Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Trudna intubacja

11,318 views

Published on

autor: Z. Kruszyński

  • Be the first to comment

Trudna intubacja

  1. 1. Zdzisław Kruszyński<br />Trudna intubacja<br />
  2. 2. Śmiertelność okołooperacyjna związana ze znieczuleniem<br /> Okres obserwacji Zgony<br />Lunn i Mushin (1982) 6 dni 1:10 000<br />Holland (1987) 24 godz. 1:26 000<br />Forrest et al. (1990) 7 dni 1:10 000<br />Harrison (1990) 24 godz. 1:14 000<br />
  3. 3. Przyczyny pozwów sądowych w USA(2046 spraw - w tym 720 zgonów i 253 uszkodzenia OUN)Chenney FW et al. Can.Anaesth.Soc.J. 1986,33:336 <br />Rodzaj powikłań Liczba przypadków % z 2046<br />Oddechowe 762 37<br />Zła wentylacja / oksygenacja 237 12<br /> Trudna intubacja 130 6<br /> Intubacja przełyku 113 6<br /> Aspiracja 56 3<br /> Niedrożność dróg oddechowych 56 3<br /> Skurcz oskrzeli 40 2<br /> Inne 130 6<br />Awaria sprzętu 191 9<br />Krążeniowe 123 6<br />Pomyłki leku i dawki 84 4 <br />
  4. 4. Przyczyny zgonów okołoporodowych matek1453 zgonów w latach 87 - 90 (USA)Berg C. et al. Obstetr.Gynecol. 1998,88:161998,88:161-7<br />Krwotok: ciąża ektopowa 148 417 28,7%<br /> krwotok z macicy 70<br /> DIC 41<br /> pęknięcie macicy 30<br /> p.oddziel. łożyska 31<br /> placenta previa 19<br />Zator płucny: tromboembolia 158 286 19,7%<br /> wodami płod. 111<br /> powietrzem 12 <br />PIH 256 17,6% <br />Zakażenie 191 5,6%<br />Anestezja: trudna intubacja 21 36 2,5%<br />Inne 185 12,7% <br />
  5. 5. Śmiertelność matek Anestezjologiczneprzyczyny 129 zgonów (1979-90 USA)<br />79 - 81 82 - 84 85 - 87 88 - 90 Razem<br />Ogólne 19 16 17 15 67<br />Przewodowe 13 12 5 3 33 <br />IM/IV sedacja 4 - - - 4<br />Nieznane 10 10 4 1 25<br />Przyczyny zgonów (cięcie cesarskie-118, poród-11)<br />Ogólne: Przewodowe:<br /> aspiracja 33% reakcja toksyczna 50%<br /> trudna intubacja 22% zbyt wysokie zniecz. 25%<br /> zła wentylacja 18%<br />Hawkins J.L.et al. Anesthesiology 1997,86:277-84.<br />
  6. 6. Przewidywanie trudnej intubacji<br />1. Wywiady<br />2. Karty wypisowe i archiwalne historie <br /> chorób<br />3. Badanie fizykalne - zwrócić uwagę na:<br />- struktury anatomiczne j.ustnej i gardła<br /> - kształt i ruchomość żuchwy<br /> - budowę i ruchomość szyi<br /> - otyłość<br />
  7. 7. Zwiększone ryzyko trudnej intubacji<br />1. Wrodzone i nabyte wady anatomiczne<br />2. Nowotwory <br />3. Urazy (w tym oparzenia)<br />
  8. 8. Wrodzone wady anatomiczne<br />1. Zespół Downa (duży język)<br />2. Zespół Pierre - Robin (mała żuchwa)<br />3. Achondroplazja (duży język)<br />4. Zespół Marfana (gotyckie podniebienie)<br />5. Rozszczep podniebienia<br />6. Rozszczep wargi <br />
  9. 9. Obiektywne wskaźniki trudnej intubacji<br />1. Skala Mallampati<br />2. Odległość tarczowo-bródkowa<br />3. Skala Cormack - Lehane<br />
  10. 10. Skala Mallampati<br />
  11. 11. Skala Cormack - Lehane<br />
  12. 12. Odległość tarczowo - bródkowa<br />
  13. 13. Alternatywne techniki intubacji<br /> 1. Prowadnica sprężysta „bougie”<br /> 2. Specjalne łopatki laryngoskopu<br /> 3. Bronchofiberoskopia<br /> 4. Intubacja z utrzymanym oddechem<br />- ustno - tchawicza<br /> - nosowo tchawicza<br /> 5. Maska krtaniowa (laryngeal mask - LM) <br /> 6. Rurka krtaniowa (laryngeal tube - LT)<br /> 7. Rurka COPA<br /> 8. Combitube<br /> 9. Intubacja wsteczna<br />10. Cricothyrotomia<br />
  14. 14. Bronchofiberoskopia<br />1. Złoty standard<br />2. Niedostępna w nagłych sytuacjach<br />3. Wymaga specjalnego szkolenia<br />Sprawdza się wyłącznie w doświadczonych rękach!<br />
  15. 15. Intubacja ustno - tchawicza z utrzymanym oddechem<br />1. U chorych przytomnych po znieczuleniu <br /> powierzchniowym nasady języka, gardła, <br /> krtani i tchawicy<br />Technika trudna z powodu utrzymania napięcia mięśniowego oraz odruchów obronnych !<br />2. Po indukcji wziewnej (sevofluran)<br />Technika prostsza, ale ryzykowna u chorych z pełnym żołądkiem!<br />
  16. 16. Intubacja nosowo - tchawicza z utrzymanym oddechem<br />1. U chorych przytomnych w znieczuleniu <br /> powierzchniowym, albo po indukcji <br /> wziewnej<br />2. Wykonywana „na ślepo”, albo z pomocą <br /> laryngoskopu i kleszczyków Magilla<br />Procedura bezpieczna, ale pracochłonna i wyma-gająca doświadczenia <br />Nie jest polecana u ciężarnych i chorych z zabu-rzeniami krzepnięcia<br />
  17. 17. Maska krtaniowa<br />
  18. 18. Maska krtaniowa<br />1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych <br /> z utrzymanym oddechem własnym <br />2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem &lt; 20cmH2O, ale <br /> nie zapewnia pełnej szczelności (wykonano <br /> nawet operację w krążeniu pozaustrojowym)<br />3. Coraz częściej stosowana w trudnej intubacji <br /> i pomocy doraźnej (lepsza od rurki COPA!) <br />4. Łatwa i bezpieczna nauka<br />W przypadku oporów w drogach oddechowych <br />i niebezpieczeństwa aspiracji:<br />1. Intubacja dotchawicza z prowadnicą „bougie”<br />2. Intubacja dotchawicza „przez maskę”<br />
  19. 19. Intubacja do operacji żuchwy<br />
  20. 20. Intubacja - etap I<br />Znieczulenie:<br />fentanyl 25 mcg<br />midazolam 2 mg<br />ketamina 25 mg<br />(masa ciała 40 kg)<br />halotan 2% przez rurkę n.-gardłową<br />n - c.nosowy 10 FG<br />o - c.tchawiczy 12 FG<br />LMA nr 3<br />
  21. 21. Intubacja - etap II<br />Cewnik tchawiczy po <br />spięciu z nosowym<br />zostaje wyciągnięty<br />przez nozdrze<br />
  22. 22. Intubacja - etap III<br />Używając cewnika<br />dotchawiczego jako<br />prowadnicy zsunięto<br />rurkę nosowo-tchawiczą<br />6,5 mm.<br />
  23. 23. Rurka krtaniowa - budowa<br />
  24. 24. Rurka krtaniowa - zakładanie<br />
  25. 25. Rurka krtaniowa<br />1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych <br /> z utrzymanym oddechem własnym <br />2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem do 30 cmH2O<br />3. Zapewnia szczelność dróg oddechowych<br />4. Łatwe zakładanie (podobnie jak LM)<br />W przypadku silnych wymiotów niebezpieczeństwo pęknięcia przełyku!!<br />
  26. 26. Rurka COPA<br />Cuffed <br />Oropharyngeal<br />Airway<br />
  27. 27. Rurka COPA<br />1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych <br /> z utrzymanym oddechem własnym <br />2. Jednorazowego użytku <br />3. Mniej inwazyjna, niż LM<br />4. Jeszcze łatwiejsze zakładanie, niż LM<br />W przypadku wymiotów i ulania duże niebezpieczeństwo aspiracji!!<br />
  28. 28. Combitube<br />1. Trudniejsza w manipulacji od maski <br /> krtaniowej<br />2. Zapewnia szczelność dróg oddecho-<br /> wych (małe ryzyko aspiracji<br />3. Częste uszkodzenia śluzówki gardła<br />Nie jest polecana u ciężarnych oraz u chorych z zaburzeniami krzepnięcia!<br />
  29. 29. Combitube - konstrukcja<br />1 - rurka „przełykowa”<br />2 - rurka „tchawicza”<br />3 - perforacje rurki „przeły-<br /> kowej”<br />4 - zaślepiony koniec rurki<br /> „przełykowej”<br />5 - otwór rurki „tchawiczej”<br />6- mankiet przełykowy<br /> (10-15 ml) <br />7 - mankiet gardłowy<br /> (100 ml)<br />8 - marker<br />
  30. 30. Combitube - założenie<br />
  31. 31. Intubacja wsteczna<br />1. Wykonywana u chorych przytomnych <br /> po znieczuleniu powierzchniowym <br /> gardła, krtani i tchawicy<br />2. Technika nie jest polecana u chorych z <br /> pełnym żołądkiem<br />3. Najłatwiej wykonać zestawem zewnątrz-<br /> oponowym z igłą Tuohy nr 17<br />Pomimo (pozornej) prostoty częste i groźne powikłania!<br />
  32. 32. Intubacja wsteczna<br />
  33. 33. Cricothyrotomia<br />1. Wykonywana w stanach zagrożenia życia<br />Nie czekać do zatrzymania krążenia, ponieważ resuscytacja z cricothyrotomią rzadko skuteczna!<br />2. Zestawy fabryczne (Quicktrach, Minitrach)<br /> pozwalają wprowadzić rurkę 3 - 4 mm, co <br /> umożliwia IPPV<br />3. Nakłucie igłą Venflon:<br />- oksygenacja „apneiczna”<br /> - wentylacja dyszowa (HFJV) <br />
  34. 34. Cricothyrotomia igłowa<br />
  35. 35. Schemat postępowania w trudnej intubacji<br />Trudności<br />Zastosuj prowadnicę „bougie”<br />Manewruj uciskiem na chrząstke pierścieniowatą<br />Weź cieńszą rurkę<br />Nie marnuj czasu na ponawiane próby intubacji<br />Nie podawaj drugiej dawki scoliny<br />Utrzymuj wentylację i oksygenacje<br /> Intubacja nieudana<br />Wezwij osobę bardziej doświadczoną<br />Utrzymuj pozycję Trendelenburga<br />Delikatnie wentyluj na maskę z użyciem 100% tlenu<br />Ewentualnie zastosuj maskę krtaniową<br />Wraca wentylacja samoistna<br />Czas decyzji<br />Trudności z wentylacją<br />Rozważ cricothyrotomię<br />Operację można odłożyć<br />Ułóż chorego na boku i wybudź<br />Spróbuj intubacji przez nos<br />Rozważ znieczulenie przewodowe<br />Operacja musi być wykonana<br />Znieczulenie ogólne na maskę twarzową<br />Zastosuj maskę krtaniową, albo rurkę COPA<br />

×