Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Analgezja przewodowa malego dziecka

4,706 views

Published on

Autor: M. Rawicz

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Analgezja przewodowa malego dziecka

  1. 1. Analgezja przewodowa u dzieci Marcin Rawicz Akademia Medyczna w Warszawie Akademia Medyczna w Warszawie
  2. 2. Podstawowe zasady • Inna anatomia • Konieczne nabranie doświadczenia u dorosłych • W uśpieniu • Powikłania trudne do rozpoznania • Dopasowanie do sytuacji
  3. 3. Anestezja przewodowa ma poprawić komfort pacjenta, a nie samopoczucie anestezjologa
  4. 4. Anatomia niemowlęcia • Rdzeń sięga do L3 3 • Opona sięga do S3-S4 3 4 • Linia międzykrętarzowa znajduje się na wysokości L5 5 • Przestrzeń z-o jest szeroka i pusta • Kręgi krzyŜowe nie są zrośnięte
  5. 5. Anatomia niemowlęcia • Rdzeń sięga do L3 • Opona sięga do S3-S4
  6. 6. Przestrzeń zewnątrzoponowa • Pusta i szeroka • Łatwo przeprowadzić cewnik zewnątrzoponowy na wyŜsze poziomy • Więzadło Ŝółte jedynym oporem dla igły
  7. 7. Objętość płynu m-r 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Wcześniaki Niemowlęta Dzieci Dorośli
  8. 8. Odległość do skóry do przestrzeni zewnątrzoponowej Willschke et al: Br J Anaesth 2006; 97:200-207 Reguła Busoniego wiek*2 + 10
  9. 9. Anestetyki miejscowe • Mało leku jest wiązane z białkiem • Toksyczne, szczególnie bupiwakaina • Szybka absorpcja i eliminacja • Krótki czas działania
  10. 10. Wiązanie leków z białkami Dorosły 100 Noworodek 80 % związanego leku 60 40 20 0 Lidokaina Bupiwakaina Ropiwakaina
  11. 11. Lidokaina • Bardzo krótko działa • Słabo wiązana przez białka • Marna eliminacja • Zespół ogona końskiego • Do analgezji nasiękowej
  12. 12. Bupiwakaina • Najpopularniejsza • Kardiotoksyczna • Kumuluje się
  13. 13. Levobupiwakaina Chirocaine® ® • Rzadziej uŜywana u dzieci • Mniej toksyczna niŜ bupiwakaina • Podobna farmakokinetyka • Bezpieczniejsza i droŜsza
  14. 14. Czas trwania blokady krzyŜowej Lewobupiwakaina 0,25% stęŜenie 0,20% 0,13% 0 50 100 150 200 czas (min) Ivani G et al.: Anesth Analg. 2003; 97: 368-371 Ivani G et al.: Anesth Analg. 2003; 97: 368-371
  15. 15. Ropiwakaina Naropin® • Mniej kardiotoksyczna od bupiwakainy • Słabsza blokada motoryczna • Obkurcza naczynia • Wolne wchłanianie z przestrzeni z-o • Polecane stęŜenia: – 0,2% do blokad centralnych – 0,5% do blokad obwodowych • Całkowita dawka 3 mg kg-1 -1 • Polecane dodatki – Klonidyna – S(+) ketamina
  16. 16. Czas trwania blokady krzyŜowej ropiwakaina 0,30% stęŜenie 0,20% 0,10% 0 1 2 3 4 5 czas (h) Ivani G et al.: Paediatric Anaesthesia 2002;12:53-58 Ivani G et al.: Paediatric Anaesthesia 2002;12:53-58
  17. 17. Co moŜna dodawać i po co? • Adrenalina 1:200 000 – wydłuŜenie bloku – wydłuŜenie bloku – dawka testowa – dawka testowa • Morfina 25 mcg kg-1 -1 – doskonała, długo trwająca analgezja – doskonała, długo trwająca analgezja – działania uboczne (świąd, późne bezdechy) – działania uboczne (świąd, późne bezdechy) • Opioidy lipofilne (sufentanyl 0,2 mcg kg-1, fentanyl 2 mcg kg-1) -1 -1 – dobra analgezja, mało działań ubocznych – dobra analgezja, mało działań ubocznych • Klonidyna 1 mcg kg-1 -1 – doskonała analgezja, umiarkowana sedacja – doskonała analgezja, umiarkowana sedacja • S(+) ketamina 0,5 mg kg-1 -1 – Doskonała analgezja bez skutków ubocznych – Doskonała analgezja bez skutków ubocznych
  18. 18. Czas trwania blokady krzyŜowej dodatki Ketamina Klonidyna Placebo 0 200 400 600 800 czas (min) De Negri P et al: Paediatr Anaesth 2001; 11:679-683 De Negri P et al: Paediatr Anaesth 2001; 11:679-683
  19. 19. Morfina vs. klonidyna zewnątrzoponowo skutki uboczne 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 Klonidyna Klonidyna 40 40 Morfina Morfina 30 30 20 20 10 10 0 0 Świąd Świąd Wymioty Wymioty Sedacja Sedacja Cucciaro G et al.: Paediatric Anaesthesia 2003; 13: 318-323 Cucciaro G et al.: Paediatric Anaesthesia 2003; 13: 318-323
  20. 20. Techniki
  21. 21. Analgezja podpajęczynówkowa u niemowląt • Przewlekłe uszkodzenie płuc • Wady górnych dróg oddechowych • Ex-wcześniaki < 60 hbd
  22. 22. Wskazania Imbelloni LE et al: Pediatr Anesth 2006; 16: 43-48 • 307 dzieci w wieku 0 – 13 lat • 28 rodzajów operacji • 0,5 mg/kg 0,5% bupiwakainy racemiczna lub mieszanka S75:R25 • 2 mg/kg 2% lidokainy • Blok czuciowy średnio do Th6 • Stabilność krąŜeniowa < 6 lat • Minimalna liczba powikłań
  23. 23. Analgezja podpajęczynówkowa
  24. 24. Analgezja podpajęczynówkowa • Nakłucie L4-5 (rdzeń!) 4-5 • Krótka igła, G23-G25 • 0,5% bupiwakaina + 8% glukoza Th 7-9 Th 0,1 ml kg-1 + 0,1 ml na przestrzeń martwą igły -1
  25. 25. Analgezja podpajęczynówkowa a nie tak tak
  26. 26. Leki • 0,5% tetrakaina w 5% glukozie 0,4 – 0,5 mg/kg (Saint Maurice, 1990) • 1% tetrakaina 0,7 – 0,8 mg/kg (Webster et al, 1991) • 0,5% lewobupiwakaina 0,3 mg/kg (Kokki et al, 2004) • 0,5% ropiwakaina 0,5 mg/kg (Kokki et al, 2005)
  27. 27. Blokada zewnątrzoponowa z dostępu krzyŜowego • Operacje w obrębie krocza – Operacje prącia – Operacje odbytu • Przepuklina pachwinowa • U niemowląt moŜliwe wyŜsze bloki
  28. 28. Blokada zewnątrzoponowa z dostępu krzyŜowego • Łatwa • Bezpieczna Dorosły Niemowlę
  29. 29. Technika
  30. 30. Blokada zewnątrzoponowa z dostępu krzyŜowego dawki • 0,2% ropiwakaina • 0,25% bupiwakaina 0,75 ml kg-1 -1 Th12 12 1 ml kg-1 -1 Th7 7 1,25 ml kg-1 -1 Th4 4
  31. 31. Blokada krzyŜowa ciągła • Z dostępu krzyŜowego moŜna wprowadzić cewnik wysoko • Niskie ryzyko • U niemowląt w miarę prosta • Lokalizacja cewnika – RTG – RTG – Stymulacja (test Tsui) – Stymulacja (test Tsui) – USG – USG
  32. 32. Tsui BCH et al: Anesthesiology 2004; 100, 683-689 • 289 cewników wprowadzonych przez rozwór krzyŜowy na róŜne wysokości • Odsetek powodzeń- 84,9%
  33. 33. Otwór krzyŜowy - widok poprzeczny Otwór krzyŜowy - widok równoległy
  34. 34. Analgezja zewnątrzoponowa u dzieci • W anestezji • Nie podawać powietrza • Dawka testowa • MoŜliwa kontrola USG i RTG
  35. 35. Jak USG pomaga Willschke, Marhofer, Bösenberg et al: Br J Anaesth 2006; 97:200-207 • Dwie grupy - tradycyjna (LOR) i USG • Głowica USG przykładana równolegle LOR USG LOR USG <6/12 < 6/12 > 6/12 > 6/12 Czas 164 173 286 142 wykonania p< 0,01 bloku (s) Ilość zetknięć 54 21 89 9 igły z kością p<0,01 p<0,01
  36. 36. Analgezja zewnątrzoponowa z dojścia lędźwiowego
  37. 37. Analgezja zewnątrzoponowa z dojścia lędźwiowego Okres pooperacyjny Roztwór 19 ml 0,125% bupiwakainy lub 0,1% ropiwakainy + 1 ml fentanylu lub sufentanylu Wlew 0,15 ml kg-1 godz-1
  38. 38. Analgezja zewnątrzoponowa z dojścia piersiowego • Doświadczony anestezjolog • Dojście pośrodkowe – wąska przestrzeń zewnątrzoponowa – minimalne ryzyko nakłucia opony
  39. 39. Analgezja zewnątrzoponowa z dojścia piersiowego • Identyfikacja przestrzeni z-o solą • Cewnik wprowadza się 3 – 4 cm dogłowowo • Dawka testowa • Dawka nasycająca 0,3 ml kg-1-1 • Wlew ciągły jak w analgezji z dojścia lędźwiowego
  40. 40. Analgezja zewnątrzoponowa z dojścia piersiowego 12 chłopiec przed operacją klatki lejkowatej
  41. 41. Analgezja zewnątrzoponowa z dojścia piersiowego Tu kłujemy
  42. 42. Analgezja zewnątrzoponowa z dojścia piersiowego Miejsce wprowadzenia cewnika Miejsce wprowadzenia cewnika
  43. 43. Analgezja zewnątrzoponowa z dojścia piersiowego Cewnik Cewnik Po operacji
  44. 44. Analgezja zewnątrzoponowa z dojścia lędźwiowego • Dawka testowa • Dawka testowa – 0,25 mcg kg-1 adrenaliny (max 1 cc) – 0,25 mcg kg-1 adrenaliny (max 1 cc) • Dawka nasycająca • Dawka nasycająca – 0,5 ml kg-1 0,25% bupiwakainy – 0,5 ml kg-1 0,25% bupiwakainy – 0,5 ml kg-1 0,2% ropiwakainy – 0,5 ml kg-1 0,2% ropiwakainy + 2 mcg kg-1 fentanylu lub + 2 mcg kg-1 fentanylu lub 0,2 mcg kg-1 sufentanylu 0,2 mcg kg-1 sufentanylu • Wlew ciągły • Wlew ciągły – 0,375 mg kg-1 godz-1 0.25% bupiwakainy – 0,375 mg kg-1 godz-1 0.25% bupiwakainy + 1 mcg kg-1 godz-1 fentanylu (0,1 sufentanylu) + 1 mcg kg-1 godz-1 fentanylu (0,1 sufentanylu) • Roztwór • Roztwór – 17 ml 0,25% bupiwakainy (0,2% ropiwakainy) – 17 ml 0,25% bupiwakainy (0,2% ropiwakainy) + 3 ml fentanylu lub sufentanylu + 3 ml fentanylu lub sufentanylu • Wlew 0,15 ml kg-1 godz-1 • Wlew 0,15 ml kg-1 godz-1
  45. 45. Powikłania analgezji zewnątrzoponowej • Popunkcyjne bóle głowy (rzadko) • Całkowita blokada rdzeniowa • ZakaŜenia • Paraplegia – krwiak – krwiak – zator powietrzny – zator powietrzny
  46. 46. Przeciwwskazania do analgezji zewnątrzoponowej • Brak zgody rodziców • Operacja o niewielkim zakresie • Zaburzenia krzepnięcia • ZakaŜenie w miejscu wkłucia • Trudności anatomiczne • Wstrząs (?)
  47. 47. Przedawkowanie LMZ • Aspiracja • Adrenalina - dawka testowa • W razie nieszczęści: – CPR – 20% intralipid 1 ml/kg przez 1 min – Powtórzyć 2x co 3 -5 min Litz RJ and al: Anaesthesia 2006, 61, 800-801 Rosenblatt MA et al: Anesthesiology 2006, 105, 217-218
  48. 48. Blokady pni i nerwów obwodowych tak, chętnie • Względnie łatwe • Skuteczne – porównywalne z centralnymi • Bezpieczne – niska liczba powikłań • Wysoka skuteczność • Poszerza horyzonty
  49. 49. Blokady pni i nerwów obwodowych Eee, trudne… Nie, dzięki • DuŜa objętość i dawka środka analgetycznego • Stymulator • USG • Słaba blokada motoryczna • Trudno wydłuŜyć na okres pooperacyjny • Zawodzi przy niespodziankach chirurgicznych
  50. 50. Blokady pni i nerwów obwodowych USG • Głowica > 10 MHz • MoŜliwe uwidocznienie większości nerwów • MoŜliwe prześledzenie wprowadzania cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej u niemowląt • Będzie standardem i wyprze stymulator
  51. 51. Sprzęt
  52. 52. Blokady pni i nerwów obwodowych • Kończyna górna – splotu ramiennego – przedramienia – nerwów palców • Kończyna dolna – nerwu udowego – “3 w 1” – nerwu sromowego – nerwu kulszowego • Odcinkowa blokada doŜylna (Biera)
  53. 53. Blokady pni i nerwów obwodowych • Nerwy międzyŜebrowe • Doopłucnowa • Okołopępkowa • Pochewki mięśnia prostego • Nerwów podbrzusza • Prącia
  54. 54. Blokady pni i nerwów obwodowych • Znajomość anatomii • Znajomość anatomii • Krótko ścięte igły • Krótko ścięte igły • Stymulator • Stymulator • USG • USG • Ograniczona dawka leku • Ograniczona dawka leku analgetycznego miejscowego analgetycznego miejscowego
  55. 55. Blokada nerwów podbrzusza • Moja ulubiona • Brak powikłań • Krótko ściętą igłę kieruje się na n. biodrowo- n. biodrowo- podbrzuszny podbrzuszny Kolec biodrowy więzadło pachwinowe n. biodrowo- n. biodrowo- • 0,25 ml kg-1 0,5% -1 pachwinowy pachwinowy bupiwakainy
  56. 56. Blokada nerwów podbrzusza i blokada okołopępkowa
  57. 57. Blok nerwu sromowego DuŜe przepukliny Orchidopeksja Spodziectwo Na guzek kości łonowej Zniknięcie oporu po przebiciu więzadła 2 do 4 ml 0,5% bupiwakainy
  58. 58. Blokada grzbietowa prącia • Operacje napletka, spodziectwa • Likwiduje erekcję • Dojście boczne lub pośrodkowe • 0,25% - 0,5% bupiwakaina bez adrenaliny
  59. 59. Blokada grzbietowa prącia
  60. 60. Blokada splotu ramiennego • Urazy • Operacje plastyczne • Operacje ortopedyczne • Przetoki dializacyjne • Kaniulacja naczyń obwodowych
  61. 61. Lokalizacja splotu
  62. 62. Blokada splotu ramiennego z dojścia pachowego • Ograniczony zasięg • Mało powikłań • Pomocny jest stymulator • Okołotętniczo • Przez miesień kruczo- ramienny • 0,5 ml kg-1 0,25% -1 bupiwakainy lub 0,5% ropiwakainy
  63. 63. Blokada splotu ramiennego • Dojście centralne z dostępu obwodowego • Unieruchomienie ręki • Rozszerzenie Ŝył obwodowych • Przez tętnicę lub okołotętniczo • 2-3 ml 0,5% bupiwakainy
  64. 64. Lokalizacja splotu u noworodka
  65. 65. Blokada nerwu udowego Fascia Fascia iliaca iliaca Więzadło Więzadło • W złamaniach i innych pachwinowe pachwinowe urazach kończyn dolnych • Prosta technika • Minimalne ryzyko • 1 cm bocznie od tętnicy Nerw udowej i więzadła Nerw udowy udowy pachwinowego • 0,75 to 1 ml kg-1 0,5% -1 bupiwakainy lub 0,5% ropiwakainy
  66. 66. Lokalizacja nerwu
  67. 67. Analgezja doopłucnowa • Doskonała po torakotomii • Chirurg zakłada cewnik przez osobne nakłucie • 1,2 – 1,5 mg kg-1 0,5% bupiwakainy co 8 godz • Nie przekraczać 125 mg • Konieczne zamknięcie drenów na 30 min po podaniu
  68. 68. Analgezja doopłucnowa • Doskonała po torakotomii • Chirurg zakłada cewnik przez osobne nakłucie • 1,2 – 1,5 mg kg-1 0,5% bupiwakainy co 8 godz • Nie przekraczać 125 mg • Konieczne zamknięcie drenów na 30 min po podaniu
  69. 69. Analgezja doopłucnowa
  70. 70. Analgezja doopłucnowa
  71. 71. Analgezja doopłucnowa
  72. 72. Analgezja doopłucnowa
  73. 73. Rzadsze bloki • Blokada nerwu podoczodołowego • Blokada nerwu usznego tylnego
  74. 74. Blokada nerwu podoczodołowego • Rozszczep wargi i podniebienia • Doskonała analgezja śród- i pooperacyjna • Spokojne dziecko po operacji
  75. 75. Odstające uszy
  76. 76. Wnioski końcowe • Analgezja przewodowa zdobyła swoje miejsce w praktyce pediatrycznej • MoŜna zapewnić pełną bezbolesność po znacznej części interwencji chirurgicznych • Analgezja przewodowa u dzieci jest bezpieczna, a powikłania są rzadkie i mniej groźne, niŜ u dorosłych
  77. 77. Blokada nerwu podoczodołowego • Rozszczep wargi i podniebienia • Doskonała analgezja śród- i pooperacyjna • Spokojne dziecko po operacji
  78. 78. Dziękuję za uwagę

×