POSTĘPOWANIE    W KRWOTOKACH  W POŁOśNICTWIE - AH                    Mirosław Wielgoś     I Katedra i Klinika PołoŜnictwa ...
DEFINICJA KRWOTOKU         W POŁOśNICTWIENagła utrata 1500 - 2000 ml.Bezwzględna utrata krwi w ciągu 24 h:    > 500 ml w p...
KLASYFIKACJA KRWOTOKÓW                POŁOśNICZYCH% UTRATY    UTRACONA         NIBP             OBJAWY                    ...
RYZYKO KRWOTOKU                 POŁOśNICZEGOŁoŜysko przodujące 13.1;Przedwczesne oddzielenie łoŜyska 12.6;Pozostawione fra...
CZYNNIKI RYZYKA KRWOTOKU NIEPRAWIDŁOWY SKURCZ MACICY   ZATRZYMANIE PRODUKTÓW KONCEPCJI         URAZ DRÓG RODNYCH
NIEPRAWIDŁOWY SKURCZ MACICY                                   - POLYHDRAMNIONNADMIERNE ROZCIĄGNIĘCIE MACICY   - CIĄśA WIEL...
ZATRZYMANIE PRODUKTÓW        KONCEPCJI     - BŁONY OWODNIOWE             - NIECAŁKOWITE ŁOśYSKO    FRAGMENTY TK. ŁOśYSKA  ...
URAZ DRÓG RODNYCH PĘKNIĘCIE SZYJKI, POCHWY LUB               −     SZYBKI PORÓD             KROCZA                     −  ...
ZABURZENIA KOAGULOLOGICZNE         HEMOFILIA A         - DZIEDZICZNA KOAGULOPATIA     CH. VON WILLEBRANDA        - CHOROBA...
NABYTE SKAZY OSOCZOWEZwiększona utrata - masywny krwotok.Zwiększone zuŜycie czynników krzepnięcia – rozsiane wykrzepianiew...
HEMOFILIA NABYTA W OKRESIE         CIĄśY LUB POŁOGU                     1: 350 000 porodówNajczęściej do 3 miesiąca połogu...
AH - ROZPOZNANIE              Haemophilia (2000), 6, 78±83              Haemophilia (2007), 13, 451–461              Haemo...
Haemophilia (1997), 3, 183±188
AH - OBJAWYRozległe wylewy krwi pod skórą.Krwawienia śluzówkowe:   z przewodu pokarmowego;   z dróg moczowych;   Z dróg ro...
AH - OBJAWY              Haemophilia (1997), 3, 54±58              Haemophilia (2009), 15, 253–260
AH – BADANIA LABOLATORYJNEZazwyczaj 2 – 3krotne przedłuŜenie czasuczęściowej tromboplastyny po aktywacji(activated partial...
PRZYPADEK KLINICZNY• 32 lata, CI, PI, PSN;• Późne krwawienie po porodzie – podejrzenie pozostawienia fragmentów koncepcji;...
HEMOSTAZA            primary          thrombin                          thrombin                 clot formation           ...
CZYNNIK VON WILLEBRANDAJest białkiem osocza krwi o złoŜonej multimerycznej budowie i kilkudomenach adhezyjnych.Pełni dwie ...
ENRIGHT 2007 FEEA                                       Thrombosis Research (2009) 123 Suppl. 2, S88–S92    Thrombosis Res...
PŁYTKI KRWI            W CIĄśY FIZJOLOGICZNEJLiczba x wielkość = constans.Zmniejszenie średnicy płytki (objętości,wielkośc...
CZYNNIK TKANKOWY (TF)   I INHIBITOR (TFPI)        Czynnik tkankowy (tromboplastyna)         Inhibitor szlaku czynnika tkan...
ŁOśYSKOWY BALANS TF-TFPI       2nd Int. Symp. on Women’s Health Issues in Thrombosis and Haemostasis / Thrombosis Research...
KHMWXII             XIIa                                      VII                HMWK                                     ...
ZMIANY W UKŁADZIE HEMOSTAZY          W PRZEBIEGU CIĄśYCZYNNIKI KRZEPNIĘCIA:   II, IX – wzrost do 120-150% normy;   VII, X ...
Thrombosis Research (2008) 122 Suppl. 1, S42–S46
ROKOWANIE W KRWOTOKU      POŁOśNICZYMEfektywne działanie interdyscyplinarne.Doświadczony anestezjolog:          Stabilizac...
ALGORYTM POSTĘPOWANIAMonitorowanie stanu ogólnego i hemodynamicznego;Dwie kaniule obwodowe (14 – 16 G);Badania:   Mocznik,...
ALGORYTM POSTĘPOWANIAOcena wysokości dna macicy i napięcia:    wykluczenie atonii;Ocena szyjki macicy i pochwy:   zaopatrz...
ALGORYTM POSTĘPOWANIAMasaŜ zewnętrzny mięśnia macicy:    - postępowanie krótkotrwałe;    - wspomagające;Leki obkurczające ...
DZIAŁANIE INTERDYSCYPLINARNE                      STABILIZACJA                      STABILIZACJA                        ST...
TLENOTERAPIA                        W OSTREJ ANEMIIPARAMETR                                            NORMA            AN...
RESUSCYTACJA PŁYNOWAStabilizacja przestrzeni wewnątrznaczyniowej - przetoczeniakoloidów;Stymulacja układu krąŜenia - wlew ...
RESUSCYTACJA PŁYNOWA• Utrzymanie stabilności hemodynamicznej -przywrócenie objętości osocza;• Zachowanie właściwych stosun...
PŁYNOTERAPIA DOśYLNA - CZY FIZJOLOGIA ?                        The Netherlands Journal of Medicine 2001;58:111 –122
REGULACJA OBJĘTOŚĆ WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ – BALANS FILTRACJI I REABSORPCJI               OBRZĘKI OBWODOWE:                   ...
RESUSCYTACJA PŁYNOWA     A HEMOSTAZA                Anesthesiology 2005; 103:654-60
KOLOIDY A HEMOSTAZAOSOCZOWE CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA:   - czynnik VIII i czynnik von Willebranda (vWF);   - interakcja trombin...
ZMNIEJSZENIE I/LUB ZATRZYMANIE         KRWAWIENIA  Postępowanie farmakologiczne;  Postępowanie chirurgiczne;  Sposoby alte...
FARMAKOLOGICZNE  ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIAFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY.FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA:     Substytucj...
LEKI OBKURCZAJĄCE MACICĘOKSYTOCYNA- dawkowanie: 10 - 20 j (maksymalnie do 40 j)doŜylnie w bolusach + stały wlew i.v. (5 - ...
TERAPIA SUBSTYTUCYJNA            ME:FFP - 1:1ME „6j”:   zgodna grupowo bez krzyŜówki;   lub O Rh (-) ujemna.Koncentrat krw...
FFP - OSOCZE ŚWIEśO MROśONECZYNNIK KRZEPNIĘCIA        KRZEPNIĘ             STĘśENIE                             STĘśENIE  ...
rVIIa – MECHANIZM DZIAŁANIAZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO:   Niezbędnego do zainicjowania procesu krzepnięcia w miej...
rVIIa - ZAHAMOWANIE KRWAWIENIA          U PONAD 90 % PACJENTÓWKorzystne oddziaływanie leku u chorych na hemofilię skłoniło...
WSKAZANIA            DO STOSOWANIA rVIIaU PACJENTÓW POURAZOWYCH:-    - z masywnym niekontrolowanym krwotokiem zagraŜającym...
DAWKOWANIE rVIIaEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutWCZESNE :     Brak krwi;     Brak zgody na przetoczenie;     Hemofilia na...
WZGLĘDNE     PRZECIWWSKAZANIA     DO STOSOWANIA rVIIaZakrzepica Ŝył głębokich;Zawał mięśnia sercowego;Zatorowość płucna;Ud...
CHWYT HAMILTONAWspomagającyw oczekiwaniu na działanieleków po nieskutecznymmasaŜu zewnętrznym macicy;Jako zabieg tymczasow...
POSTĘPOWANIE ZABIEGOWETamponada macicy;Podkłucie tętnic macicznych z dostępu pochwowego;Embolizacja tętnic macicznych, tęt...
TAMPONADA MACICYPo nieskutecznym leczeniu farmakologicznym, jako alternatywadla leczenia operacyjnego lub u pacjentek kwal...
TAMPONADA BALONOWASonda Sengstakena –   Balon hydrostatyczny   Balon Bakri SOS   Blackmore’a             Ruscha
TAMPONADA BALONOWABalon umieszczamy pod kontrolą USG nad ujściem wewnętrznymi napełniamy 0,9%NaCl (nigdy innym płynem czy ...
TAMPONADA MACICY   TAMPONADA MACICY STERYLNYMI SERWETAMI     (1 - 3 sztuki)- Większe ryzyko infekcji  i uszkodzenia ściany...
PODKŁUCIE TĘTNIC MACICZNYCH  Z DOSTĘPU POCHWOWEGO
LAPAROTOMIA     Szwy zaciskające na macicęProcedura wskazana przy nieskuteczności lekówobkurczających, ucisku dwuręcznego ...
Szew B-LynchaUcisk dwuręczny macicy;Szwy typu Vicryl, Dexonszybko rozpuszczalny;Jeden ciągły szew bez ingerencji w j. maci...
STOPNIOWE PODWIĄZYWANIE     NACZYŃ MIEDNICZNYCHPodwiązanie tętnic macicznych;Podwiązanie gałązek jajnikowych tętnic jajowo...
OKOŁOPORODOWE         USUNIĘCIE MACICYAMPUTACJA NADPOCHWOWA TRZONU MACICY            BEZ PRZYDATKÓWPostępowanie ostateczne...
SPOSOBY ALTERNATYWNE         Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology                      Vol. 22, No...
ZNIECZULENIE:      Z WYBORU OGÓLNERedukcja dawki Thiopentalu - < 3 mg/kg. Ketamina 0,5 – 1 mg/kg (ostroŜnie):- moŜe powodo...
1
Postepowanie w krwotokach w położnictwie 2009
Postepowanie w krwotokach w położnictwie 2009
Postepowanie w krwotokach w położnictwie 2009
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Postepowanie w krwotokach w położnictwie 2009

3,824 views

Published on

Autorzy: Wielgos, NOwacko

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Postepowanie w krwotokach w położnictwie 2009

  1. 1. POSTĘPOWANIE W KRWOTOKACH W POŁOśNICTWIE - AH Mirosław Wielgoś I Katedra i Klinika PołoŜnictwa i Ginekologii WUM ElŜbieta NowackaI Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM WARSZAWA 2009 r
  2. 2. DEFINICJA KRWOTOKU W POŁOśNICTWIENagła utrata 1500 - 2000 ml.Bezwzględna utrata krwi w ciągu 24 h: > 500 ml w porodzie drogami natury; > 1000 ml w cięciu cesarskim.Utrata krwi skumulowana w czasie >150 ml/min.ObniŜenie wartości hematokrytu o ponad 10% wartości wyjściowej.ObniŜenie stęŜenia hemoglobiny > 4 g/dl.Transfuzja > 4 j ME. WHO Int J Gynaecol Obstet. 1998; 61: 79-86. BMJ 322:1089-1094, 2001 Rekomendacje PTG Adv Clin Exp Med. 2005; 14 (2A): 5-10 .
  3. 3. KLASYFIKACJA KRWOTOKÓW POŁOśNICZYCH% UTRATY UTRACONA NIBP OBJAWY NASILENIE OBJĘTOŚĆ OBJĘ TOŚĆ10 – 15% 500 – 1000 ml PRAWIDŁOWE NIEZNACZNA TACHYKARDIA WYRÓWNANY WYRÓ WZMOśONE PRAGNIENIE15 – 20% 1000 – 1500 ml SBP - NORMA TACHYKARDIA NIEZNACZNY DBP - OBNIśONE WAZOKONSTRYKCJA OBWODOWA OPÓŹNIONY POWRÓT WŁOŚNICZKOWY > 2s TĘTNO SŁABO NAPIĘTE ZMNIEJSZONA DIUREZA25 – 35% 1500 – 2000 ml SBP BLADE POWŁOKI ŚREDNI 70–80 mmHg POBUDZENIE NITKOWATE TĘTNO WYRAŹNA TACHYKARDIA TACHYPNOE OLIGURIA35 – 45% 2000 - 3000 ml SBP SENNOŚĆ CIĘśKI CIĘśKI 50–70 mmHg SZARE POWŁOKI BRAK POWROTU WŁOŚNICZKOWEGO ANURIA Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, no. 6, pp. 1043–1056, 2008 Euroanesthesia 2005 Vienna, Austria 28-31 May 2005
  4. 4. RYZYKO KRWOTOKU POŁOśNICZEGOŁoŜysko przodujące 13.1;Przedwczesne oddzielenie łoŜyska 12.6;Pozostawione fragmenty tkanki łoŜyskowej 5.2;CiąŜa mnoga 4.5;Poród indukowany 2.2;Nacięcie krocza 2.1;Otyłość 1.6. Current Obstetrics & Gynaecology (2002) 12, 250-255 Thrombosis Research 119 Suppl. 1 (2007) S1–S96
  5. 5. CZYNNIKI RYZYKA KRWOTOKU NIEPRAWIDŁOWY SKURCZ MACICY ZATRZYMANIE PRODUKTÓW KONCEPCJI URAZ DRÓG RODNYCH
  6. 6. NIEPRAWIDŁOWY SKURCZ MACICY - POLYHDRAMNIONNADMIERNE ROZCIĄGNIĘCIE MACICY - CIĄśA WIELOPŁODOWA - MACROSOMIA - SZYBKI PORÓD WYCZERPANIE KURCZLIWOŚCI - PRZEDŁUśONY PORÓD MIĘŚNIA MACICY - LICZNA WIELORÓDKA - GORĄCZKA INFEKCJA WEWNĄTRZOODNIOWA - PROM - MIĘŚNIAKI FUNKCIONALNE/ANATOMICZNE - ŁOśYSKO PRZODUJĄCE NIEPRAWIDŁOWOŚCI MACICY - WADY MACICY
  7. 7. ZATRZYMANIE PRODUKTÓW KONCEPCJI - BŁONY OWODNIOWE - NIECAŁKOWITE ŁOśYSKO FRAGMENTY TK. ŁOśYSKA - UPRZEDNIA CHIRURGIA MACICYZATRZYMANIE DODATKOWEGO PŁATA - LICZNA WIELORÓDKA - NIEPRAWIDŁOWE ŁOśYSKO W USG ZATRZYMANIE SKRZEPÓW KRWI ATONICZNA MACICA
  8. 8. URAZ DRÓG RODNYCH PĘKNIĘCIE SZYJKI, POCHWY LUB − SZYBKI PORÓD KROCZA − PORÓD ZABIEGOWY PRZEDŁUśONE NACIĘCIE LUB − NIEPRAWIDŁOWE POŁOśENIEPĘKNIĘCIE MACICY W CZASIE CIĘCIA − DALEKIE ZAAWANSOWANIE CESARSKIEGO CZĘŚCI PRZODUJĄCEJ PĘKNIĘCIE MACICY - UPRZEDNIA CHIRURGIA MACICY − LICZNA WIELÓRODKA WYNICOWANIE MACICY − ŁOśYSKO W DNIE
  9. 9. ZABURZENIA KOAGULOLOGICZNE HEMOFILIA A - DZIEDZICZNA KOAGULOPATIA CH. VON WILLEBRANDA - CHOROBA WĄTROBY STAN PRZEDRZUCAWSKOWY - PODWYśSZONE RR MAŁOPŁYTKOWOŚĆ - BIAŁKOMOCZ HELLP - BÓL W PODBRZUSZU DIC ZASINIENIA MARTWY PŁÓD W MACICY - OBUMARCIE PŁODU SEPSA - GORĄCZKA, LEUKOCYTOZA ODKLEJENIE SIĘ ŁOśYSKA - PRZEDPORODOWY KRWOTOK ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM - NAGŁA UTRATA ŚWIADOMOŚCI
  10. 10. NABYTE SKAZY OSOCZOWEZwiększona utrata - masywny krwotok.Zwiększone zuŜycie czynników krzepnięcia – rozsiane wykrzepianiewewnątrznaczyniowe (DIC): ObniŜony klirens aktywnych czynników krzepnięcia; ObniŜony klirens t-PA; ObniŜona produkcja AT III, BC, BS, α 2-AP.Zmniejszona produkcja czynników krzepnięcia (uszkodzenie wątroby).Obecność inhibitorów czynników krzepnięcia: Idiopatyczne (50%); Nowotwory (12,5%); Kolagenozy i choroby skóry (24%); CiąŜa i połóg (7-21%). Złotorowicz 2007 Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 15, No. 4, pp. 623±644, 2001 Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology Vol. 17, No. 3, pp. 491–507, 2003 CzyŜ, Kopydłowska 2003 Eur.J.Gastroenter&Hepatol.2003;15;15-20 International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 93, 150—151
  11. 11. HEMOFILIA NABYTA W OKRESIE CIĄśY LUB POŁOGU 1: 350 000 porodówNajczęściej do 3 miesiąca połogu (mediana 2 miesiąc,max 12 miesięcy).Inhibitor związany z ciąŜą: częściej pojawia się u pierwiastek; nie wykazuje tendencji do nawrotu w kolejnych ciąŜach.Autoprzeciwciała przeciwko czynnikowi VIIIpojawiające się w ciąŜy i połogu często samoistniezanikają w ciągu 12 – 30 miesięcy od wystąpienia. POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (5-6)
  12. 12. AH - ROZPOZNANIE Haemophilia (2000), 6, 78±83 Haemophilia (2007), 13, 451–461 Haemophilia (2008), 14, 147–149
  13. 13. Haemophilia (1997), 3, 183±188
  14. 14. AH - OBJAWYRozległe wylewy krwi pod skórą.Krwawienia śluzówkowe: z przewodu pokarmowego; z dróg moczowych; Z dróg rodnych.Krwawienia z ran: po operacjach chirurgicznych: po zabiegach ekstrakcji zębów.Rozległe i bolesne krwiaki śródmięśniowe.Krwiaki o rzadszej lokalizacji (przestrzeń pozaotrzewnowa, jajnik, OUN). POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (5-6) Haemophilia (2006), 12, 190–197 Haemophilia (2008), 14, 1240–1249
  15. 15. AH - OBJAWY Haemophilia (1997), 3, 54±58 Haemophilia (2009), 15, 253–260
  16. 16. AH – BADANIA LABOLATORYJNEZazwyczaj 2 – 3krotne przedłuŜenie czasuczęściowej tromboplastyny po aktywacji(activated partial thromboplastin time) - APTT.Prawidłowe wartości: czasu protrombinowego (PT); czasu trombinowego (TT); czasu krwawienia; liczby płytek krwi (PLT); zawartości fibrynogenu. POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (5-6) Haemophilia (2006), 12, 423–428 Haemophilia (2007), 13, 178–181
  17. 17. PRZYPADEK KLINICZNY• 32 lata, CI, PI, PSN;• Późne krwawienie po porodzie – podejrzenie pozostawienia fragmentów koncepcji; fragmentó• WyłyŜeczkowanie jamy macicy 10,14,16 doba po PSN; Wył• Okołoporodowe wycięcie macicy + podwiązanie tt.biodrowych w 18 dobie po PSN Okoł wycię podwią• Relaparotomia + packing j.otrzewnowej (19 i 21 doba po PSN);• OIT-wentylacja-katecholaminy+ kilkukrotnie reoperowana. OIT-wentylacja-katecholaminy+ reoperowana. Haemophilia (2001), 7, 327±330 Haemophilia (2007), 13, 451–461
  18. 18. HEMOSTAZA primary thrombin thrombin clot formation lysis lysis hemostasis generation clot formation generation patelets TF + VIIa fibrin XIIIa α2-AP 2 - AP vWF Va Xa Va VIIIa IIa XIaIXa XIa,IXa platelets Lysis index 60 Maximum clot firmness MCFWARUNKI HEMOSTAZY LIW MIEJSCU ŁOśYSKOWYM • Prawidłowe skurcze i retrakcja mięśnia macicy. • Równowaga w układzie Clotting Time CT . Kozek FRACTA 2009 krzepnięcia i fibrynolizy Clot Formation Time CFT Thrombosis Research (2009) 123 Suppl. 2, S30–S34
  19. 19. CZYNNIK VON WILLEBRANDAJest białkiem osocza krwi o złoŜonej multimerycznej budowie i kilkudomenach adhezyjnych.Pełni dwie funkcje: pośredniczy w adhezji płytek krwi w miejscu uszkodzenia ściany naczynia; wiąŜe VIII czynnik krzepnięcia, transportując go i chroniąc przed proteolizą.Jest syntezowany w komórkach sródbłonka i megakariocytach.Istnieją dwie drogi jego uwalniania do krwi: ciągła; regulowana, polegająca na uwalnianiu po wpływem czynników stymulujących. Thtomb.Haemost. 1999; 82: 576-584. Thromb. Haemost. 1999; 82: 585-591. Medical and Biological Sciences, 2007, 21/3, 83-85
  20. 20. ENRIGHT 2007 FEEA Thrombosis Research (2009) 123 Suppl. 2, S88–S92 Thrombosis Research (2007) 120, S5–S9
  21. 21. PŁYTKI KRWI W CIĄśY FIZJOLOGICZNEJLiczba x wielkość = constans.Zmniejszenie średnicy płytki (objętości,wielkości) jest elementem przystosowania dofizjologicznego wewnątrznaczyniowegowykrzepiania w łoŜysku. CIĘśARNE NIECIĘśARNEWzrost „łoŜyskowego DIC” proporcjonalnie dowieku ciąŜy - zwiększony obrót.W prawidłowej ciąŜy kompensowanewzrostem produkcji szpikowej.Miejscowa hemostaza na poziomie łoŜyskai trofoblastu charakteryzuje się: wzrostem ekspresji czynnika tkankowego International Journal of Obstetric Anesthesia (2001) 10, 113–120 Obstet Gynecol 2000; 95:29–33. (TF); obniŜeniem białka inhibitorowego (TFPI).
  22. 22. CZYNNIK TKANKOWY (TF) I INHIBITOR (TFPI) Czynnik tkankowy (tromboplastyna) Inhibitor szlaku czynnika tkankowego European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 105 (2002) 15–19
  23. 23. ŁOśYSKOWY BALANS TF-TFPI 2nd Int. Symp. on Women’s Health Issues in Thrombosis and Haemostasis / Thrombosis Research 119 Suppl. 1 (2007) S1–S96
  24. 24. KHMWXII XIIa VII HMWK TFPI XI XIa VIIa (TF) „ZEWNĄTRZPOCHODNY” ZEWNĄTRZPOCHODNY” Ca2+ • inicjuje; IX IXa • chwilowy; • niestabilny.VIII VIIIa Ca2+ +PL X Xa X V Va Ca2+ +PL Fibrynogen Protrombina TROMBINA MONOMERY FIBRYNY Xa TROMBINA „WEWNĄTRZOPCHODNY” WEWNĄTRZOPCHODNY” • stabilizuje; cz. XIIIa • wzmacnia. SKRZEP Złotorowicz Popowo 2003 ENRIGHT 2007 FEEA
  25. 25. ZMIANY W UKŁADZIE HEMOSTAZY W PRZEBIEGU CIĄśYCZYNNIKI KRZEPNIĘCIA: II, IX – wzrost do 120-150% normy; VII, X – wzrost do 250% normy; VIII – wzrost do 500% normy; Czynniki kontaktu (XII, prekalikreina, HMWK) – wzrost; Czynnik V – wzrost; Czynnika von Willebranda.W PÓŹNEJ CIĄśY: Najmocniej wzrasta stęŜenie czynników VIII i von Willebranda; Czynnik VII rośnie 10 krotnie; ObniŜone stęŜenie czynnika IX.Wg innych autorów, czynnik II i V bez istotnych zmian, ewentualnie czasem wzroststęŜenia po odklejeniu się łoŜyska. BaillieÁ res Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 14, No. 1, pp 1±18, 2000 Journal of PeriAnesthesia Nursing, Vol 20, No 3 (June), 2005: pp 167-176 167
  26. 26. Thrombosis Research (2008) 122 Suppl. 1, S42–S46
  27. 27. ROKOWANIE W KRWOTOKU POŁOśNICZYMEfektywne działanie interdyscyplinarne.Doświadczony anestezjolog: Stabilizacja hemodynamiczna pacjentki; Leczenie współistniejących zaburzeń krzepnięcia; Permisywna hipotensja.Doświadczony operator: Sprawne zaopatrzenie chirurgiczne; Delikatne preparowanie tkanek.Powiadomione laboratorium i stacja krwiodawstwa.Specjalnie oddelegowana osoba do prowadzenia dokumentacjiw trybie „on line”. Seminars in Perinatology, Vol 27, No 1 (February), 2003: pp 86-104 Current Anaesthesia & Critical Care (2005) 16, 181–188 JF BARON FRACTA 2009 Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 6, pp. 1075–1088, 2008 Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 6, pp. 1149–1169, 2008 Semin Perinatol 33:116-123 © 2009 International Journal of Gynecology and Obstetrics 104 (2009) 3–4
  28. 28. ALGORYTM POSTĘPOWANIAMonitorowanie stanu ogólnego i hemodynamicznego;Dwie kaniule obwodowe (14 – 16 G);Badania: Mocznik, elektrolity, HGB, PLT, układ krzepnięcia; KrzyŜówka dla 6 jednostek. OZNACZENIE ILOŚĆ ml ILOŚĆ UWAGI HGB, HCT, PLT 2,5 ml EDTA PRÓBA KRZYśOWA 10-15 ml SKRZEP UKŁAD KRZEPNIĘCIA 4,5 ml CYTRYNIAN Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6, 218-223 „krótki” BaillieÁ res Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 14, No. 1, pp 1±18, 2000 FDP/D-dimery 2,0 ml EACA Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain, Vol 19, No 3 (September), 2000: pp 225-236 225 Current Anaesthesia & Critical Care (2005) 16, 181–188
  29. 29. ALGORYTM POSTĘPOWANIAOcena wysokości dna macicy i napięcia: wykluczenie atonii;Ocena szyjki macicy i pochwy: zaopatrzenie uszkodzeń;Ocena popłodu: instrumentalna kontrola jamy macicy;Wykluczenie koagulopatii: morfologia, koagulogram.
  30. 30. ALGORYTM POSTĘPOWANIAMasaŜ zewnętrzny mięśnia macicy: - postępowanie krótkotrwałe; - wspomagające;Leki obkurczające mięsień macicy;Dwuręczny ucisk macicy (chwyt Hamiltona);Postępowanie zabiegowe.
  31. 31. DZIAŁANIE INTERDYSCYPLINARNE STABILIZACJA STABILIZACJA STANU STANU PACJENTKI PACJENTKI ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOG POŁOśNIK POŁOśNIK II POŁOśNIK POŁOśNIK TLENOTERAPIA TLENOTERAPIA FARMAKOLOGICZNE FARMAKOLOGICZNE CHIRURGICZNE CHIRURGICZNE PŁYNOTERAPIA PŁYNOTERAPIA ZMNIEJSZENIE I/LUB ZMNIEJSZENIE I/LUB ZMNIEJSZENIE I/LUB ZMNIEJSZENIE I/LUBAMINY KATECHOLOWEAMINY KATECHOLOWE OPANOWANIE OPANOWANIE OPANOWANIE OPANOWANIE TRANSFUZJA TRANSFUZJA KRWAWIENIA KRWAWIENIA KRWAWIENIA KRWAWIENIA
  32. 32. TLENOTERAPIA W OSTREJ ANEMIIPARAMETR NORMA ANEMIA ANEMIA I TLENOTERAPIAFi O2 0,21 0,21 1,0PaO2 (kPa) 12 12 85Sat O2 98 98 98HGB (g/l) 150 75 75O2 rozpuszczony (ml/l) 3 3 19Wysycenie HGB tlenem (ml/l) 197 98 98Całkowita zawartość CaO2 (ml/l) 200 101 117Dostarczanie tlenu Do2 1000 505 585(norma 520 – 720 ml/minxm², CO = 2,5-3,5l/minxm²) CO = 5l/minXm²Poziom krytyczny 300 ml/minxm² Blood Reviews (2003) 17, 195–208
  33. 33. RESUSCYTACJA PŁYNOWAStabilizacja przestrzeni wewnątrznaczyniowej - przetoczeniakoloidów;Stymulacja układu krąŜenia - wlew katecholamin;Wyrównanie niedoborów koagulologicznych; koagulologicznychUzupełnienie niedoboru krwinek czerwonych;Korekta zaburzeń wodno-elektrolitowych;Korekta zaburzeń kwasowo-zasadowych. Gaszyński 2007 Durek 2007, 2008 Machała 2007, 2008 Yearbook of Int Care & Emer Med 2009
  34. 34. RESUSCYTACJA PŁYNOWA• Utrzymanie stabilności hemodynamicznej -przywrócenie objętości osocza;• Zachowanie właściwych stosunków pomiędzyprzestrzeniami wewnątrznaczyniowąi pozanaczyniową;• Poprawa perfuzji kapilarnej;• Normalizacja dostarczania tlenu;• Prewencja aktywacji systemu kaskad; Połączenie w odpowiednich proporcjach• Korekta zaburzeń równowagi kwasowo- roztworów koloidowych (30 - 40%)zasadowej; i krystaloidowych (60 – 70%): - maksymalna korzyść;• Utrzymanie prawidłowej perfuzji tkankowej. - minimalne objawy niepoŜądane. Gaszyński 2007 Durek 2007, 2008 FRACTA 2009 Yearbook of Int Care & Emer g Med 2009
  35. 35. PŁYNOTERAPIA DOśYLNA - CZY FIZJOLOGIA ? The Netherlands Journal of Medicine 2001;58:111 –122
  36. 36. REGULACJA OBJĘTOŚĆ WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ – BALANS FILTRACJI I REABSORPCJI OBRZĘKI OBWODOWE: PŁYN PRZESTRZENIE PŁYNOWE •Płynoterapia iv - 15 mL/kg/h; Na + •Filtacja > reabsorpcja; Cl H2O D •↑o 30% vol przestrzeni pozanaczyniowej, pozakomórkowej Y F •↑podatności przestrzeni; U BARIERA NACZYNIOWA Na+ Z • Punkt krytyczny – uszkodzenie i rozerwanie wiązań struktury Cl J glikoproteinowej i mukopolisacharydowej A WAKUO LE H2O B I E R N A 100% I BŁONA KOMÓRKOWA U 20 % NN. CHŁONNE CHŁ Ł A 80% 2K T ATP-aza W I Na+ O 3Na Cl H2O N A Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 145–157
  37. 37. RESUSCYTACJA PŁYNOWA A HEMOSTAZA Anesthesiology 2005; 103:654-60
  38. 38. KOLOIDY A HEMOSTAZAOSOCZOWE CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA: - czynnik VIII i czynnik von Willebranda (vWF); - interakcja trombina-fibrynogen; - interakcja czynnika XIII i polimerów fibryny; - odpowiedź fibrynolityczna; - aktywność heparynoidowa.HEMOSTAZA PŁYTKOWA: - glikoproteina IIb/IIIa. Hetastarch > pentastarch > tetrastarch (480 - 600/0,7) (200/05) (130/04) Semin Thromb Hemost 2007;33:810-815 dextran > gelatin ≥ tetrastarch Kozek FRACTA 2009 Yearbook of Int Care & Emer g Med 2009
  39. 39. ZMNIEJSZENIE I/LUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIA Postępowanie farmakologiczne; Postępowanie chirurgiczne; Sposoby alternatywne. Seminars in Perinatology, Vol 27, No 1 (February), 2003: pp 86-104 Current Anaesthesia & Critical Care (2005) 16, 181–188 Semin Perinatol 33:116-123 © 2009 PTG Rekomendacje
  40. 40. FARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIAFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY.FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA: Substytucja ( KP, FFP); rFVIIa; Desmopresyna; Czynniki zespołu protrombiny; Leki antyfibrynolityczne. Current Obstetrics & Gynaecology (2004) 14, 123–131 Current Obstetrics& Gynaecology (2005) 15, 267–271 Current Obstetrics & Gynaecology (2005) 15, 382–386 Current Anaesthesia & Critical Care (2005) 16, 181–188 Current Obstetrics & Gynaecology (2006) 16, 6–13 Rekomendacje PTG
  41. 41. LEKI OBKURCZAJĄCE MACICĘOKSYTOCYNA- dawkowanie: 10 - 20 j (maksymalnie do 40 j)doŜylnie w bolusach + stały wlew i.v. (5 - 10j);KARBETOCYNA (PABAL)- długodziałający analog oksytocyny;- dawkowanie: 100 g i.v. lub i.m. nie zaleca się podawania następnych dawek;METYLOERGOMETRYNA- bezpośrednie działanie na mięśnie gładkie macicy;- po podaniu i.v. działa natychmiastowo;- po podaniu i.m. początek działania po 2-5 min.- dawkowanie: 0,2 mg i.v (podawać wolno około 1min.), lub 0,2 - 0,4 mg i.m., moŜna powtórzyć co 2 – 4 h;PGE 1 (MIZOPROSTOL)- doodbytniczo, działanie po około 3 min.- dawkowanie: 600 – 1000ug (3 - 5 tabletek);PGF 2α (ENZAPROST)- doŜylnie, doszyjkowo, w dno macicy, do jamy macicy – działa po 1-3min.,- dawkowanie: 1mg iv;- (5mg - ryzyko hipotensji i zatrzymania krąŜenia po podaniu ogólnym).
  42. 42. TERAPIA SUBSTYTUCYJNA ME:FFP - 1:1ME „6j”: zgodna grupowo bez krzyŜówki; lub O Rh (-) ujemna.Koncentrat krwinek płytkowych „1j/10 kgmc”.Krioprecypitat „1 - 1,5 ml/10 kgmc (8 -10j)”: Zawiera głównie fibrynogen; W mniejszej ilości czynnik VIII, XIII, vWF, fibronektynę; NaleŜy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg%.FFP „5 - 15 ml/kgmc (4 - 6j)” zawiera więcej: Fibrynogenu; Czynników krzepnięcia; AT III; PC; Podajemy tym pacjentom, którzy krwawią mimo podaŜy krioprecypitatu i koncentratu płytkowego. Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6, 218-223 Seminars in Perinatology, Vol 27, No 1 (February), 2003: pp 86-104 Current Obstetrics & Gynaecology (2005) 15, 267–271 Current Obstetrics & Gynaecology (2006) 16, 6–13 J Trauma 2007; 62:307-310 Rekomendacje PTG Yearbook of Int Care & Emer g Med 2009
  43. 43. FFP - OSOCZE ŚWIEśO MROśONECZYNNIK KRZEPNIĘCIA KRZEPNIĘ STĘśENIE STĘśENIE CZAS PÓŁTRWANIA PÓ (godziny)FIBRYNOGEN 200-240 mg/dl 100-150PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 U/ml 50-80CZYNNIK V 1 U/ml 12-24CZYNNIK VII 1 U/ml 6CZYNNIK VIII 1 U/ml 12CZYNNIK IX 1 U/ml 24CZYNNIK X 1 U/ml 30-60CZYNNIK XI 1 U/ml 40-80CZYNNIK XIII 1 U/ml 150-300CZYNNIK von Willebranda 1 U/ml 24 Ratajczak PTAiIT Łódź 2008
  44. 44. rVIIa – MECHANIZM DZIAŁANIAZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO: Niezbędnego do zainicjowania procesu krzepnięcia w miejscu urazu.NIEZALEśNIE OD CZYNNIKA TKANKOWEGO: Za pośrednictwem czynnika VIII i IX poprzez bezpośrednią aktywację czynnika X do Xa na powierzchni aktywnych płytek krwi.REAKCJA KOŃCZY SIĘ AKTYWACJĄ TROMBINY W MIEJSCU USZKODZENIATKANKI.POWODUJE POWSTANIE STABILNEJ SIECI FIBRYNOWEJ. International Journal of Obstetric Anesthesia (2007) 16, 29–34 Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 6, pp. 1075–1088, 2008
  45. 45. rVIIa - ZAHAMOWANIE KRWAWIENIA U PONAD 90 % PACJENTÓWKorzystne oddziaływanie leku u chorych na hemofilię skłoniło dopodjęcia prób jego zastosowania: u pacjentów z krwotokiem; u których jednym ze stałych elementów patologii jest koagulopatia.W ciągu ostatnich lat w Polsce zastosowano lek jako "terapięratunkową" w ponad 500 przypadkach, w których nie uzyskanozahamowania krwawienia podczas stosowania klasycznych metodterapeutycznych: w połoŜnictwie i ginekologii; w kardiochirurgii; w urazach wielonarządowych; w chirurgii naczyniowej; w urologii; w transplantologii; Konsultant Krajowy AiIT Bielanów w gastrochirurgii; Breborowicz Krzanowska-Michalska w neurochirurgi; Nowacka w ortopedii; Sajdak Skorupa,Karpel w intensywnej terapii. Sobieszczyk
  46. 46. WSKAZANIA DO STOSOWANIA rVIIaU PACJENTÓW POURAZOWYCH:- - z masywnym niekontrolowanym krwotokiem zagraŜającym Ŝyciu;- - gdy standardowe postępowanie chirurgiczne i uzupełniające w celu uzyskania hemostazy jest nieskuteczne.U PACJENTÓW W OKRESIE OKOŁOOPERACYJNYM:- - gdy kontynuacja lub zakończenie zabiegu operacyjnego jest niemoŜliwe z powodu niekontrolowanego krwawienia z przyczyn niechirurgicznych;- - a uzyskanie hemostazy za pomocą standardowych metod uzupełniających jest nieskuteczne.U PACJENTÓW W OKRESIE PRZEDOPERACYJNYM:- - gdy rozpoczęcie zabiegu operacyjnego jest niemoŜliwe z powodu masywnych zaburzeń krzepnięcia;- - gdy istnieje wysokie ryzyko masywnego krwotoku śródoperacyjnego;- - a stan kliniczny pacjenta nie pozwala na zapewnienie odpowiedniego czasu i/lub warunków do przygotowania chorego do zabiegu operacyjnego. Konsultant Krajowy AiIT
  47. 47. DAWKOWANIE rVIIaEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutWCZESNE : Brak krwi; Brak zgody na przetoczenie; Hemofilia nabyta; Trombocytopatie; Zapobieganie (hipoksji, kwasicy, MOF, MODS).ZALECANE DAWKOWANIE: 40 - 60 mcg/kgmc (profilaktycznie) 2 dawki; 60 - 90 mcg/kgmc (przed decyzją o histerectomii – istotne zmniejszenie łącznej utraty); 90 - 120 mcg/kgmc max 4 - 5 dawek: Konsultant Krajowy AiIT Transfusion 2002;42:114–24. Późno; Arch Perinat Med 2002;8:21–7. Obstet Gynecol 2003;101:1174–6. ŁoŜysko wrośnięte, przerośnięte. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87, 178—179
  48. 48. WZGLĘDNE PRZECIWWSKAZANIA DO STOSOWANIA rVIIaZakrzepica Ŝył głębokich;Zawał mięśnia sercowego;Zatorowość płucna;Udar niedokrwienny mózgu w okresie ostatnich6 miesięcy. Konsultant Krajowy AiIT
  49. 49. CHWYT HAMILTONAWspomagającyw oczekiwaniu na działanieleków po nieskutecznymmasaŜu zewnętrznym macicy;Jako zabieg tymczasowyprzed podjęciem procedurbardziej agresywnych.
  50. 50. POSTĘPOWANIE ZABIEGOWETamponada macicy;Podkłucie tętnic macicznych z dostępu pochwowego;Embolizacja tętnic macicznych, tętnic biodrowych wewnętrznych;Szwy zaciskające na macicę;Stopniowe podwiązywanie naczyń miednicznych;Histerektomia, amputacja nadpochwowa trzonu macicy.
  51. 51. TAMPONADA MACICYPo nieskutecznym leczeniu farmakologicznym, jako alternatywadla leczenia operacyjnego lub u pacjentek kwalifikowanychdo laparotomii;Małe ryzyko powikłań;Szybki i skuteczny efekt działania;MoŜliwość oceny sytuacji połoŜniczej i wyboru dalszegopostępowania;W ponad 80% obserwuje się tzw. pozytywny test tamponadowy, tamponadowybez dalszej konieczności interwencji chirurgicznej.
  52. 52. TAMPONADA BALONOWASonda Sengstakena – Balon hydrostatyczny Balon Bakri SOS Blackmore’a Ruscha
  53. 53. TAMPONADA BALONOWABalon umieszczamy pod kontrolą USG nad ujściem wewnętrznymi napełniamy 0,9%NaCl (nigdy innym płynem czy powietrzem);Dopuszczalne jest równieŜ tylko badanie dwuręczne i załoŜeniebalonu „na ślepo” (wymagane doświadczenie połoŜnika);MoŜna załoŜyć balon w trakcie cięcia cesarskiego przedzamknięciem rany;Sondę pozostawiamy do momentu: ustalenia dalszego postępowania; lub jako ostateczną metodę terapeutyczną na 12 - 24h (opisywane były przypadki pozostawienia balonu do 44h).
  54. 54. TAMPONADA MACICY TAMPONADA MACICY STERYLNYMI SERWETAMI (1 - 3 sztuki)- Większe ryzyko infekcji i uszkodzenia ściany macicy;- Mniejsza kontrola hemostazy;- Większa dostępność materiałów.
  55. 55. PODKŁUCIE TĘTNIC MACICZNYCH Z DOSTĘPU POCHWOWEGO
  56. 56. LAPAROTOMIA Szwy zaciskające na macicęProcedura wskazana przy nieskuteczności lekówobkurczających, ucisku dwuręcznego i „negatywnego”testu tamponadowego.Zalecana szczególnie przy atonii macicy i szybkiejutracie krwi >1000ml.Wykonywana w celu zmniejszenia powierzchnikrwawiącej macicy i zatrzymania krwotoku.
  57. 57. Szew B-LynchaUcisk dwuręczny macicy;Szwy typu Vicryl, Dexonszybko rozpuszczalny;Jeden ciągły szew bez ingerencji w j. macicy;Nie obserwowanopóźniejszych zaburzeńpłodności.
  58. 58. STOPNIOWE PODWIĄZYWANIE NACZYŃ MIEDNICZNYCHPodwiązanie tętnic macicznych;Podwiązanie gałązek jajnikowych tętnic jajowodowych;Podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych.
  59. 59. OKOŁOPORODOWE USUNIĘCIE MACICYAMPUTACJA NADPOCHWOWA TRZONU MACICY BEZ PRZYDATKÓWPostępowanie ostateczne;Bezpowrotne ubezpłodnienie;Powinno być poprzedzone podaniem NOVOSEVEN(wytyczne NFZ).
  60. 60. SPOSOBY ALTERNATYWNE Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 6, pp. 1043–1056, 2008
  61. 61. ZNIECZULENIE: Z WYBORU OGÓLNERedukcja dawki Thiopentalu - < 3 mg/kg. Ketamina 0,5 – 1 mg/kg (ostroŜnie):- moŜe powodować wzrost napięcia macicyi potencjalnie powiększać krwiakpozałoŜyskowy;- lub przyspieszać odklejenie łoŜyska.Etomidat 0,3 mg/kg u pacjentek niestabilnychhemodynamicznie. Current Anaesthesia & Critical Care (2006) 17, 163–170Scolina 1-1,5 mg/kg. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 15, No. 4, pp. 507±522, 2001 Anesthesiology, V 106, No 4, Apr 2007 Semin Perinatol 33:116-123 © 2009
  62. 62. 1

×