PDF version of justpaste.it




Przedoperacyjna ocena ryzyka sercowego i zasady opieki
kardiologicznej w okresie okołooper...
dane pochodzące z jednego badania z randomizacją lub z dużych badań bez randomizacji; C - uzgodniona
opinia ekspertów lub ...
operacje sutka
              zabiegi stomatologiczne
              operacje endokrynologiczne
              operacje okuli...
Ryc. Algorytm oceny ryzyka i postępowania okołooperacyjnego u chorych poddawanych ope racjom
pozasercowym (na podstawie wy...
U chorych z umiarkowaną lub małą wydolnością czynnościową poddawanych operacjom związanym z dużym
ryzykiem należy wziąć po...
przyp. red.). Zalecenia dotyczące stosowania β-blokerów w okresie okołooperacyjnym zawarte w aktualnych
wytycznych ESC są ...
Inhibitory konwertazy angiotensyny

Wydaje się, że leczenie ACEI w okresie okołooperacyjnym wpływa korzystnie na rokowanie...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Ryzyko sercowe zabiegow niekardiochirurgicznych

3,008 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
3,008
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Ryzyko sercowe zabiegow niekardiochirurgicznych

  1. 1. PDF version of justpaste.it Przedoperacyjna ocena ryzyka sercowego i zasady opieki kardiologicznej w okresie okołooperacyjnym u chorych poddawanych operacjom niekardiochirurgicznym - główne przesłania dla praktyki klinicznej z wytycznych ESC 2009 Sanne E. Hoeks PhD, Don Poldermans MD PhD Data utworzenia: 16.08.2010 Ostatnia modyfikacja: 17.08.2010 Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2010/08 Artykuł napisany specjalnie dla Medycyny Praktycznej i Polskiego Archiwum Medycyny We wnętrznej. Sanne E. Hoeks PhD Erasmus Medical Center, Rotterdam, Holandia Don Poldermans MD PhD Erasmus Medical Center, Rotterdam, Holandia Od Redakcji: Prof. D. Poldermans jest pierwszym autorem przedstawianych wytycznych. Przy zaleceniach podano w nawiasach ich siłę i wiarygodność danych, na których je oparto, zgodnie z klasyfikacją przedstawioną poniżej. Tłumaczył: lek. Łukasz Strzeszyński Skróty: ACEI - inhibitor(y) konwertazy angiotensyny, ESC - Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, MET - równoważnik metaboliczny, PMI - okołooperacyjny zawał serca Od Redakcji: Klasyfikacja zaleceń i danych naukowych wg ESC: klasa (siła) zalecenia: I - dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie diagnostyczne lub lecznicze jest korzystne, użyteczne i skuteczne (co oznacza: zdecydowanie powinno się stosować daną interwencję - przyp. red.); II - dane naukowe lub opinie dotyczące przydatności lub skuteczności określonego postępowania diagnostycznego lub leczniczego nie są zgodne; IIa - dane naukowe lub opinie przemawiają za użytecznością lub skutecznością (co oznacza: raczej stosować - przyp. red.); IIb - użyteczność lub skuteczność jest słabiej potwierdzona przez dane naukowe lub opinie (co oznacza: można rozważyć stosowanie - przyp. red.); III - dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie diagnostyczne lub lecznicze nie jest użyteczne ani skuteczne, a w niektórych przypadkach może być szkodliwe (co oznacza: zdecydowanie nie należy stosować danej interwencji - przyp. red.) stopień wiarygodności danych: A - dane pochodzące z licznych badań z randomizacją lub z metaanaliz; B -
  2. 2. dane pochodzące z jednego badania z randomizacją lub z dużych badań bez randomizacji; C - uzgodniona opinia ekspertów lub dane pochodzące z małych badań, lub z badań retrospektywnych bądź rejestrów Wprowadzenie W Europie liczącej ogółem około 490 milionów mieszkańców przeprowadza się co roku, według przybliżonych szacunków, 7 milionów dużych zabiegów chirurgicznych. Główną przyczyną powikłań okołooperacyjnych i śmierci tych chorych są incydenty sercowe, takie jak zawał serca i zgon sercowy. Po dużej operacji częstość zgonów sercowych wynosi 0,5-1,5%, a powikłań kardiologicznych niezakończonych zgonem - 2,0-3,5%. Chociaż w minionych dziesięcioleciach częstość incydentów okołooperacyjnych się zmniejszyła dzięki rozwojowi technik anestezjologicznych i chirurgicznych, to sercowo-naczyniowe powikłania okołooperacyjne wciąż stanowią znaczący problem. Dlatego odpowiednia przedoperacyjna ocena ryzyka sercowego i wdrożenie właściwych metod zmniejszania tego ryzyka mają ogromne znaczenie w okresie okołooperacyjnym. Cennych wskazówek dla codziennej praktyki lekarskiej dostarczają niedawno opublikowane wytyczne European Society of Cardiology (ESC) okołooperacyjnej opieki kardiologicznej.[1] W tym przeglądzie przedstawiono najważniejsze zalecenia dotyczące przedoperacyjnej oceny ryzyka sercowego oraz okołooperacyjnej opieki kardiologicznej u chorych poddawanych operacjom niekardiochirurgicznym. Ogólnie ryzyko powikłań okołooperacyjnych zależy od stanu chorego przed zabiegiem i współwystępujących chorób oraz od rozległości, rodzaju i czasu trwania operacji. Podatni na powikłania sercowe są zwłaszcza chorzy z udokumentowaną lub nieujawnioną chorobą wieńcową, poddawani operacjom związanym z długotrwałymi zaburzeniami hemodynamicznymi i obciążeniem dla serca. Okołooperacyjny zawał serca (perioperative myocardial infarction - PMI) jest jednym z najważniejszych predyktorów krótko- i długoterminowej chorobowości i umieralności związanej z operacjami niekardiochirurgicznymi. Najczęściej występuje w ciągu pierwszych 3 dni po operacji (ok. 5%). Niestety patomechanizm okołooperacyjnego zawału serca wciąż nie jest dokładnie wyjaśniony, ale wydaje się, że jest taki sam jak w innych sytuacjach. Uważa się, że ważną przyczyną ostrych okołooperacyjnych zespołów wieńcowych jest pęknięcie blaszki miażdżycowej prowadzące do powstania zakrzepu i zamknięcia naczynia. Sama operacja stanowi znaczący czynnik stresowy zwiększający ryzyko pęknięcia blaszki miażdżycowej. W 2 badaniach retrospektywnych oceniono patomorfologię tętnic wieńcowych w PMI zakończonym zgonem i stwierdzono, że połowa PMI jest związana z pęknięciem blaszki miażdżycowej. Natomiast pozostałe przypadki są skutkiem długotrwałego niedostosowania podaży tlenu do zapotrzebowania mięśnia sercowego wynikającego z tachykardii i zwiększonej kurczliwości mięśnia sercowego u chorych z istotną chorobą wieńcową. Algorytm postępowania Etap 1 W pierwszej kolejności należy ocenić, jak pilna jest operacja. Jeśli trzeba ją wykonać niezwłocznie, chory zostaje od razu przekazany w ręce chirurgów. Etap 2: czynna choroba serca Kolejnym etapem jest wykrycie czynnych chorób serca. Zalicza się do nich: niedawny (do 30 dni) zawał serca i utrzymujące sie niedokrwienie, niestabilną dławicę piersiową, ostrą niewydolność serca, istotne zaburzenia rytmu serca oraz objawowe wady zastawkowe. W przypadku aktywnej lub niestabilnej choroby serca pacjent powinien być niezwłocznie skierowany do jej diagnostyki i leczenia przed operacją. Etap 3: ryzyko związane z operacją Zabiegi chirurgiczne można podzielić na związane z małym (<1%), pośrednim (1-5%) i dużym ryzykiem (>5%) wystąpienia okołooperacyjnych niekorzystnych zdarzeń sercowych (zgonu sercowego i zawału serca) w ciągu 30 dni po operacji (tab. 1). Tabela 1. Wielkość ryzyka związanego z operacjami Ryzyko Rodzaj operacji
  3. 3. operacje sutka zabiegi stomatologiczne operacje endokrynologiczne operacje okulistyczne małe (<1%) operacje ginekologiczne operacje rekonstrukcyjne małe operacje ortopedyczne (chirurgia kolana) małe operacje urologiczne operacje w obrębie jamy brzusznej operacje tętnicy szyjnej angioplastyka tętnic obwodowych wewnątrznaczyniowa naprawa tętniaka pośrednie operacje w obrębie głowy i szyi (1-5%) duże operacje neurochirurgiczne i ortopedyczne (chirurgia biodra i kręgosłupa) przeszczepianie nerki, płuc lub wątroby duże operacje urologiczne operacje na aorcie i dużych naczyniach duże (>5%) obwodowe operacje naczyniowe Chorzy poddawani operacjom naczyniowym są na ogół obciążeni większym ryzykiem sercowym niż chorzy poddawani innym operacjom. Jeśli oszacowane ryzyko operacji jest małe, to zaleca się jej planowe przeprowadzenie i przekazanie choremu zgodnych z wytycznymi zaleceń dotyczących stylu życia i leczenia farmakologicznego, aby poprawić rokowanie długoterminowe. Etap 4: wydolność czynnościowa W nowych wytycznych zaleca się ocenę wydolności czynnościowej jako kluczowy etap w przedoperacyjnej ocenie ryzyka sercowego. Wydolność czynnościową mierzy się w równoważnikach metabolicznych (MET). Mała wydolność czynnościowa (=<4 MET) odpowiada niezdolności do wejścia po schodach na 2 piętro lub przebiegnięcia krótkiego dystansu. Chorych z dobrą wydolnością czynnościową (MET >4) można operować w trybie planowym, przy czym u tych z chorobą wieńcową lub z czynnikami ryzyka należy przed operacją wdrożyć leczenie statyną i β-blokerem w małej, stopniowo dostosowywanej dawce. Chorzy z małą wydolnością czynnościową są obciążeni zwiększonym ryzykiem incydentów pooperacyjnych.
  4. 4. Ryc. Algorytm oceny ryzyka i postępowania okołooperacyjnego u chorych poddawanych ope racjom pozasercowym (na podstawie wytycznych ESC i ESA 2009) U tych chorych w celu dalszej stratyfikacji ryzyka i ustalenia postępowania trzeba wziąć pod uwagę obecność i liczbę czynników ryzyka sercowego oraz ryzyko związane z operacją. Na planową operację związaną z pośrednim ryzykiem można ich skierować po wykonaniu EKG i wdrożeniu odpowiedniego leczenia farmakologicznego (tzn. statyna, β-bloker w małej, stopniowo dostosowywanej dawce, a u chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory - inhibitor konwertazy angiotensyny [ACEI]). U chorych z małą wydolnością czynnościową (<4 MET), u których planuje się operację związaną z dużym ryzykiem, kolejnym krokiem jest identyfikacja sercowych czynników ryzyka. Etap 5: kliniczne czynniki ryzyka sercowego
  5. 5. U chorych z umiarkowaną lub małą wydolnością czynnościową poddawanych operacjom związanym z dużym ryzykiem należy wziąć pod uwagę następujące czynniki ryzyka: przebyty zawał serca, dławica piersiowa, cukrzyca, niewydolność nerek, przebyty napad przemijającego niedokrwienia mózgu lub inny incydent naczyniowomózgowy oraz zastoinowa niewydolność serca (tab. 2). U chorych z nie więcej niż 2 klinicznymi czynnikami ryzyka sercowego (pośrednie ryzyko sercowe) zaleca się wdrożenie przed operacją leczenia β-blokerem w małej, stopniowo zwiększanej dawce, a u chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory także ACEI. W tej grupie pacjentów nie zaleca się wykonywania dodatkowych prób obciążeniowych serca. Tabela 2. Kliniczne czynniki ryzyka sercowego dławica piersiowa a przebyty zawał serca niewydolność serca udar lub napad przemijającego niedokrwienia mózgu niewydolność nerek (kreatyninemia >170 µmol/l) cukrzyca wymagająca insulinoterapii _______________________________ a zgodnie z uniwersalną definicją zawału serca [2] Etap 6: dodatkowe badania nieinwazyjne Potrzeba przeprowadzenia dodatkowych badań nieinwazyjnych zależy od liczby występujących u pacjenta klinicznych czynników ryzyka sercowego oraz od rodzaju planowanej operacji. U chorych z >=3 klinicznymi czynnikami ryzyka, u których planuje się operację związaną z dużym ryzykiem, zaleca się nieinwazyjną próbę obciążeniową. W wybranych przypadkach można też rozważyć inne badania układu krążenia w celu udzielenia choremu odpowiednich porad. Jeśli próba obciążeniowa wykazuje co najwyżej niewielkie niedokrwienie mięśnia sercowego, to nie zaleca się dalszych badań inwazyjnych, i u chorego można wykonać planowaną operację. Również w tym przypadku zaleca się rozpoczęcie przed operacją leczenia statyną, β-blokerem w małej, stopniowo dostosowywanej dawce, a u chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory - ACEI. Chorzy z dużym obszarem niedokrwienia mięśnia sercowego w próbie obciążeniowej stanowią populację wymagającą indywidualnego rozważenia, czy bardzo duże ryzyko sercowe związane z planowaną operacją nie przeważa nad ewentualnymi szkodami w następstwie zaniechania operacji (np. ryzyko pęknięcia tętniaka aorty brzusznej). Optymalna farmakoterapia obejmująca β-bloker i statynę może nie zapewnić wystarczającej ochrony serca. Jeśli po wielodyscyplinarnych konsultacjach rozważa się przedoperacyjną rewaskularyzację wieńcową, to trzeba pamiętać, że operację trzeba odroczyć o >=2 tygodnie po angioplastyce balonowej, na >=3 miesiące po wszczepieniu stentu metalowego i na >=12 miesięcy po wszczepieniu stentu powlekanego. Zalecenia dotyczące okołooperacyjnej farmakoterapii układu krążenia β-blokery W klasycznym rozumieniu korzyści z zastosowania leków blokujących receptory β w okresie okołooperacyjnym wynikają z działania przywracającego równowagę między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen i podażą tlenu. Dodatkowe efekty kardioprotekcyjne to redystrybucja przepływu wieńcowego do warstwy podwsierdziowej, stabilizacja blaszki miażdżycowej i podniesienie progu migotania komór. Leki blokujące receptory adrenergiczne β (β-blokery) dzieli się na β 1-selektywne i nieselektywne (blokery β 1 i β 2). Atenolol, metoprolol i bisoprolol - selektywne β 1-blokery - są powszechnie stosowane w okresie okołooperacyjnym. W ostatnich kilku latach powstały kontrowersje wokół okołooperacyjnego stosowania β-blokerów u chorych poddawanych operacjom niekardiochirurgicznym. Zwłaszcza po opublikowaniu wyników badania POISE i późniejszej metaanalizy Bangalore'a i wsp. toczy się żywa debata nad użytecznością i bezpieczeństwem okołooperacyjnego leczenia β-blokerem[3,4] (p. Czy należy rozpoczynać leczenie beta-blokerem u chorych poddawanych operacjom niekardiochirurgicznym? i Metoprolol w okresie okołooperacyjnym - badanie POISE -
  6. 6. przyp. red.). Zalecenia dotyczące stosowania β-blokerów w okresie okołooperacyjnym zawarte w aktualnych wytycznych ESC są podobne do wytycznych American Society of Cardiology i American Heart Association.[5,6] β-bloker zaleca się u chorych obciążonych dużym ryzykiem sercowym wynikającym z obecności wielu czynników ryzyka oraz niedokrwienia mięśnia sercowego w próbie obciążeniowej. Ponadto leczenie β-blokerem jest prawdopodobnie uzasadnione u chorych z grupy pośredniego ryzyka przed planowaną operacją związaną z dużym lub pośrednim ryzykiem. Należy unikać rozpoczynania terapii od razu dużą dawką β-blokera. W wytycznych mocno się zaleca stopniowe zwiększanie dawki β-blokera, co wymaga rozpoczęcia leczenia optymalnie 30 dni, a co najmniej tydzień przed operacją. Zaleca się rozpoczęcie od dawki dobowej 2,5 mg bisoprololu lub 50 mg bursztynianu metoprololu, a następnie w razie potrzeby jej zwiększanie przed operacją, aby osiągnąć spoczynkową częstotliwość rytmu serca 60-70/min, przy skurczowym ciśnieniu tętniczym >100 mm Hg. Zalecenia 1. β-blokery zaleca się u chorych z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca lub z niedokrwieniem mięśnia sercowego w badaniach wykonanych przed operacją (I/B). 2. β-blokery zaleca się w przypadku operacji związanych z dużym ryzykiem (I/B). 3. U chorych już wcześniej przyjmujących β-bloker z powodu choroby niedokrwiennej serca, zaburzeń rytmu lub nadciśnienia tętniczego zaleca się kontynuowanie tego leczenia (I/C). 4. Zastosowanie β-blokera należy rozważyć u chorych przed planowaną operacją związaną z pośrednim ryzykiem (IIa/B). 5. U chorych już wcześniej przyjmujących β-bloker z powodu przewlekłej niewydolności serca z dysfunkcją skurczową zaleca się kontynuowanie tego leczenia (IIa/C). 6. Zastosowanie β-blokera można rozważyć u chorych z .1 czynnikiem ryzyka sercowego przed planowaną operacją o małym ryzyku (IIa/B). 7. Nie zaleca się stosowania β-blokerów u chorych przed planowaną operacją związaną z małym ryzykiem, jeśli nie występują czynniki ryzyka sercowego (III/B). Statyny Statyny skutecznie zmniejszają stężenie cholesterolu w osoczu, hamując reduktazy 3-hydroksy- 3-metyloglutarylo-koenzymu A, dlatego są szeroko stosowane u chorych na chorobę wieńcową i osób obciążonych ryzykiem jej wystąpienia. Dane naukowe sugerują, że oprócz działania hipolipemizującego statyny wykazują także tzw. działanie plejotropowe, które może być odpowiedzialne za szybciej ujawniające się korzyści. Do efektów plejotropowych zalicza się poprawę czynności śródbłonka, stabilizację blaszek miażdżycowych oraz zmniejszenie stresu oksydacyjnego i nasilenia reakcji zapalnej w naczyniach.[7] Efekty te mogą zapobiegać pęknięciu blaszki miażdżycowej i wystąpieniu zawału serca, czemu sprzyjają prozapalne i prozakrzepowe warunki panujące w okresie okołooperacyjnym. Nowe wytyczne ESC przyznają statynom kluczową rolę w prewencji okołooperacyjnych incydentów sercowych. Dlatego badanie chorego przed operacją należy traktować jako doskonałą okazję nie tylko do zmniejszenia okołooperacyjnego ryzyka sercowego poprzez wdrożenie leczenia statyną, ale także do długoterminowej redukcji ryzyka sercowego. Zalecenia 1. Zaleca się rozpoczęcie leczenia statyną przed operacją związaną z dużym ryzykiem, najlepiej 30 dni, a przynajmniej 7 dni przed operacją (I/B). 2. Zaleca się kontynuowanie leczenia statyną w okresie okołooperacyjnym (I/C). Kwas acetylosalicylowy Rola leczenie przeciwpłytkowego w prewencji okołooperacyjnych incydentów sercowych wciąż budzi kontrowersje. Ewentualne korzyści w zakresie powikłań kardiologicznych związane z działaniem przeciwzakrzepowym leków przeciwpłytkowych należy rozważyć w kontekście możliwego zwiększenia ryzyka krwawienia. Ogólnie zaleca się jednak kontynuowanie leczenia przeciwpłytkowego w okresie okołooperacyjnym. Zalecenia 1. Należy rozważyć kontynuowanie leczenia kwasem acetylosalicylowym w okresie okołooperacyjnym u chorych już wcześniej przyjmujących ten lek (IIa/B). 2. Przerwanie stosowania kwasu acetylosalicylowego u chorych już wcześniej przyjmujących ten lek należy rozważać tylko w przypadkach trudności z kontrolą hemostazy podczas operacji (IIa/B).
  7. 7. Inhibitory konwertazy angiotensyny Wydaje się, że leczenie ACEI w okresie okołooperacyjnym wpływa korzystnie na rokowanie po operacji. U chorych z dysfunkcją lewej komory w stabilnym stanie klinicznym wydaje się uzasadnione kontynuowanie stosowania ACEI w okresie okołooperacyjnym. Zalecenia 1. Zaleca się stosowanie ACEI u chorych z dysfunkcją lewej komory stabilnych krążeniowo, u których planuje się operację związaną z pośrednim lub dużym ryzykiem (I/C). 2. Stosowanie ACEI należy rozważyć u chorych z dysfunkcją lewej komory stabilnych krążeniowo, u których planuje się operację związaną z małym ryzykiem (IIa/C). 3. Należy rozważyć krótkotrwałe przerwanie stosowania ACEI przed operacją niekardiochirurgiczną u chorych z nadciśnieniem tętniczym (IIa/C). Podsumowanie W tym artykule podsumowano najważniejsze punkty nowych wytycznych ESC dotyczących zmniejszania ryzyka sercowego w okresie okołooperacyjnym. Chorzy poddawani operacjom niekardiochirurgicznym są obciążeni zwiększonym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu z tej przyczyny. Postępowanie przed operacją ma na celu optymalizację stanu chorego poprzez wykrycie i modyfikację czynników ryzyka i współwystępujących chorób serca. Farmakoterapia z użyciem ß-blokerów i statyn należy obecnie do fundamentów zindywidualizowanej opieki okołooperacyjnej. Trzeba pamiętać, że badanie chorych kierowanych przez chirurgów na konsultację przed operacją nie tylko daje wyjątkową możliwość wpływu na okołooperacyjne ryzyko sercowe, ale też jest znakomitą okazją do modyfikacji długoterminowego ryzyka sercowego u tych pacjentów. PIŚMIENNICTWO 1. Poldermans D., Bax J.J., Schouten O. i wsp.: Should major vascular surgery be delayed because of preoperative cardiac testing in intermediate-risk patients receiving beta-blocker therapy with tight heart rate control? J. Am. Coll. Cardiol., 2006; 48: 964-969 2. Thygesen K., Alpert J.S., White H.D.: Universal definition of myocardial infarction. Eur. Heart J., 2007; 28: 2525-2538 3. Devereaux P.J., Yang H., Yusuf S. i wsp.: Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet, 2008; 371: 1839-1847 4. Bangalore S., Wetterslev J., Pranesh S. i wsp.: Perioperative ß blockers in patients having non-cardiac surgery: a meta-analysis. Lancet, 2008; 372: 1962-1976 5. Poldermans D., Bax J.J., Boersma E. i wsp.: Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur. Heart J., 2009; 30: 2769-2812 6. Fleischmann K.E., Beckman J.A., Buller C.E. i wsp.: 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association task force on practice guidelines. Circulation, 2009; 120: 2123-2151 7. Davignon J: Beneficial Cardiovascular Pleiotropic Effects of Statins. Circulation 2004; 109: III-39-43

×