Historia clínica (revisada, corregida y enriquecida)

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Documento para implementar a estudiantes de licenciatura en Psicología de la Escuela de Ciencias Psicológicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala. En el curso de Practica Psicològica

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Historia clínica (revisada, corregida y enriquecida)

  1. 1. Universidad de San Carlos de Guatemala Escuela de Ciencias Psicológicas Práctica Psicológica Supervisada Centros de Práctica: Talleres de Capacitación la Divina Providencia Defensa Pública Penal Responsable: Licda. MSc. María Eugenia Paredes Ciclo lectivo 2014 Responsable del documento: Licenciada en Psicología. MSc. Ma. Eugenia Paredes LA HISTORIA CLINICA La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos personales, emocionales, escolares, laborales y sociales, de la persona que solicita la consulta, estos antecedentes permiten descifrar y explicar el origen de la problemática actual que presentada el paciente al momento de solicitar la ayuda profesional. Estos datos constituyen también la base para el diagnóstico y la orientación psicoterapéutica. Y se completan con las observaciones y entrevistas realizadas, así como con el resultado de las pruebas administradas (cuando el profesional crea necesaria la aplicación de alguna de ellas) y los informes de profesionales de otras disciplinas. En la historia clínica deben consignarse todos los datos proporcionados por los informantes (el paciente, familiares, educadores, médicos u otros) con la mayor precisión textualmente, utilizando entrecomillados para consignar lo referido por el paciente como queja principal, lo que permitirá describir matices de la vida del paciente. Las palabras textuales del informante dicen mucho de las características de su personalidad y de su relación con las personas que comparten su diario vivir. La historia clínica, en el sentido de informe, puede ser de una extensión variada y se logra enriquecer o ampliar a través de todo el proceso terapéutico. Una historia clínica puede ser más rica en tanto más extensa sea. Este documento pretende brindar un esquema de historia clínica que debe realizar, un profesional en formación o un graduado en licenciatura de Psicología. La historia clínica debe redactarse en hojas tamaño oficio, y debe cumplir como mínimo con los requisitos que se consignan en las paginas siguientes. 1
  2. 2. Nombre de Institución Historia Clínica Exp 001/05 seguido por las iníciales de Psicólogo practicante Fecha (de primera onsulta) • Datos Generales: Paciente de...., edad, sexo, nacionalidad, estado civil, lugar de procedencia (municipio, aldea, etc), domicilio actual (se consigna zona de residencia), religión (practicante o no), grupo étnico, profesión u oficio (a que se dedica), en el caso de los niños se consigna el grado que cursa y la institución a la que asiste. • Motivo de Consulta: Motivo de consulta, (porque acude a la clínica), esta se debe escribir textualmente, entrecomillado o referido por.... (Persona particular o profesional que lo refiere a consulta). • Historia del problema actual: A partir de cuando comenzó?; antes de esto había tenido o padecido algo similar? Describir la evolución del problema y que pudo precipitarlo. • Historia Personal (si el paciente es niño) A través de relatos se indaga desde el momento que la madre se entero que estaba embarazada, con preguntas como: fue niño(a) deseado, fue rechazado(a) ¿porque?, control prenatal, problemas durante el embarazo (de salud: catarros, fiebres, sangrado, infecciones locales o generales, exposición Rayos X; emocionales: tristeza, frustración, también debe consignarse el mes de inicio del embarazo. Consumo de drogas legales (alcohol y tabaco) o ilegales (mariguana, cocaína, inhalantes, etc.) o Parto: trabajo de parto (cuanto tiempo duro, fue inducido o espontáneo). o Nacimiento: cuando y en donde nació el niño, cuanto peso, cuanto midió, color, lloro inmediatamente al nacer. 2
  3. 3. o Primera infancia. A que edad se sentó, a que edad gateo, a que edad camino, a que edad dijo sus primeras palabras, cuando, como y quien le enseño a controlar esfínteres. A qué edad ingreso el niño a una institución educativa, y como fue su adaptación, si es el caso. o Relaciones sociales del paciente. Hábitos alimenticios. o Sueño o Estado de salud, en esta sección es importante averiguar, si está vacunado (es importante sobretodo si el paciente es niño), si ha padecido de alguna enfermedad, se debe indagar si existe alguna enfermedad que se ha vuelto crónica (ejemplo asma, bronquitis, diarrea, vómitos con el objetivo de inferir si el paciente esta somatizando), ¿ha sufrido alguna fractura?, ¿ha estado hospitalizado, a qué edad, cuánto tiempo y porque?). Edad de los padres Historia personal (si el paciente es adolescente o adulto): o Tiene recuerdos de a qué edad se sentó, si gateo, a que edad camino, a que edad dijo sus primeras palabras, cuando, como y quien le enseño a controlar esfínteres. o A qué edad ingreso a una institución educativa, y como fue su adaptación, relaciones sociales durante la adolescencia, hábitos alimenticios, sueño o Estado de salud ha padecido de alguna enfermedad, se debe indagar si existe alguna enfermedad que se ha vuelto crónica (ejemplo asma, bronquitis, diarrea, vómitos con el objetivo de inferir si el paciente esta somatizando), ¿ha sufrido alguna fractura?, ¿ha estado hospitalizado, a qué edad, cuánto tiempo y porque?). o Cuando se trata de a pacientes adictos es necesario indagar sobre la droga de inicio y la droga de impacto> entendiéndose esta como la que le produjo algún problema de salud o social, es importante también indagar acerca de la edad del primer consumo, además debe investigarse acerca de sus relaciones familiares en ese momento. o ¿Qué numero de hijo es?, ¿es el único de ese sexo? o Si el paciente es adulto, se deberá investigar el área laboral y sexual. 3
  4. 4. • Historia Familiar: El paciente no un caso aislado sino como lo que en realidad es: el emergente de un grupo familiar; dejando en evidencia que es imposible ubicar y encuadrar a la problemática psíquica en el exclusivo plano individual y que para comprenderla, es imprescindible considerarla dentro del ámbito del grupo constituido por los seres vinculados al paciente por lazos familiares. Es importante consignar en este parámetro la dinámica familiar: con quien vive el paciente (niño, adolescente o adulto según sea el caso), como es el ambiente de la casa, con quien permanece más tiempo, relación de los miembros de familia hacia el paciente: padres, abuelas, hermanos, primos, etc.). • Personalidad Pre-morbida: La forma de ser del paciente antes de presentar la problemática actual. Si el paciente es niño deberá consignarse después de los 7 años, antes de esa edad, no se registra. • El Examen Mental se entiende como el estudio y análisis de las actividades psíquicas del paciente que manifiesta de forma consciente e inconsciente. Evalúa el estado mental y la presencia de síntomas emocionales, cognitivos y conductuales. Este debe llevarse a cabo durante la entrevista entre el paciente y el psicólogo, a través de la observación, preguntas ocasionales, corteses y diplomáticas, de tratarse de interrumpir lo menos posible el relato del paciente Constituye una descripción del aspecto y conducta del paciente. Es importante mencionar que el examen mental del niño y el del adolescente y adulto evalúa, explora y observa diferentes aspectos. • Examen Mental del Niño: en su libro Exploración Psiquiátrica del Niño, James Simons, recomienda, evaluar los siguientes aspectos: 1. Aspecto: estatura, peso, aspecto y forma de vestir. Signos como acné, obesidad, minusvalía, tics y trastornos del habla. 2. Humor y sentimientos: varía o fluctúa el estado de ánimo durante la entrevista y de una entrevista a otra, o al pasar de un tema a otro. 3. Orientación y percepción: orientación es el conocimiento que tiene el paciente de los objetos y personas, incluyéndose a sí mismo, y sus relaciones en el tiempo y el espacio 4
  5. 5. 4. Mecanismo de defensa: se consignara por escrito la descripción verbal de la conducta del niño, evitando el empleo del lenguaje psicológico reservando el uso de este a las observaciones echas por el terapeuta, ejemplo: "la discusión sobre temas familiares provocó en el paciente ansiedad, la cual intento manejar intelectualmente, pero luego la pudo superar evadiéndose evitando el tema." (Simons, 1977) 5. Integración neuromuscular: se deben observar el grado de actividad del niño, sus movimientos gruesos y finos. 6. Proceso de pensamiento y verbalización: el pensamiento es un flujo de ideas y asociaciones dirigidas hacia un objetivo y que se expresan a través del lenguaje (pensamiento discursivo verbal) Una de las formas de evaluar estos procesos es a través de la terapia de juego permitiendo que el niño hable con libertad acerca de lo que él quiera, esto le proporcionara a la/el terapeuta información abundante acerca de su vocabulario, su medio socio cultural, sus intereses y su capacidad de ordenar su pensamiento 7. Fantasía: entendiéndose como el conjunto de ideas, situaciones, representaciones y fenómenos que forman parte de la imaginación de una persona y que no tienen correlato verídico en la realidad, esta representa una parte de los procesos de pensamiento. Los aspectos cualitativos y cuantitativos de la fantasía son de mucha importancia para el diagnóstico. La fantasía debe evaluarse en niños(as) comprendidos entre los 6 a 7 años de edad. 8. Super YO: es la instancia que va a observar y sancionar los instintos y experiencias del sujeto y que promoverá la represión de los contenidos psíquicos inaceptables. En gran medida su influencia en la vida del sujeto es inconsciente. Es importante conocer los ideales y valores del niño(a), si tiene concepto de lo bueno y de lo malo, de lo correcto y lo incorrecto y quien y como se los inculcaron. Se evalúa después de los 7 años de edad. 9. Concepto de sí mismo: ¿se ve el niño a sí mismo como fuerte o débil, bueno o malo, alto o bajo, feo o guapo, y en comparación con quien? • Examen Mental Adolescentes Y Adultos: Psiquiatría Lawrwnce Kolb, en su libro Clínica Moderna, recomienda a evaluar: Apariencia general, porte y actitud: en este parámetro el terapeuta debe observar el cuerpo del paciente, ya que este expresa el su situación psíquica, se debe observar como entra el paciente en la habitación, como da la mano y las diversas tensiones psicomotoras. La observación durante la entrevista proporciona la oportunidad de notar cualquier signo fisiológico que pueda ser producto de 5
  6. 6. angustia como por ejemplo manos húmedas, sudor en la frente, postura tensa, etc. Debe ponerse atención en su manera de vestir, ya que su vestimenta es un producto de la situación psíquica interna como de su manera de relacionarse con otros, lo adecuado de su forma de vestir es pues una expresión de la adecuación de su mundo interno al principio de realidad. También es importante anotar si el paciente es accesible, franco, evasivo, si está a la defensiva, si se muestra desconfiado, si trata de serle simpático al terapeuta, si toma actitudes de superioridad, si es desdeñoso, irritable, por ejemplo, la agresividad o una actitud ruda y brusca, puede ser una defensa crónica contra la angustia interna. • Afectividad y estado de ánimo: entendiéndose la afectividad como un conjunto de emociones a través de las que el ser humano expresa cariño hacia otros y el estado de ánimo, en cómo se siente una persona en determinados momentos de su vida El estado de ánimo que predomina a menudo es sugerido por la expresión facial del paciente, por tensiones musculares o por la actitud corporal. Es importante anotar en este parámetro si su estado de ánimo cambia durante la entrevista, por ejemplo: de la sonrisa al llanto, de una actitud serena a enojo. • Asociaciones y procesos del pensamiento: es la unión entre una y otra idea y la formación de nuevas ideas. En este parámetro el profesional, observa no el contenido del pensamiento, sino el tiempo de las asociaciones y las características de los procesos. Se deben de registrar todas las distorsiones en los procesos mentales: neologismos (formación de palabras nuevas), mezclas de palabras, perseveraciòn: constante repetición de palabras, frases o ideas; ecolalia (contenidos que repite reiteradamente), condensación (el paciente fusiona varios conceptos en uno solo, convirtiéndolo el absurdo e incomprensible) • Contenido del pensamiento (asociación de ideas: si la ilación cumple o no con el objetivo trazado, si se presenta de forma ordenada, desordenada o confusa.) y tendencia mental (pensamientos hipocondriacos, obsesivos y fóbicos: acrofobia acrofobia (miedo a las alturas), agorafobia (temor a los espacios abiertos), claustrofobia (aprensión a los lugares cerrados), zoofobia (miedo a los animales), etc. Para evaluar este parámetro, debe estimularse la exposición espontanea del contenido del pensamiento: si es lógico, ilógico, ideas delirantes, de persecución, de daño, místico, celotípico, de grandeza, de ruina, ideas obsesivas, fóbicas, etc. • Conciencia: es la capacidad que tiene el hombre de conocer inmediatamente sus estados o actos internos 6
  7. 7. • Orientación en tiempo, espacio y persona: es la capacidad que tiene el ser humano, para reconocerse asimismo y ubicarse de forma consciente en el lugar y momento concreto: el paciente está orientado en tiempo: si conoce la fecha del día en que se le está entrevistando y otras precisiones cronológicas; en espacio, si sabe dónde se encuentra; en persona, sí tiene una idea clara sobre su identidad. Cuando se explora la orientación del paciente lo que se está haciendo, es estimar como se ubica él mismo en el mundo exterior e interpersonal. • Memoria: es la capacidad de recordar acontecimientos recientes, a mediano y largo plazo y de retener nueva información. Es conveniente pedir al paciente que realice un relato cronológico de su vida; puede así estimarse su memoria remota, según pueda o no dar las fechas en que ingreso y terminó la escuela, los lugares y las fechas de sus empleos y los nombres de sus patrones. Debe ponerse especial atención en ver si las actividades relatadas tienen una secuencia lógica. La memoria reciente puede probarse con facilidad preguntando al paciente cuándo llego, de qué lugar venía, quién lo acompañaba, o bien preguntándole acerca de incidentes ocurridos en el pasado inmediato. • Juicio: es la capacidad para comparar hechos o ideas, entender sus relaciones y sacar de ellos conclusiones correctas. El juicio es un elemento del razonamiento. • Insight: no existe equivalente en español de la palabra Insight, en el lenguaje psiquiátrico, se usa en inglés y significa la percepción que el individuo tiene de sus propios mecanismos mentales. Por medio de este el sujeto reconoce la naturaleza de su enfermedad y entiende los factores dinámicos especiales que han actuado en su producción. El término se refiere a la capacidad del paciente para observarse a sí mismo. • Mecanismos de defensa: según el psicoanálisis son los medios psicológicos con que el ego procura inconscientemente protegerse contra la ansiedad. Se consignara por escrito la descripción verbal de la conducta del paciente, evitando el empleo del lenguaje psicológico reservando el uso de este a las observaciones hechas por el terapeuta, ejemplo: "la discusión sobre temas sexuales provocó en el paciente ansiedad, la cual intento manejar intelectualmente, pero luego la pudo superar evadiéndose y evitando el tema." 7
  8. 8. • Signos y Síntomas o Signos: lo que el terapeuta observa (tono de voz del paciente, palidez, sonrojo, agitación motora, exceso de quietud, etc.) o Síntomas: Lo que el paciente siente y es expresado por él, ejemplo me siento triste, cansado, etc. • Impresión Clínica o Hipótesis diagnóstica Impresión o hipótesis del Psicólogo, acerca de la patología que el paciente puede presentar. • Focalización: para comprender los trastornos psicológicos de una persona se requiere que el psicólogo tenga una visión retrospectiva de la vida del paciente. Para obtener esta información el profesional se vale de cuatro fuentes de información: o Las observaciones realizadas al paciente o La recolección de datos por medio de la entrevista con la que estructuro la Historia Clínica o Los resultados obtenidos en la administración de pruebas psicométricas (de considerarlo necesario) o Los informes brindados por profesionales de disciplinas conexas (psiquiatras, médicos, etc.) o Una vez terminada la fase de obtención de información es necesario realizar el análisis para poder circunscribir en esferas definidas la vida del sujeto: 1) esfera del sujeto (área biológica, área de funciones específicas, área emocional), 2) esfera familiar, 3) esfera escolar, 4) esfera social 5) esfera laboral; con el objetivo de poder determinar: ¿Cómo llego a ser de la manera que actualmente es? 8
  9. 9. La focalización es la identificación de los diferentes problemas (listado) que el paciente presenta en la totalidad de esferas que competen a su vida personal y de relación social. Con la finalidad de poder consignar la expuesto en las líneas de arriba y lograr la comprensión del problema que esta aquejando el paciente; se realiza un proceso que recibe el nombre de focalización (focalizar), que no es más que dirigir el interés y los esfuerzos de análisis hacia un centro o foco, que según el análisis realizado por el profesional de la psicología, de la problemática referida por el paciente, consigue ubicar el origen de la misma en una de las esferas del sujeto, en determinada área, a partir de la cual se está difundiendo el proceso patológico del paciente hacia las otras esferas que conforman su existencia. 1. Esfera del Sujeto: En esta esfera se registran todos los elementos intrincicos del sujeto evaluado y está dividida en tres áreas: 1.1. Área biológica: en esta área se consignan trastornos orgánicos que determinan o incrementan la problemática del caso, deben indagarse enfermedades que han aquejado al sujeto de ser posible desde el nacimiento y su recurrencia en el proceso del desarrollo. 1.2. Área de funciones específicas: en esta área se registran las alteraciones detectadas en las funciones psicológicas superiores: memoria, atención, pensamiento, lenguaje. 1.3 Área emocional: se registran los signos y síntomas observados en el sujeto durante la entrevista y las sesiones de psicoterapia, que evidencien alteración emocional: baja tolerancia a la frustración, ansiedad, angustia, enuresis, onicofagia, tristeza, aislamiento, problemas de alimentación, trastornos de sueño, etc. 2. Esfera familiar: En esta esfera se consignara la dinámica familiar en la que vive el paciente. 3. Esfera escolar: En esta esfera se investigaran los elementos de la actividad educativa que puedan generar problemas en el paciente: metodología utilizada por el maestro, castigos recurrentes, forma de disciplina de las autoridades y maestros hacia la población que asiste a la institución y hacia el paciente. 4. Esfera social: Se registran aquellos elementos que impidan al individuo generar ajustes sociales: relaciones interpersonales, incapacidad para establecer y conservar amistades, inhibición y aislamiento. 5. Esfera laboral: Se especificaran aquellos factores de trabajo a los que se ve expuesto el sujeto: frecuentes cambios de trabajo, realización de acciones legales en los tribunales para solicitar un mejor salario, quejas de parte del sujeto acerca de “el no estímulo, ni reconocimiento por su trabajo”. 9
  10. 10. Además se investigarán las relaciones con las figuras de autoridad. • Jerarquización: entendiéndose esta como la asignación de un criterio comparativo de la importancia de un elemento dentro del contexto general, de problemática de una persona en un momento determinado. Luego de analizar cada una de las esferas y de focalizar; se le asigna a cada esfera, un orden de acuerdo a donde se origina la problemática y como esta problemática esta afectando las otras esferas del sujeto. Es la asignación de un orden según de importancia dentro de las diferentes esferas del paciente, en donde se origina la problemática de esta persona • Diagnóstico: Identificación de un trastorno, conducta anormal, trastorno o patología, mediante la evaluación científica de historia clínica, examen mental, signos y síntomas, presentados por el paciente. El diagnóstico debe fundamentarse teóricamente, citando fuente bibliográfica • Genograma: el Doctor Murray Bowen, terapeuta familiar, desarrolló los genogramas en la década de los setentas con el fin de señalar las relaciones entre los miembros de una familia, según lo indica la Sociedad de Historia Genealógica de Nueva Inglaterra. El genograma, es la representación gráfica de un grupo familiar. Para confeccionarlo, se registra información sobre cada uno de sus integrantes y la relación con su entorno, considerando –al menos- tres generaciones. Es un recurso que utilizan los profesionales que trabajan con familias y que les sirve para formular hipótesis sobre problemáticas existentes (manifiestas o no). El genograma es una herramienta, instrumento al servicio de la organización de datos recogidos a través de alguna técnica específica; en nuestro caso, esa técnica es la entrevista. El genograma analiza sucesos importantes y estructuras jerárquicas de la familia. Permitiéndole al profesional saber cómo son o han sido los momentos donde se cruzaron las generaciones, cuáles son las pautas que se pasaron de una a otra, los modelos de funcionamiento familiar, lo que cambió, lo que se mantuvo. El genograma, por su propio grafismo introduce al terapeuta en la dimensión sincrónica del desarrollo: allí se dispone de la constelación familiar tal como 10
  11. 11. funcionaba al momento de la toma de la entrevista y en el despliegue de, generalmente, tres generaciones. Tal esquema sincrónico permite inferir, en su simultaneidad, el peso determinante de las relaciones de parentesco, así como también de la dimensión vincular, en el paciente que se está atendiendo. Así, el gráfico presenta un escenario donde la repetición se manifiesta de modo a veces evidente en el mandato recogido de generación en generación. Toda esta información es importante porque lo que sucedió en una generación, generalmente, se repite en la siguiente; conflictos similares suelen aparecer de generación en generación, aunque las conductas tomadas frente al mismo sean diferentes. Categorías de información que aporta el genograma o Estructura familiar – Composición de la familia. – Relación y características de los hijos. – Configuraciones familiares frecuentes. o Ciclo vital familiar – Estado actual del ciclo vital familiar. – Transiciones del ciclo vital y desarrollo de crisis. – Eventos del ciclo vital que se producen en periodos no esperados. o Patrones de repetición a lo largo de generaciones – Patrones repetidos de enfermedad. – Patrones repetidos de funcionamiento. – Patrones repetidos de relación. – Patrones repetidos de estructura. 11
  12. 12. o Experiencias vitales – Factores estresantes recientes. – Factores estresantes crónicos. – Situaciones vitales recurrentes o significativas. – Factores sociales, culturales o económicos. o Relaciones familiares con los padres – Tipos de relación. – Triángulos. – Relaciones con miembros ajenos a la familia. o Equilibrios o desequilibrios en la familia – En la estructura familiar. – En el desarrollo de los roles. – En el nivel o forma de funcionamiento. – En los recursos. Cada miembro de la familia se representa como un cuadrado o círculo dependiendo de su género. La persona clave (o paciente identificado) alrededor de quien se construye el genograma se identifica con una línea doble: 12
  13. 13. Cada miembro de la familia se representa como un cuadrado o círculo dependiendo de su género. La persona clave (o paciente identificado) alrededor de quien se construye el genograma se identifica con una línea doble: Para una persona muerta, una X se pone dentro del círculo, usualmente indicando la edad al fallecer. Las fechas de nacimiento y muerte se indican a la izquierda y la derecha sobre la figura. En genogramas extendidos, que alcanzan más de tres generaciones, los símbolos en el pasado distante usualmente no llevan una cruz, dado que están presumiblemente muertos. Sólo las muertes relevantes son indicadas en dichos genogramas. Matrimonios Los símbolos que representan miembros de la familia están conectados por líneas que representan sus relaciones biológicas y legales. Dos personas que están casadas están conectadas por una línea que baja y cruza, con el esposo a la izquierda y la esposa a la derecha. Una letra “M” seguida por una fecha indica cuando la pareja se casó. Cuando no hay posibilidades de confundirse de siglo, se indica sólo los dos últimos dígitos del año. La línea que los une también es el lugar donde las separaciones y divorcios se indican, las líneas oblicuas significan una interrupción en el matrimonio: 1 diagonal para separación y dos para un divorcio. Las parejas no casadas se señalan igual que las casadas, pero con una línea de segmentos. La fecha importante aquí es cuando se conocieron o empezaron a vivir 13
  14. 14. juntos. Los matrimonios múltiples agregan complejidad que es difícil de representar, la regla es que: cuando sea factible los matrimonios se indican de izquierda a derecha, con el más reciente al final. Por ejemplo: un hombre que tuvo tres esposas: Esto no es posible de hacer cuando una de las esposas, ha tenido un matrimonio anterior a su vez; en tal caso, se listan los matrimonios más recientes al centro: Hijos Símbolos para: embarazos, pérdidas, abortos y muertes al nacer. 14
  15. 15. Si una pareja tiene hijos, ellos cuelgan de la línea que conecta la pareja; los hijos se dibujan de izquierda a derecha, comenzando con el más viejo. El siguiente es un método alternativo para los hijos, usual en familias más numerosas. Otros tipos de hijo también pueden aparecer: Relaciones en la familia Claramente, una cronología familiar puede variar en detalle dependiendo del alcance y profundidad de la información disponible. El nivel de relaciones en la familia es el elemento más inferencial de un genograma: esto involucra delinear las relaciones entre miembros de la familia. Tales caracterizaciones se basan en informes de los miembros de la familia y observación directa. 15
  16. 16. Relaciones entre dos miembros Lo usual es que se incluyan algunas de estas alrededor del sujeto del estudio. La información del genograma se puede obtener entrevistando a uno o varios miembros de la familia. Claramente, el obtener información de varios miembros de la familia entrega la oportunidad de comparar perspectivas y observar directamente las interacciones. A menudo, cuando se entrevista varios miembros de la familia, se obtiene el efecto Rashomon, nombre tomado de una famosa película japonesa en que un suceso es mostrado desde la perspectiva de varios distintos personajes. En el ejemplo, dos hijas compiten por el afecto de su padre; se anotan ambas perspectivas: • Plan psicoterapéutico Se entiende por Plan psicoterapéutico a la aplicación metódica de técnicas Psicológicas determinadas para restablecer el equilibrio emocional y afectivo del individuo. El vasto campo de la Psicoterapia permite abarcar distintos trastornos, que van desde las caracteriales, neurosis hasta las afecciones Psicosomáticas e incluso las Psicosis y en la actualidad los problemas de adicciones. Todos los métodos Psicoterapéuticos que están fundados en la comunicación establecida entre terapeuta paciente persiguen los mismos fines, es decir, la expansión de la personalidad y mejorar la interrelación del sujeto con la sociedad. 16
  17. 17. Según los modelos de acción se distinguen grandes categorías de Psicoterapia, en este momento se plantearán sólo algunos los cuales se definen a continuación : Psicoterapia Breve Intensiva de Urgencia de Bellack Parafraseado del libro Psicoterapia Breve Intensiva de Urgencia de Leopold Bellack La Psicoterapia Breve intensiva de Urgencia, se define como la aplicación forzada de la Psicoterapia tradicional, que cobra vida por situaciones vitales de las necesidades del paciente, la cual tiene que ser rápida ya que se aplica en situaciones de crisis y exigencia (Bellak y Small 1982). En esta Psicoterapia el terapeuta debe tener claro que en principio debe seleccionar los objetivos y los problemas, previos de seleccionar pacientes. Debe guiarse por concepto claros utilizando adecuados estilos de comunicación, para entender al paciente desde todo punto de vista, tan completamente como sea posible, para luego introducir variables que logran la adaptación mas eficaz. En cualquier circunstancia se establecen un enfoque a través del entendimiento. En cualquier circunstancia se establece un enfoque a través del entendimiento preciso, del motivo por el cual el paciente buscó al terapeuta precisando día, el tiempo en que empezó el problema, cando y de que forma existió en su historia. Para ello es indispensable realizar la historia clínica, y obtener toda la información necesaria, ya que se necesitó establecer la causalidad, continuidad entre el presente y el pasado del paciente. Esta técnica cuenta con diez principios básicos. 1. La terapia breve requiere de habilidades y experiencias especiales, por lo tanto el terapeuta debe entender que el trabajo que él realiza es valioso y que no solo elige medidas momentáneas. 2. Para esta técnica el terapeuta, debe entender todo, saber mucho, pensar, planear, conceptualizar, esto marca la deferencia definitiva. Esto hará posible la terapia breve. 3. Para la psicoterapia breve no se seleccionan a los pacientes, se deben establecer objetivos claros e cada caso en particular. La terapia breve se puede utilizar en cualquier cuadro Psicopatológico, aunque no se espera que use una neurosis de carácter grave, pero puede cambiar el rasgo mas 17
  18. 18. perturbador, así como algunas otras síntomas de ansiedad o depresión y otras condiciones agudas obteniendo resultados satisfactorios. Por lo tanto se sugiere que la terapia breve sea el primer método a utilizar y solamente, cuando esta falla o se deseen cambios mas extensos se utilice una terapia a largo plazo o el Psicoanálisis. 4. La terapia breve intensiva donde involucra una anamnesis completa, la apreciación Psicodinámica y estructural de la persona, lo más completa que sea posible. Con base en el entendimiento y conocimiento del paciente, para planear activamente áreas, métodos, y la secuencia de estos métodos de intervención. 5. Personas que poseen poco conocimiento de Psicodinámica pueden aplicar la PBIU con solo un poco de entrenamiento, aunque teóricamente es mejor que la realice un clínico de preferencia Psicoanalista bien entrenado. 6. Así como en la medicina existen técnicas de urgencia para solventar una emergencia de igual manera se deben utilizar cuando al terapeuta se le presenta la emergencia con el paciente. 7. La Psicoterapia de urgencia no se limita únicamente a eliminar síntomas, también se utiliza para reconstruir al paciente a un nivel superior al premórbido. Los principios de la PBIU son los mismos de la Psicoterapia de urgencia, con la diferencia que la terapia breve se debe definir el objetivo, mientras que en la segunda el objetivos se define con claridad, pues es lo que se presenta como la urgencia, ya sea por un peligro de suicidio, homicidio, ataque de pánico o cualquier otra crisis. La diferencia entre la terapia de urgencia y la intervención en crisis es que teóricamente la intervención en crisis el objetivo principal es restituir al paciente al estado de Pre-crisis sin hacer intentos por lograr un nivel superior de resolución y funcionamiento. 8. La Psicoterapia breve es útil en los tres niveles preventivos, o atención primario prevención secundaria o terciaria. En la atención primaria, se usa para trabajar con problemas por adelantado; como una manera de prevenir. En la secundaria, se trata al paciente en las condiciones agudas y existentes para detenerlos antes que generen condiciones mas graves y crónicas. 9. Aspectos administrativos para la PBIU. Hay que tener presente la PBIU como el procedimiento de entrada y tenerla presente, aunque el paciente pueda pagar un 18
  19. 19. tratamiento más largo. En las clínicas públicas existen dos maneras de utilizar la Psicoterapia breve. 1). El director puede evaluar a todos los pacientes y luego asignar a la persona apropiada. 2). Cualquier miembro que esté disponible puede tratar al próximo paciente. 10. El papel de terapeuta y la resistencia a la PBIU. El terapeuta no debe perder la autoestima debido a la entrega a la terapia breve. El terapeuta necesita mayor actividad mental en esta terapia mientras se escucha al paciente, se conceptualiza de manera activa y a la vez planear intervenciones más extensas que en la terapia a largo plazo. Los métodos utilizados en la intervención de la PBIU. Estos métodos son tan útiles en Psicoanálisis como en cualquier Psicoterapia, pero se aplican especialmente en el proceso interior de la terapia breve. Los métodos utilizados son; la interpretación que es el clásico de la intervención en la Psicoterapia dinámica Catarsis “liberación completa o parcial de conflictos graves y persistentes, o de un estado de ansiedad” (Merani, A., 1979) y catarsis mediata: Con esto se tiene que tener en cuenta que la catarsis por sí solo no tendrá un efecto terapéutico, creerlo sería un error. En la catarsis media se utilizan expresiones emocionales para el paciente como estímulo para que él deje ver el Super Yo severo que tiene en especial con los pacientes deprimidos. Prueba auxiliar de la realidad: esta es necesaria para saber el grado de perturbación en el que se encuentra el paciente y que tan necesario es que el terapeuta tome el papel de examinador auxiliar de la realidad para clarificarle las distorsiones de ésta y que sea como un yo auxiliar para él. Aplicación de Represión: esta se usa en el caso de un paciente con problemas de pertenencia donde tiene que ceder a presiones de grupo, ayudándolo que acepte la idea que no tiene por que ceder a cualquier acción para ser aceptado en su propio grupo, ni ser promiscuo por ejemplo. Tomando en cuenta que la represión juega un papel normal en el funcionamiento cotidiano y que una represión insuficiente es tan problemática como una excesiva. Sensibilización a las señales: esto quiere decir que se hace que el paciente haga conciente que cierta conducta de su parte, como el acting out o pánico ocurre 19
  20. 20. cuando ésta presenta una constelación dinámica específica. Lo cual significa asociar lo que precede al acontecimiento real. Educación: aquí el papel del terapeuta es de reeducar y el paciente pueda alertarse y reeduca el síntoma conociéndose el funcionamiento, y reacción del organismo ante un acontecimiento para prevenirla. Intelectualización: juega un papel más importante en la terapia Intensiva breve que en las tradicionales a largo plazo (Bellak 1992). En algunos casos se usa para incrementar la alianza terapéuticos en otros casos para asegurarle que el terapeuta está entendiendo la problemática del paciente. Sesiones conjuntas y sistemas de terapia familiar. Esta se usa como técnica especial dentro de la PBIU. El terapeuta debe conceptuar lo que quiere alcanzar con claridad en las sesiones, luego se arregla que en esa sesión se alcancen los objetivos planteados. Apoyo: consiste en que el terapeuta acepte los sentimientos expresados por él en cualquiera que estos sean, el apoyo facilita que el paciente soporte la ansiedad, puede ser de mucha ayuda hacer afirmaciones seguras, en algunas ocasiones, aun que no es la única medida a tomar si se quiere proporcionar algo más que esto para un propicio determinado. En relación a los fármacos psicoactivos, como psicóloga no puedo afirmar sí son necesarios en el proceso de la terapia, pues suelo utilizar únicamente el análisis de la problemática para restablecer al paciente. Aunque el autor diga que con psicofármacos se debe ayudar al paciente. El uso de la Psicoterapia breve intensiva y de urgencia en estados depresivos El término depresión significa desgracia, con frecuencia aparece el peligro de un suicidio, por lo tanto, en estos casos los resultados de un tratamiento conlleva la cuestión de vida o muerte. En el cuidado del deprimido la psicoterapia de urgencia juega un papel muy importante, ya que la depresión abarca diferentes etiologías y gravedades del trastorno, que parte de una depresión reactiva leve hasta endógenas graves. Por el momento solo se hablará de las no Psicóticas. 20
  21. 21. Las intervenciones Psicoterapéuticas sistemáticas se consideran en general para la mayoría de éstas. Acá dice el autor que en muchas circunstancias la Psicoterapia de Urgencia resulta más efectiva y su eficacia es más rápida que los antidepresivos, Yo diría que siempre los resultados van a ser más eficaces, que éstos, pues el paciente está consciente y se llega más rápido al inconsciente y se da conjunta individual y familiar. Los factores específicos en la Psicoterapia de la depresión de depresión: Se muestra regular los problemas de la autoestima, explorando los antecedentes o falta de ella, haciendo que recobre los recursos personales y los practique, trabajarle el Super Yo severo, explorando la formación de Super Yo que se necesita para encontrar el denominador común entre el pasado y el presente; a través de la interpretación. Para ello se utiliza la catarsis mediata, alentado al paciente a expresar sus sentimientos. En el proceso de la Psicoterapia de depresión también se estudian los antecedentes para encontrar el objetivo principal de la agresión. Las pérdidas del amor a un objeto, o a un mismo con el cuidado de examinar las perdidas tempranas, provocando aumentos, donde el paciente las asocie y logre hacer insight. Las desilusiones, que son muy comunes que aparezcan en las depresiones, así como la decepción que por lo regular se encuentran en episodios tempranos, donde el niño está en pleno desarrollo y por alguna razón se sintió engañado por los padres. Se tiene que examinar la oralidad del paciente para buscar evidencia de la necesidad oral asociada a la reacción depresiva. Al referirse a la oralidad y hambre de estímulos, también se hace referencia al tratamiento no solo de las necesidades orales clásicas, sino también a las necesidades de amor, y de estímulo, sonido, luz y contacto humano las carencias de estos estímulos se tornan en situaciones hipomaniacas y depresiones latentes. Por lo general los pacientes padecen más narcisismo secundario que otros pacientes neuróticos. La personalidad depresiva se deprime con facilidad cuando no cuenta con los estímulos que los haga sentir amados, por lo tanto no ha aprendido a estimarse, prestando atención a la necesidad expresiva de ser amado y de tener otras significaciones narcisistas, resultante de esto es el vacio el cual se 21
  22. 22. percibe que es proveniente del exterior y se relaciona con la necesidad de suministro, sentimientos de baja autoestima relaciones, objetales pobres. El mecanismo de defensa de la negación en casos de depresión es necesario examinar los antecedentes de negación y si fueran seguidas de depresiones o jubilo subsecuentes. En pacientes depresivos, el evento traumático, ya sea desilusión, decepción o cólera es negado con frecuencia. En las depresiones claramente reactivas sólo se niega la relación con el objeto internalizado, a diferencia al anterior. En estos casos se utiliza la catarsis mediata y directa. En las perturbaciones de las relaciones objetales debe tratarse como una variable principal. Examinando los antecedentes, observando así la naturaleza de las relaciones. • Terapia Cognitiva Conductual Definición de: Terapia Cognitiva según Aaron Beck: es un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado que se utiliza para tratar distintas alteraciones psiquiátricas (depresión, ansiedad, fobias, etc.). Las técnicas terapéuticas van encaminadas a identificar y modificar las conceptualizaciones distorsionadas y las falsas creencias (esquemas) que están debajo de estas cogniciones. El terapeuta cognitivo ayuda al paciente a pensar y actuar de un modo más realista y adaptativo en relación con sus problemas psicológicos, reduciendo o eliminando así a los síntomas. La terapia cognitiva se sirve de una amplia variedad de estrategias cognitiva y conductuales. El objetivo de las técnicas cognitivas es delimitar y poner a prueba las falsas creencias y los supuestos desadaptativos específicos del paciente. Se utilizan varias técnicas verbales para explorar la lógica subyacente y la base de cogniciones y supuestos concretos. El paciente recibe al principio del fundamento teórico de la terapia cognitiva, aprende a reconocer, controlar y registrar sus pensamientos. Las técnicas conductuales se emplean con los pacientes depresivos más graves no solo para modificar la conducta, sino también para elicitar (es el acto de extraer informacion de una persona o un grupo de 22
  23. 23. personas, ejemplo: el psicoterapeuta elicita involuntariamente desde su paciente cogniciones asociadas a conductas específicas). Las técnicas cognitivas se dirigen a proporcionar puntos de entrada en la organización cognitiva del paciente. Técnicas como la de hacer preguntas, identificar pensamientos ilógicos, determinar las reglas en base a las cuales el paciente organiza la realidad, etc. MODELOS COGNITIVOS DE LA DEPRESIÓN Este postula tres conceptos específicos para explicar el contenido psicológico de la depresión. 1.La Triada Cognitiva, 2. Los esquemas, y 3. Los errores cognitivos. El primer componente de la Triada se centra en la visión negativa que tiene el paciente de sí mismo. El paciente se conceptualiza torpe, desgraciado, enfermo con poca valía, tiende a repetir el discurso introyectado donde le hicieron sentir y experimentar que todo era desagradable como un defecto suyo de tipo psíquico, moral o físico. El paciente cree que debido a estos defectos es inútil, y carece de valor, tiende a subestimarse a criticarse a sí mismo. Por último cree que carece de atributos para lograr la alegría y la felicidad. El segundo componente de la triada cognitiva se centra en que el deprimido tiende a interpretar sus experiencias de forma negativa. El mundo le parece muy hostil, y que le demanda demasiado, cree que no logrará superarse y así alcanzar los objetivos. El mismo paciente interpreta sus interacciones con el entorno animado o inanimado, en términos de relaciones de derrota o frustración. El paciente construye las situaciones en una dirección negativa. La persona depresiva puede darse cuenta que sus interpretaciones están desviadas, si a éste se le anima a reflexionar explicándole que hay otras alternativas menos negativas. En este sentido se da cuenta que estaba tergiversando los hechos para que se ajusten a las conclusiones negativas que se había formado de antemano. 23
  24. 24. En el tercer componente de la triada cognitiva se centra en la visión negativa acerca del futuro. En este caso la persona depresiva hace proyectos de gran alcance, pero anticipa sus dificultades o sufrimientos actuales y cree que continuaran indefinidamente. Siempre espera frustraciones y privaciones, nunca puede pensar que las tareas que se propone le saldrán bien, al contrario piensa en el fracaso. Los síntomas motivacionales son poca fuerza de voluntad, deseos de escapar, evitación. Es dependiente dado que el paciente se conceptualiza como una persona inepta. La organización estructural del pensamiento del depresivo. En el pensamiento depresivo se dan muchos errores sistemáticos, que mantienen la creencia del paciente en la validez de sus conceptos negativos, a pesar de la evidencia contraria. (Beck 1967). Por lo regular la persona depresiva se adelanta a sacar conclusiones en ausencia de la evidencia, siendo ésta contraria a la conclusión. En la terapia cognitiva conductual, el terapeuta debe contar con una buena base teórica para poder comunicar al paciente el papel que jugarán los dos en el proceso de la terapia. El papel del terapeuta es de revisar si el paciente puede definir y resolver sus problemas psicológicos, y modificar las ideas inadecuadas o distorsionadas asociadas con las áreas problemáticas. Entre lo que el terapeuta debe exponer se encuentra la intima relación que existe entre los pensamientos de una persona a cerca de sí mismo de su entorno y de su futuro (la triada cognitiva ) sus sentimientos, motivaciones y conductas. Subrayando el efecto negativo que ejercen los pensamientos inadecuados o distorsionados sobre los sentimientos y la conducta del paciente. Es esencial conocer las expectativas del paciente ante el tratamiento, lo que sucederá, los objetivos razonables, el resultado que se espera obtener en el proceso. Psicoterapia Racional Emotiva (TRE), De Albert Ellis 24
  25. 25. Esta Psicoterapia hace énfasis en el análisis cognitivo y filosófico, y es considerada como una terapia de enfoque amplio del tratamiento psicológico; en esta terapia se emplean métodos emotivos y conductuales que ayudan a estas personas a ver sus creencias irracionales con el propósito de que se discutan y se desechen. En la TRE se parte de los aspectos filosóficos y cognitivos permitiendo formular la hipótesis que muestra reacciones emocionales proceden de nuestras creencias e ideas concientes o de las evaluaciones, interpretaciones filosóficas a cerca de lo que nos ocurre. La Terapia Racional Emotiva utiliza sus propias técnicas así como de otras escuelas especialmente del Conductismo y la logoterapia. Técnicas de la terapia Racional emotiva: Hace que el paciente cambie la carga afectiva de ciertas frases, de negativas a positivas o sea utilizado la confrontación. La TRE utiliza también la técnica con imágenes relacionales con carga emotiva que también conllevan elementos filosóficos que tienen la capacidad de cambiar las ideas que la persona tiene de sí misma. La técnica de imágenes racional emotiva, que superan las limitaciones del pensamiento positivo y se emplea para que el paciente haga cosas para su beneficio para las cuales manifieste algún rechazo. El método emotivo conductual, lo constituyen los ejercicios contra la vergüenza pues, se considera uno de los elementos que mayor trastorno emocional causa, por creer que han hecho algo tan ridículo o estúpido y los demás los pueden despreciar por sus forma de proceder. Estas técnicas se pueden utilizar en el tratamiento de las adicciones, utilizando la Discusión de Ideas Irracionales. Discusión de los “Debes” que, y las “Demandas”, “Discusión del Catastrofismo”; acá entra en juego las creencias y las ideas irracionales. La autodescalificación, la inevitabilidad y falta de esperanza. En cada enunciado el terapeuta debe discutir las creencias irracionales y pedir al paciente adicto, que idee creencias racionales o afirmaciones de afrontamiento que 25
  26. 26. puedan decirse así mismos y que les ayuden a superar su bebida y sus problemas emocionales y conductuales. Las afirmaciones de afrontamiento pueden ser: a) empíricas y realistas; b) filosófica y contra exigencias. (en estas hace énfasis la TRE); auto afirmaciones de ánimo y afirmaciones irreales que raramente se recomiendan. Psicoterapia Psicoanalíticamente orientada en pacientes que padecen neurosis de angustia. En el plano de las neurosis se encuentran distintas manifestaciones, en este documento se hará énfasis en la angustia, la cual se presenta en muchas personas, principalmente en Guatemala, con personas que han acudido a la clínica privada presentando, manifestaciones de fatiga, apatía, mal humor. El motivo principal de consultata han sido las perturbaciones neuróticas de la capacidad de concentración. La primera razón por la cual estos pacientes no pueden concentrarse en una tarea consciente radica en la preocupación iconsciente deribada de una tarea interna importante: su lucha defensiva. Bibliografía • Beck A. y otros (1983).. Terapia Cognitiva de la Depresión. 13ª Edición. Bilbao, España: Desclée de Brouwer, S.A. • Bellak, L. (1986) Manual De Psicoterapia Breve, Intensiva y de Urgencia” Traducido por Psic. Ma. Arizmendi Espinoza.Universidad Nacional Autónoma de México. Mexico: Manual Moderno, S.A. de C.V. México D.F. • Berenstein, I. (1981) Psicoanálisis De La Estructura Familiar, Buenos Aires: Paidós. • Coderch, J. (1998) La Relación Pacientes – Terapeuta. Buenos Aires, Argentina: Piados. • Dicrapio, N. (1996). Teorías de la personalidad. Segunda edicíon. Jorge Alberto Arellano y Ana María Palencia, traductores. México: McGraw-Hill. 26
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