Zbigniew szkulmowski. miejsce wentylacji nieinwazyjnej w wentylacji domowej

1,518 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,518
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
4
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Zbigniew szkulmowski. miejsce wentylacji nieinwazyjnej w wentylacji domowej

  1. 1. MIEJSCE WENTYLACJI NIEINWAZYJNEJ W DŁUGOTERMINOWEJ WENTYLACJI DOMOWEJ Zbigniew Szkulmowski Zakład Fizjopatologii Oddychania iWentylacji Domowej Katedra i Klinika Anestezjologii i IT Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy
  2. 2. Początki wentylacji długoterminowej dr Bjørg Ibsen
  3. 3. Pacjenci obecnie wentylowani w domu  Chorzy OIT:  długotrwale wentylowani w OIT  Bez możliwości odzwyczajenia od respiratora  z tracheotomią – wentylacja inwazyjna  Chorzy z PNO oddychający samodzielnie:  z PNO i hipowentylacją pęcherzykową  najczęściej PNO restrykcyjna  wentylacja przez maskę - nieinwazyjna
  4. 4. Stany wymagające wentylacji długoterminowej obturacyjne zmiany płucne  POCHP  Rozstrzenie oskrzeli  Mukowiscydoza zaburzenia dotyczące klatki piersiowej, opłucnej, płuc  Kifoskolioza  Istotne zmiany bliznowate płuc i opłucnej  Istotne deformacje ściany klatki piersiowej (np. po operacyjnym leczeniu gruźlicy)  Stan po resekcji płucnej  Hypowentylacja pourazowa lub po zabiegu operacyjnym  Zaburzenia nerwowo-mięśniowe  Miopatie (np. dystrofia mięśniowa: typu Duchenne, Steinerta, Beckera, …)  Zespół po poliomyelitis  Tetraplegia  SLA  Obustronne porażenie n. przeponowych  Hypowent. pęch. pierw. (zesp.Ondyny)  Inne zaburzenia centralnej regulacji oddychania : zespół bezdechów centralnych w czasie snu, oddychanie okresowe Biota, Cheyne-Stokes’a  Inne stany z hypowentylacją  Zespół hypowentylacji otyłych  Wybrane przypadki z zakresu medycyny paliatywnej, niew. krążenia czy chorych oczekujących na przeszczep serca lub płuc Finder JD, Brinkrant D. AJRCCM, 2004. Ciafaloni E. CurrTreat Options Neurol 2008 Mehta S. RespirCare 2006
  5. 5. Objawy hipowentylacji pęcherzykowej Wczesne Późne  Zaburzenia snu  Częste budzenie się  Nieprzyjemne sny  Nocne lub dzienne bóle głowy  Senność w ciągu dnia  Zaburzenia koncentracji  Obniżenie możliwości umysłowych  Niestabilnośćnastroju  Zaburzenia pamięci  Duszność  Tachypnea  Zmęczenie w czasie mówienia lub jedzenia  Szybkie narastanie wczesnych objawów  Częste infekcje ukł. oddech.  Przewlekłe serce płucne Culebras A. Neurol Clin 2005; Toussaint M, Steens M, Soudon P. Chest 2007
  6. 6. Uzasadnienie do stosowania wentylacji nieinwazyjnej w PNO  Nieprawidłowa odpowiedź wentylacyjna na CO2 (przewlekła hipowentylacja – zwiększenie poziomu dwuwęglanów – zmniejszenie odpowiedzi na wzrost CO2)  Retencja CO2 (nocna, dzienna)  Zmęczenie mięśni oddechowych  Pogorszenie parametrów wentylacyjnych (VC, niedodma, nieskuteczny kaszel, infekcje, ..)  Epizody desaturacji nocnej – nadciśnienie płucne  Pogorszenie jakości snu Hill N. Am Rev Respir Dis 1993 Annane D, Quera-Salva MA, Lofaso F, et al. Eur Respir J 1999 NickolAN, Hart N, Hopkinson NS, et al.Thorax, 2005
  7. 7. Zmęczenie mięśni oddechowych w chorobach nerwowo-mięśniowych  Zwiększenie napięcia mięśniowego  Zwiększenie metabolizmu  Kwasica  Zmniejszenie szybkości skurczu  Mniej czasu na rozkurcz  Mniej czasu na odpoczynek mięśnia  Zwiększenie napięcia w czasie rozkurczu  Często – skolioza  Zmniejszenie podatności płuc i kl. piersiowej  Nieprawidłowe rozciągnięcie przepony  Zwiększenie oporu dróg oddechowych SimondsAK. Chest 2006 Toussaint M, Steens M, Soudon P. Chest 2007.
  8. 8. Somnografia  Przepływ – nos i usta  Ruchy klatki piersiowej i brzucha  Położenie ciała  Pulsoksymetria  Tętno
  9. 9. Norma 10 min
  10. 10. Norma 30 sekund
  11. 11. Zaburzenia oddychania w czasie snu w chorobach nerwowo-mięśniowych  Wynik patologicznego nasilenia fizjologicznych zmian wentylacji w czasie snu:  Zmniejszenie centralnego napędu oddychania  Zmniejszenie wrażliwości chemoreceptorów na hipoksemię i hiperkapnię  Większe obciążenie przepony w czasie fazy REM na skutek zmniejszenia napięcia mięśni międzyżebrowych i dodatkowych  Zwiększenie oporu górnych dróg oddechowych Douglas NJ, Principles and Practice of Sleep Medicine, 1994 Misuri G, Mechanisms of CO2 retention in patientes with n-m diseases, Chest, 2000
  12. 12. Bezdechy centralne
  13. 13. Bezdechy centralne
  14. 14. Bezdechy obturacyjne
  15. 15. Bezdechy obturacyjne
  16. 16. Bezdechy mieszane
  17. 17. Wpływ zaburzeń oddychania w czasie snu na PaO2 i PaCO2  Fizjologia:  Wzrost PaCO2 o 4-8 mm Hg  Spadek PaO2 o 3-10 mm Hg (spadek SpO2 o 1-2%)  Zaburzenia utlenowania  92 chorych z SLA, FVC 49-54%, SpO2<90% - 25% czasu snu Bourke S.C., Lancet Neurol., 2006  Istotne desaturacje w fazie REM  Hiperkapnia  Zależne od nasilenia choroby podstawowej  Wpływa na nasilenie PaCO2 w ciągu dnia (zwiększenie osoczowego HCO3-)  NIV w nocy – redukcja skutków hipoksji i hiperkapni Annane, ERJ, 2000
  18. 18. Korzyści płynące z wentylacji długoterminowej  Medyczne  Społeczne  Ekonomiczne
  19. 19. Spodziewane efekty medyczne NIV w domu  Poprawa parametrów wentylacyjnych  Zmniejszenie objawów hipowentylacji pęcherzykowej  Zmniejszenie przewlekłego zmęczenia  Zmniejszenie ilości i czasu trwania infekcji i dekompensacji oddechowej  Przedłużenie czasu przeżycia  Możliwość dekaniulacji chorych inwazyjnych  Poprawa komfortu życia  Czas na decyzję dotyczącą dalszej terapii Ambrosino N, Carpene N, M. Gherardi. Eur Resp J, 2009
  20. 20. - 10 letni okres obserwacji - 2-19% tracheotomia
  21. 21. Korzyści społeczne – wentylacja nieinwazyjna  Zwiększenie aktywności życiowej  Zwiększenie aktywności zawodowej  Możliwość kontynuowania edukacji  Możliwość zdobycia zawodu
  22. 22. Korzyści ekonomiczne – wentylacja nieinwazyjna  Zmniejszenie kosztów hospitalizacji  Zmniejszenie częstości pobytów w szpitalu  Skrócenie pobytów  Skrócenie hospitalizacji w OIT, możliwość wypisania chorych:  Niemożliwych do odzwyczajenia od respiratora  U których odzwyczajenie b. długie  Optymalizacja obłożenia w OIT
  23. 23. Jakość życia - definicja  Jakość życia – funkcja różnicy pomiędzy oczekiwaniami od życia a realnymi możliwościami realizacji tych oczekiwań  HRQL – Health Related Quality of Life (jakość życia uwarunkowana stanem zdrowia) – wpływ choroby na różnicę oczekiwania - możliwości
  24. 24. Elementy wpływające na jakość życia pacjenta wentylowanego długoterminowo  Duszność  Objawy hipowentylacji (somatyczne, neuropsychiczne)  Dolegliwości bólowe (spastyka, przykurcze, …)  Zaburzenia snu  Niemożność opuszczenia OIT  Brak poczucia bezpieczeństwa  Lęk (zdrowie, powikłania, awaria aparatury, niemożność podjęcia pracy, niestabilność finansowa, …)  Niemożność komunikacji z otoczeniem  Przedmiotowe traktowanie przez otoczenie  Świadomość bycia obciążeniem dla opiekunów  …
  25. 25. Skale QOL dla pacjentów wentylowanych mechanicznie  MRF 28 Magueri Respiratory Failure, Carone, ERJ, 1999  SRI Severe Respiratory Insufficiency, Windisch, J Clin Epidemiol, 2003  Obie skale opracowane u chorych z PNO o różnym podłożu
  26. 26. SF 36  funkcjonowanie fizyczne,  ograniczenie w pełnieniu ról z powodu zdrowia fizycznego,  dolegliwości bólowe,  ogólne poczucie zdrowia,  witalność,  funkcjonowanie społeczne,  ograniczenie w pełnieniu ról wynikające z problemów emocjonalnych,  poczucie zdrowia psychicznego  Najwyższa wartość punktowa oznacza najniższy stopień jakości życia,  najniższa wartość punktowa oznacza najwyższy poziom jakości życia  Wymiar fizyczny QL : 103 pkt  Wymiar mentalny QL: 68 pkt  Indeks jakości życia – maksymalna liczba punktów: 171
  27. 27. Skala SRI  49 pytań  7 dziedzin  Skargi ze strony układu oddechowego  Wydolność fizyczna  Jakość snu  Relacje społeczne  Funkcjonowanie społeczne  Akceptacja psychiczna  Wartość testu 0-100  Im wyższe wartości tym wyższa HRQL  Wersja angielska, niemiecka, polska (od 2011)
  28. 28.  Chorzy nie wentylowani mechanicznie  44 pacjentów z hipowentylacją pęcherzykową  Polio  Skolioza  Stan po leczeniuTBC  Choroby nerwowo-mięśnowe  Skale: Sikness Impast Profile, HospitalAnxiety and Depression , Mood ‘AdjestiveCheck List  HRQL obniżone (4,1 vs 5,2 N) zależne od:  Wieku  Choroby podstawowej  Stopnia hipowentylacji
  29. 29.  33 chorych z DMD (14WD)  Nie chodzący, wymagający pomocy (ubieranie, jedzenie, …)  Upośledzenie wentylacji :  QL u chorych z DMD  Nie zależy od stopnia niepełnosprawności  SF36 możliwości fizyczne oceniane nisko 0-1 pkt  SF 36 w sferze emocjonalnej, mentalnej, socjalnej oceniane wysoko 67-98 pkt (prawie norma) Oddech własny NIV FEV1 (% N) 48+/-25 12+/-10 DS (9 – 80) 51+/-7 65+/-7
  30. 30. Eurovent, 2005 % chorych wentylowanych nieinwazyjnie:  Europa 60 – 90%
  31. 31. 34 141,9 322,6 125 100 93,5 28,8 211,1 99,8 0 50 100 150 200 250 300 350 Catalonia (Spain) France (*) Germany Italy (North- East) Netherlands Poland Sweden UK HMV / million Wentylacja domowa w Europie
  32. 32. Kryteria włączenia do programu NIV długoterminowej
  33. 33. Wskazania do NIV domowej – kryteria kliniczne  schorzenie prowadzące do hypowentylacji pęcherzykowej,  zakończona diagnostyka choroby podstawowej  prawidłowo prowadzone dotychczasowe leczenie zachowawcze  objawy nocnej lub dziennej hypowentylacji,  duszność spoczynkowa? NickolAH, Hart N, Hopkinson NS, et al.Thorax 2005
  34. 34. Wskazania do NIV domowej – PNO restrykcyjne  Kliniczne objawy hypowentylacji  Zaburzenia wymiany gazowej  Dzienna hypowentylacja PaCO2 >45 mm Hg (gazometria,TcCO2) lub  Nocna hypowentylacja (SpO2 <88% przez >5 kolejnych minut)  Ciężkie zaburzenia wentylacji  FVC < 50% ,  Spadek o 25% w pozycji leżącej – osłabienie przepony  Pimax < 60 cm H2O – SniffTest  Peak Flow < 270 L/min, <160 nieskuteczność kaszlu  Zmiany polisomnograficzneAHI > 15  Częste hospitalizacje z powodu dekompensacji płucnych  Brak przeciwwskazań do NIV Ambrosino N, Carpene N. Eur Respir J, 2009, 34
  35. 35. Wskazania do NIV domowej – stabilne POCHP  Kryteria trudne do ustalenia:  PaCO2>55 mm Hg  PaCO2 50 - 54 mm Hg i SpO2<88% przez kolejne 5 minut w czasie nocnej oksymetrii przy tlenoterapii >2 L O2/min  PaCO2 50 - 54 mm Hg i 2 lub więcej hospitalizacji na 1 rok w przebiegu nawrotów hiperkapnicznej niedomogi oddechowej  Pimax < 50 cm H2O  Pacjenci współpracujący, umotywowani, nie poprawiający się pomimo prawidłowego, maksymalnego leczenia (także LTOT)  Im bardziej hiperkapniczny pacjent, tym większa nadzieja na sukces Garrod R, Mikelsons C, Paul EA, et al.. AJRCCM 2000. McEvoy RD, Pierce RJ, Hillman D, et al.Thorax 2009
  36. 36. Sposób prowadzenia NIV w domu  Okres wdrażania – 2-3 tygodnie  Optymalnie – wentylacja w nocy  Odczuwalne efekty – kiedy czas wentylacji min. 4-6 godzin / dobę  W miarę pogarszania stanu chorego – dodatkowe sesje w ciągu dnia  Kiedy NIV ponad 18-20 godzin/dobę lub zaburzenia połykania – wentylacja inwazyjna  Leczenie systemowe – Ośrodki Wentylacji Domowej
  37. 37. Nadzór i monitorowanie  Klinika – ustąpienie objawów hipowentlacji pęcherzykowej  SpO2, EtCO2 nocne  TcpCO2  Polisomnografia lub somnografia (w warunkach domowych)  Karty rejestracyjne z respiratorów  Ocena jakości życia
  38. 38. Wnioski  Długoterminowa wentylacja nieinwazyjna – skuteczna metoda w leczeniu PNO z hipowentylacją pęcherzykową  Częstość jej zastosowania jest nadal niewystarczająca  Wskazane szerokie propagowanie metody (personel medyczny, stowarzyszenia chorych, decydenci w służbie zdrowia, …) w celu zwiększenia dostępności metody
  39. 39. Dziękuję za uwagę

×