Trudna intubacja

10,503 views

Published on

autor: Z. Kruszyński

0 Comments
3 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
10,503
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1,333
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
3
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Trudna intubacja

  1. 1. Zdzisław Kruszyński<br />Trudna intubacja<br />
  2. 2. Śmiertelność okołooperacyjna związana ze znieczuleniem<br /> Okres obserwacji Zgony<br />Lunn i Mushin (1982) 6 dni 1:10 000<br />Holland (1987) 24 godz. 1:26 000<br />Forrest et al. (1990) 7 dni 1:10 000<br />Harrison (1990) 24 godz. 1:14 000<br />
  3. 3. Przyczyny pozwów sądowych w USA(2046 spraw - w tym 720 zgonów i 253 uszkodzenia OUN)Chenney FW et al. Can.Anaesth.Soc.J. 1986,33:336 <br />Rodzaj powikłań Liczba przypadków % z 2046<br />Oddechowe 762 37<br />Zła wentylacja / oksygenacja 237 12<br /> Trudna intubacja 130 6<br /> Intubacja przełyku 113 6<br /> Aspiracja 56 3<br /> Niedrożność dróg oddechowych 56 3<br /> Skurcz oskrzeli 40 2<br /> Inne 130 6<br />Awaria sprzętu 191 9<br />Krążeniowe 123 6<br />Pomyłki leku i dawki 84 4 <br />
  4. 4. Przyczyny zgonów okołoporodowych matek1453 zgonów w latach 87 - 90 (USA)Berg C. et al. Obstetr.Gynecol. 1998,88:161998,88:161-7<br />Krwotok: ciąża ektopowa 148 417 28,7%<br /> krwotok z macicy 70<br /> DIC 41<br /> pęknięcie macicy 30<br /> p.oddziel. łożyska 31<br /> placenta previa 19<br />Zator płucny: tromboembolia 158 286 19,7%<br /> wodami płod. 111<br /> powietrzem 12 <br />PIH 256 17,6% <br />Zakażenie 191 5,6%<br />Anestezja: trudna intubacja 21 36 2,5%<br />Inne 185 12,7% <br />
  5. 5. Śmiertelność matek Anestezjologiczneprzyczyny 129 zgonów (1979-90 USA)<br />79 - 81 82 - 84 85 - 87 88 - 90 Razem<br />Ogólne 19 16 17 15 67<br />Przewodowe 13 12 5 3 33 <br />IM/IV sedacja 4 - - - 4<br />Nieznane 10 10 4 1 25<br />Przyczyny zgonów (cięcie cesarskie-118, poród-11)<br />Ogólne: Przewodowe:<br /> aspiracja 33% reakcja toksyczna 50%<br /> trudna intubacja 22% zbyt wysokie zniecz. 25%<br /> zła wentylacja 18%<br />Hawkins J.L.et al. Anesthesiology 1997,86:277-84.<br />
  6. 6. Przewidywanie trudnej intubacji<br />1. Wywiady<br />2. Karty wypisowe i archiwalne historie <br /> chorób<br />3. Badanie fizykalne - zwrócić uwagę na:<br />- struktury anatomiczne j.ustnej i gardła<br /> - kształt i ruchomość żuchwy<br /> - budowę i ruchomość szyi<br /> - otyłość<br />
  7. 7. Zwiększone ryzyko trudnej intubacji<br />1. Wrodzone i nabyte wady anatomiczne<br />2. Nowotwory <br />3. Urazy (w tym oparzenia)<br />
  8. 8. Wrodzone wady anatomiczne<br />1. Zespół Downa (duży język)<br />2. Zespół Pierre - Robin (mała żuchwa)<br />3. Achondroplazja (duży język)<br />4. Zespół Marfana (gotyckie podniebienie)<br />5. Rozszczep podniebienia<br />6. Rozszczep wargi <br />
  9. 9. Obiektywne wskaźniki trudnej intubacji<br />1. Skala Mallampati<br />2. Odległość tarczowo-bródkowa<br />3. Skala Cormack - Lehane<br />
  10. 10. Skala Mallampati<br />
  11. 11. Skala Cormack - Lehane<br />
  12. 12. Odległość tarczowo - bródkowa<br />
  13. 13. Alternatywne techniki intubacji<br /> 1. Prowadnica sprężysta „bougie”<br /> 2. Specjalne łopatki laryngoskopu<br /> 3. Bronchofiberoskopia<br /> 4. Intubacja z utrzymanym oddechem<br />- ustno - tchawicza<br /> - nosowo tchawicza<br /> 5. Maska krtaniowa (laryngeal mask - LM) <br /> 6. Rurka krtaniowa (laryngeal tube - LT)<br /> 7. Rurka COPA<br /> 8. Combitube<br /> 9. Intubacja wsteczna<br />10. Cricothyrotomia<br />
  14. 14. Bronchofiberoskopia<br />1. Złoty standard<br />2. Niedostępna w nagłych sytuacjach<br />3. Wymaga specjalnego szkolenia<br />Sprawdza się wyłącznie w doświadczonych rękach!<br />
  15. 15. Intubacja ustno - tchawicza z utrzymanym oddechem<br />1. U chorych przytomnych po znieczuleniu <br /> powierzchniowym nasady języka, gardła, <br /> krtani i tchawicy<br />Technika trudna z powodu utrzymania napięcia mięśniowego oraz odruchów obronnych !<br />2. Po indukcji wziewnej (sevofluran)<br />Technika prostsza, ale ryzykowna u chorych z pełnym żołądkiem!<br />
  16. 16. Intubacja nosowo - tchawicza z utrzymanym oddechem<br />1. U chorych przytomnych w znieczuleniu <br /> powierzchniowym, albo po indukcji <br /> wziewnej<br />2. Wykonywana „na ślepo”, albo z pomocą <br /> laryngoskopu i kleszczyków Magilla<br />Procedura bezpieczna, ale pracochłonna i wyma-gająca doświadczenia <br />Nie jest polecana u ciężarnych i chorych z zabu-rzeniami krzepnięcia<br />
  17. 17. Maska krtaniowa<br />
  18. 18. Maska krtaniowa<br />1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych <br /> z utrzymanym oddechem własnym <br />2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem &lt; 20cmH2O, ale <br /> nie zapewnia pełnej szczelności (wykonano <br /> nawet operację w krążeniu pozaustrojowym)<br />3. Coraz częściej stosowana w trudnej intubacji <br /> i pomocy doraźnej (lepsza od rurki COPA!) <br />4. Łatwa i bezpieczna nauka<br />W przypadku oporów w drogach oddechowych <br />i niebezpieczeństwa aspiracji:<br />1. Intubacja dotchawicza z prowadnicą „bougie”<br />2. Intubacja dotchawicza „przez maskę”<br />
  19. 19. Intubacja do operacji żuchwy<br />
  20. 20. Intubacja - etap I<br />Znieczulenie:<br />fentanyl 25 mcg<br />midazolam 2 mg<br />ketamina 25 mg<br />(masa ciała 40 kg)<br />halotan 2% przez rurkę n.-gardłową<br />n - c.nosowy 10 FG<br />o - c.tchawiczy 12 FG<br />LMA nr 3<br />
  21. 21. Intubacja - etap II<br />Cewnik tchawiczy po <br />spięciu z nosowym<br />zostaje wyciągnięty<br />przez nozdrze<br />
  22. 22. Intubacja - etap III<br />Używając cewnika<br />dotchawiczego jako<br />prowadnicy zsunięto<br />rurkę nosowo-tchawiczą<br />6,5 mm.<br />
  23. 23. Rurka krtaniowa - budowa<br />
  24. 24. Rurka krtaniowa - zakładanie<br />
  25. 25. Rurka krtaniowa<br />1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych <br /> z utrzymanym oddechem własnym <br />2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem do 30 cmH2O<br />3. Zapewnia szczelność dróg oddechowych<br />4. Łatwe zakładanie (podobnie jak LM)<br />W przypadku silnych wymiotów niebezpieczeństwo pęknięcia przełyku!!<br />
  26. 26. Rurka COPA<br />Cuffed <br />Oropharyngeal<br />Airway<br />
  27. 27. Rurka COPA<br />1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych <br /> z utrzymanym oddechem własnym <br />2. Jednorazowego użytku <br />3. Mniej inwazyjna, niż LM<br />4. Jeszcze łatwiejsze zakładanie, niż LM<br />W przypadku wymiotów i ulania duże niebezpieczeństwo aspiracji!!<br />
  28. 28. Combitube<br />1. Trudniejsza w manipulacji od maski <br /> krtaniowej<br />2. Zapewnia szczelność dróg oddecho-<br /> wych (małe ryzyko aspiracji<br />3. Częste uszkodzenia śluzówki gardła<br />Nie jest polecana u ciężarnych oraz u chorych z zaburzeniami krzepnięcia!<br />
  29. 29. Combitube - konstrukcja<br />1 - rurka „przełykowa”<br />2 - rurka „tchawicza”<br />3 - perforacje rurki „przeły-<br /> kowej”<br />4 - zaślepiony koniec rurki<br /> „przełykowej”<br />5 - otwór rurki „tchawiczej”<br />6- mankiet przełykowy<br /> (10-15 ml) <br />7 - mankiet gardłowy<br /> (100 ml)<br />8 - marker<br />
  30. 30. Combitube - założenie<br />
  31. 31. Intubacja wsteczna<br />1. Wykonywana u chorych przytomnych <br /> po znieczuleniu powierzchniowym <br /> gardła, krtani i tchawicy<br />2. Technika nie jest polecana u chorych z <br /> pełnym żołądkiem<br />3. Najłatwiej wykonać zestawem zewnątrz-<br /> oponowym z igłą Tuohy nr 17<br />Pomimo (pozornej) prostoty częste i groźne powikłania!<br />
  32. 32. Intubacja wsteczna<br />
  33. 33. Cricothyrotomia<br />1. Wykonywana w stanach zagrożenia życia<br />Nie czekać do zatrzymania krążenia, ponieważ resuscytacja z cricothyrotomią rzadko skuteczna!<br />2. Zestawy fabryczne (Quicktrach, Minitrach)<br /> pozwalają wprowadzić rurkę 3 - 4 mm, co <br /> umożliwia IPPV<br />3. Nakłucie igłą Venflon:<br />- oksygenacja „apneiczna”<br /> - wentylacja dyszowa (HFJV) <br />
  34. 34. Cricothyrotomia igłowa<br />
  35. 35. Schemat postępowania w trudnej intubacji<br />Trudności<br />Zastosuj prowadnicę „bougie”<br />Manewruj uciskiem na chrząstke pierścieniowatą<br />Weź cieńszą rurkę<br />Nie marnuj czasu na ponawiane próby intubacji<br />Nie podawaj drugiej dawki scoliny<br />Utrzymuj wentylację i oksygenacje<br /> Intubacja nieudana<br />Wezwij osobę bardziej doświadczoną<br />Utrzymuj pozycję Trendelenburga<br />Delikatnie wentyluj na maskę z użyciem 100% tlenu<br />Ewentualnie zastosuj maskę krtaniową<br />Wraca wentylacja samoistna<br />Czas decyzji<br />Trudności z wentylacją<br />Rozważ cricothyrotomię<br />Operację można odłożyć<br />Ułóż chorego na boku i wybudź<br />Spróbuj intubacji przez nos<br />Rozważ znieczulenie przewodowe<br />Operacja musi być wykonana<br />Znieczulenie ogólne na maskę twarzową<br />Zastosuj maskę krtaniową, albo rurkę COPA<br />

×