Caso clinico medicina el pae

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Caso clinico medicina el pae

  1. 1. Universidad peruana unión Facultad ciencias de la salud E. A.P .Enfermería UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD E.A.P. DE ENFERMERÍA INFORME DE APLICACIÓN CASO CLINICO REALIZADO EN EL HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO A PACIENTE ADULTO CON DIAGNOSTICO MEDICO: SINDROME EDEMATOSO,INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, NEUMONIA AGUDO, EDEMA AGUDO DEL PULMON, ITU ASIGNATURA: ENFERMERIA DEL ADULTO Y ADULTO I DOCENTE:ELIZABETH COAQUIRA QUISPE ALUMNA: LORY LUZ PAREDES CHIPANAJuliaca, mayo 2011
  2. 2. Universidad peruana unión Facultad ciencias de la salud E. A.P .Enfermería CASO CLINICOI. DATOS GENERALES: 1.1 Datos Generales:  Nombres y Apellido : J. Q. M.  Edad : 34 años.  Sexo : masculino  Lugar de nacimiento :Chupa  Fecha de nacimiento: 17/ 09 / 1974  Domicilio :comunidad puncuchupa  Estado civil : soltero  Ocupación : albañil 1.2. Datos clínicos:  Servicio :medicina  Nº cama: 28  N° de historia clínica:346767  Fecha de ingreso al servicio: 24/ 04 / 2011  Hora de ingreso al servicio:15:00 hrs  Días de permanencia: 3días.  Procedencia : emergencia  Fecha de valoración : 26/ 04 / 2011  Diagnóstico médico actual:  Síndrome edematoso  Insuficiencia renal crónica  Neumonía aguda  Edema agudo del pulmón  ITU
  3. 3. Universidad peruana unión Facultad ciencias de la salud E. A.P .Enfermería II. MOTIVO DE INGRESO: Paciente adulto de 34 años de edad de sexo masculino ingresa procedente delservicio de emergencia traído por personal de salud por presentar edema de miembrossuperiores e inferiores que progresa de forma ascendente, acompañado por su dificultadrespiratoria, cefalea, dificultad de deambulación por el cual se hospitaliza en el serviciode medicina con diagnostico medico: Síndrome edematoso, Insuficiencia renal crónica,Neumonía aguda, Edema agudo del pulmón, ITUIII. SITUACION PROBLEMÁTICA: Paciente adulto de 34 años de edad de sexo masculino en su 3er día dehospitalización en el servicio de medicina con diagnostico medico: Síndromeedematoso, Insuficiencia renal crónica, Neumonía aguda, Edema agudo del pulmón,ITU. Se encuentra en su unidad en la cama Nº 28 en posición decúbito ventral,despierto, LOTEP, en mal estado general, regular estado de hidratación, , reglar estadode nutrición, mal estado de higiene, se encuentra ansioso, impotente refiere dolor “meduele mucho mi cintura cuando me siento” a la observación presenta cuero cabelludosucio, piel con presencia de cianosis, presenta edema facial, conjuntivas rosadas,mucosas orales secas, con dentadura incompleta, cuello cilíndrico móvil, presenta toseficaz con secreciones espesas y amarillentas en regular cantidad, se observatumoración entóraxposterior. A la auscultación de ambos campos pulmonares presentadisnea, fatiga, FR: 44 X’, crepitos, abdomen blando depresible con ruidos hidroaereosnormales, en ambos miembros superiores presenta edema, se observa presencia de viaperiférica en miembro superior izquierdo perfundiendoClNa 9 % a XXX gts X’,genitales en regular estado de higiene con presencia de sonda vesical y bolsa colectoradrenando 200 cc de orina de color amarillenta, presenta inmovilidad en miembrosinferiores con presencia de edema.
  4. 4. Universidad peruana unión Facultad ciencias de la salud E. A.P .Enfermería FUNCIONES VITALES:  PA:90 / 50 mm/hg  FC: 72 x min.  FR: 44 x min.  Tº : 36.5 ºC FUNCIONES BIOLÓGICAS:  Deposición: no hace desde hace dos días  Diuresis:200 cc  Apetito:disminuido  Sueño:alterado4.4.-TRATAMIENTO MÉDICO: 26/04/11  Dieta blanda  ClNa 9 º/oo XX gts X’  Ceftriaxona 2 g C/24 hrs EV  Clindamicina 600 mg C/8 EV  Furosemida 1 amp C/8 hrs EV  Dexametazona 4mg C/8 hrs EV  Ranitidina 50 mg C/12 hrs EV  Nebulización 5 gts FNT + 5cc SF C/6 hrs
  5. 5. Universidad peruana unión Facultad ciencias de la salud E. A.P .EnfermeríaDATOS DE LABORATORIO : 26 / 04 / 11 HEMATOLOGIA Valores normalesHematocrito: 74% Hematocrito: 40-54 Hemoglobina : 24.8 Hemoglobina : 13-18Leucocitos: 5.800 m3Abastonados: 2Segmentados: 76Linfocitos: 17Monocitos: 3Eosinofilos: 2Basófilos: 0 BIOQUIMICA Valores normales
  6. 6. Universidad peruana unión Facultad ciencias de la salud E. A.P .EnfermeríaUrea: 47 mg Urea: (10-50)Glucosa: 66mg Glucosa: ( 70-110)Creatinina: 7.2 mg/dl Creatinina: (07-1.3) UROLOGIA Valores normalesColor: amarillentoAspecto : ligeramente turbioDensidad: 1.015Reacción PH: acidaHALLAZGOS SIGINFICATIVOS  Diagnostico medico: Síndrome edematoso, Insuficiencia renal crónica, Neumonía aguda, Edema agudo del pulmón, ITU.  posición decúbito ventral  en mal estado general
  7. 7. Universidad peruana unión Facultad ciencias de la salud E. A.P .Enfermería  regular estado de hidratación  reglar estado de nutrición  mal estado de higiene  se encuentra ansioso  impotente  refiere dolor “me duele mucho mi cintura cuando me siento” cuero cabelludo sucio  piel con presencia de cianosis  presenta edema facial  mucosas orales secas  con dentadura incompleta  presenta tos eficaz  con secreciones espesas y amarillentas en regular cantidad,  se observa tumoración entóraxposterior.  disnea  fatiga  FR: 44 X’  crepitos  en ambos miembros superiores presenta edema,  via periférica en miembro superior izquierdo  genitales en regular estado de higiene  presencia de sonda vesical y bolsa colectora drenando 200 cc  de orina de color amarillenta,  presenta inmovilidad en miembros inferiores  presencia de edema.DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA:IX.-DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:1.-Rotulo: limpieza ineficaz de vías aéreas
  8. 8. Universidad peruana unión Facultad ciencias de la salud E. A.P .Enfermería Código: 00031 Dominio 11: seguridad/protección Clase 2: lesión física Definición: incapacidad para eliminar secreciones u obstrucciones del tracto respiratoriopara mantener las vías aéreas permeables. Características definitorias:tos, crepitos en ACP, secreciones amarillentas y espesas Factor relacionado: presencia de secreciones bronquialesEnunciado del diagnóstico: limpieza ineficaz de vías aéreas R/A presencia desecreciones bronquiales E/V tos, crepitos en ACP, secreciones amarillentas y espesas ROTULO CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS LIVA tos crepitos en ACP secreciones amarillentas y espesas FACTOR RELACIONADO ENUNCIADO limpieza ineficaz de vías aéreas R/A presencia de secreciones bronquialesE/V tos, crepitos enpresencia de secreciones ACP , secreciones amarillentas y espesasbronquiales flemosas en regular cantidad3.- Rotulo: deterioro del intercambio de gases
  9. 9. Universidad peruana unión Facultad ciencias de la salud E. A.P .EnfermeríaCódigo:00030 Dominio 3:eliminación e intercambio Clase 4:función respiratoria Definición: exceso o déficit de oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en lamembrana alveolo capilar Características definitorias: disnea, cianosis, FR: 44 X’, FC: 72 X’ Factor relacionado: cambios de la membrana alveolo capilarEnunciado del diagnóstico: deterioro del intercambio de gasesR/A cambios de lamembrana alveolo capilarE/V disnea, cianosis, FR: 44 X’, FC: 72 X’ ROTULO CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS deterioro del intercambio de gases disnea, cianosis, FR: 44 X’, FC: 72 X’ FACTOR RELACIONADO ENUNCIADO deterioro del intercambio de gasesR/A cambios de la membrana alveolo cambios de la membrana alveolo capilarE/V capilar
  10. 10. Universidad peruana unión Facultad ciencias de la salud E. A.P .Enfermería disnea, cianosis, FR: 44 X’, FC: 72 X’4.-Rotulo: exceso de volumen de líquidos Código: 00026 Dominio 2: nutrición Clase 5: hidratación Definición: aumento de la retención de líquidos isotónicosCaracterísticas definitorias: edema, anasarca y cambios en el patrón respiratorioFactor relacionado: exceso de aporte de líquidosEnunciado del diagnóstico: exceso de volumen de líquidos R/A exceso de aporte delíquidosE/V edema, anasarca y cambios en el patrón respiratorio ROTULO CARACTERÍSTICAS DEFINITORIASexceso de volumen de líquidos edema, anasarca y cambios en el patrón respiratorio
  11. 11. Universidad peruana unión Facultad ciencias de la salud E. A.P .Enfermería FACTOR RELACIONADO ENUNCIADO DEL DIAGNOSTICOexceso de aporte de líquidos exceso de volumen de líquidos R/A exceso de aporte de líquidosE/V edema, anasarca y cambios en el patrón respiratorio7.-Rotulo: riesgo de estreñimiento Código:00015 Dominio 3: eliminación e intercambio Clase 2: función gastrointestinalPágina: 105 Definición: riesgo de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecaciónacompañado de eliminación difícil o incompleta de las heces y/o eliminación de hecesexcesivamente duras y secas Factor relacionado: actividad física insuficienteEnunciado del diagnóstico: riesgo de estreñimientoR/Aactividad física insuficiente ROTULO FACTOR RELACIONADO
  12. 12. Universidad peruana unión Facultad ciencias de la salud E. A.P .Enfermería riesgo de estreñimiento actividad física insuficiente ENUNCIADO DEL DIAGNOSTICO riesgo de estreñimientoR/Aactividad física insuficiente8.-Rotulo: insomnioCódigo:00095 Dominio 4: actividad/reposo Clase 1: sueño/reposoPágina: 116 Definición: trastorno de la cantidad y calidad de sueño que deteriora el funcionamiento. Características definitorias: fatiga y disnea Factor relacionado: malestar físico (dolor)Enunciado del diagnóstico: insomnioR/Amalestar físico (dolor)E/V fatiga y disnea ROTULO Características Definitorias
  13. 13. Universidad peruana unión Facultad ciencias de la salud E. A.P .EnfermeríaInsomnio fatiga y disnea Factor Relacionado Enunciado malestar físico (dolor) insomnioR/Amalestar físico (dolor)E/V fatiga y disnea8.-Rotulo:deterioro de la eliminación urinaria
  14. 14. Universidad peruana unión Facultad ciencias de la salud E. A.P .Enfermería Código: 00016 Dominio 3:eliminación e intercambio Clase 1:función urinariaPágina: 91 Definición: disfunción en la eliminación urinaria Características definitorias: retención urinaria Factor relacionado: infección del tracto urinarioEnunciado del diagnóstico: deterioro de la eliminación urinaria R/A infección del tractourinario E/V retención urinaria ROTULO Características Definitoriasdeterioro de la eliminación urinaria retención urinaria Factor Relacionado Enunciado infección del tracto urinario deterioro de la eliminación urinaria R/A infección del tracto urinario E/V retención urinaria
  15. 15. Universidad peruana unión Facultad ciencias de la salud E. A.P .Enfermería8.-Rotulo: dolor agudo Código: 00132 Dominio 12:confort Clase 1:confort físicoPágina:349 Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionado por una lesióntisular real o potencial o descrita en tales términos (internationalforthestudy of pain);inicio súbdito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado oprevisible y una duración inferior a 6 mesesCaracterísticas definitorias:referencia de dolor Factor relacionado: agentes lesivos físicosEnunciado del diagnóstico: dolor agudo R/A agentes lesivos físicos EVreferencia dedolor ROTULO Características Definitoriasdolor agudo referencia de dolor Factor Relacionado Enunciado agentes lesivos físicos dolor agudo R/A agentes lesivos físicos EVreferencia de dolor
  16. 16. Universidad peruana unión Facultad ciencias de la salud E. A.P .Enfermería8.-Rotulo: deterioro de la movilidad física Código: 00085 Dominio 4:actividad/reposo Clase 2:actividad ejercicioPágina:127 Definición: limitación del movimiento físico independiente, intencionado del cuerpo ode una o más extremidades Características definitorias:dificultad para girarse Factor relacionado: deterioro musculo esqueléticoEnunciado del diagnóstico: deterioro de la movilidad físicaR/Adeterioro musculoesqueléticoE/V dificultad para girarse, inestabilidad postural ROTULO Características Definitoriasdeterioro de la movilidad física dificultad para girarse, inestabilidad postural Factor Relacionado Enunciado deterioro musculo esquelético deterioro de la movilidad físicaR/Adeterioro
  17. 17. Universidad peruana unión Facultad ciencias de la salud E. A.P .Enfermería musculo esqueléticoE/V dificultad para girarse, inestabilidad postural8.-Rotulo: intolerancia a la actividad Código: 00092 Dominio 4:actividad reposo Clase 4:respuesta cardiovascular/pulmonar Página:136 Definición: insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar lasactividades diarias requeridasCaracterísticas definitorias: malestar debido al esfuerzo, disnea, información verbal defatiga Factor relacionado: inmovilidadEnunciado del diagnóstico: intolerancia a la actividad R/A inmovilidadE/V malestardebido al esfuerzo, disnea, información verbal de fatiga. ROTULO Características Definitoriasintolerancia a la actividad malestar debido al esfuerzo, disnea, información verbal de fatiga Factor Relacionado Enunciado
  18. 18. Universidad peruana unión Facultad ciencias de la salud E. A.P .Enfermería A inmovilidad Intolerancia a la actividad R/A inmovilidadE/V malestar debido al esfuerzo, disnea, información verbal de fatiga.8.-Rotulo: ansiedad Código: 00146 Dominio 9:afrontamiento/tolerancia al estrés Clase:respuestas de afrontamientoPágina:251 Definición: sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada deuna respuesta automática (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico odesconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causada por la anticipación deun peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza. Características definitorias:preocupación Factor relacionado: estado de saludEnunciado del diagnóstico: ansiedad R/Aestado de salud E/Vpreocupación ROTULO Características Definitoriasansiedad preocupación
  19. 19. Universidad peruana unión Facultad ciencias de la salud E. A.P .Enfermería Factor Relacionado Enunciado estado de salud E ansiedad R/Aestado de salud E/Vpreocupación8.-Rotulo:déficit de autocuidado baño Código: 00108 Dominio 4:actividad reposo Clase 5:autocuidadoPágina:152 Definición: deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por simismo las actividades de baño/ higieneCaracterísticas definitorias: mal estado de higiene, cuero cabelludo sucio Factor relacionado: inmovilidadEnunciado del diagnóstico: déficit de autocuidado bañoR/AinmovilidadE/Vmal estadode higiene, cuero cabelludo sucio ROTULO Características Definitorias
  20. 20. Universidad peruana unión Facultad ciencias de la salud E. A.P .Enfermeríadéficit de autocuidado baño mal estado de higiene, cuero cabelludo sucio Factor Relacionado Enunciadoinmovilidad déficit de autocuidado bañoR/AinmovilidadE/Vmal estado de higiene, cuero cabelludo sucio8.-Rotulo:riesgo de la alteración cutánea Código: 00047 Dominio 11:seguridad/ protección Clase 2:lesión físicaPágina: 311 Definición: riesgo de alteración cutánea adversa Factor relacionado: inmovilización físicaEnunciado del diagnóstico: riesgo de deterioro de la integridad cutáneaR/Ainmovilización física ROTULO FACTOR RELACIONADO riesgo de la alteración cutánea inmovilización física
  21. 21. Universidad peruana unión Facultad ciencias de la salud E. A.P .Enfermería ENUNCIADO DEL DIAGNOSTICO riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/Ainmovilización física8.-Rotulo: riesgo de disfunción neurovascular periférica Código: 00086 Dominio 11: seguridad y protección Clase 2: lesión físicaPágina: 309 Definición: riesgo de sufrir una alteración en la circulación sensibilidad o movilidad deuna extremidad Factor relacionado: inmovilizaciónEnunciado del diagnóstico: riesgo de disfunción neurovascular periféricaR/Ainmovilización
  22. 22. Universidad peruana unión Facultad ciencias de la salud E. A.P .Enfermería ROTULO FACTOR RELACIONADO riesgo de disfunción neurovascularinmovilización periférica ENUNCIADO DEL DIAGNOSTICO riesgo de disfunción neurovascular periférica R/Ainmovilización8.-Rotulo:riesgo de caídas Código: 00155 Dominio 11:seguridad y protección Clase 2:lesión físicaPágina:306 Definición: aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño Factor relacionado: deterioro de la movilidad físicaEnunciado del diagnóstico: riesgo de caídas R/A deterioro de la movilidad física
  23. 23. Universidad peruana unión Facultad ciencias de la salud E. A.P .Enfermería ROTULO FACTOR RELACIONADO riesgo de caídas deterioro de la movilidad física ENUNCIADO DEL DIAGNOSTICO riesgo de caídas R/A deterioro de la movilidad física8.-Rotulo:deterioro de la movilidad en cama Código:00091 Dominio 4:actividad reposo Clase 2:actividad ejercicioPágina:124 Definición: limitación del movimiento independiente para cambiar de postura en lacama
  24. 24. Universidad peruana unión Facultad ciencias de la salud E. A.P .EnfermeríaCaracterísticas definitorias:deterioro de la habilidad para pasar de la posición supina aprona, referencia de dolor Factor relacionado: deterioro del estado físico secundario a dolorEnunciado del diagnóstico: deterioro de la movilidad en camaR/A deterioro del estadofísico secundario a dolorE/V deterioro de la habilidad para pasar de la posición supina aprona, referencia de dolor ROTULO Características Definitorias deterioro de la habilidad para pasar de la posición supina a prona, referencia de dolordeterioro de la movilidad en cama Factor Relacionado Enunciadodeterioro del estado físico secundario a deterioro de la movilidad en camaR/Adolor deterioro del estado físico secundario a dolorE/V deterioro de la habilidad para pasar de la posición supina a prona, referencia de dolor

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