Amalgama

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Amalgama

  1. 1. Contenido de la revista Amalgama dental Algunas consideraciones técnicas La amalgama ha sido utilizada por más de 100 años. Durante más de 100 años la amalgama ha sido utilizada como Aunque es mucho lo que se habla sobre sus efectos material restaurador, a pesar de no ser estética y de la colaterales, las ventajas que presenta frente a otro información que contra ella continuamente se da. Aunque otros tipo de materiales la hacen un material muy costo efectivo en el momento de la elección del tipo de materiales han mejorado sus características, la amalgama restauración. posee el mejor desempeño en cuanto a seguridad y mejor relación costo-beneficio y las fórmulas utilizadas en la actualidad son diferentes de las usadas anteriormente. La amalgama es un tipo de aleación en la cual uno de sus componentes es mercurio. El proceso para unir metales sólidos con el mercurio se denomina amalgamación, pero antes de realizar este proceso es necesario conformar las aleaciones para amalgama dental. La especificación No. 1 de la American Dental Association exige que las aleaciones de amalgama tengan predominantemente plata y estaño. Se permiten cantidades no especificadas de otros materiales como cinc, oro, cobre y mercurio, siempre y cuando estén en concentraciones inferiores a la plata o al estaño. El cobre, inicialmente adicionado en pequeñas cantidades, se ha ido aumentando para lograr amalgamas con mejores características. La vida media de una restauración de amalgama se determina por varios factores: el material, el odontólogo y su asistente y el paciente. La tabla 1 muestra los factores que pueden ser regulados por el odontólogo y su equipo de trabajo, y aquellos que son controlados por el fabricante. ¿Qué características físicas posee? La amalgama puede expandirse o contraerse según se manipule. El cambio dimensional debe ser pequeño. Una contracción intensa ocasiona microfiltración con la consecuente formación de caries. Una expansión excesiva puede ejercer presión sobre la pulpa y originar dolor posoperatorio o protrusión de la restauración. Las amalgamas con cinc tienden a experimentar mayor expansión al estar en contacto con la humedad. Lutz y Krejci, en 1994, analizaron cuantitativamente la calidad marginal y el desgaste oclusal de catorce amalgamas meso ocluso distales, para lo cual midieron la altura vertical perdida de sustancia en el área de contacto oclusal. Encontraron una variación entre 41 y 215 micrones de 1 a 48 meses respectivamente. En el área libre de contacto se observó una expansión de 2 a 9 micrones y la micromorfología de la interfase diente-amalgama cambió significativamente en los primeros nueve meses después de colocada la obturación. Mostraron que la apertura marginal pasó de 91 a 100%, la fractura marginal, de 49 a 89% y el infrarrelleno marginal, de 50 a 78%. Wirz y cols., en 1991, evaluaron la relevancia clínica del comportamiento dimensional en seis marcas de amalgama libre de fase gama 2. Mediante tinción de la penetración, medición de la rugosidad e inspección de márgenes mediante microscopía electrónica, se observó que no hubo diferencias entre los productos estudiados a pesar de diferir en composición y morfología. La utilización de barniz influyó favorablemente sobre la adaptación marginal. Los resultados mostraron que el comportamiento de la amalgama con respecto a sus cambios en volumen no es el único criterio para asegurar la calidad. Se destaca de este estudio que las amalgamas con tendencia a la contracción pronunciada sellan el margen con los productos de la corrosión, momento en el cual el barniz cavitario desempeña un papel importante. La resistencia para impedir la fractura es requisito de todo material dental. La fractura acelera la corrosión, da lugar a caries secundaria y ocasiona fallas clínicas. La trituración, el contenido de mercurio, la condensación, la forma del tipo de aleación y el tiempo de endurecimiento, tienen un papel importante sobre
  2. 2. la resistencia. Al respecto, Bagheri y Chan, en 1993, encontraron que la resistencia a la tracción en amalgamas que fueron restauradas fue del 84% cuando se reparó a los cinco minutos, pero disminuyó considerablemente cuando se realizó a los 15, 30 y 60 minutos. Un factor muy importante en la regulación de la resistencia es el contenido de mercurio, el cual deberá cubrir todas las partículas de la aleación y permitir una amalgamación completa. Si todas las partículas no se mojan con mercurio, la masa es granulada y seca, cuya mezcla deja una superficie rugosa y picada, susceptible de corrosión. Por otra parte, el exceso de mercurio reduce la resistencia. Un contenido de mercurio entre 45 y 53% no produce efecto sobre la resistencia de la amalgama, pero Mahler y Bryant, en 1996, encontraron que la adición de un 1% más de mercurio reducía la microfiltración; si supera el 55% la resistencia decrece notablemente (figura 1). Las amalgamas de composición simple (Ag-Sn-Cu) con alto contenido de cobre tienen resistencia a la compresión alta con las ventajas de que evitan fracturas accidentales en un lapso breve después de ser colocadas, endurecen con rapidez luego de su colocación y permiten el empleo de amalgamas para reconstrucción de muñones e impresión en corto plazo. LA ESPECIFICACIÓN NO. 1 DE LA AMERICAN DENTAL ASSOCIATION EXIGE QUE LAS ALEACIONES DE AMALGAMA TENGAN PREDOMINANTEMENTE PLATA Y ESTAÑO . Figura 1. Resistencia a la compresión de una amalgama, en función del contenido de mercurio. Adaptado de “La ciencia de los materiales dentales de Skinner”.
  3. 3. Otra medida que afecta la longevidad de una amalgama es el escurrimiento, el cual es un factor determinante de la adaptación marginal. Al respecto, las aleaciones con alto contenido de cobre presentan un escurrimiento menor. Es de tener en cuenta que el elemento que más influye sobre el escurrimiento es el mercurio, razón por la cual la condensación es muy importante. Una buena presión de condensación exprimirá el contenido de mercurio, disminuyendo el escurrimiento. Hodges y cols., en 1995, demostraron que la desadaptación marginal llevaba a caries recurrente y que había una diferencia de 187 micrones entre el sitio de la desadaptación y los sitios que no presentaban caries. Asaoka, en 1994, encontró grietas o extrusión que se desarrollaron en proporción directa al valor del escurrimiento y proporcionalmente con el cuadrado de la fuerza oclusal. La selección del material Son importantes las características de manipulación, tales como grado de dureza, suavidad de la mezcla, facilidad de condensado y terminado, las cuales varían según la marca. Es conveniente que el odontólogo y su equipo seleccionen el material con el que se sienten a gusto, de lo cual depende el tiempo de vida de la restauración. La proporción mercurio-amalgama se encuentra en rangos que oscilan desde el 40 hasta el 55% de mercurio. Es importante tener en cuenta esta relación como también, que la adición de mercurio está contraindicada después de la trituración. La amalgama con mayores Figura 2. Efecto que ejerce el tiempo transcurrido entre la contenidos de cobre es más resistente que la trituración y la condensación sobre la amalgama convencional. Las partículas plata-cobre endurecida. A mayor tiempo transcurrido, menor provocan una dispersión endurecedora de la resistencia. Adaptado de “La ciencia de los materiales amalgama, actúan como rellenos de resistencia dentales de Skinner”. y fortalecen la matriz. Son característicos para resistir en mayor medida la fractura marginal. El contenido de cobre varía entre el 9 y 20%. Es preferible realizar la trituración en amalgamador bajo las especificaciones de tiempo e intensidad que recomiende la casa fabricante. Es necesario tener en cuenta la resistencia de la tableta, ya que esto indica si se utiliza un pistilo metálico o plástico. Como regla general, el incremento en el tiempo de trituración disminuye el tiempo de trabajo y de fraguado. El objetivo de la condensación es compactar la aleación dentro de la cavidad preparada, con el propósito de obtener la mayor densidad posible con suficiente mercurio; esto incrementa la resistencia de la amalgama y disminuye el escurrimiento. Es importante que la mezcla se condense inmediatamente después de hacer la trituración, ya que en caso contrario se disminuye la resistencia de la preparación (figura 2). Además, condensar tan fuerte como sea posible con base en la comodidad del paciente. Una vez terminada la condensación se requiere de un tallado que imite la anatomía y no reproduzca los detalles muy finos; además se debe realizar inmediatamente siempre que el material ofrezca la resistencia necesaria para evitar su desplazamiento. Es importante resaltar que la restauración no está completa hasta que se haya pulido, para lo cual se recomienda una escala descendente de puntas de pulir que no generen temperaturas elevadas. El deterioro marginal observado con los años puede deberse a varios factores como preparación o terminado inadecuado de la preparación, exceso de mercurio, escurrimiento y corrosión. LAS AMALGAMAS CON CINC TIENDEN A EXPERIMENTAR
  4. 4. MAYOR EXPANSIÓN AL ESTAR EN CONTACTO CON LA HUMEDAD. ¿Qué efectos tienen los adhesivos sobre la amalgama? Estudios previos señalan que los barnices adhesivos pueden afectar las propiedades mecánicas de la amalgama y además se pueden incorporar entre la amalgama. Boston, en 1997, determinó la distribución de dos adhesivos en restauraciones en amalgama clase I. Se observó que las restauraciones que incluyeron adhesivo mostraron mayor cantidad de sustancia que no era amalgama, que aquellas que no usaron adhesivo. Los dos adhesivos comerciales utilizados se incorporaron a la amalgama. Zimmer, en 1993, encontró que las amalgamas tratadas con barniz mostraron igual calidad que las no tratadas, mientras que las tratadas con liner revelaron una calidad inferior. Después de seis meses no hubo diferencias entre los tres grupos. Ninguno de los barnices mejoró la calidad de los márgenes de las restauraciones en amalgama. Temple-Smithson y cols., en 1992, compararon el desempeño de cuatro grupos: amalgama con barniz cavitario, amalgamapin, amalgama con adhesivo y amalgama con resina adhesiva. Aunque las restauraciones con pines requirieron mayores cargas para desalojarlas, el modo de falla y la energía requerida para desalojar las restauraciones con adhesivos indican que estos tipos de restauración tienen ventajas significativas sobre las restauraciones con pines, particularmente cuando se compromete la pulpa. Sin embargo, son técnicas muy sensibles al operador por lo delgada que debe quedar la película de adhesivo. Eakle y cols., en 1992, determinaron si la amalgama adherida al diente mediante un cemento de resina adhesiva podía incrementar la resistencia a la fractura de dientes restaurados. Se compararon amalgamas condensadas en dientes grabados con ácido fosfórico y pincelados con una resina adhesiva con amalgamas convencionales. La fuerza necesaria para fracturar la amalgama adherida fue mucho mayor que la requerida en la amalgama convencional. La fractura se presentó predominantemente en la resina. Kreulen y cols., en 1998, encontraron que la aplicación de barnices o suspensiones de plata y el tipo de aleación no reducían el riesgo de reemplazo, pero era determinante proveer márgenes cavosuperficiales a 90 grados combinados con un buen acabado de las paredes cavitarias. Lindemuth y cols., en el 2000, determinaron el efecto del tamaño de la restauración sobre la resistencia a la fractura en amalgamas adhesivas. La investigación mostró que el adhesivo se dispersa a lo largo de la amalgama, lo cual disminuye su resistencia tensional, que es proporcional a la cantidad de adhesivo añadido. Se encontró una mayor relación de adhesivo- amalgama en las restauraciones más pequeñas. Los resultados indicaron que no hubo diferencia en cuanto a fracturas en restauraciones de gran tamaño con adhesivo y sin él, mientras que las de pequeño tamaño mostraron mayor número de fallas en el grupo de las amalgamas con adhesivo. Roberts y cols., en el 2001, investigaron la microfiltración asociada a la reparación de defectos de amalgama no relacionados con caries mediante resina fluida y encontraron que su aplicación disminuía la microfiltración marginal. LAS AMALGAMAS CON TENDENCIA A LA CONTRACCIÓN PRONUNCIADA SELLAN EL MARGEN CON LOS PRODUCTOS DE LA CORROSIÓN, MOMENTO EN EL CUAL EL BARNIZ CAVITARIO DESEMPEÑA UN PAPEL IMPORTANTE . ¿Se pueden reparar las amalgamas? Como el reemplazo de restauraciones de amalgama puede resultar en mayor destrucción de tejido dental remanente y es un proceso que consume mucho tiempo de consultorio, se ha recurrido a su reparación. Durante el proceso es importante tener en cuenta que sus características físicas no estén comprometidas. Hadavi y cols., en 1992, evaluaron la resistencia a la tensión en amalgamas con alto porcentaje de cobre reparadas. El estudio incluyó amalgamas condensadas y sin modificación, amalgamas seccionadas y amalgamas condensadas con intervalos de tiempo de 15 minutos. Se observó que la resistencia a la tensión estuvo entre el 50 y el 79% del grupo control y se demostró que el mismo tipo de amalgama con interfases sin contaminación tiene mayores resistencias. Los resultados también sugieren que si una amalgama debe
  5. 5. ser reparada es preferible realizar una retención adicional, para garantizar longevidad en la restauración. Cipriano y Santos, en 1995, durante dos años revisaron clínicamente amalgamas reparadas en lugar de retirarlas completamente. Los hallazgos mostraron un amplio éxito clínico cuando estuvieron basados sobre indicaciones apropiadas. Es frecuente que en un diente con restauración en amalgama se requiera un tratamiento endodóntico, acceso que se realiza en dientes posteriores por la cara oclusal. Muchos de estos dientes son comúnmente obturados con amalgama oclusal para reparar dicho acceso. Hachmeister y cols., en el 2002, determinaron la resistencia a la fractura de obturaciones complejas de amalgama que tuvieron acceso endodóntico y las compararon con aquellas amalgamas complejas colocadas en dientes tratados endodónticamente. Equipararon dos grupos de 30 dientes cada uno. Al primero se le realizó endodoncia y se le colocó una amalgama retenida por cuatro pines. Al segundo se le colocó la amalgama con pines y después se efectuó la endodoncia, acceso que fue obturado con amalgama. Los resultados mostraron que el acceso endodóntico compromete la resistencia a la fractura de la restauración original. EL OBJETIVO DE LA CONDENSACIÓN ES COMPACTAR LA ALEACIÓN DENTRO DE LA CAVIDAD PREPARADA, CON EL PROPÓSITO DE OBTENER LA MAYOR DENSIDAD POSIBLE CON SUFICIENTE MERCURIO; ESTO INCREMENTA LA RESISTENCIA DE LA AMALGAMA Y DISMINUYE EL ESCURRIMIENTO. ¿Qué se debe esperar de la liberación de mercurio? Mucho se ha hablado sobre la liberación de mercurio de las restauraciones en amalgama. Por su contenido de mercurio, entre 40 y 45%, surgen preguntas acerca de la seguridad en su uso. Las partículas de mercurio se disuelven en la saliva y al ser ingeridas pueden alcanzar el torrente sanguíneo a través de la mucosa intestinal. Se ha demostrado que las obturaciones en amalgama liberan continuamente vapores de mercurio, el cual se detecta en las inspiraciones y espiraciones de los pacientes con amalgamas dentales. Pizzichini y cols., en el 2000, mostraron que había una correlación entre la cantidad de superficies y el mercurio en la saliva. Concluyeron que las obturaciones en amalgama representan la principal fuente de mercurio salivar en los sujetos estudiados. Powell y cols., en 1994, mediante simulación evaluaron la liberación de vapores de mercurio durante la inserción y remoción de amalgamas. Se encontró que había una leve liberación y que la adición de Indio a la aleación no influía sobre la cantidad de vapor liberado. Moszczynski y Moszczynski, en 1990, revelaron que a pesar de existir datos toxicológicos sobre la liberación de mercurio procedente de las amalgamas, como fuente de mínimas pero continuas exposiciones, no existe documentación clínica ni observaciones epidemiológicas que demuestren el efecto dañino de tal exposición. Eijkman y de Jongh, en 1994, hicieron referencia al componente psicológico de los pacientes frente a la amalgama y presentaron una reflexión crítica sobre la mejoría en individuos con enfermedad sistémica después de remover amalgamas dentales. Demostraron que era determinante la explicación sobre el sistema inmunológico, la relación entre el medio ambiente y la opinión de los pacientes y factores psicológicos sobre la enfermedad y la salud. Ulukapi y cols., en 1994, encontraron en un estudio que no habían niveles tóxicos de mercurio a las 24 horas después de colocadas las amalgamas dentales en diez niños con un promedio de edad de 8 años. Conclusión La duración de la amalgama es algo que sobresale sobre los demás materiales utilizados en odontología. Akerboom y cols., en 1993, evaluaron amalgamas a los diez años de su colocación y establecieron dos tipos de fallas: falsas y verdaderas (tabla 2). Las verdaderas eran debidas a técnica restaurativa deficiente, y las falsas, a otras causas. Solamente, el 8.5% de las restauraciones tuvo que ser reemplazado, en su mayoría
  6. 6. por fallas verdaderas. Los orígenes para las fallas verdaderas fueron el operador, el material y el tipo y tamaño de la restauración. Se registró mayor reemplazo de grandes restauraciones que de las pequeñas y fue mayor en molares que en premolares. Hubo diferencias significativas entre operadores pero no entre las marcas utilizadas. Los orígenes de las fallas falsas estuvieron más relacionadas con factores del paciente. Es posible investigar sobre otras posibilidades de aleaciones de amalgama. Munshi y cols., en el 2000, encontraron que las aleaciones con Galio mostraron una mejor adaptación marginal que la amalgama convencional, y no tuvieron diferencias en cuanto a la microfractura de los dos grupos. Es importante seguir en el desarrollo de la investigación de la amalgama, la cual durante muchos años ha provisto un servicio útil y económico. Berry y cols., en 1994, demostraron que a pesar del desarrollo de muchos otros materiales de restauración, cada uno posee desventajas que no tiene la amalgama. Tiende a ser considerado como un material restaurativo ideal y ha sido herramienta de apoyo para el cuidado de la salud oral. A pesar de la amplia literatura promulgada en su contra, Anderson y McCoy, en 1993, establecieron que la amalgama es un material que todavía tiene mucho para ofrecer hasta que no se desarrollen técnicas igual de económicas y que reemplacen sus características. Con respecto a otros materiales, en 1990, Norman y cols., mostraron que las resinas y amalgamas tuvieron un desempeño satisfactorio durante el período de estudio y que las diferencias significativas se observaban en una integridad marginal pobre para las amalgamas, y un gran desgaste por el uso en las resinas compuestas. Forss y Widstrom, en el 2003, publicaron un estudio en el cual hacían énfasis en la realización de mucha investigación en lo que respecta al control de la caries y los materiales antes de pensar en reemplazar el uso de la amalgama. Frente a los materiales utilizados, los ionómeros de vidrio fallaron a los 2,8 años en dientes temporales, mientras que las resinas en dientes permanentes fallaron a los 3,5 años. De todas formas es factor de éxito para las restauraciones en amalgama que se respeten las recomendaciones para su utilización y se la manipule apropiadamente. En nuestros sistemas de salud la amalgama permanece como el material de elección más económico y se debe evaluar con cuidado su reemplazo cuando la estética desempeñe un papel muy importante para el paciente. Bibliografía Akerboom HB, Advokaat JG, Van Amerongen WE, Borgmeijer PJ. Long-term evaluation and rerestoration of amalgam restorations. Community Dent Oral Epidemiol 1993 Feb;21(1):45-8. Asaoka K. Effects of creep value and occlusal force on marginal adaptation of amalgam filling. J Dent Res 1994 Sep;73(9):1539-45. Anderson MH, McCoy RB. Dental amalgam. The state of the art and science. Dent Clin North Am 1993 Jul;37(3):419-31. Bagheri J, Chan KC. Repair of newly condensed amalgam restorations. Iowa Dent J 1993 Jul;79(3):13-4. Berry TG, Nicholson J, Troendle K. Almost two centuries with amalgam: where are we today? J Am Dent Assoc 1994 Apr;125(4):392-9. Berry TG, Summitt JB, Chung AK, Osborne JW. Amalgam at the new millennium. J Am Dent Assoc 1998 Nov;129(11):1547-56. Boston DW. Adhesive liner incorporation in dental amalgam restorations. Quintessence Int 1997 Jan;28(1):49-55. Bryant RW, Collins CJ. Finishing techniques for amalgam restorations: clinical assessment at three years. Aust Dent J 1992 Oct;37(5):333-9. Cipriano TM, Santos JF. Clinical behavior of repaired amalgam restorations: a two-year study. J Prosthet Dent 1995 Jan;73(1):8-11. Eakle WS, Staninec M, Lacy AM. Effect of bonded amalgam on the fracture resistance of teeth. J Prosthet Dent 1992 Aug;68(2):257-60. Eijkman MA, de Jongh A. Amalgam. XII. Amalgam removed and patient cured? Ned Tijdschr Tandheelkd 1994 Feb;101(2):50-3. Forss H, Widstrom E. The post-amalgam era: a selection of materials and their longevity in the primary and young permanent dentitions. Int J Paediatr Dent 2003 May;13(3):158-64. Hachmeister KA, Dunn WJ, Murchison DF, Larsen RB. Fracture strength of amalgam crowns with repaired endodontic access. Oper Dent 2002 May-Jun;27(3):254-8. Hadavi F, Hey JH, Czech D, Ambrose ER. Tensile bond strength of repaired amalgam. J Prosthet Dent 1992 Mar;67(3):313-7. Hodges DJ, Mangum FI, Ward MT. Relationship between gap width and recurrent dental caries beneath occlusal margins of amalgam restorations. Community Dent Oral Epidemiol 1995 Aug;23(4):200-4.

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