Fiebre reumática y válvulas afectadas

1. FIEBRE REUMÁTICA
Padecimiento inflamatorio sistémico de curso agudo- subagudo, se clasifica en las
enfermedades de la colágena, con afectación multiorgánico (corazón, articulaciones, tej
celular subcutáneo, SNC)
Faringoamigdalitis:
Se presenta del 1 al 3 % en px con faringoamigdalitis por estreptococo beta hemolítico del
grupo A (EßHGA) pueden cursar con FR en tres semanas posteriores a la infección y de ellos
50% llegan a cardiopatía en un lapso seis años.
El cuadro clínico de la FR es autolimitado de 6 a 8 semanas.
Factores del ambiente y del huésped contribuyen al desarrollo de la enfermedad ya que
solo la infección no se relaciona con la enfermedad.
Diagnóstico de faringoamigdalitis estreptocócica por estudios complementarios
El dx se determina por estudios complementarios junto con la sospecha clínica de signos y
síntomas
SÍNTOMAS SIGNOS PARACLÍNICOS
 Odinofagia
 Fiebre
 Escarlatina reciente
 Cefalea
 Nauseas, vómito
 Dolor abdominal
 Eritema faríngeo
 Petequias en
paladar blando
 Edema y eritema en
úvula
 Adenopatía cervical
anterior
 Congestión nasal
 Cultivo faríngeo
 Títulos de
antiestreptolisinas
elevados (>333
unidades Todd)
 Prueba de detección
rápida del antígeno
por
radioinmunoensayo
para identificar
EßHGA
 Cultivo faríngeo. Estándar de oro para establecer dx de faringitis por estreptococo
beta hemolítico del grupo A EßHGA, si se realiza correctamente es casi siempre
positiva, pero no diferencia entre una infección crónica o aguda. Muestra tomada
con un hisopo de amígdalas y faringe posterior.
 Prueba rápida de detección de antígenos: tiene alta especificidad pero baja
sensibilidad. El resultado negativo no excluye infección por EßHGA.
 Pruebas de anticuerpos: reflejan episodios inmunológicos pasados, no pueden
determinar si un individuo está infectado o solo porta estreptococos.
Estructura
Su capsula externa rodea varias capas de la pared celular, la pcap más externa contiene
varias proteínas
 Proteína M se encuentra en las cepas 1,3,5,6 y 18.
 Hidrato de carbono del grupo A
 N-acetil-glucosamina y el ácido hialurónico de la capsula actúan con el ácido
hialurónico de la capsulas articulares

2.  Lipoproteínas en el protoplasma tienen a reaccionar con el tejido neurológico y
afecta las regiones de los ganglios de la base (caudado y putamen).
Contiene epítopos compartidos del tejido cardiaco, por lo que pueden tener reacciones
cruzadas.
Fisiopatología
1. El estreptococo beta hemolítico del grupo A se activa al ponerse en contacto con los
monocitos.
2. Los monocitos alllegara lasangreseconvierten en monocitos activados y presentan
los antígenos a los linfocitos B
3. Los linfocitos B producen antiestreptolisinas (anticuerpos contra el estreptococo)
4. Los monocitos activados se convierten en macrófagos y es el presentador de
antígenos los lleva en su membrana para mostrárselo a los linfocitos T
5. Los linfocitos Tproducen linfocinas y activanlos sistemas proinflamatorios los cuales
causan a inflamación valvular (valvulitis) en crisis agudas, se han encontrado
linfocitos T en las válvulas en pacientes con FR activa.
Se presentan reacciones exudativas y proliferativas que afectan al tejido conjuntivo
o colágeno, causan degeneración fibrinoide, infiltración de células mononucleares y
células de Anitschkow (células gigantes), a su vez forman nódulos de Aschoff
localizados en el tabique interventricular, pared del ventrículo izquierdo y orejuela
izquierda patognomónicos de carditis reumática.
La afccion valvular se produce por el proceso inflamatorio, da origen a
verrugosidades que ocasionan una inadecuada coaptación de las valvas y como
consecuencia su insuficiencia. En la fase crónica las valvas se engruesan, retraen, se
acortan las cuerdas tendinosas y se fusionan las comisuras hasta ocasionar una
lesión permanente.
Las válvulas que se afectan en orden de frecuencia son mitral, aórtica y tricúspidea.
Manifestaciones clínicas:
Son leves hasta insuficiencia cardiaca grave. Thomas D.Jones describe criterios mayores y
menores
Dos criterios mayores o uno mayor y dos menores determinan el diagnóstico.
Criterios mayores Criterios menores
Artritis Más común 75%
Poliarticular, migratoria y
aguda afecta grandes
articulaciones rodilla, codos,
tobillos.
Inflamación, dolor,
limitación de movimientos
Fiebre Se presenta en fase
temprana en enfermedad
no tratada dura de 10-15
días.
Carditis Ocurre 40-50%
Se presenta en la 3ra
semana con signos de
pancarditis con una o más
de las sig manifestaciones
Artralgias Dolor articular sin
inflamación

3.  Miocarditis
caracterizada por
taquicardia sin
relación con la fiebre
 Valvulitis con
presencia de soplo
plurifocal causado
sobretodo por insuf
mitral y aórtica
 Pericarditis
 Signos de insuf
cardiaca congestiva,
cardiomegalia y
ritmo de galope
indicativos de
carditis grave.
Nódulos
subcutáneos
Se encuentran en 10%
Son duros, indoloros,
móviles de 0.2- 2 cm
Casi siempre son simétricos,
únicos o agrupados
Localizados en superficies
extensoras de
articulaciones, cuero
cabelludo a lo largo de la
columna y pueden persistir
por semanas
Antecedentes
de fiebre
reumática
Riesgo de un nuevo
episodio de FR
Eritema
marginado
Se presenta 1-7%
Eritema anular, no
pruriginoso, serpentiginoso,
más evidente en tronco y
porciones proximales de
extremidades, nuca, cara.
Efímero de corta duración
Reactantes
de fase aguda
Velocidad de
sedimentación globulas
VSG elevada
Proteína C reactiva PCR
elevada
Leucositosis
Gammaglobulinas alfa 2
elevadas
Corea de
Sydenham
Se encuentra en 2%
Más frecuente en niñas
prepuberales (8-12 años)
Trastorno neuropsiquiatrico
consiste en movimiento
involntarios, descordinados,
torpez e hipotónicos. Hay
inestabilidad emocional,
Alteraciones
en EKG
Alargamiento del
intervalo P-R que indica
lentificación de la
conducción AV

4. hiperactividad, obsesión y
compulsión.
Se revierte sin dejar
secuelas
Endocarditis:
Ataque a válvulas cardiacas (valvulitis). Ataca el borde libre de las válvulas, la válvula mitral
es la más afectada, seguida de la aórtica y tricúspidea.
Soplo sistólico regurgitarte más un grado 2 o 3 de alta frecuencia o retumbo funcional por
hiperflujo (retumbo de careycooms) mesodiastolico corto, mejor escuchado en el ápex, se
asocia al ritmo de galope de grado 3 característicos de insuficiencia mitral.
Soplo diastólico característico de estenosis mitral.
Nota: soplos se clasifican en grados del 1 al 6.
I Suave y se percibe con muyo esfuerzo
II Se percibe con facilidad y no es sonoro
III Sonoro pero sin fremito
IV Muy sonoro e intenso con fremito
V Suficiente intensidad y sonoridad, solo se percibe con el borde de estetoscopio
VI Alcanza una intensidad suficiente para ser captando en el estetoscopio levemente
Pericarditis:
De localización precordial, continuo, dolor pericárdico opresivo, quemante e intenso, se
exacerba con movimientos respiratorios, lateroflexión del tronco y de cubito dorsal.
Flutter auricular:
II,III,Vf, V1
Fibrilación auricular 230-320 lpm, ondas P, dientes de sierra, no hay línea isoeléctrica, QRS
normal o alterado.
Diagnostico:
Clínico
Criterios de jones modificados
Exámenes de laboratorio complementarios:
BH: leucocitosis, neutrofilia, velocidad de sedimentación globular VSG, PCR,
hipergamaglobulinemia alfa 2 aumentadas, antiestreptolisinas (después de 2 semanas y
permanecen elevadas por arriba 333 todd, presentes hasta por 3 meses)
Cultivo faríngeo
Gammagrama cardiaco fragmento de anticuerpos monoclonales, antimiosina con Indio y
galio (para miocarditis)
Ecocardiograma todos los criterios mayores y menores con presencia del signo de
coreycooms.

5. Tratamiento:
3 puntos importantes
1. Tratar proceso inflamatorio
Tto esteroideo y no esteroideo
Artritis o carditis leve sin insuf cardiaca Aspirina 75-100mg cada 6hrs por dos
semanas y luego bajar dosis a 60-
70mg/kg/día (4 a 6 semanas) VO.
Pancarditis, insuficiencia cardiaca Prenisona 1 a 2 mg/kg/día 2 a 3
semanas y después continuar con
salicilatos de 60 a 70mg/kg/día
Digitalicos solo si no funciona tto con
medidas generales y corticoesteroides
Diuréticos usar en caso de congestión
visceral o pulmonar.
Ahorradores de potasio
Enfermedad reumatica grave Prenisona 40-60mg cada 24hrs 3
tomas por 3 semanas y disminuir 5mg
cada 2 días hasta llegar a 30mg y
después disminuir 2.5 mg cada dos
días hasta terminar tto.
2. Erradicar el estreptococo
PENICILINAS
Penicilina G benzatinica IM 600 000 U/día (<27kg) única
1 200 000 U/día (>27kg) única
Penicilina V 250mg (<27kg) cada 8-12 hrs por 10
días
500mg (>27kg) cada 8-12hrs por 10
días
Amoxicilina 50mg/kg una vez
ALERGICOS A PENICILINA
Cefalosporinas de 1ra generacón
cefalexina, cefadroxilo
Variable por 10 días
Clindamicina 20mg/kg/día dividido en 3 dosis max
1.8g/día por 10 días
Azitromicina 12mg/kg una vez al día por 5 días max
500mg
Claritomicina 15mg/kg/día dividida 2 veces al día
max 250mg por 10 días
3. Continuar con profilaxis con antibióticos por largo tiempo
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Penicilina G benzatinica IM 600 000 U/día (<27kg) única

6. 1 200 000 U/día (>27kg) única
Penicilina V 250mg (<27kg) cada 8-12 hrs por 10
días
500mg (>27kg) cada 8-12hrs por 10
días
Sulfadiacina 0.5g/kg cada 24 hrs (<27kg)
1g cada 24 hrs (>27kg)
Alérgicos a penicilina y sulfadiacina
Macrólidos como ERITROMICINA
250mgcada 12 hrs