Resistencia a la insulina

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Resistencia a la insulina

  1. 1. RESISTENCIA A LA INSULINA
  2. 2. INTRODUCCIÓN  Se sabe desde hace varias décadas que una respuesta insuficiente de los tejidos del organismo ante la insulina (denominada ‘resistencia a la insulina’) es de gran importancia en el desarrollo de la diabetes tipo 2.  Más recientemente, se está observando que la resistencia a la insulina, incluso sin diabetes, está asociada a niveles altos de colesterol, aumento de la tensión arterial y a un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares.
  3. 3. INTRODUCCIÓN  La resistencia a la insulina inicialmente fue propuesta por Reaven como el factor patogenético común que favorecía el desarrollo de la alteración de la tolerancia a la glucosa/diabetes tipo 2, colesterol HDL bajo, aumento de triglicéridos, e hipertensión.
  4. 4. INTRODUCCIÓN  Ante la presencia de un genotipo de resistencia a la insulina, y una occidentalización del medio (dieta rica en carbohidratos, un aumento de la grasa saturada, baja en fibra y sedentarismo), un estado que contribuirá a un empeoramiento de la resistencia a la insulina y, finalmente, a la diabetes mellitus tipo 2 y la aterosclerosis.
  5. 5. INTRODUCCIÓN  La buena noticia es que si se reduce la cantidad de calorías, si se agrega la actividad física a su rutina diaria y si se baja de peso puede dar marcha atrás a la resistencia a la insulina y reducir sus posibles riesgos de padecer de diabetes tipo 2 y de enfermedades del corazón.
  6. 6. ---------------------------------2.5 millones de años---------------------------------- 50 años
  7. 7. DEFINICION  Es un estado en el que una concentración de insulina circulante en sangre produce un efecto biológico menos de lo esperado, o como el requisito de 200 o más unidades de insulina por día para alcanzar el control glucémico y evitar la cetosis Medscape/Uptodate La resistencia a la insulina se define como la incapacidad genética o adquirida de los tejidos blanco de responder normalmente a la acción de la hormona circulante. Zamora D, Chávez N, Méndez N. Mecanismos moleculares de resistencia a la insulina. Rev Médica Sur. México 2004; 11 (3): 149-155.
  8. 8. La obesidad, diabetes tipo 2, hipertensión arterial y dislipemia tienen un nexo patogénico común, la RESISTENCIAA LA INSULINA Síndrome metabólico, resistencia a la insulina y diabetes. ¿Qué se oculta bajo la punta del iceberg? Aten Primaria 2003;31(7):436-45
  9. 9. Normal IGT Diabetes tipo 2 Glucosa pos-prandial Tolerancia anormal a la glucosa Resistencia a la insulina Resistencia aumen-tada a la insulina Glucosa en ayuno Hiperglucemia Secreción de insulina Hiperinsulinemia, luego falla de células b 10–15 años Adaptado del International Diabetes International Di Caebnetetre (IsDC C), eMnintneearp olis, Minnesota.
  10. 10. RESISITENCIA A INSULINA COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES SINDROME METABOLICO
  11. 11. CARACTERÍSTICAS El estado de resistencia a la insulina, comparte dos características generales:  a) La resistencia a la insulina es especifica para un sustrato (glucosa)  b) Afecta predominantemente una Vía metabólica intracelular (la no oxidativa) Ferrannini E, Natali A, Capaldo B, Lehtovirta M, et al. Insulin resistance, hyperinsulinemia, and blood pressure: role of age and obesity. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Hypertension. 1997; 30: 1144-1149.
  12. 12. CARACTERÍSTICAS En la pubertad, la presencia de resistencia a la insulina reflejaría la necesidad de mayores cantidades de esta sustancia para conservar un ritmo de crecimiento acelerado sin el riesgo, de hipoglucemia. Ferrannini E, Natali A, Capaldo B, Lehtovirta M, et al. Insulin resistance, hyperinsulinemia, and blood pressure: role of age and obesity. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Hypertension. 1997; 30: 1144-1149.
  13. 13. CARACTERÍSTICAS Durante el embarazo, la resistencia a la insulina tendría como objetivo mantener el ritmo de crecimiento normal del feto, al asegurarle cantidades de glucosa normales, y, al mismo tiempo, evitaría la posibilidad de hipoglucemia materna y sus consecuencias, especialmente durante periodos; de ayuno, prolongado. Ferrannini E, Natali A, Capaldo B, Lehtovirta M, et al. Insulin resistance, hyperinsulinemia, and blood pressure: role of age and obesity. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Hypertension. 1997; 30: 1144-1149.
  14. 14. CARACTERÍSTICAS En otras entidades como la acromegalia, la cirrosis, el síndrome de Cushing y el feocromocitoma, la resistencia a la insulina se explica fácilmente por activación de hormonas contrarreguladoras (la resistencia a la insulina cesa una vez que la condición asociada desaparece). Ferrannini E, Natali A, Capaldo B, Lehtovirta M, et al. Insulin resistance, hyperinsulinemia, and blood pressure: role of age and obesity. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Hypertension. 1997; 30: 1144-1149.
  15. 15. CARACTERÍSTICAS Mientras más resistente a la insulina sea un individuo, y mayor sea el grado de hiperinsulinemia compensatoria, es más susceptible de desarrollar una o más anormalidades metabólicas. Ferrannini E, Natali A, Capaldo B, Lehtovirta M, et al. Insulin resistance, hyperinsulinemia, and blood pressure: role of age and obesity. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Hypertension. 1997; 30: 1144-1149.
  16. 16. ETIOPATOGENIA HEREDITARIO ANORMALIDAD FUNCIONAL • Deficiencia del efecto estimulante de la glucosa. • Atrofia del páncreas. RESISTENCIA INSULÍNICA AMBIENTAL • Obesidad. • Estrés • Polimorfismos genéticos • Alteraciones prereceptor. • Defectos del receptor. • Deficiencias posreceptor. •HIPERINSULINEMIA •HIPERGLICEMIA
  17. 17. Gonzáles A, Malanco L, Sánchez H, Elizando S, et al. Inflamación y resistencia a la insulina: Mecanismos para el desarrollo de la disfunción endotelial y aterosclerosis. Rev Mex Cardiol 2006, 17 (2): 71-82.
  18. 18. ETIOPATOGENIA Una serie de raros desórdenes como anomalías genéticas de los receptores de insulina o anticuerpos contra los receptores de insulina pueden provocar resistencia a la insulina, que a menudo es muy grave. Poyten A, Chribolm D. Resistencia a la insulina. El puente entre diabetes y enfermedades cardiovasculares. Diabetes Voice 2001; 46 (2): 41-43.
  19. 19. ETIOPATOGENIA  Algunos polimorfismos del gen del FNT-α y de la IL-6 (asociados a una diferente tasa de transcripción de FNT- α o de IL-6), y las concentraciones plasmáticas del receptor soluble del FNT-α se hallan simultáneamente asociados con la resistencia a la insulina, la proporción de grasa corporal y con la mortalidad asociada a diferentes infecciones crónicas. Fernandez J, Lemos R. Resistencia a la insulina y evaluación, Nutr Hosp 2002; 17 (1): 60-66.
  20. 20. ETIOPATOGENIA  Hasta el momento, la disminución de la fosforilación tirosina cinasa del receptor y sus sustratos, junto con el aumento de la fosforilación serina cinasa, es el principal candidato iniciador de la resistencia a la insulina. Zamora D, Chávez N, Méndez N. Mecanismos moleculares de resistencia a la insulina. Rev Médica Sur. México 2004; 11 (3): 149-155.
  21. 21. ETIOPATOGENIA  Los ácidos grasos libres son probables mediadores sistémicos de la acción de TNF- α porque producen resistencia hepática a la insulina y alteraciones en el metabolismo de los lípidos e hidratos de carbono que desembocan en mayor resistencia a la insulina. Zamora D, Chávez N, Méndez N. Mecanismos moleculares de resistencia a la insulina. Rev Médica Sur. México 2004; 11 (3): 149-155.
  22. 22. FISIOPATOLOGÍA  Se cree que el TNF-α juega un rol importante en la fisiopatología de la RI, ya que la unión de éste a sus receptores (p55 y p75) activa las cinasas de la familia IKK, que producen la fosforilación del inhibidor del factor nuclear-kB (IkB), activando al factor nuclear-kB (NF-kB), lo cual promueve la fosforilación del sustrato del receptor de la insulina-1 (IRS-1) en el residuo de serina y esto evita su interacción con la subunidad beta del receptor de la insulina y detiene la señalización de la insulina. Acosta E. Obesidad, tejido adiposo y resistencia a la insulina. Acta Bioquím Clín Latinoamerican 2012; 46 (2): 183-194.
  23. 23. FISIOPATOLOGÍA  En el tejido adiposo, los adipocitos y los macrófagos secretan IL-6 y su producción aumenta con el incremento de la adiposidad, a la vez que las concentraciones circulantes de IL-6 correlacionan altamente con el porcentaje de grasa corporal y con la RI, ya que disminuye la señalización de insulina en tejidos periféricos, inhibe la adipogénesis y estimula la lipólisis, aumentando la circulación de AGL y desciende la secreción de adiponectina Acosta E. Obesidad, tejido adiposo y resistencia a la insulina. Acta Bioquím Clín Latinoamerican 2012; 46 (2): 183-194.
  24. 24. FISIOPATOLOGÍA  En resumen, se puede involucrar tanto al TNF-α como a la IL-6 en la promoción de la RI por varios mecanismos, entre los que se encuentran la fosforilación del IRS-1 por la c- Jun N-Terminal quinasa 1, la activación del NF-kB, la inducción del SOCS3 y la producción de especies reactivas de oxígeno (EROS). Por otro lado, el mayor contribuyente para el desarrollo de la RI lo constituye la sobreabundancia de AGL Acosta E. Obesidad, tejido adiposo y resistencia a la insulina. Acta Bioquím Clín Latinoamerican 2012; 46 (2): 183-194.
  25. 25. FISIOPATOLOGÍA  Cuando la insulina llega a sus tejidos blanco, el exceso de AGL ocasiona resistencia, debido al exceso de disponibilidad de sustrato.  El DAG puede causar RI por activación de isoformas de la Proteína Quinasa C (PKCs), ya que éstas pueden alterar la fosforilación del ISR-1 y de la PI3K, por lo que se ve afectada la translocación de los GLUT-4 a la membrana celular. Acosta E. Obesidad, tejido adiposo y resistencia a la insulina. Acta Bioquím Clín Latinoamerican 2012; 46 (2): 183-194.
  26. 26. Gonzáles A, Malanco L, Sánchez H, Elizando S, et al. Inflamación y resistencia a la insulina: Mecanismos para el desarrollo de la disfunción endotelial y aterosclerosis. Rev Mex Cardiol 2006, 17 (2): 71-82.
  27. 27. FACTORES DE RIESGO Usted tendrá mayores probabilidades de padecer de resistencia a la insulina si: • Tiene obesidad • No hace actividades físicas • Es una mujer con medida de cintura al nivel del ombligo de 35 pulgadas, o es un hombre con una medida de cintura de más de 40 pulgadas • Alguno de sus padres, hermanos o hermanas padece de diabetes tipo 2 • Tiene síndrome de ovario poliquístico • Tiene más de 45 años • La presión de la sangre es mayor de 140/90 mmHg • Los niveles de colesterol HDL están bajos (35 mg/dl o menos) • Los niveles de triglicéridos están altos en sangre (250 mg/dl o Ammáesr)ican Diabetes Association.
  28. 28. FACTORES PREDISPONENTES Y CONSECUENCIAS DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA OBESIDAD CENTRAL GRASA DE LA DIETA ESTRÉS TABAQUISMO SEDENTARISMO HIPERCORTISOLEMIA RESISTENCIA A LA INSULINA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA O DM TIPO 2 HIPERTENSIÓN HIPERURICEMIA LDLs PEQUEÑAS Y C-HDL BAJO DENSAS PAI-1 HIPERTRIGLiCERIDEMIA ATEROESCLEROSIS FACTORES GENÉTICOS
  29. 29. CONSECUENCIAS  La diabetes mellitus de tipo 2 es una entidad en donde se ha establecido firmemente la presencia de resistencia a la insulina. En esta enfermedad, se ha sugerido que la resistencia a la insulina puede presentar el defecto metabólico: la hiperinsulinemia que representa una respuesta compensatoria que tiende a conservar la glucemia dentro de limites normales durante algún tiempo, hasta que la capacidad secretora del páncreas se atenúa o se pierde (¿"cansancio" de la célula beta?, ¿toxicidad de la hiperglucemia?) y el síndrome hiperglucemico se desarrolla, probablemente después de muchos años de la aparición del defecto de la acción insulínica. Ferrannini E, Natali A, Capaldo B, Lehtovirta M, et al. Insulin resistance, hyperinsulinemia, and blood pressure: role of age and obesity. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Hypertension. 1997; 30: 1144-1149.
  30. 30. CONSECUENCIAS  En presencia de resistencia a la insulina, el panorama típico será una combinación de hipertrigliceridemia, y niveles bajos de HDL  Casi 50% de los pacientes hipertensos son resistentes a la insulina. Ferrannini et al. ha analizado la relación entre la sensibilidad a la insulina y la presión sanguínea y han mostrado que la sensibilidad a la insulina contribuye a la variación de la presión sanguínea, encontraron que cada 10 unidades de aumento en la resistencia a la insulina estuvieron asociadas con 1.7 mmHg de aumento en la presión arterial sistólica y 2.3 mmHg de aumento en la diastólica. Ferrannini E, Natali A, Capaldo B, Lehtovirta M, et al. Insulin resistance, hyperinsulinemia, and blood pressure: role of age and obesity. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Hypertension. 1997; 30: 1144-1149.
  31. 31. CONSECUENCIAS  Los posibles mecanismos por los cuales la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia contribuyen con la patogénesis de la hipertensión incluyen:  La activación del sistema nervioso simpático,  Aumento de la actividad de la bomba de intercambio de Na+/H+  Aumento de la retención de sodio renal y expansión del volumen circulante, y  Aumento de la sensibilidad a la sal. Ferrannini E, Natali A, Capaldo B, Lehtovirta M, et al. Insulin resistance, hyperinsulinemia, and blood pressure: role of age and obesity. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Hypertension. 1997; 30: 1144-1149.
  32. 32. Síndrome metabólico. Concepto y fisiopatología Rev Esp Cardiol Supl. 2005.
  33. 33. SINDROME METABÓLICO: DIAGNOSTICO: 3 O MÁS Síndrome metabólico, resistencia a la insulina y metabolismo tisular. Endocrinol Nutr 2003;50(8):324-33
  34. 34. EVENTOS CORONARIOS CARDIACOS SEGÚN NUMERO DE FACTORES DEL SÍNDROME METABÓLICO Circulation. 2003;108:414-419
  35. 35. RESISTENCIA A LA INSULINA: DIAGNÓSTICO  Glucosa en ayunas (mg/dl)/insulina en ayunas (uU/ml) inferior a 6, es habitual en pacientes insulinorresistentes. Evaluación de la resistencia a la insulina. La clínica y el laboratorio. Elsevier. 21 edicion. 2010
  36. 36. RESISTENCIA A LA INSULINA: DIAGNÓSTICO • Índice de masa corporal de 25 kg / m 2 o superior • Nivel de triglicéridos de 150 mg / dL o más • HDL-C menos de 40 mg / dl en varones o 50 mg / dl en mujeres • La presión arterial de 130/85 mm Hg o mayor • Nivel de glucosa de más de 140 mg / dL 2 horas después de la administración de 75 g de glucosa • Nivel de glucosa en ayunas de 110 a 126 mg / dL American College of Endocrinology position statement on the insulin resistance syndrome. Endocr Pract. May-Jun 2003.
  37. 37. Una combinación de dos mediciones de laboratorio de rutina, es decir, la insulina en ayunas y los triglicéridos, proporciona un medio sencillo de detección de resistencia a la insulina en la población en general . Diagnosing Insulin Resistance in the General Population Diabetes Care 24:460–464, 2001
  38. 38. La resistencia a la insulina predice la conversión a diabetes en diferentes grupos étnicos y diversos estados de tolerancia a la glucosa La prevención de la diabetes tipo 2 deberían centrarse en las intervenciones que mejoren tanto resistencia a la insulina y la secreción de insulina. Insulin Resistance, -Cell Dysfunction, and Conversion to Type 2 Diabetes in a Multiethnic Population. Diabetes Care 33:67–72, 2010
  39. 39. La resistencia a la insulina tiene relación con estados inflamatorios: Nivel elevado de PCR, recuento de glóbulos blancos, ácido úrico, ferritina, y fibrinógeno entre los sujetos no diabéticos. En estos las relaciones fueron independientes de la edad, sexo, raza y otros factores de riesgo potencial para la resistencia a la insulina, tales como la obesidad, la inactividad física, el tabaquismo, y el consumo de alcohol. Association Between Inflammation and Insulin Resistance in U.S. Nondiabetic Adults Diabetes Care 27:2960–2968, 2004
  40. 40. TRATAMIENTO
  41. 41. La mayoría de los expertos recomiendan estrategias de prevención temprana en niños, especialmente los cambios de estilo de vida como la dieta y el aumento del nivel de actividad física. Insulin Resistance Treatment & Management. Medscape
  42. 42. REDUCCIÓN DE CALORÍAS  Reducir el tamaño de las porciones que siempre come.  Ordenar un tamaño de porción más pequeña cuando coma fuera de casa. O bien, compartir el plato de comida.  Probar las bebidas sin calorías o el agua pura en lugar de las bebidas de soda regulares y el jugo.  Probar las versiónes con menos grasa de los alimentos que siempre come. Revisar las etiquetas para asegurarse de que las calorías también están reducidas.  Preferir las comidas asadas y cocidas al vapor en lugar de las fritas.  Comer más vegetales y alimentos integrales.  Pedir las salsas con grasa y los aderezos "servidos por aparte" y usar la menor cantidad posible.  Usar cacerolas que no se peguen o aceites.  Disminuir la cantidad de ingredientes con mucha grasa que se utilizan para sazonar los platillos, como mantequilla, margarina, crema agria, aderezo regular para ensaladas, mayonesa y salsas grasosas. En lugar de estos, sazonar la comida con crema de barbacoa, salsa de tomate, jugo de limón u otras opciones bajas en grasa.  Mantener en la cocina los bocadillos bajos en calorías y grasas. Escoger las porciones pequeñas. American Diabetes Association.
  43. 43. MANTENERSE FÍSICAMENTE ACTIVO  Usar las gradas en lugar del elevador.  Caminar en los alrededores mientras habla por Teléfono.  Encontrar una actividad que le guste hacer, como bailar, arreglar el jardín o jugar con los niños.  Mantenerse activo en la casa como: trabajar en el jardín y lavar el automóvil.  Levantarse a cambiar de canal en la TV  Sacar a caminar al perro.  Dejar el automóvil en el otro extremo del estacionamiento del centro comercial y caminar a las tiendas.  En la tienda de abarrotes, caminar por todos los pasillos.  Después del almuerzo hacer una caminata enérgica aumentando hasta caminar por 30 minutos, 5 días a la semana. O bien, dividir los 30 minutos en 2 ó 3 caminatas.  Probar el entrenamiento de fortaleza física. levantando pesas livianas varias veces a la semana. American Diabetes Association.
  44. 44. MEDIDAS DIETÉTICAS / MODIFICACIÓN DEL SEDENTARISMO • La reducción de peso mejora la sensibilidad a la insulina en los casos de obesidad. • Restricción de la ingesta calórica, restricción del consumo de una dieta alta en colesterol y sodio. • El consumo de alcohol debe ser limitado. • Se debe dejar de fumar. Insulin Resistance Treatment & Management. Medscape. 2011 Pritchett AM, Foreyt JP, Mann DL. Treatment of the metabolic syndrome: the impact of lifestyle modification. Curr Atheroscler Rep. Mar 2005;7(2):95-102
  45. 45. • Evitar la inactividad física. • El ejercicio mejora la sensibilidad a la insulina a través de: • El aumento de las enzimas oxidativas • El aumento de GLUT-4 • El aumento de la capilaridad • Disminución de la obesidad central. Hawley JA, Lessard SJ. Exercise training-induced improvements in insulin action. Acta Physiol (Oxf). Jan 2008;192(1):127-35
  46. 46. RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA  a)cuando se diagnostica un elemento del síndrome, deben buscarse otros elementos asociados, b) cuando se selecciona un tratamiento especifico para alguna anomalía que forme parte del síndrome de resistencia a la insulina, se debe excluir la posibilidad de que esta terapéutica empeore el resto del perfil aterogénico y c) más que atacar el "síntoma" de presión alta, colesterol-HDL bajo, intolerancia a carbohidratos, de manera unilateral debemos tener un enfoque integral en el tratamiento de los pacientes que se presentan con el síndrome de resistencia a la insulina. Ferrannini E, Natali A, Capaldo B, Lehtovirta M, et al. Insulin resistance, hyperinsulinemia, and blood pressure: role of age and obesity. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Hypertension. 1997; 30: 1144-1149.
  47. 47. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA OBESIDAD • La resistencia a la insulina disminuye después de la cirugía bariátrica en pacientes cuidadosamente seleccionados con obesidad mórbida. • La cirugía bariátrica puede ser apropiada para pacientes con un índice de masa corporal (IMC) mayor de 40 kg / m 2 o superior a 35 kg / m 2 en combinación con el alto riesgo de comorbilidades. • Se reserva para pacientes que son incapaces de alcanzar la reducción de peso después de intentar las opciones no invasivas. Insulin Resistance Treatment & Management. Medscape. 2011
  48. 48. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
  49. 49. BIGUANIDAS: METFORMINA • Reduce la producción hepática de glucosa y la resistencia periférica a la insulina. • La metformina reduce la producción hepática de glucosa, disminuye la absorción intestinal de glucosa y aumenta la absorción de glucosa en los tejidos periféricos (músculo y los adipocitos). • Aumenta la reducción de peso y mejora el perfil lipídico y la integridad vascular. Insulin Resistance Treatment & Management. Medscape. 2011
  50. 50. TIAZOLIDINEDIONAS: ROSIGLITAZONA, PIOGLITAZONA • Insulino-sensibilizantes que aumentan la eliminación de la glucosa en los tejidos periféricos • Tienen un efecto importante en la estimulación de la captación de glucosa, el músculo esquelético y tejido adiposo. • Disminuyen los niveles plasmáticos de insulina y se utiliza para tratar la diabetes tipo 2 asociada a resistencia a la insulina. • Parecen beneficiar a las pacientes con Síndrome de Ovario Poliquístico.
  51. 51. EDUCACIÓN, DIETA, EJERCICIO Y SUSPENSIÓN DEL TABAQUISMO OBESIDAD INTOLERANCIA A LA GLUCOSA HTA DISLIPIDEMIA Dieta ejercicio Orlistat Quirurgico METFORMINA ¿GLITAZONAS? IECAS BRA-II FIBRATOS Y/O ESTATINAS (sí está indicado) ¿AG OMEGA-3? HIPERCUAGULABILIDAD DISFUNCION ENDOTELIAL ASPIRINA CLOPIDOGREL ¿AG OMEGA-3? METFORMINA FIBRATOS ESTATINAS IECAS
  52. 52. CONCLUSIONES  La RI es el factor etiopatogénico común para todas las alteraciones del síndrome metabólico.  La resistencia a la insulina se presenta mucho antes de que la hiperglucemia o la intolerancia a la glucosa sean evidentes.  la RI se asocia fuertemente no solo a los factores de riesgo cardiovascular conocidos sino también a los factores de riesgo cardiovascular emergentes (PCR, fibrinógeno, etc)
  53. 53.  La resistencia a la insulina es un factor predictor independiente de progresión a diabetes tipo 2.  Su diagnóstico de screening debe hacerse en todo paciente que presente sobrepeso y/o factores de riesgo.  La terapia farmacológica puede ser de ayuda en el tratamiento sin embargo la principal medida preventiva y terapéutica de la RI, en la mayoría de pacientes, para no llegar al síndrome metabólico con todas las complicaciones cardiovasculares son:

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