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Hipertensión portal y ascitis

  1. 1. Hipertensión Portal y Ascitis María Alejandra Barrios M. Universidad del Norte Facultad de Medicina
  2. 2. La hipertensión portal se define por un aumento del gradiente porto cava por encima de valores normales (1-5 mm Hg), considerándose clínicamente significativa cuando el valor del gradiente supera los 10 mm Hg. La ascitis es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal.
  3. 3. FISIOPATOLOGÍA !  La presión portal puede aumentar como consecuencia de un aumento del flujo portal, un aumento en la resistencia vascular intrahepática o una combinación de ambos. !  Existe un déficit en la producción de óxido nítrico en el hígado cirrótico, y éste parece ser el principal factor responsable del desarrollo de HTP en la cirrosis. !  Teoría de la vasodilatación arterial
  4. 4. Teoría de la Vasodilatación Arterial HTP Vasodilatación esplácnica + Llenado insuficiente de la circulación Barorreceptores lo detectan Sistema Renina- Angiotensina- Aldosterona S.N.S Liberación no osmótica de Arginina Vasopresina
  5. 5. Teoría de la Vasodilatación Arterial Consecuencia final ASCITIS Retención Renal de Sodio y Agua
  6. 6. Síntomas o Motivos de Consulta Hipertensión Portal !  Anorexia !  Obesidad abdominal con extremidades delgadas !  Astenia !  Circulación colateral !  Palpas eritematosas !  Piel fina y adelgazada !  Varices esofagicas !  Telangiectasias !  Hematemesis !  Melenas !  Bradipsiquia
  7. 7. Ascitis !  Incremento en el perímetro abdominal !  Edema periférico !  Dolor abdominal !  Disnea !  Hidrotórax hepático !  Pérdida de peso !  Fatiga !  Debilidad excesiva !  Emaciación muscular !  Llenura precoz Síntomas o Motivos de Consulta
  8. 8. Complicaciones Principales de HTP Varices Esofágicas con Hemorragia Ascitis Esplenomegalia
  9. 9. Las varices esofágicas no aparecen hasta que el GPVH(gradiente de presión venosa hepática) no supere los 10 mm Hg y empiezan a sangrar cuando aumenta por encima de 12 mm Hg.
  10. 10. Signos de HTP !  Esplenomegalia (signo mas importante de la HTP) !  Desnutrición !  Angiomas aracniformes !  Palma hepática !  Hepatomegalia !  Telangiectasias !  Coilonoquia !  Circulación colateral abdominal !  Edema en las piernas !  Encefalopatía!asterixis !  Cabeza de medusa !  Signo de Chhvostek o Signo de Weisss !  Amenorrea o alteraciones menstruales !  Dedos en palillo de tambor
  11. 11. Signos de HTP A la inspección: !  Ictericia !  Abdomen distendido !  Xantelasmas !  Equimosis y hematomas !  Hipocratismo digital !  Contractura de Dupuytren !  Hipertrofia parotídea !  ginecomastia A la palpación abdominal: !  Hígado duro micro o macronodular !  Esplenomegalia !  Abdomen de Batracio: matidez cambiante y onda ascítica. A la percusión: !  Presencia de liquido !  Si hay viceromegalias habrá matidez !  Signo de Chvostek o de Weiss A la auscultación: !  Murmullo venoso a nivel umbilical.
  12. 12. Signos de HTP Examen del sentido de la corriente en la circulación colateral Se debe evaluar el sentido de la corriente: A.  Ambos dedos índices unidos comprimen el trayecto venoso B.  Sin dejar de comprimir, se deslizan ambos dedos apartándose unos centímetros para provocar el vaciamiento venoso. C.  Se levanta el dedo izquierdo: la vena se/no se llena. D.  Se levanta el dedo derecho: la vena se/no se llena. Si se llena en en el inciso C, el flujo será de abajo hacia arriba. Si se llena en el inciso D, el flujo venoso es de arriba hacia abajo.
  13. 13. Signos de Ascitis A la inspección: !  Distensión abdominal !  Ombligo desplegado o evertido !  Flancos abombados !  Angiomas aracniformes. !  Hematomas y equimosis. !  Eritema palmar !  Ginecomastia !  Circulación colateral !  Edema periférico A la palpación: !  Hepatomegalia !  Esplenomegalia !  Signo del témpano !  Chapoteo gástrico A la percusión: !  Matidez en flancos !  Matidez cambiante. !  Onda ascítica. !  Región de timpanismo en la parte alta de la curva abdominal. A la auscultación: !  Chapoteo gástrico.
  14. 14. Signos de Ascitis Maniobra de la onda ascítica. !  El examinador ubicado a la derecha del paciente en decúbito dorsal, coloca su mano izquierda de plano sobre el hemiabdomen izquierdo, con su dedo pulgar dirigido hacia abajo sobre la línea media. !  Con los dedos de la mano derecha se aplican golpes bruscos, rápidos y repetidos sobre la superficie abdominal. !  La mano izquierda percibirla un movimiento ondulatorio transmitido por este. !  La ondulación de la pared es detenida por el dedo pulgar, para evitar su confusión con la onda ascítica.
  15. 15. Signos de Ascitis Maniobra de la matidez cambiante !  Cuando ya se tienen los límites del timpanismo y la matidez, se le pide al paciente que se gire hacia un lado. Se percute y se marcan los límites otra vez. !  En una persona sin ascitis, los limites entre el timpanismo y la matidez son relativamente constantes. En la ascitis la matidez se localiza en los puntos inferiores.
  16. 16. Signos de Ascitis “Bazuqueo” gástrico !  Se explora deprimiendo bruscamente la zona epigástrica repetidas veces, con toda la mano apoyada en la extremidad de los dedos flexionados. !  La percepción de un ruido similar al del palmoteo sobre una superficie líquida se denomina “bazuqueo” o chapoteo gástrico. !  Este ruido indica la presencia de una acumulación líquido-gaseosa en un estómago distendido.
  17. 17. Clasificación de la HTP Tipo de HTP Lugar de la obstrucción PSHE PSHL GPVH Causas mas Frecuentes Prehepática S. Venoso portal antes de llegar al hígado Normal Normal Normal Trombosis de la vena esplénica Trombosis de la porta Intrahepática presinusoidal Radicales intrahepátic-os de la vena porta Normal Normal Normal Esquistosomiasis Esclerosis hepatoportal Fibrosis hepática congénita Sarcoidosis Intrahepática sinusoidal Capilarización de los sinusoidales y por comprensión por los nódulos de regeneración Aumen tada Normal Aumen tado Hepatitis alcohólica Intoxicación por vitamina A Intrahepática postsinusoidal Vena centrolobulillar Aumen tada Normal Aumen tado Enfermedad veno-oclusiva Esclerosis hialina centrolobulillar (alcohólica) Transformación nodular parcial (por comprensión) Postsinusoidal Venas suprahepáticas y la cava inferior. Aumen tada Aumen tada Normal Insuficiencia cardiaca congestiva Síndrome de Budd-Chiari PSHE:presión suprahepática enclavada(presión de la porta). PSHL:presión suprahepática libre(presión de la cava). GPVH: gradiente de presión venosa hepática (diferencia de presiones entre el sistema porta y cava)
  18. 18. Clasificación de Ascitis Según la etiología
  19. 19. Clasificación de Ascitis Grado Ascitis Cantidad Grado I Ascitis leve 100 ml Grado II Ascitis moderada 3-6 L Grado III Ascitis severa o a tensión 10 L Según el grado
  20. 20. Clasificación de Ascitis Según gradiente de Albúmina sérica/ Albúmina en líquido ascítico Albúmina sérica/ Albúmina en líquido ascítico Gradiente > 1,1 gr/dL Hipertensión Portal Gradiente <1,1 gr/dL NO hipertensión portal Cirrosis Hepatitis alcohólica Trombosis de la porta Carcinomatosis peritoneal Peritonitis tuberculosa LES
  21. 21. Escala de Child Pugh Evalúa el pronostico de una enfermedad hepática crónica. Medición 1 punto 2 puntos 3 puntos Bilirrubina (total) <34 (<2) 34-50(2-3) >50(>3) Albúmina Sérica >3.5 2.8-3.5 <2.8 Tiempo de protrombina <1.7 />50 1.7-2.3/30-50 >2.3/<30 Ascitis Ausente Leve Moderada- Severa Encefalopatía Hepática Ausente Grado I-II (mínima) Grado III-IV (avanzada) Grado A: 5-6 puntos. Supervivencia al año: 100%. Supervivencia a los 2 años: 85% Grado B: 7-9 puntos. Supervivencia al año: 81%. Supervivencia a los 2 años: 57% Grado C: 10-15 puntos. Supervivencia al años: 45%. Supervivencia a los 2 años: 35%.
  22. 22. Diagnóstico Diferencial !  Cirrosis !  Insuficiencia cardiaca congestiva !  Trombosis de la vena porta !  Hepatitis !  Síndrome de Budd-Chiari !  Enfermedad Veno-Oclusiva HTP
  23. 23. Diagnóstico Diferencial !  Ascitis maligna !  Ascitis tuberculosa !  Pericarditis constrictiva !  Síndrome nefrótico !  Síndrome de Budd-Chiari !  Ascitis pancreática !  Tumores ováricos Ascitis
  24. 24. Métodos de Diagnóstico !  Ecografía Doppler para ver la dilatación de las venas. !  Endoscopia para varices esofágicas. !  Angiografía por resonancia magnética !  Venografia hepática !  Gammagrafía de hígado y bazo !  Catéter con globo HTP
  25. 25. Métodos de Diagnóstico !  Examen físico !  Paracentesis abdominal !  Hemograma !  Evaluación de función renal !  Evaluación de función circulatoria !  Ecografía abdominal con flujo Doppler de las venas hepáticas y portal. Ascitis
  26. 26. Bibliografía Stanford School of Medicine. Ascites & Venous Patterns M.V Catalina-Rodríguez, D. Rincón-Rodríguez, C. Ripoll Noiseux y R. Bañares-Cañizares. Hipertensión Portal Harrison. Principios de Medicina Interna. 17˚ Edición P. Bellot, B. Martínez-Moreno, J.M. Palazón y J. Duch, Unidad Hepática. Hospital General Universitario de Alicante. España. Ascitis y Síndrome hepatorrenal Gustavo Romero. David Kravetz.Julio Aragonz. Hospital de Gastroenterología “Bonorino Udaondo”. Buenos Aires, Argentina. Hipertensión Portal. Fisiopatología. Felipe Franco B. Fernando Sierra A. Gastroenterología y Hepatología. Gerardo M. Baré. Semiotecnia. Maniobras de Exploración. 4ta edición. Cristina Ripoll, Judith Gómez-Camarero, Rafael Bañares. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Servicio de Aparato Digestivo. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/cap_19-2_h%C3%ADgado.htm http://es.slideshare.net/mrfonseca/ascitis-26433761?qid=2eb1fe8a-bb67-4e6f-b81b- f48b5433941a&v=default&b=&from_search=7

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