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Modelo consentimiento informado para fotografías

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Consentimiento Informado Concurso de Fotografia SOCIEM-UCBSP 2013

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Modelo consentimiento informado para fotografías

  1. 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMA DE FOTOGRAFÍALugar:……………………………………………………………………………………………...................................Fecha:…………………………………………………Yo:……………………………………………………………………………………………………………………Nombre del Pacienteidentificado con C.I. …………………………………………… ……………. …………………… autorizo a:……………………………………………………………………………………………………………………...Nombre del Autorde forma consciente y voluntaria, para que se realice la toma de datos para la presentación deltrabajo fotográfico titulado:……………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………...para su presentación en el Concurso de Fotografías Médicas SOCIEM UCB”SP”, organizado por laSociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Católica Boliviana “San Pablo”,habiendo sido aclaradas previamente todas mis interrogantes acerca de mi condición y la finalidadde los datos aportados.Tanto los datos como la fotografía, obtenidos bajo este consentimiento, solo podrán ser utilizadoscon fines científicos y académicos dentro del marco de la ética.Firma del paciente

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