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Preeclampsia HELLP Actualización 2016

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Catedra de 5to año Facultad de Medicina "Aurelio Melean" Universidad Mayor de San Simón

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Preeclampsia HELLP Actualización 2016

  1. 1. PreeclampsiaPreeclampsia EclampsiaEclampsia HELLPHELLP
  2. 2. HEMORRAGIA SEPSIS PREECLAMPSIA IATROGENIAS Patologias que CAUSAN MUERTE MATERNA
  3. 3. PREECLAMPSIA-ECLAMPSIAPREECLAMPSIA-ECLAMPSIA CONCEPTOCONCEPTO HIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIAL EXCRESION DE GRANDES CANTIDADES DEEXCRESION DE GRANDES CANTIDADES DE PROTEINAS A TRAVES DE LA ORINAPROTEINAS A TRAVES DE LA ORINA ACUMULACIÒN DE LÌQUIDO EN EL INTERSTICIOACUMULACIÒN DE LÌQUIDO EN EL INTERSTICIO TISULAR (EDEMA)TISULAR (EDEMA) SE PRESENTA A PARTIR DE LA 20ª SEMANA DESE PRESENTA A PARTIR DE LA 20ª SEMANA DE GESTACION HASTA 6 SEMANAS POSTERIORES ALGESTACION HASTA 6 SEMANAS POSTERIORES AL PARTOPARTO Briones- Díaz de León, Preeclampsia-eclampsia, Ed. Mexicana 2000 Prof. Alejandro Morales: Jornada Internacional: Med Critica en Obstetricia. Cochabamba Junio 2009
  4. 4. Definición actual de PreeclampsiaDefinición actual de Preeclampsia Síndrome multisistémicoSíndrome multisistémico de severidad variable, especifico delde severidad variable, especifico del embarazo,embarazo, caracterizado por una reducción de lacaracterizado por una reducción de la perfusión sistémica generada por vasoespasmoperfusión sistémica generada por vasoespasmo y activación de los sistemas de coagulación.y activación de los sistemas de coagulación. Se presenta después de la semana 20 deSe presenta después de la semana 20 de gestación, durante el parto o en las primerasgestación, durante el parto o en las primeras dos a seis semanas después de estedos a seis semanas después de este Guía de práctica clínica Atención Integral de la Preeclampsia en el Segundo y Tercer nivel de atención. México; Instituto Méxicano del Seguro Social, 2009.
  5. 5. ClasificaciónClasificación Se identifican cuatro categorías de hipertensión en elSe identifican cuatro categorías de hipertensión en el embarazo:embarazo: Preeclampsia/eclampsiaPreeclampsia/eclampsia Hipertensión crónica (de cualquier causa)Hipertensión crónica (de cualquier causa) Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregadaHipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada Hipertensión gestacionalHipertensión gestacional Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013 Nov; 122(5):1122-31
  6. 6. ClasificaciónClasificación ProteinuriaProteinuria Excreción urinaria en 24 horas de 300 mgExcreción urinaria en 24 horas de 300 mg Rango de proteína/creatinina excede 0.3 en una muestraRango de proteína/creatinina excede 0.3 en una muestra urinaria (relación proteína/creatinina).urinaria (relación proteína/creatinina). El uso de tira reactiva en orina sugiere proteinuria con 1+El uso de tira reactiva en orina sugiere proteinuria con 1+ Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013 Nov; 122(5):1122-31
  7. 7. Mi paciente NO tiene proteinuria: entonces no es preeclampsia???... ¿qué hago?
  8. 8. ClasificaciónClasificación Generalmente se requiere la presencia de proteinuria.Generalmente se requiere la presencia de proteinuria. SinSin embargo se puede realizar el diagnostico con cualquiera de losembargo se puede realizar el diagnostico con cualquiera de los siguientes:siguientes: TrombocitopeniaTrombocitopenia alteración hepáticaalteración hepática insuficiencia renalinsuficiencia renal edema pulmonaredema pulmonar alteraciones visuales o cerebrales.alteraciones visuales o cerebrales. Se considera al síndrome de HELLP un subtipo deSe considera al síndrome de HELLP un subtipo de preeclampsia.preeclampsia. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013 Nov; 122(5):1122-31
  9. 9. PROTEINURIAPROTEINURIA La preeclampsia no es sólo la hipertensión sino un síndrome multisistémico La proteinuria ha sido la forma tradicional de probar esta naturaleza sindrómica No todas las eclámpticas o enfermas de preeclampsia tienen proteinuria Cantidad de proteinuria no se correlaciona con el resultado materno o fetal CONCLUSION: Utilizar otros signos de la naturaleza sindrómica ( otros hallazgos sistémicos) para el diagnóstico
  10. 10. HIPERTENSION CRONICAHIPERTENSION CRONICA
  11. 11. HIPERTENSION CRONICAHIPERTENSION CRONICA AGREGADA A PRECLAMPSIAAGREGADA A PRECLAMPSIA
  12. 12. HIPERTENSIONHIPERTENSION GESTACIONALGESTACIONAL
  13. 13. FACTORES DE RIESGO PARA PREECLAMPSIA
  14. 14. Trastornos Hipertensivos del EmbarazoTrastornos Hipertensivos del Embarazo ETIOLOGÍAETIOLOGÍA Soydemira F, Kennya L. Hypertension in pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology 2006; 16: 315–320
  15. 15. Potente vasodilatador Inhibidor de la agregación plaquetaria PROSTACICLINAPROSTACICLINA Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. Sexta edición editorial Distribuna 2006: 447-484 Potente vasodilatador ÓXIDO NÍTRICOÓXIDO NÍTRICO Potente vasoconstrictor ANGIOTENSINA IIANGIOTENSINA II Potente vasoconstrictor Pro agregante Plaquetario TROMBOXANOTROMBOXANO Potente vasoconstrictor ENDOTELINA 1ENDOTELINA 1
  16. 16. Causa desconocida Se cree que…. 10-16 semanas Migracion Vasomod. 16-22semanas Placentacion anormal Migracion Inmunomod. Existe MALA adaptación inmunológica materna a alelos fetales de origen paterno Predisposición materna Enfermedades maternas preexistentes Factores riesgo del embarazo PGI2PGI2 TXA2TXA2
  17. 17. Maynard SE, Min JY, Merchan J, Lim KH, Li J, . Excess placental soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1) may contribute to endothelial dysfunction, hypertension, and proteinuria in preeclampsia. J Clin Invest. 2003;111:649–658.
  18. 18. 14-16 semanas
  19. 19. 20ss 140/90 proteinuria Espinoza J, Uckele JE, Starr RA, Seubert DE, Espinoza AF, Berry SM. Angiogenic imbalances: the obstetric perspective. Am J Obstet Gynecol 2010 ; Kim YN, Lee DS, Jeong DH, sung MS, Kim KT. The relationship of the level of circulating antiangiogenic factors to the clinical manifestations of preeclampsia. Prenat Diagn. 2009 May;29(5):464-70 . Maynard S, Epstein FH, Karumanchi SA. Preeclampsia and angiogenic imbalance. Annu Rev Med 2008 sFlt-1 sEng-1 PLACENTA PLACENTA Daño endotelial SintomaticaAsintomatica 37ss Resultados maternos adversos* *Koopmans CM. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks' gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet. 2009 Sep 19;374(9694):979-88 16ss
  20. 20. Sitio de lesión Trastornos Hipertensivos del EmbarazoTrastornos Hipertensivos del Embarazo FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA DAÑO ENDOTELIALDAÑO ENDOTELIAL Contreras F, Martínez J. Endotelio y trastornos hipertensivos en el embarazo. 2002; 25: 121-129
  21. 21. Daño endotelial Cerebro Eclampsia Corazón Insuficiencia Pulmón Edema Riñón Insuficiencia Hematológico CID Hígado HELLP Hematoma Placenta DPPNI RCIUVisual
  22. 22. FISIOPATOLOGIA DE LA PRECLAMPSIAFISIOPATOLOGIA DE LA PRECLAMPSIA
  23. 23. La presentación clínicaLa presentación clínica, desde, desde asintomática a sintomaticaasintomática a sintomatica PREECLAMPSIA. Juan Manuel Ariosa. María Paz Carrillo Badillo. José María Pérez Penco. Hipertensión severa: TA sistólica ≥160 mm Hg o diastólica ≥110 mm Hg. Cefalea persistente o severa Trastornos visuales: Escotomas, fotofobia, visión borrosa, o ceguera temporal Dolor abdominal epigástrico. Náuseas y vómitos. Disnea, dolor retro esternal. Estado confusional.
  24. 24. Equipo de Trabajo del ACOG para la Hipertensión Arterial en el embarazo en 2013, ha eliminado la dependencia diagnóstica de la pre-eclampsia a la proteinuria. Proteinuria: 300mg en orina de 24hrs, índiceProteinuria: 300mg en orina de 24hrs, índice proteína/creatinina ≥ 0.3mg/dl, o en su defectoproteína/creatinina ≥ 0.3mg/dl, o en su defecto toma en una tira reactiva de 1+toma en una tira reactiva de 1+ http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_o bstetricia/ficheros/actividad_docente_e_investigadora/curs o_de_actualizacion_en_obstetricia_y_ginecologia/curso_2 015/obstetricia/3_preeclampsia.pdf
  25. 25. En ausencia de proteinuria se hará el diagnosticoEn ausencia de proteinuria se hará el diagnostico si aparecen algunos de los siguientes hallazgossi aparecen algunos de los siguientes hallazgos PREECLAMPSIA. Juan Manuel Ariosa. María Paz Carrillo Badillo. José María Pérez Penco.PREECLAMPSIA. Juan Manuel Ariosa. María Paz Carrillo Badillo. José María Pérez Penco. •• Trombocitopenia: Conteo de plaquetasTrombocitopenia: Conteo de plaquetas <100.000/mm3<100.000/mm3 Insuficiencia renal: Creatinina sericaInsuficiencia renal: Creatinina serica >1.1mg/dl>1.1mg/dl Alteración de la función hepática:Alteración de la función hepática: Elevación de las enzimas hepáticas alElevación de las enzimas hepáticas al doble del valor normal.doble del valor normal. Edema agudo de pulmón.Edema agudo de pulmón. Signos neurológicos de nueva aparición.Signos neurológicos de nueva aparición.
  26. 26. RCIU - OLIGOAMNIOS
  27. 27. Hipertensión aumenta flujo sanguíneo cerebral, los vasos sanguíneos se dilatan, se tornan isquémicos y permeables con salida de plasma: EDEMA CEREBRAL FOCAL, COMPRESION VASCULAR Y DISMINUCION DEL FSC, ISQUEMIA Y HEMORRAGIA ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA = CONVULSION
  28. 28. Sindrome de HELLP en Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia – Pág.; 169-170 Cochabamba Junio 2011 SI EXISTE HELLP Y SE PRESENTA UNA ECLAMPSIA: LA MUERTE ESTA DANDO VUELTAS
  29. 29. MANIFESTACIÓN FINAL DE DAÑO DEL ENDOTELIO Y ACTIVACIÓN PLAQUETARIA INTRAVASCULAR vasoespasmo-agregacion plaquetaria-daño endotelial
  30. 30. Cortesía Dr. José Meneses Calderón Prof. Alejandro Morales: Jornada Internacional: Med Critica en Obstetricia. Cochabamba Junio 2009
  31. 31. DIAGNÓSTICO HEMÓLISIS: H 1- FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA(MORFOLOGÍA) 2- BILIRRUBINAS TOTALES ≥1.2 mg/dl 3- DHL > 600 U/L 4- HEMOGLOBINURIA, Hb LIBRE EN PLASMA, RETICULOCITOSIS, DESCENSO DE Hb Y Hto. Sibai Obst Gynecol, 2004, Mayo Martin y col Am J OG 2006, Oct VIGIL-DE GRACIA HELLP Sindrome de HELLP en Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia – Pág.; 169-170 Cochabamba Junio 2011
  32. 32. DIAGNÓSTICO ELEVACIÓN DE LAS ENZIMAS HEPÁTICAS: EL 1- DHL: > 600 U/L 2- AST (TGO): ≥ 70 U/L 3- ALT (TGP): ≥ 50 U/L VIGIL-DE GRACIA HELLP Sindrome de HELLP en Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia – Pág.; 169-170 Cochabamba Junio 2011
  33. 33. HELLP DIAGNÓSTICO PLAQUETAS: LP B SIBAI: < 100 000 J MARTIN Y COL: HELLP 1: < 50 000 HELLP 2: 51 000 - 100 000 HELLP 3: 101 000 - 150 000 SIBAI. Am J O-G FEB 1990 MARTIN Y COL. Obs-Gyn NOV 1990 VIGIL-DE GRACIA
  34. 34. HELLP SINTOMATOLOGÍA: EPIGASTRALGIA NAUSEAS Y VÓMITOS CEFALEA, FOSFENOS, TINITUS HEMATURIA Sibai Obst Gynec 2004, Mayo VIGIL-DE GRACIA
  35. 35. El tratamiento es la interrupción de laEl tratamiento es la interrupción de la gestación. El problema fundamental esgestación. El problema fundamental es decidir el momento oportuno para hacerlo.decidir el momento oportuno para hacerlo.
  36. 36. LA INTERUPCION DEL EMBARZO ES SIEMPRE ES LA MEJOR TERAPIA PARA LA MADRE PARA EL FETO PUEDE SER LA PEOR CONDUCTA
  37. 37. TRATAMIENTO: ANTICONVULSIVANTE SULFATO DE MAGNESIO Esquema Zuspan 4g IV (mantenimiento 1-2 g IV/hora ) Esquema Sibai 6g IV (mantenimiento 2-3 g IV/hora) TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA Efecto máximo: IV, <10 min. Duración: IV, 30 min.
  38. 38. Sulfato de MagnesioSulfato de Magnesio Nivel Normal de MagnesioNivel Normal de Magnesio en plasma: 1.5 a 2.5 mg/dlen plasma: 1.5 a 2.5 mg/dl Nivel de Mg terapéuticoNivel de Mg terapéutico recomendado: 4.8 a 8.4recomendado: 4.8 a 8.4 mg/dlmg/dl Niveles alcanzados con laNiveles alcanzados con la dosis de impregnación de 4 g:dosis de impregnación de 4 g: 5 a 8 mg/dl5 a 8 mg/dl Niveles de Mg con la dosisNiveles de Mg con la dosis de mantenimiento de 1g x h:de mantenimiento de 1g x h: 3 a 4 mg/dl3 a 4 mg/dl Toxicidad:Toxicidad: Pérdida del reflejo patelar 9 a 12Pérdida del reflejo patelar 9 a 12 (mg/dl)(mg/dl) Somnolencia 10 a 12 (mg/dl)Somnolencia 10 a 12 (mg/dl) Paro respiratorio 14.6 (mg/dl)Paro respiratorio 14.6 (mg/dl) Parálisis muscular 15 (mg/dl)Parálisis muscular 15 (mg/dl) Paro cardiaco 30 (mg/dl)Paro cardiaco 30 (mg/dl) Enfermedad Hipertensiva del Embarazo Preeclampsia-Eclampsia en Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia – Pág.; 159-168 Cochabamba Junio 2011
  39. 39. Magnesium sulphate versus other anticonvulsants: effect on recurrence of convulsion. Duley L Br Med Bull 2003;67:161-176 British Medical Bulletin, Vol. 67 © The British Council 2003; all rights reserved
  40. 40. Manejo de Preeclampsia-eclampsia basadoManejo de Preeclampsia-eclampsia basado en la evidenciaen la evidencia CONTROL DE LA HIPERTENSION SEVERACONTROL DE LA HIPERTENSION SEVERA NifedipinoNifedipino V.O. 10 mg cada 30 minutos dosisV.O. 10 mg cada 30 minutos dosis máxima 50 mg.máxima 50 mg. LabetalolLabetalol I.V. 20 mg, seguido de 40 a 80 mgI.V. 20 mg, seguido de 40 a 80 mg cada 10 minutos, dosis máxima 220 mg.cada 10 minutos, dosis máxima 220 mg. HidralazinaHidralazina I.V. 5 mg en bolo seguido de 10 mgI.V. 5 mg en bolo seguido de 10 mg cada 20 minutos, dosis máxima 30 mgcada 20 minutos, dosis máxima 30 mg The Society of Obstetricians and Gynaecology Canada 2008;30:S1-S35
  41. 41. Se identificó 7.941 citas pero sólo cinco ensayos en un combinado total de 556 mujeres cumplieron los criterios de inclusión. Cuando se compara con los controles, la aspirina iniciada <16 semanas de gestación se asoció con una reducción importante del riesgo de preeclampsia pretérmino (RR 0.11, IC 95% 0,04 hasta 0,33), pero tuvo ningún efecto significativo sobre la preeclampsia a termino(RR 0,98; IC del 95% 0,42 a 2,33). Conclusión: la aspirina en dosis bajas administrada 100 mg antes de las 16 semanas de gestación reduce el riesgo de parto prematuro PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA
  42. 42. 16ss 140/90 proteinuria Suzuki et al. Clinical trial of expectant management of severe preeclampsia that develops at 32 weeks’ gestation at a Japanese perinatal center. J Matern Fetal Neonatal Med, 2014 Vigil-De Gracia et al. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: the MEXPRE Latin Study, a randomized, multicenter clinical trial. NOVEMBER 2013 American Journal of Obstetrics & Gynecology 37ss34ss24ss Preeclampsia GRAVE MEXPRE trial Suzuki trial : No demuestra mejoras en resultado neonatal : Mayor riesgo de complicaciones maternas 20ss DIAGNOSTICO PREDICTIVO Y TRATAMIENTO PREVENTIVO  sFlt1  PGF  VEGF 30ss Factores de riesgo para Preeclampsia
  43. 43. Conclusion: Low-dose aspirin initiated at ≤ 16 weeks of gestation is associated with a greater reduction of perinatal death and other adverse perinatal outcomes than when initiated at >16 weeks. Copyright  2013 ISUOG. Published by John Wiley & Sons Ltd.
  44. 44. CONDUCTA MULTIDISCIPLINARIA Aplicar normas de forma correcta
  45. 45. FICHA METACOGNITIVA

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