Ostra niewydolność oddechowa.

11,524 views

Published on

Autor: z. Kruszyński.

0 Comments
3 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
11,524
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
31
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
3
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Ostra niewydolność oddechowa.

  1. 1. Zdzisław Kruszyński<br />Postępowanie<br />w ostrej niewydolności<br />oddechowej<br />
  2. 2. Definicja ONO<br />Ostra niewydolność oddechowa jest stanem, w którym układ oddechowy nie zapewnia utrzymania prężności O2 i CO2 we krwi tętniczej <br />( PaO2 , PaCO2) <br />
  3. 3. Podział ONO<br />Typ I<br />Uszkodzenie płuc typu ALI i ARDS (SIRS)<br />Typ II<br />1.Hipodynamiczna<br />- wadliwa czynność ośrodka oddechowego (zapalenie <br /> mózgu, udar mózgu, przedawkowanie opioidów)<br /> - przerwanie przewodnictwa nerwowego (uraz rdzenia, <br /> zapalenie rdzenia, tężec, blokada n.-mięśniowa)<br /> - niewydolność mięśni oddechowych (zanik bądź <br /> zwyrodnienie mięśni, miopatie polekowe - steroidy!)<br />2. Ograniczająca (restrykcyjna)<br /> - zapalenie płuc,kardiogenny obrzęk płuc, odma prężna<br />3. Zaporowa (obturacyjna)<br /> - dychawica oskrzelowa, ciało obce, obrzęk głośni<br />
  4. 4. TYP I ONO (ALI, ARDS)<br />Uszkodzenie w procesie SIRS dotyczy:<br />- przede wszystkim śródbłonka włośniczek płucnych<br />- w mniejszym stopniu pęcherzyków płucnych<br /> i struktur śrómiąższowych<br />Towarzyszy następującym stanom:<br />- wstrząs<br />- stłuczenie płuca<br />- zapalenie trzustki<br />Cechy kliniczne:<br />- rozwija się w przeciągu kilku-kilkunastu godzin<br /> nie dotyczy w zasadzie pomocy przedszpitalnej !<br />- dominuje hipoksemia !!<br />- prawidłowy, a nawet obniżony poziom PaCO2<br />- spadek powietrzności płuc (niedodma rozsiana) ze <br /> spadkiem FRC i wzrostem elastycznej pracy oddych.<br />Niepewne rokowanie, trudna wentylacja mechaniczna !<br />
  5. 5. TYP II ONO<br />Zazwyczaj:<br />- łatwiejsza w leczeniu<br />- lepsze rokowanie dla chorego<br />W typie II hipoksemia i hipercarbia rozwijają się równolegle !!<br />
  6. 6. Przyczyny zaburzeń wymiany gazowej w ONO typu I i II<br />- hipowentylacja,<br />- zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji <br />- przeciek nieutlenowanej krwi w płucach <br /> (shunt płucny),<br />- hamowanie dyfuzji gazów<br />ONO wywołana być może jedną lub kilkoma z wymienionych przyczyn<br />
  7. 7. Kryteria rozpoznawcze ONO<br />Kliniczne<br />Laboratoryjne<br />1. Duszność<br />2. Tachypnoe<br />3. Zaburzenie świadomości<br />4. Osłabienie szmeru pęch.<br />5. Uruchamianie dodatkow. <br /> mięśni oddechowych<br />1. PaO2&lt; 50 mmHg <br /> (przy FiO2=0,21)<br />2. PaCO2&gt; 50 mmHg<br />3. pH &lt; 7,2O<br />4. VC &lt; 10 ml/kg<br />5. CL &lt; 7O ml/cmH2O<br />2 kryteria kliniczne + 2 kryteria laboratoryjne = ONO<br />
  8. 8. Przedszpitalne leczenie ONO <br />1. Kontrola drożności dróg oddechowych<br /> - ułożenie chorego (pozycja boczna ustabilizowana)<br /> - rurka ustno-gardłowa, nosowo-gardłowa, LM<br /> - intubacja dotchawicza, combitube<br /> - cricothyrotomia<br />2. Tlenoterapia <br />(b.skuteczna w hipowentylacji i zaburz. VA/QC)<br /> - cewnik donosowy, wąsy<br /> - maska twarzowa (możliwa kontrola FiO2)<br />Hipoksja głównym zabójcą w ONO !!<br />3. Farmakoterapia<br /> - leki rozszerz. oskrzela i przeciwzapalne (astma)<br /> - diuretyki, morfina (kardiogenny obrzek płuc)<br /> - adrenalina w aerozolu (s.c.) (pseudokrup, astma)<br />4. Wentylacja mechaniczna<br /> - IPPV- technika podstawowa<br /> (respirator, albo worek samorozprężalny)<br />
  9. 9. Szpitale leczenie ONO<br />1. Kontrola dróg oddechowych<br /> - intubacja dotchawicza<br /> (jeśli nie wykonano wcześniej) <br /> - tracheostomia<br />2. Wentylacja mechaniczna<br />- techniki zaawansowane: CPAP, PSV, PCV<br />3. Wentylacja nieinwazyjna<br />
  10. 10. Wskazania do wentylacji mechanicznej<br />1. Ostra niewydolność oddechowa (ONO) <br />2. Zaostrzenie przewlekłej niewydolności<br /> oddechowej (grupa chorób ABE)<br />3. Urazy czaszki (obniżenie ICP)<br />4. Stan drgawkowy <br />
  11. 11. Wentylacja mechaniczna definicja<br />Transfer gazów do płuc pacjenta <br />wymuszony mechanicznym generowaniem <br />różnicy ciśnień pomiędzy źródłem gazu <br />a pęcherzykiem płucnym . <br />
  12. 12. Techniki wentylacji mechanicznej(podział ze względu na ciśnienie w drogach oddech.)<br />1. IPPV - wentylacja przerywanym ciśnieniem <br /> dodatnim<br /> - konwencjonalna<br /> - tzw. „szybka wentylacja”<br />2. CPAP - wentylacja ze stałym ciśnieniem <br /> dodatnim w drogach oddechowych<br /> - PEEP nosowy i na maskę<br />3. Wentylacja z ograniczeniem cisnienia<br /> (PCV - pressure controlled ventilation)<br />
  13. 13. Wentylacja IPPVintermittent positive pressure ventilation<br />Po ukończeniu fazy wdechu ciśnienie<br />w pęcherzykach spada do zera <br />1. Jest podstawową techniką wentylacji: <br /> - w aparatach do znieczulenia<br /> - w respiratorach transportowych<br /> - podczas resuscytacji (worek samorozpręż.)<br />2. Sprzyja zapadaniu pęcherzyków płucnych<br />3. Stosowana podczas krótkotrwałej wentylacji<br />
  14. 14. Wentylacja CPAPcontinuous positive airway pressure<br />Po ukończeniu fazy wdechu ciśnienie nie<br />spada do zera (utrzymuje zadaną wartość)<br />1. Zwiększa powietrzność płuc, a tym samym<br /> skuteczność wymiany gazowej w płucach<br />2. Może uzupełniać oddech samoistny oraz <br /> wentylację mechaniczną<br />3. Nie stosować wartości &lt; 5 i &gt;15 cmH2O<br />5. PEEP nosowy i na maskę - w mniej <br /> nasilonych postaciach ALI<br />
  15. 15. Ciśnienie w pęcherzyku płucnymIPPV, CPAP, CPPV<br />
  16. 16. Wentylacja z ograniczeniem ciśnieniaPCV - pressure controlled ventilation<br />Zalety:<br />1. Niższe ciśnienie szczytowe<br />2. Mniejsze zaburzenia VA/QC<br />(wydłużenie fazy wdechu !!)<br />Wady:<br />1. Wzrost średniego ciśnienia w drogach odde-<br /> chowych z efektem kardiodepresyjnym<br />2. Możliwy wzrost wewnętrznego PEEP<br />3. Przy b.długim TI spadek wentylacji minutowej<br />
  17. 17. Wentylacja z ograniczeniem ciśnieniaPCV - pressure controlled ventilation<br />P<br />Pmax<br />TI<br />TE<br />20<br />10<br />T<br />
  18. 18. Techniki wentylacji mechanicznej(podział ze względu na inicjację fazy wdechu)<br />1. Wentylacja kontrolowana<br /> - CMV-continous mechanical ventilation<br /> - CV- controlled ventilation<br />2. Wentylacja A/C (assisted-controlled)<br />3. Wentylacja okresowo wymuszana<br /> - SIMV- synchronized intermittent ventilation<br />2. Wentylacja wspomagana<br />- ciśnieniem (PSV - pressure support ventilation)<br /> - przepływem (FSV - flow support ventilation)<br />
  19. 19. Pressure Support Ventilation(Inspiratory Assist Ventilation)<br />1. Inicjacja wdechu przez chorego <br />2. Mechaniczna komponenta wdechu do uzyskania <br /> zaprogramowanego ciśnienia wspomagania<br /> (chory kontroluje częstość i obętość oddechową)<br />3. Technika przydatna na wszystkich etapach wentylacji<br /> mechanicznej (o ile utrzymany jest oddech chorego)<br />- przy wyższym ciśnieniu wspomagania właściwie <br /> assist ventilation<br /> - przy niskim ciśnieniu wspomagania (&lt; 10 cmH2O)<br /> wyłącznie kompensacja oporów oddechowych<br />W połączeniu z CPAP podstawowa technika wentylacji !!<br />
  20. 20. Alternatywne techniki intubacji<br />1. Bronchofiberoskopia<br />2. Intubacja z utrzymanym oddechem<br />- nosowo tchawicza<br /> - ustno - tchawicza<br />3. Maska krtaniowa (laryngeal mask - LM) <br />4. Rurka krtaniowa (laryngeal tube - LT)<br />5. Rurka COPA<br />6. Combitube<br />7. Cricothyrotomia<br />8. Tracheostomia<br />
  21. 21. Maska krtaniowa<br />
  22. 22. Maska krtaniowa<br />1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych <br /> z utrzymanym oddechem własnym <br />2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem &lt; 20cmH2O, ale <br /> nie zapewnia pełnej szczelności (wykonano <br /> nawet operację w krążeniu pozaustrojowym)<br />3. Coraz częściej stosowana w trudnej intubacji <br /> i pomocy doraźnej (lepsza od rurki COPA!) <br />4. Łatwa i bezpieczna nauka<br />W przypadku oporów w drogach oddechowych <br />i niebezpieczeństwa aspiracji:<br />1. Intubacja dotchawicza z prowadnicą „bougie”<br />2. Intubacja dotchawicza „przez maskę”<br />
  23. 23. Rurka krtaniowa - budowa<br />
  24. 24. Rurka krtaniowa - zakładanie<br />
  25. 25. Rurka krtaniowa<br />1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych <br /> z utrzymanym oddechem własnym <br />2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem do 30 cmH2O<br />3. Zapewnia szczelność dróg oddechowych<br />4. Łatwe zakładanie (podobnie jak LM)<br />W przypadku silnych wymiotów niebezpieczeństwo pęknięcia przełyku!!<br />
  26. 26. Rurka COPA<br />Cuffed <br />OroPharyngeal<br />Airway<br />
  27. 27. Rurka COPA<br />1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych <br /> z utrzymanym oddechem własnym <br />2. Jednorazowego użytku <br />3. Mniej inwazyjna, niż LM<br />4. Jeszcze łatwiejsze zakładanie, niż LM<br />W przypadku wymiotów i ulania duże niebezpieczeństwo aspiracji!!<br />
  28. 28. Combitube<br />1. Trudniejsza w manipulacji od maski <br /> krtaniowej<br />2. Zapewnia szczelność dróg oddecho-<br /> wych (małe ryzyko aspiracji<br />3. Częste uszkodzenia śluzówki gardła<br />Nie jest polecana u ciężarnych oraz <br />u chorych z zaburzeniami krzepnięcia!<br />
  29. 29. Combitube - konstrukcja<br />1 - rurka „przełykowa”<br />2 - rurka „tchawicza”<br />3 - perforacje rurki „przeły-<br /> kowej”<br />4 - zaślepiony koniec rurki<br /> „przełykowej”<br />5 - otwór rurki „tchawiczej”<br />6- mankiet przełykowy<br /> (10-15 ml) <br />7 - mankiet gardłowy<br /> (100 ml)<br />8 - marker<br />
  30. 30. Combitube - założenie<br />
  31. 31. Cricothyrotomia<br />1. Zestawy fabryczne (Quicktrach, Minitrach)<br /> pozwalają wprowadzić rurkę 3 - 4 mm, co <br /> umożliwia IPPV<br />2. Nakłucie igłą Venflon:<br />- oksygenacja „apneiczna”<br /> - wentylacja dyszowa (HFJV)<br />Wykonywana w stanach zagrożenia życia, ale<br />nie czekać do zatrzymania krążenia, ponieważ <br />resuscytacja z cricothyrotomią nieskuteczna!<br />
  32. 32. Cricothyrotomia igłowa<br />
  33. 33. Tracheostomia<br />1. Wykonywana w warunkach sali operacyjnej<br />2. Wskazaniem do wcześniejszej tracheostomii <br /> obecność gęstej wydzieliny oraz krwawienie <br /> z płuc z formowaniem skrzepów<br />3. Modyfikacje<br /> - minitracheostomia (konwencjonalna)<br /> - zestawy do szybkiej tracheostomii<br />Tracheostomia nie jest zabiegiem doraźnym !!<br />
  34. 34. Wentylacja nieinwazyjna - niPPV<br />Zalety<br /> - Pozwala uniknąć intubacji<br /> - Niepotrzebna sedacja<br /> - Małe ryzyko zakażenia płuc<br />Wady<br /> - Trudno uzyskać szczelność maski<br /> - Wymagana współpraca chorego<br /> - Częste nietolerowanie maski<br />
  35. 35. niPPV - maska twarzowa<br />

×