cazione dei formalismi da utilizzare nella descrizione dei processi, per rendere evidenti i benefi ci dell’introduzione degli strumenti mobile. I processi con “alto livello” di interesse verso il mobile vengono quindi descritti (sia informalmente, sia me-diante l’utilizzo dei formalismi individuati) e vengono trattati sia come processi attuati in assenza di device mobili sia con l’introduzione di tecnologie mobili, individuando: le eventuali propedeuticità (o fattori abilitanti) per l’adozione di strumenti in mobilità; i possibili benefi ci derivanti dall’utilizzo di tecnologie mobili; i vantaggi e svantaggi relativi all’utilizzo delle classi di dispositivi analizzate e all’applicazione delle variabili relative ai software e alle tecnologie di trasporto/rendering (non ci sono sugg specifi ci). Nel paragrafo 2.3 vengono invece considerate le “tecnologie abilitanti”, ovvero i device mobili, gli elementi infrastrutturali necessari nonché gli aspetti software. Nella trattazione dei device e dell’infrastruttura necessaria al loro adeguato utilizzo, l’obiettivo è quello di fornire una classifi cazione delle varie tipologie di dispositivi presenti sul mercato, partendo dalla descrizione fornita nel Capitolo 1 e individuando: le variabili rilevanti rispetto all’utilizzo del mobile in ambito ospedaliero quali ad esempio la dimensione del device, la presenza o meno di tastiera, la risoluzione del display ecc.; una scala di valutazione di ogni singola variabile individuata e la stesura di una proposta di classifi cazione sulla base di combinazioni di queste variabili; la defi nizione di potenzialità e criticità per ogni classe di dispositivi, indipendentemente dagli step di pro-cesso specifi ci a cui potranno essere applicate.
  39. 39. Per quanto riguarda i software e l’infrastruttura di networking verranno forniti elementi di valutazione che includano: l’identifi cazione di variabili rilevanti rispetto al mobile; l’identifi cazione di potenzialità e criticità legate a ciascuna variabile. L’analisi e la classifi cazione di processi, device e software forniscono gli elementi necessari alla valutazione dei benefi ci dell’introduzione di tecnologie mobili in questo specifi co contesto sanitario. L’insieme delle considerazioni evidenziate in questo capitolo partono dal presupposto che il Sistema Informa-tivo Ospedaliero (SIO) soddisfi almeno i seguenti prerequisiti: presenza di una Cartella Clinica Elettronica (CCE) di Ricovero aziendale; presenza di un sistema di Order Entry unico per tutti i servizi, integrato con la CCE; dotazione di appositi dispositivi di riconoscimento, almeno per pazienti in regime di Ricovero ordinario. 2.2 ––––– Processi In questo paragrafo vengono analizzati in modo approfondito i principali processi aziendali che potrebbero trarre vantaggio dall’introduzione di tecnologie mobili, applicando la metodologia descritta in precedenza. Per motivi di trattazione verrà proposta un’analisi del processo di presa in carico del paziente nell’ambito del percorso ospedaliero. 2.2.1 ––––– Livello di interesse al mobile Viene di seguito defi nita una scala di valutazione del livello di interesse all’introduzione di tecnologie mobili. 42 • • • • • Figura 12 - Classifi cazione del livello di interesse e benefi ci del mHealth nei processi ospedalieri
  40. 40. 43 Nella fi gura seguente vengono elencati i processi e le fasi di processo (step) in caso di ricovero ordinario, sintetizzando per ciascuna fase i principali attori coinvolti e il potenziale livello di interesse al mobile. Figura 13 - Livelli di interesse all’uso del mHealth nei processi ospedalieri
  41. 41. 44 2.2.2 ––––– Identifi cazione dei formalismi da utilizzare La descrizione delle fasi di processo considerate ad “alto livello” d’interesse nell’utilizzo del mobile viene rafforzata attraverso l’uso di formalismi, ovvero: Diagramma dei Casi d’uso (UML) Diagramma delle Attività (UML) • Nel dettaglio, il primo diagramma consente una visione generale della specifi ca fase di processo, consente di individuare gli attori coinvolti, le operazioni effettuate (casi d’uso) e le relazioni tra le varie operazioni. Il secondo diagramma fornisce, invece, un ulteriore dettaglio delle attività eseguite da ciascun attore, met-tendo anche in evidenza il luogo in cui l’attività si svolge (ad esempio in reparto oppure al letto del paziente). L’utilizzo di questi formalismi nella descrizione degli step di processo prima in assenza e successivamente con l’introduzione di tecnologie mobili, mette in luce le differenze tra i due scenari, sia in termini di modifi che o eliminazione di casi d’uso, sia in termini di modifi che alle attività eseguite. 2.2.3 ––––– Descrizione dei processi 2.2.3.1 –––– Order Entry (in assenza di tecnologie mobili) Il processo di prescrizione di indagini diagnostiche (Order Entry) è presente in diverse fasi del Ricovero, dall’i-ter diagnostico alla programmazione della terapia. Viene di seguito descritto il processo di Order Entry in assenza di tecnologie mobili: Richiesta Il personale medico annota in cartella clinica (cartacea) le prestazioni da richiedere a scopo di approfondimen-to diagnostico in diverse circostanze: durante il giro visite; in sede di discussione di casi clinici; a seguito di variazioni del quadro clinico del paziente. Il medico o l’infermiere accede al sistema di Order Entry per l’inserimento della richiesta informatizzata me-diante una postazione fi ssa disponibile nel reparto. Il software di Order Entry è integrato con il SIO al fi ne di fornire al reparto di degenza l’esatta situazione dei ricoveri. Seguendo le procedure concordate tra i vari Servizi Erogatori e le UU.OO. di degenza, il personale sanitario (medico o infermiere) compila tutte le richieste. Queste possono essere essenzialmente di due tipi: prenotazioni dirette su apposite agende di reparto (ad esclusione del Dipartimento di Diagnostica di La-boratorio e delle richieste di consulenza); invio di richieste di prestazioni senza prenotazione. • • • • • •
  42. 42. 45 Nel primo caso si sta effettuando una vera e propria prenotazione e il reparto inviante ha la possibilità di scegliere l’orario migliore per l’espletamento della prestazione. Nel secondo caso sarà invece il Servizio Ero-gatore • • • • • • a decidere quando verrà effettuata la prestazione. In ogni caso, gli esami per pazienti interni vengono generalmente eseguiti al più tardi entro 48 ore. Altro fattore fondamentale per la schedulazione della prestazione riguarda il grado di urgenza della richiesta: solo in caso di urgenza infatti le prestazioni vengono eseguite al di fuori degli orari standard. Esecuzione Una volta schedulata l’esecuzione della prestazione, il principio generale è che l’indagine diagnostica venga eseguita presso il Servizio Erogatore scelto; questo in base a più fattori quali ad esempio l’appropriatezza della richiesta, uno specifi co quesito diagnostico, o anche in base alle condizioni del paziente (ad esempio la deambulazione). Fanno eccezione le consulenze che non richiedono l’utilizzo di apparecchiature elettrome-dicali non trasportabili. Nei casi in cui quindi il paziente debba recarsi presso il Servizio Erogatore, lo spostamento può avvenire se-condo le seguenti modalità: in autonomia: viene riconosciuto tramite richiesta cartacea e braccialetto identifi cativo anagrafi co; accompagnato da operatore ausiliario: sempre in possesso della richiesta cartacea e braccialetto identifi - cativo anagrafi co; accompagnato dal medico di reparto: nel caso le condizioni necessitino di apposita assistenza clinica. Questo è il caso ad esempio di un paziente non cosciente in condizioni critiche. In altri casi particolari, dove il paziente non può essere spostato e la prestazione dovrà essere eseguita al letto, la schedulazione dell’esame dovrà tenere conto dello spostamento del personale sanitario coinvolto e della disponibilità della necessaria apparecchiatura mobile (es. telecomandato). Per le indagini relative al complessivo settore delle indagini di Laboratorio (comprendente Chimica-Clinica e Microbiologica, Immuno-trasfusionale e Anatomia Patologica) si verifi ca nella maggior parte dei casi il solo spostamento di materiale biologico. In tale contesto si evidenzia che frequentemente non vi è alcun monitoraggio degli spostamenti di: pazienti; personale sanitario; materiale e apparecchiature. Il Servizio Erogatore evade la richiesta secondo le procedure previste. Refertazione Alla conclusione delle procedure da parte del Servizio Erogatore, l’attività di redazione del referto-con-sulto si completa con l’apposizione della fi rma digitale. Non si esclude, anzi è con frequenza possibile, la disponibilità di risultati intermedi, comunque validati, in attesa della chiusura defi nitiva della richiesta.
  43. 43. 46 Consultazione Mediante una postazione fi ssa disponibile, il reparto richiedente può in qualsiasi momento, tramite Order Entry, verifi care lo stato della richiesta al fi ne di: consultare il referto; visualizzare eventuali immagini; riportare in reparto il paziente alla conclusione della prestazione. • • • È bene precisare che ogni reparto può consultare, tramite Order Entry, solo le richieste riguardanti i propri degenti. Segue il Diagramma dei Casi d’uso relativo al processo descritto: Stampa Effettua Effettua Risultati Esecuzione «includes» «includes» «includes» «includes» «includes» Effettua Consulta Aggiornamento stato richieste Refertazione Accettazione Richieste OE Annota Richieste Cartacee Servizio Erogatore Medico Infermiere Figura 14 - Diagramma fl usso “order entry” in assenza di dispositivi mobili Vengono di seguito riportati gli Activity Diagram che dettagliano le attività schematizzate nel precedente caso d’uso, con l’indicazione degli attori coinvolti e dei luoghi dove avvengono le attività indicate.
  44. 44. 47 accesso OE scelta paziente da elenco presenti scelta prestazione da elenco prestazioni invio richiesta Figura 15 - Activity Diagram “order entry” in assenza di dispositivi mobili nel servizio radiologico accesso sistema scelta richiesta da schedulare Richiesta idonea Verifica stato del paziente Schedulazione Accettazione richiesta Figura 16 - Activity Diagram “accettazione” in assenza di dispositivi mobili valutazione annotazione cartacea prestazioni da richiedere Infermiere Medico Servizio Erogatore clinica in reparto in reparto Identifica paziente Richiesta Order Entry in prossimità del paziente in prossimità del paziente RICHIESTE ORDER ENTRY: ACCETTAZIONE: Accettazione Annullamento Aggiornamento stato richiesta Richiesta non idonea Verifica appropriatezza richiesta Tecnico di Radiologia in prossimità del paziente
  45. 45. 48 ESECUZIONE Tecnico di Radiologia nel servizio radiologico in prossimità del paziente accesso sistema accesso Worklist del giorno Inizio Esecuzione su Diagnostica mobile operatore sanitario Esecuzione Esecuzione Necessario spostamento individuazione Fine Esecuzione Aggiornamento Non necessario spostamento in Inivio immagini individuazione caricamento Worklist reparto Identificazione Esame stato richiesta ostamento n reparto al PACS sp in repa prestazione da eseguire esame paziente paziente postamento arto Figura 17 - Activity Diagram “esecuzione” in assenza di dispositivi mobili
  46. 46. 49 REFERTAZIONE Medico nel servizio radiologico in prossimità del paziente accesso sistema scelta richiesta da refertare Verifica precedenti paziente Refertazione esame Firma Digitale Aggiornamento stato richiesta Figura 18 - Activity Diagram “refertazione” in assenza di dispositivi mobili

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