Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Leczenie bólu pooperacyjnego - zalecenia 2008.

11,267 views

Published on

Wytyczne leczenia bólu pooperacyjnego w specjalnościach zabiegowych. Wytyczne AD 2008.

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Leczenie bólu pooperacyjnego - zalecenia 2008.

  1. 1. uśmierzanie bólu pooperacyjnego – zalecenia 2008* WSTĘP jeżeli uszkodzone zostaną podczas operacji struktury ukła- du nerwowego. Niewystarczająco kontrolowany ból pooperacyjny po- Natężenie bólu jest największe w ciągu pierwszych dni zostaje powszechnie występującym problemem, pomimo po zabiegu operacyjnym i zależy od rodzaju operacji, cza- tworzenia w ciągu ostatnich 20 lat specjalistycznych grup su trwania, rozległości oraz stopnia traumatyzacji tkanek. zajmujących się leczeniem bólu ostrego. Wyniki dwóch du- Istotną rolę w odczuwaniu bólu mogą odgrywać inne żych badań sondażowych przeprowadzonych w Stanach czynniki takie jak stan zdrowia pacjenta, poprzednie do- Zjednoczonych wskazują, że 77-83% pacjentów doświad- świadczenia bólowe, stan emocjonalny lub poziom lęku cza bólu pooperacyjnego w okresie 2 tygodni po zabiegu związany z proponowanym postępowaniem operacyjnym. 2 0 0 8 chirurgicznym. Więcej danych na temat fizjologii bólu pooperacyjnego Skuteczne uśmierzanie bólu pooperacyjnego jest obec- można znaleźć w dostępnym polskim piśmiennictwie oraz nie integralną częścią nowoczesnego leczenia chirurgicz- www.esraeurope.org. z a l e c e n i a nego, ponieważ nie tylko minimalizuje cierpienie pacjenta, Należy podkreślić, że ból spełnia także rolę pozytyw- poprawia jego jakość życia w tym okresie, ale także zmniej- ną, ponieważ jest sygnałem ostrzegającym przed uszko- sza liczbę powikłań, może skrócić pobyt w szpitalu, jak dzeniem tkanek oraz powoduje odruchowe upośledzenie również zmniejszyć całkowite koszty leczenia. Skuteczne funkcji, które sprzyja procesom gojenia. Natomiast do uśmierzanie bólu pooperacyjnego może także zmniejszyć negatywnych następstw bólu należy zaliczyć cierpienie za- - częstość występowania tzw. przetrwałego bólu poopera- równo fizyczne, jak i emocjonalne, zaburzenia snu z ne- p o o p e r a c y j n e g o cyjnego. Optymalizacja leczenia bólu pooperacyjnego za- gatywnym wpływem obniżającym nastrój i utrudniającym leży od kilku czynników a w szczególności od organizacji mobilizację pacjenta, powikłania ze strony układu krążenia zespołów do spraw uśmierzania bólu ostrego, edukacji i oddychania, takie jak nadciśnienie tętnicze, tachykardia pacjentów, regularnego kształcenia personelu, stosowania i wzrost zapotrzebowania na tlen. analgezji multimodalnej, pomiaru natężenia bólu w regu- larnych odstępach czasowych i stosowania odpowiednio przygotowanej zunifikowanej dokumentacji prowadzonej II. KlInIczna ocena chorego z bólem PooPeracyjnym dla wszystkich operowanych pacjentów. b ó l u Pomiar bólu jest jednym z najważniejszych elementów skutecznego uśmierzania bólu pooperacyjnego. Poniżej I. PaTofIzjologIa bólu PooPeracyjnego przedstawione zostaną główne zasady prawidłowej oceny bólu. u ś m i e r z a n i e Ból jest nieprzyjemnym doznaniem czuciowym i emocjo- n Natężenie bólu powinno być oceniane zarówno w spo- nalnym związanym z śródoperacyjnym uszkodzeniem tka- czynku jak i przy ruchach, co pozwoli ocenić stan funk- nek lub narządów. Obserwuje się jednakże indywidualne cjonalny pacjenta. różnice w odpowiedzi na doznania bólowe, które wynikają n Jeżeli ból ma duże natężenie to w oddziale poopera- z uwarunkowań genetycznych, kulturowych, wieku i płci. cyjnym, gdzie pacjent pozostaje pod obserwacją, natę- Pewne grupy pacjentów mają zwiększone ryzyko niedosta- żenie bólu należy oceniać często, początkowo nawet tecznego uśmierzania bólu pooperacyjnego i wymagają, co 15 minut aby szybko uzyskać odpowiedź czy zasto- zatem większej uwagi. Dotyczy to dzieci, ludzi starszych sowane leczenie było skuteczne. Jeżeli natężenie bólu oraz pacjentów z trudnościami w komunikowaniu się, (co zmniejsza się, jego natężenie powinno oceniać się, co może wynikać z zaburzeń poznawczych, ciężkiego prze- 1-2 godziny. biegu choroby jak również barier językowych), jak i pacjen- n W oddziale chirurgicznym ból również należy oceniać, tów „podwyższonego ryzyka”. Ból po zabiegach chirur- uśmierzać i ponownie oceniać, co cztery do ośmiu go- gicznych to najczęściej ból nocyceptywny - somatyczny lub dzin, aby mieć kontrolę również nad skutecznością za- trzewny. Może również występować ból neuropatyczny, stosowanego leczenia. * Uzupełniona i poprawiona wersja artykułu opublikowanego w kwartalniku Ból 2008, tom 9, nr 2, str. 9-22 ból 2008, Tom 9, nr specjalny © elipSa-jaim s.c. 7
  2. 2. n Leczenie bólu powinno być zawsze wdrożone lub Skala oceny liczbowej - numeryczna zmodyfikowane, jeżeli w jedenastopunktowej skali nu- (numerical rating Scale - nrS) merycznej ból w spoczynku wynosi 3 lub więcej a przy ruchach 4 lub więcej punktów. Ocena bólu w skali liczbowej od 0 do 10. Prosimy chorego, żeby określił jak silny jest ból wskazując na n Zarówno natężenie bólu jak i reakcja na zastosowane odpowiednią cyfrę, przy czym 0 odpowiada „wcale nie leczenie z uwzględnieniem objawów niepożądanych, odczuwam bólu”, a 10 „najgorszy ból, jaki mogę sobie powinno być udokumentowane w sposób czytelny na wyobrazić”. prostych i przejrzystych formularzach, takich jakie są stosowane do oceny podstawowych objawów życio- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 wych, a więc karta gorączkowa lub karta obserwacyjna w oddziale intensywnej terapii. n Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z zaburzeniami Skala jest łatwa w zastosowaniu i wykazano jej wyso- poznawczymi lub trudnościami w komunikowaniu się. ką czułość i rzetelność w porównaniu z innymi skalami n Nieoczekiwany wzrost natężenia bólu, szczególnie je- pomiaru bólu. Chociaż wiele skal numerycznych znajdu- śli towarzyszą mu inne objawy, takie jak nadciśnienie je zastosowanie, to jednak poleca się skalę 11-punktową tętnicze, tachykardia lub gorączka, wzmożone napię- (0-10), ponieważ zawiera wystarczające zróżnicowanie cie powłok brzucha, lokalne wystąpienie lub nasilenie udzielanych odpowiedzi, dotyczących natężenia bólu. zmian obrzękowych, powinien być oceniony w celu U pacjentów po zabiegach operacyjnych wskazane jest badanie i odnotowywanie stopnia natężenia bólu w od- rozpoznania przyczyny takiego stanu i wdrożenia wła- powiednich i porównywalnych odstępach czasowych, np. 2 0 0 8 ściwego postępowania. Dotyczyć to może między in- co 1 godz.. Pozwala to na ocenę zmiany bólu w czasie, nymi: infekcji, rozejścia się rany operacyjnej czy zakrze- oraz na ocenę skuteczności stosowanego leczenia. Samo picy żył głębokich kończyn dolnych. z a l e c e n i a dokonanie czynności pomiaru stopnia natężenia bólu może być rozpatrywane jako strategia interwencyjna, pro- wadząca do zmniejszenia bólu. Z drugiej strony, należy III. SKale oceny bólu I doKumenTacja podkreślić, że zbyt częste pomiary mogą prowadzić do powstania niepotrzebnego lęku i zniecierpliwienia, szcze- Opisano wiele prostych metod, które mogą być zasto- gólnie wówczas, gdy stopień natężenia bólu nie ulega - sowane do oceny stopnia natężenia bólu, a w których zmianie lub wzrasta. p o o p e r a c y j n e g o decydujące znaczenie ma wypowiedź chorego, przedsta- wiana za pomocą oznaczeń na odpowiedniej skali. Służą Skala wzrokowo-analogowa (Visual analogue Scale - VaS) one ustaleniu stopnia natężenia bólu pooperacyjnego, Podobna do przedstawionej powyżej, przy czym ma oraz zastosowanych metod terapeutycznych. Najczęściej charakter graficzny. Prosimy chorego, aby zaznaczył sto- stosowane są skale w oparciu o następujące kryteria: sło- pień natężenia bólu na odcinku długości 10 cm. Poniżej wa - skale słowne, liczby - skale numeryczne, linia - skala przedstawione są przykłady rozwiązań graficznych skali wzrokowo-analogowa, obrazki - skale (dla dzieci) określa- wzrokowo-analogowej. b ó l u jącej np. wyraz twarzy. I I Skala Słowna (Verbal rating Scale) 0 10 u ś m i e r z a n i e brak bólu ból nie do zniesienia Skala oceniająca ból w sposób opisowy. Jest to skala porządkowa, zawierająca szereg kolejno ustawionych cyfr Jeżeli wzdłuż przebiegu linii rozmieszczone są dodat- z przypisanymi do nich określeniami stopnia natężenia kowo określenia słowne stopnia natężenia bólu, wówczas bólu. nazywamy ją graficzna skalą opisową. Podstawową rzeczą Pięciostopniowa skala nasilenia bólu (Likerta) jest to, aby chory dobrze zrozumiał, co oznaczają wartości skrajne. Około 11-25% chorych nie jest w stanie wybrać bardzo bardzo małe średnie duże odpowiedniego dla siebie punktu na linii i uważają skalę za małe duże nadmiernie skomplikowaną. Dla dzieci poniżej 5 roku życia Wadą tej skali jest to, że zawarte w niej określenia są oraz osób w wieku podeszłym, szczególnie z osłabionym wzrokiem zaleca się zastosowanie innych metod pomia- różnie interpretowane i nie zawsze odpowiadają tym, rów bólu, np. słownej skali oceny. w których chory opisuje swój ból. Często chory mówi: „to nie jest silny ból, ale wcale nie mogę go nazwać lekkim ani łagodnym”. Ponadto chorzy bardzo rzadko wybierają war- tości skrajne i dlatego również skala ta nie bardzo nadaje się do porównań statystycznych. 8 ból 2008, Tom 9, nr specjalny © elipSa-jaim s.c.
  3. 3. IV. eduKacja PacjenTa tzw. małe zabiegi o umiarkowanym stopniu natężenia bólu i rozległe zabiegi operacyjne). Jest pomocne przekazanie pacjentowi a w przypad- n omówienie zalecanych metod leczenia w poszczegól- ku dzieci ich rodzicom, informacji o bólu pooperacyjnym nych rodzajach zabiegów i metodach jego leczenia. Te informacje powinny zawierać n omówienie znaczenia satysfakcji pacjenta z zastosowa- najważniejsze dane, dotyczące: nego leczenia (bardzo, dobra, dostateczna i niedosta- n metod pomiaru bólu teczna) n metod leczenia bólu n omówienie potencjalnych działań niepożądanych zwią- n znaczenia leczenia bólu pooperacyjnego dla procesu zanych z zastosowanymi metodami leczenia. leczniczego Leczenie bólu pooperacyjnego powinno uwzględniać Informacja powinna być przekazywana pacjentowi specyfikę przeprowadzanego zabiegu chirurgicznego. w różny sposób jako: Należy także podkreślić, że optymalne, dynamiczne ła- n informacja słowna godzenie dolegliwości bólowych, pozwalające na wcze- n informacja słowna lub audiowizualna (broszury, plaka- sny powrót chorego do normalnego funkcjonowania, to ty, filmy wideo lub strony www) nieodzowny warunek szybkiej rehabilitacji pooperacyjnej Przedoperacyjna rozmowa z pacjentem, z jego praw- (szybka ścieżka chirurgiczna, fast-track surgery). Klinicyści nymi opiekunami lub krewnymi powinna koncentrować potrzebują więc informacji o przeprowadzanym zabiegu, się na: aby zoptymalizować dobór stosowanych metod leczenia. n uzyskaniu informacji dotyczących poprzednich do- Za uwzględnieniem specyfiki zabiegu operacyjnego prze- świadczeń odczuwania bólu i jego preferencji w zakre- mawia też fakt, że natężenie dolegliwości bólowych, a co 2 0 0 8 sie postępowania przeciwbólowego za tym idzie ich wpływ na czynność narządów, mogą być n omówieniu z chorym narzędzi, przy pomocy których zależne od rodzaju interwencji chirurgicznej. będzie mierzone u niego natężenie bólu i nauczenie go W swej codziennej praktyce, klinicyści poszukujący infor- z a l e c e n i a posługiwania się nimi oraz ustalenie poziomu natęże- macji na temat zasad leczenia bólu pooperacyjnego kie- nia bólu, przy którym będzie wdrażane postępowanie rują się ogólnymi wytycznymi dotyczącymi leczenia bólu przeciwbólowe ostrego. Innym źródłem, z którego lekarze-praktycy mogą n przekazaniu pacjentowi informacji dotyczących me- czerpać wiedzę na temat doboru analgetyków w postępo- tod postępowania przeciwbólowego, które mogą być waniu pooperacyjnym są uaktualniane na bieżąco tabele - u niego zastosowane Oxford League Tables. W tabelach tych w uproszczonej p o o p e r a c y j n e g o n omówieniu z pacjentem planu postępowania przeciw- formie przedstawiono ogólną skuteczność danego środ- bólowego, które będzie u niego zastosowane ka przeciwbólowego wyrażoną jako wartość NNT (num- n wyjaśnieniu pacjentowi znaczenia przekazywania ber needed to treat), która to określa liczbę pacjentów, u przez niego prawdziwej informacji o jego odczuciach których trzeba zastosować ten lek, aby u jednego z tych bólowych (unikanie stoicyzmu i zawyżania wartości pacjentów zmniejszyć natężenie bólu co najmniej o 50% poziomu bólu) dla całości procesu terapeutycznego w porównaniu z placebo, co oznacza, że im niższa war- tość NNT, tym większa skuteczność leku. Zaczynają się też pojawiać podobne tabele, pozwalające na ocenę działań V. eduKacja PerSonelu niepożądanych indukowanych przez dany lek, co wyraża- b ó l u ne jest przez współczynnik NNH (number needed to harm) Uśmierzanie bólu pooperacyjnego wymaga dobrej określający liczbę pacjentów, u których podawanie danego współpracy całego personelu medycznego co dotyczy za- leku powoduje wystąpienie, u jednego z tych pacjentów, u ś m i e r z a n i e równo chirurgów, anestezjologów, jak i pielęgniarek opie- istotnego klinicznie objawu niepożądanego (charaktery- kujących się chorymi po zabiegu operacyjnym. Przedsta- stycznych dla tego leku) i im wyższa jest wartość NNH, tym wiciele tych specjalności i zawodów powinni brać udział mniejsza częstość występowania objawów niepożądanych w szkoleniach co najmniej raz w roku. Szkolenie powinno generowanych przez stosowany lek. obejmować następujące dziedziny: Pojawia się więc pogląd, że podobne informacje powin- n fizjologia i patofizjologia bólu ny się odnosić do konkretnych zabiegów, jako że skutecz- n farmakologia analgetyków i leków wspomagających ność środków przeciwbólowych jest różna w zależności n stosowania technik znieczulenia regionalnego od rodzaju interwencji chirurgicznej. Proponujemy, żeby n metody monitorowania bólu i ulgi w bólu po zastoso- wybór metody postępowania przeciwbólowego w okresie wanym leczeniu pooperacyjnym zależał przede wszystkim od rodzaju i za- n uzgodnienia dotyczące dokumentowania metod oceny kresu zabiegu operacyjnego, który powinien zostać przy- bólu i leczenia przy poszczególnych zabiegach opera- porządkowany do jednej z czterech kategorii: cyjnych n Zabiegi operacyjne połączone z niewielkim urazem Podczas szkoleń powinny być prowadzone: tkanek - kategoria I n ocena liczby i rodzajów przeprowadzonych zabiegów n Zabiegi operacyjne połączone z miernym urazem tka- w danym szpitalu (np. zabiegi chirurgii jednego dnia, nek - kategoria II. ból 2008, Tom 9, nr specjalny © elipSa-jaim s.c. 9
  4. 4. n Zabiegi operacyjne połączone ze znacznym urazem zmian, jakie zachodzą w komórce podczas działania OLP tkanek - kategoria III. na receptory, dochodzi do zamknięcia kanałów wapnio- n Zabiegi operacyjne połączone z rozległym urazem tka- wych oraz do przesunięcia jonów potasowych do prze- nek - kategoria IV. strzeni zewnątrzkomórkowej, z następową hiperpolaryza- cją neuronu. VI. uśmIerzanIe bólu PooPeracyjnego PodSumoWanIe Analgezja multimodalna (zbilansowana) jest metodą z wyboru i powinna być stosowana wszędzie gdzie jest n Opioidy są najsilniejszymi analgetykami do stoso- to możliwe, ponieważ zakłada używanie leków o różnych wania w bólu ostrym. mechanizmach działania a takie połączenie wykazuje n Postępowanie przeciwbólowe powinno zmierzać większą skuteczność analgetyczną i mniej objawów nie- do osiągnięcia (drogą miareczkowania) minimal- pożądanych. W praktyce analgezja zbilansowana oznacza nego skutecznego stężenia analgetyku (opioidu) stosowanie paracetamolu i/lub niesteroidowych leków w surowicy krwi i jego utrzymaniu przez cały okres przeciwzapalnych (NLPZ) z opioidami lub technik znie- leczenia bólu. czulenia miejscowego w zależności od indywidualnych n Opioidy są uznanym komponentem analgezji mul- wskazań. timodalnej w okresie okołooperacyjnym i zastoso- wanie opioidów łącznie z nieopioidowymi anal- getykami (paracetamol, NLPZ) pozwala zmniejszyć leki opioidowe dawki opioidów o około 40-50%. Zmniejsza się tym 2 0 0 8 Opioidowe leki przeciwbólowe (OLP) wykazują zarów- samym ryzyko wystąpienia działań niepożądanych no ośrodkowy jak i obwodowy mechanizm działania. Ich związanych ze stosowaniem opioidów takich jak z a l e c e n i a efekt farmakodynamiczny, związany jest z ich wpływem na senność, nudności, wymioty, zawroty głowy. 3 rodzaje receptorów opioidowych - µ, δ oraz κ. Działanie OLP na receptor sprzężony z białkiem Gi , powoduje zaha- mowanie aktywności cyklazy adenylowej, a konsekwencją tego jest spadek cAMP w komórce. W wyniku opisanych - p o o p e r a c y j n e g o Tabela 1 Morfina Drogi podania Dożylnie Podskórnie Poprzez pojedyncze wstrzyknięcia lub ciągły wlew Dawki Bolus 1-2 mg i.v. w analgezji kontrolowanej przez Lockout (czas zamknięcia): 5-15 min (zwykle 7-8 min) pacjenta (PCA) Nie stosować ciągłego wlewu podstawowego b ó l u Podskórnie 0,1-0,15 mg/kg m.c. co 4-6 godz., dawki dobrane w zależności od natężenia bólu, sedacji i częstości oddechów u ś m i e r z a n i e Monitorowanie Stopień natężenia bólu, sedacja, częstość oddechów, objawy niepożądane Uwagi Objawy niepożądane takie jak nudności, wymioty, sedacja, bezdech. Nie stosować równocześnie innych opioidów ani leków sedatywnych Tabela 2 Tramadol Drogi podania Dożylnie: wstrzykiwać powoli (ryzyko wystąpienia nudności i wymiotów) Doustnie (podawanie doustne należy rozpocząć tak szybko jak jest to możliwe) Dawki 50-100 mg co 6 godzin Monitorowanie Stopień natężenia bólu, sedacja, częstość oddechów, objawy niepożądane Uwagi Tramadol zmniejsza wchłanianie zwrotne monoamin i jest słabym agonistą receptorów opioidowych µ. Skuteczność analgetyczna 100 mg tramadolu jest ekwiwalentna do 5-15 mg morfiny. Leki sedatywne mogą mieć addytywny efekt z tramadolem. 10 ból 2008, Tom 9, nr specjalny © elipSa-jaim s.c.
  5. 5. analgetyki nieopioidowe przewyższa pod względem skuteczności analgetycznej równoważne ilości doustnego paracetamolu, najprawdo- Analgetyki nieopioidowe to najczęściej stosowana gru- podobniej ze względu na wyższe stężenie maksymalne, pa leków na świecie, podawana na ogół w leczeniu bólu a tym samym silniejsze działanie na ośrodkowy układ ostrego i przewlekłego. W ciągu ostatnich 20 lat zaczęto nerwowy. Paracetamol i.v. wykazuje też szybszy początek je coraz częściej wykorzystywać w leczeniu bólu poopera- działania niż doustny paracetamol. Preparat do podania cyjnego, samodzielnie - w przypadku bólu łagodnego do pozajelitowego znacznie zwiększył użyteczność paraceta- umiarkowanego - lub, co ważniejsze, jako jeden ze skład- molu jako analgetyku okołooperacyjnego, umożliwiając ników analgezji multimodalnej. podawanie tego leku pacjentom, którzy nie są w stanie przyjmować środków doustnych. Paracetamol Mimo długiej historii stosowania paracetamolu, me- chanizm jego działania nie jest do końca poznany. PodSumoWanIe Działanie przeciwgorączkowe wywoływane jest naj- prawdopodobniej przez hamowanie syntezy prosta- n Paracetamol jest skutecznym analgetykiem do sto- glandyn w podwzgórzu. Istnieje klika hipotez doty- sowania w bólu ostrym i uznanym komponentem czących działania ośrodkowego paracetamolu, które analgezji multimodalnej w okresie okołooperacyj- miałyby wyjaśniać jego skuteczność przeciwbólową. nym. Według jednej z nich paracetamol hamuje ośrodkową n Wykorzystanie paracetamolu w okresie okołoope- aktywność cyklooksygenazy (COX) COX-2, wciąż jed- racyjnym stało się łatwiejsze dzięki wprowadzeniu 2 0 0 8 nak trwa debata o jego możliwym wpływie na kolejną preparatu paracetamolu do podania w infuzji do- izoformę enzymu, COX-3. Paracetamol wpływa na se- żylnej. z a l e c e n i a rotoninergiczny układ antynocyceptywny pobudzając n Paracetamol w dawce terapeutycznej daje nie- aktywność zstępujących szlaków serotoninergicznych znaczne działania niepożądane; przedawkowanie, (5-HT). Najpowszechniejszą drogą podania paracetamo- a także najprawdopodobniej stosowanie u pacjen- lu jest podanie doustne. W takiej sytuacji wchłanianie tów zagrożonych mogą jednak wywołać ciężką he- następuje w jelicie cienkim. Biodostępność preparatów patotoksyczność. doustnych plasuje się w zakresie 80-90%. Istnieje jednak - znaczna zmienność osobnicza w odniesieniu do wchła- p o o p e r a c y j n e g o niania po podaniu doustnym we wczesnym okresie po- Metamizol operacyjnym, co prowadzi do nieprzewidywalnego zróż- nicowania stężeń w osoczu. Ma to związek z opóźnio- Metamizol, tak jak paracetamol, to lek przeciwbólowy nym opróżnianiem żołądka - paracetamol w badaniach i przeciwgorączkowy o charakterze nie-kwasowym, ale eksperymentalnych jest wykorzystywany do określania należy też do chemicznej grupy fenazonów (fenylopirazo- przebiegu tego procesu w czasie. Wysoka częstość wystę- lonów). powania opóźnionego opróżniania żołądka po zabiegach Tak jak w przypadku paracetamolu, farmakologiczne operacyjnych ogranicza użyteczność doustnych prepara- mechanizmy działania metamizlou pozostają nie do koń- b ó l u tów paracetamolu jako środków analgetycznych w takich ca poznane. Ponownie pojawia się hipoteza zakładająca okolicznościach, a sytuację pogarsza jeszcze równocze- hamowanie izoformy COX-3, a tym samym ograniczenie sne stosowanie opioidów. Podania doodbytnicze nie są syntezy prostaglandyn w rogach tylnych rdzenia kręgowe- lubiane przez pacjentów i pielęgniarki, i prowadzą rów- go. Metamizol dostępny jest w postaci różnorodnych pre- u ś m i e r z a n i e nież do słabego i nieprzewidywalnego wchłaniania leku paratów doustnych, jak również preparatów do podania u dorosłych i u dzieci. Podawany dożylnie paracetamol dożylnego/domięśniowego i doodbytniczego. Tabela 3 Paracetamol Drogi podania Dożylnie: 30 min przed zakończeniem zabiegu operacyjnego Doustnie (podawanie doustne należy rozpocząć tak szybko jak jest to możliwe) Dawki 4 x 1 g dziennie Dawka powinna być zredukowana (np. 2-3 x 1 g na dobę) w przypadku niewydolności wątroby Monitorowanie Stopień natężenia bólu, sedacja, częstość oddechów, objawy niepożądane Uwagi Paracetamol powinien być stosowany razem z NLPZ i/lub opioidami lub też jako komponent multimodalnej analgezji z zastosowaniem technik znieczulenia regionalnego w celu uśmierzenia bólu o natężeniu od umiarkowanego do bardzo silnego ból 2008, Tom 9, nr specjalny © elipSa-jaim s.c. 11
  6. 6. Tabela 4 Paracetamol + tramadol (skojarzona farmakoterapia) Drogi podania Doustnie Dawki Paracetamol 375 mg + tramadol 37,5 mg 4-6 x dziennie Monitorowanie Stopień natężenia bólu, sedacja, częstość oddechów, objawy niepożądane Tabela 5 Metamizol Dożylnie: należy rozpocząć przynajmniej 30-60 min przed zakończeniem zabiegu operacyjnego Drogi podania Doustnie (podawanie doustne należy rozpocząć tak szybko jak jest to możliwe) Kontynuować przez 3-5 dni Dawki Podania drogą dożylną 500-5000* mg na dobę Podania drogą doustną 500-1000 mg 4 x na dobę Monitorowanie Stopień natężenia bólu, sedacja, częstość oddechów, objawy niepożądane Uwagi ryzyko wystąpienia agranulocytozy polekowej 2 0 0 8 Dostępne dane wskazują, że metamizol nie wywołuje fizjologicznej czynności przewodu pokarmowego, nerek, działań niepożądanych ze strony żołądka i nerek, jak ma płytek krwi i układu krążenia. Nie selektywna blokada z a l e c e n i a to miejsce w przypadku niesteroidowych leków przeciwza- dwóch izoenzymów – COX-1 i COX-2 – wywoływana przez palnych. Opisywane nagłe spadki ciśnienia krwi są jednak tradycyjne NLPZ, w tym przez aspirynę, tłumaczy nie tyl- najprawdopodobniej często związane z szybkim podaniem ko przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwgorączkowe dożylnym, ponieważ ryzyko anafilaksji w przypadku meta- działanie tych leków, ale także ich charakterystyczne skutki mizolu jest niskie. niepożądane. - Obawy i dyskusje związane z metamizolem dotyczą NLPZ są słabo rozpuszczalne w wodzie, dlatego naj- p o o p e r a c y j n e g o głównie możliwości wystąpienia agranulocytozy i nakazują częściej stosowane są w formie doustnej jako tabletki lub ostrożność w stosowaniu tego leku u chorych narażonych kapsułki. W Polsce jedynym dostępnym preparatem do po- na endotoksyczną lub lekozależną (cytostatyki, furosemid dawania drogą dożylną jest ketoprofen. i inne) depresję szpiku. Działania niepożądane nieselektywnych NLPZ pozostają w bezpośrednim związku z ich mechanizmem działania. Największym problemem są reakcje niepożądane ze strony przewodu pokarmowego. Choć dawniej sądzono, że jest PodSumoWanIe to przede wszystkim efekt długotrwałego stosowania, dys- n Metamizol to skuteczny nieopioidowy analgetyk do ponujemy obecnie danymi dowodzącymi, że już pięć do b ó l u stosowania w bólu ostrym siedmiu dni leczenia NLPZ u pacjentów w podeszłym wie- n W niektórych częściach świata jest powszechnie ku może prowadzić do owrzodzeń występujących z czę- u ś m i e r z a n i e wykorzystywany w pooperacyjnym leczeniu prze- stością rzędu 20-40%. ciwbólowym, samodzielnie lub w skojarzeniu Nefrotoksyczność związana ze stosowaniem NLPZ wyni- z opioidami. ka przede wszystkim z faktu, że prostaglandyny utrzymu- n Głównym działaniem niepożądanym jest ryzyko ją nerkowy przepływ krwi i wielkość filtracji kłębuszkowej, agranulocytozy polekowej; częstość występo- szczególnie przy nadciśnieniu i hiperwolemii, ale regulu- wania tego ciężkiego powikłania podlega dużej ją też zwrotne wchłanianie wody oraz wydalanie sodu zmienności, co może świadczyć o predyspozycji genetycznej. i potasu. Dlatego przyjmowanie NLPZ prowadzi nie tylko do osłabienia perfuzji nerkowej, ale też do retencji sodu, obrzęku i nadciśnienia. U dorosłych pacjentów z nor- malną czynnością nerek NLPZ wywierają niewielki wpływ niesteroidowe leki przeciwzapalne (nlPz) na klirens kreatyniny i wydalanie potasu we wczesnym NLPZ hamują enzym COX, który umożliwia przemianę okresie pooperacyjnym. Wyniki metaanalizy sugerują, że kwasu arachidonowego w prostanoidy, prekursory prosta- obawy związane z pooperacyjnym zaburzeniem czynno- glandyn. Prostaglandyny odgrywają kluczową rolę w pro- ści nerek nie powinny prowadzić do wstrzymywania sto- cesach zapalnych, ale biorą też udział w utrzymywaniu sowania NLPZ u dorosłych pacjentów z normalną czynno- * W wersji zaleceń opublikowanych w Kwartalniku Ból 2008, tom 9, nr 2 w tabeli 5 na str. 14 podano informację dotyczącą maksymalnej dawki metami- zolu podanej drogą dożylną: 2500 mg. Nowa rejestracja leku dopuszcza dawkę 5000 mg na dobę. 12 ból 2008, Tom 9, nr specjalny © elipSa-jaim s.c.
  7. 7. ścią nerek przed zabiegiem. Z kolei pacjenci ze znacznym nia na opioidy. Przyczyną takiego stanu rzeczy jest po czę- niedociśnieniem tętniczym i/lub hipowolemią są szcze- ści niewłaściwe projektowanie badań. gólnie zagrożeni niedokrwieniem nerek i uszkodzeniem ich czynności. Podobnie narażeni są pacjenci w starszym wieku, osoby cierpiące na choroby serca, marskość wą- PodSumoWanIe troby z wodobrzuszem. Kolejnym czynnikiem ryzyka jest stosowanie NLPZ w skojarzeniu z innymi środkami nefro- n NLPZ są istotnymi składnikami analgezji multimo- toksycznymi, np. diuretykami, inhibitorami enzymu kon- dalnej. wertującego angiotensynę, antagonistami receptora AT1 n NLPZ mają niekorzystny wpływ na czynność nerek i antybiotykami aminoglikozydowymi. Natomiast hepato- jakkolwiek ryzyko upośledzenia czynności tych na- rządów jest niewielkie, o ile pacjenci są skrupulatnie toksyczność NLPZ, w szczególności w przypadku krótko- dobierani i monitorowani. trwałego stosowania pooperacyjnego, nie jest znaczącym n Z NLPZ wiąże się ryzyko zdarzeń niepożądanych problemem. ze strony układu krążenia. Ich znaczenie w okresie Kolejnym działaniem niepożądanym, szczególnie istot- okołooperacyjnym nie jest jasne, za wyjątkiem po- nym w okresie okołooperacyjnym jest zaburzanie przez mostowania naczyń wieńcowych, kiedy leki te nie nieselektywne NLPZ czynności płytek krwi. Może to do- powinny być podawane. prowadzić do wydłużenia czasu krwawienia o około 30%. n Stosowanie NLPZ w okresie okołooperacyjnym zwią- Skutkiem tego jest podwyższone ryzyko krwawienia i więk- zane jest z ryzykiem wystąpienia owrzodzeń żołąd- sza pooperacyjna utrata krwi w przypadku zabiegów ta- ka i dwunastnicy, hamowaniem czynności płytek, okołooperacyjnymi krwawieniami, upośledzeniem kich, jak: prostatektomia przezcewkowa, pomostowanie 2 0 0 8 procesu zrostu kości oraz możliwością występowa- tętnic wieńcowych, mastektomia, histerektomia zabie- nia skurczu oskrzelików. gi neurochirurgiczne. Wykazano także związany z NLPZ z a l e c e n i a wzrost ryzyka powtórnej operacji po tonsilektomii. Skuteczność analgetyczna NLPZ była wnikliwie anali- zowana w toku badań zakładających przyjmowanie po- Techniki znieczulenia regionalnego jedynczej dawki leku. Wykazano, że zakres wartości NNT dla większości NLPZ w dawkach terapeutycznych wynosił Ciągłe blokady centralne - od 2,3 do 2,6. Należy jeszcze raz podkreślić, że NLPZ nie Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczy- p o o p e r a c y j n e g o powinny być stosowane jako jedyny analgetyk w leczeniu bólu pooperacyjnego o dużym nasileniu i należy je wtedy nówkowe należą do najbardziej skutecznych form uzyski- stosować jako składnik analgezji multimodalnej. Niestety wania analgezji pooperacyjnej, jakkolwiek są najbardziej niewiele jest badań wykazujących działania NLPZ w ramach inwazyjne. Jednakże metody te stosowane są z wyboru analgezji multimodalnej inne niż obniżanie zapotrzebowa- w wielu wskazaniach, takich jak zabiegi chirurgiczne w ob- Tabela 6 b ó l u NLPZ Dożylnie: należy rozpocząć przynajmniej 30-60 min przed zakończeniem zabiegu operacyjnego Drogi podania Doustnie (podawanie doustne należy rozpocząć tak szybko jak jest to możliwe) u ś m i e r z a n i e Kontynuować przez 3-5 dni Podania drogą dożylną Ketoprofen: 3-4 x 50 mg na dzień Dawki Podania drogą doustną Diklofenak: 3 x 50 mg na dobę Ketoprofen: 3 x 50 mg na dobę Ibuprofen: 3 x 400 mg na dobę Stopień natężenia bólu, sedacja, częstość oddechów, objawy niepożądane Monitorowanie czynności nerek u pacjentów z chorobami nerek lub układu krążenia, pacjentów w wieku pode- Monitorowanie szłym, pacjentów z epizodami ciężkiej hipotensji. Monitorowanie objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego NLPZ mogą być stosowane w premedykacji. NLPZ powinny być stosowane razem z paracetamolem i/lub opioidami lub też jako komponent multimodalnej analgezji z zastosowaniem technik znieczulenia regionalnego w celu uśmierzenia bólu o natężeniu od umiarko- Uwagi wanego do bardzo silnego NLPZ powinny być kojarzone z inhibitorami pompy protonowej (np. omeprazolem) u pacjentów z ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego ból 2008, Tom 9, nr specjalny © elipSa-jaim s.c. 13
  8. 8. rębie brzucha, klatki piersiowej i dużych operacji ortope- Ciągłe blokady nerwów obwodowych dycznych, gdzie skuteczne uśmierzenie bólu nie może być osiągnięte za pomocą innych technik analgetycznych sto- Ciągłe blokady nerwów obwodowych są coraz częściej sowanych pojedynczo. stosowane ponieważ mogą zapewnić bardziej selektywną n Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe - jest rekomen- i skuteczną analgezję ze zmniejszonym zapotrzebowa- dowane jako postępowanie z wyboru. niem na opioidy, trwającą przez odpowiednio długi czas. n Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe - powin- Poprzez zastosowanie tych technik można uniknąć obja- no być ograniczone tylko do wybranych przypadków wów niepożądanych, charakterystycznych dla blokad cen- z uwagi na znacznie mniejsze doświadczenie w stoso- tralnych, takich jak znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego waniu tej techniki. krwi, rozległa blokada motoryczna z istotnym osłabieniem Pooperacyjna analgezja zewnątrzoponowa zazwyczaj siły mięśniowej, zaburzeniami propriocepcji i powikłań ta- opiera się na kombinacji długodziałającego leku znieczule- kich jak krwiak i ropień zewnątrzoponowy czy niedowład nia miejscowego (LZM) w małych stężeniach i z dodatkiem kończyn dolnych, po dużych zabiegach ortopedycznych małej dawki opioidu. Poleca się długodziałające LZM, po- w zakresie kończyn. PNB są równie skuteczne jak ciągłe nieważ wywołują znacznie mniejszą tachyfilaksję. znieczulenie zewnątrzoponowe i obie te techniki wykazują Podtrzymanie znieczulenia zewnątrzoponowego: większą skuteczność od dożylnie stosowanych opiodów. n ciągły wlew: technika ta jest łatwa i nie wymaga wielu W ciągłych blokadach splotów i nerwów obwodowych interwencji. Może dochodzić jednak do kumulacji LZM można zastosować również PCA. Przy małym wlewie pod- i stąd efekty niepożądane mogą występować częściej stawowym 3-5 ml/godz., dawkami dodatkowymi podawa- niż przy pozostałych dwóch technikach. nymi na żądanie 2,5-5 ml i czasem zamknięcia 30-60 min. 2 0 0 8 n frakcjonowane podawanie w określonych odstępach czasu. Mniejsza możliwość kumulacji LA, wymaga jed- nak większego zaangażowania personelu i może poja- Znieczulenie nasiękowe z a l e c e n i a wiać się ból w oczekiwaniu na kolejną dawkę. Ostrzykiwanie środkiem znieczulenia miejscowego oko- n zewnątrzoponowa analgezja na żądanie: jest to bar- licy rany przed jej ,,zamknięciem”, wykonywane pod ko- dzo skuteczna technika i dzięki niej można osiągnąć niec zabiegu chirurgicznego, jest zalecanym sposobem lepszą satysfakcję pacjenta oraz zmniejszenie dawek postępowania. Skuteczność i czas trwania analgezji zależy LZM. od wielkości rany i rodzaju zastosowanego LZM. Postępo- - Jednak dla uzyskania optymalnej skuteczności niezbęd- wanie takie jest stosowane np. do zabiegów przepukliny p o o p e r a c y j n e g o ne są specjalne pompy i dokładne umieszczenie cewnika w przestrzeni zewnątrzoponowej. Koniec cewnika zewną- pachwinowej, strumektomii, cholecystektomii zarówno trzoponowego powinien być umieszczony na wysokości laparoskopowej jak i klasycznej. Ranę ostrzykuje się bupi- określonych dermatomów: wakainą 0,25% lub ropiwakainą 0,5-0,75% w zależności n Th6-Th10 w przypadku rozległych zabiegów w jamie od rodzaju zabiegu 10-40 ml objętości. Stosuje się również brzusznej ciągłe znieczulenie brzegów rany przy pomocy wprowa- n lub L2-L4 w przypadku chirurgii kończyn dolnych. dzonych specjalnych cewników. Stosuje się różnorodne stężenia mieszanin LZM z opio- idem, które indukują skuteczna analgezję. Przedstawione niefarmakologiczne metody leczenia bólu pooperacyjnego b ó l u w tabeli przykłady są zalecane do stosowania natomiast wyższe stężenia, które są czasem podawane, nie są za- Niefarmakologiczne metody leczenia bólu pooperacyj- u ś m i e r z a n i e lecane jako rutynowe postępowanie w uśmierzaniu bólu nego mogą być zastosowane w połączeniu z technikami pooperacyjnego. farmakologicznymi. Tabela 7 Zastosowanie LZM i opioidów w analgezji zewnątrzoponowej Bupiwakaina 0,1-0,2% (1-2 mg/ml) Sufentanyl 0.5-1 mcg/ml LA / opioidy Ropiwakaina 0,2% (2 mg/ml) lub Lewobupiwakaina 0,1-0,2% (1-2 mg/ml) Fentanyl 2-4 mcg/ml Dawkowanie w ciągłym wlewie (w odcinku piersiowym lub lędźwio- 6-12 ml/godz. wym kręgosłupa) Wlew podstawowy: 4-6 ml/godz. Dawka dodatkowa 2-4 ml Dawkowanie metodą PCA Czas zamknięcia 10 min (10-30) Zalecana maksymalna dawka godzinowa dawka wstępna + wlew podstawowy (12 ml) 14 ból 2008, Tom 9, nr specjalny © elipSa-jaim s.c.
  9. 9. Tabela 8 Leki znieczulenia miejscowego i ich dawki stosowane w ciągłych blokadach splotów i nerwów obwodowych. Umiejscowienie cewnika Leki znieczulenia miejscowego i dawkowanie Bupiwakaina 0,1-0,125% Ropiwakaina 0,2% Lewobupiwakaina 0,1-0,2% Splot ramienny: dostęp nadobojczykowy (Winnie) 5-9 ml/godz. Splot ramienny: dostęp podobojczykowy 5-9 ml/godz. Splot ramienny: dostęp pachowy 5-10 ml/godz. Nerw udowy 7-10 ml/godz. Przykładowe zastosowanie znieczulenia miejscowego w oparciu o metodologię ProSPecT Hernioplastyka: Cholecystektomia laparoskopowa: 2 0 0 8 n Miejscowe ostrzykiwanie środkiem znieczulającym n Ostrzykiwanie środkiem znieczulenia miejscowe- (blokada nerwu biodrowo-pachwinowego/znieczu- go okolicy rany przed zamknięciem, wykonywane lenie nasiękowe wokół pola operacyjnego/znieczu- pod koniec zabiegu chirurgicznego, jest zalecanym z a l e c e n i a lenie nasiękowe) wykonywane przedoperacyjnie, sposobem postępowania. Zaleca się też łączne po- śródope-racyjnie lub zarówno przed- jak i śródopera- dawanie znieczulenia miejscowego w obrębie rany/ cyjnie jest zalecaną metodą postępowania, ponieważ dootrzewnowo, o ile prowadzone jest odpowiednie w porównaniu z placebo zmniejsza wczesne poope- monitorowanie dawki pozwalające uniknąć toksycz- racyjne dolegliwości bólowe i ogranicza uzupełniają- ności. ce podawanie analgetyków. Działanie przy podaniu n Doopłuconowe podawanie środków znieczulenia - przedoperacyjnym i śródoperacyjnym jest porówny- miejscowego, pomimo skuteczności przeciwbólo- p o o p e r a c y j n e g o walne. wej, nie jest metodą zalecaną, ze względu na inwa- n Brak jest wystarczającej ilości danych, świadczących zyjność techniki o przewadze jednej z technik nastrzykiwania (blo- n Środki znieczulenia miejscowego podawane do- kada nerwu biodrowo-pachwinowego/ znieczulenie otrzewnowo są zalecanym rozwiązaniem, choć ich nasiękowe wokół pola operacyjnego/znieczulenie działanie jest ograniczone czasowo. nasiękowe) lub ich połączenia. n Ze względu na ograniczoną ilość dowodów nauko- wych nie zaleca się obecnie znieczulenia miejsco- Resekcja okrężnicy metodą otwartą: wego, podawanego w chwili zamknięcia powłok, n Ciągła anestezja i analgezja zewnątrzoponowa b ó l u pomimo dowiedzionej skuteczności analgetycznej w piersiowym odcinku kręgosłupa jest zalecaną me- tego rozwiązania. todą postępowania w resekcji okrężnicy, ze względu n Zaleca się stosowanie długo działających środków na korzyści związane z ograniczeniem układowego u ś m i e r z a n i e znieczulenia miejscowego, zamiast krótko działają- stosowania opioidów i czasem przywrócenia czyn- cych środków znieczulenia miejscowego. ności jelit. n Nie zaleca się dodawania adrenaliny do roztworu n Zalecaną metodą analgezji jest zewnątrzopono- środka znieczulającego miejscowo, ponieważ nie- we stosowanie środka znieczulenia miejscowego liczne dane, uwzględniające specyfikę zabiegową, w połączeniu z silnym opioidem. Takie połączenie, nie świadczą o występowaniu dodatkowego lub w porównaniu z podawaniem każdego z tych środ- przedłużonego działania analgetycznego takiego ków oddzielnie, jest bardziej skuteczne w odniesie- połączenia. niu do zmniejszenia nasilenia bólu pooperacyjne- n Ze względu na ograniczoną ilość dowodów nauko- go, zmniejsza też układowe stosowanie opioidów, wych nie zaleca się obecnie ciągłej pooperacyjnej w porównaniu ze stosowaniem samego środka infuzji środka znieczulenia miejscowego, pomimo znieczulenia miejscowego. Dodatek wysokich da- dowiedzionej skuteczności analgetycznej tego roz- wek opioidów do podawanego zewnątrzoponowo wiązania. środka znieczulenia miejscowego wydłuża czas do n Ograniczona liczba dowodów naukowych nie po- przywrócenia motoryki jelita. zwala potwierdzić przewagi znieczulenia nasiękowy- n Pacjentom, których nie można poddać znieczuleniu konanego środkami znieczulenia miejscowego w po- zewnątrzoponowemu, w okresie pooperacyjnym daniu podpowięziowym nad podaniem podskórnym. należy podawać analgetyki systemowo. ból 2008, Tom 9, nr specjalny © elipSa-jaim s.c. 15
  10. 10. Przedoperacyjna ocena pacjenta Przedoperacyjnie Zalecane techniki analgezji regionalnej Alternatywne metody analgezji regionalnej: jeśli dowolne możliwe do zastosowania analgezja zewnątrzoponowa i blokada przykręgowa nie są możliwe LMZ Blokada zewnątrzoponowo przyokręgowa Pojedynczy bolus w odcinku LMZ opioidu piersiowym + opioid Dawka w bolusie podpajęczynowkowo + adrenalina Dawka w bolusie Śródoperacyjnie LMZ Techniki chirurgiczne zewnątrzoponowo Blokada Blokada Jeśli to możliwe, rozważyć w odcinku przyokręgowa międzyżebrowa oszczędzającą mięśnie piersiowym + opioid LMZ LMZ, torakotomię + adrenalina Wlew ciągły Wlew ciągły wlew ciągły Rozważyć technikę zamknięcia 2 0 0 8 (ucisk nerwu) z a l e c e n i a LMZ Blokada Blokada zewnątrzoponowo przyokręgowa przyokręgowa w odcinku LMZ LMZ piersiowym + opioid Kontynuow. Kontynuow. + adrenalina 2-3 dni 2-3 dni Pooperacyjnie Kontynuowane 2-3 po zabiegu po zabiegu - dni po zabiegu p o o p e r a c y j n e g o Oczekiwany silny ból VAS³50 mm PCA I.V. silny opioid ± COX-2 /NLPZ/ paracetamol Oczekiwany umiarkowany ból VAS>30 <50 mm b ó l u u ś m i e r z a n i e Paracetamol + NLPZ/OCX-2± słaby opioid Oczekiwany słaby ból VAS £ 30 mm Paracetamol + NLPZ/COX-2 Rycina 1 Ogólne zalecenia dotyczące postępowania przeciwbólowego po torakotomii 16 ból 2008, Tom 9, nr specjalny © elipSa-jaim s.c.
  11. 11. Tabela 9 Przykłady niefarmakologicznych metod uśmierzania bólu pooperacyjnego Okłady wody z lodem są stosowane po zabiegach chirurgicznych kolana zarówno w szpitalu jak Zimno i w domu. Akupunktura Nie ma przekonywujących dowodów na skuteczność tej metody w uśmierzaniu bólu pooperacyjne- go, jakkolwiek można w ten sposób uzyskać zmniejszenie pooperacyjnych nudności i wymiotów. Terapia relaksacyjna, muzy- Techniki te mogą być skuteczne u wybranych pacjentów koterapia, hipnoterapia TENS Nie ma przekonywujących dowodów na skuteczność tej metody w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego. VII. SzczegółoWe zalecenIa n w połączeniu z zastosowaniem ketoprofenu 50-100 mg we wlewie dożylnym co 12 godzin w późniejszym Uśmierzenie bólu pooperacyjnego opiera się na trzech okresie (I doba pooperacyjna) można zastosować leki głównych zasadach terapeutycznych: przeciwbólowe drogą doustną w dawkach frakcjono- n zastosowania analgetyków, których siła działania jest wanych (metamizol - 500 mg, diklofenak - 50 mg, ke- proporcjonalna do podanej dawki leku przeciwbólo- toprofen - 50 mg, paracetamol - 500 mg). wego Analgezja miejscowa: n technik znieczulenia regionalnego, które przerywają n przed zabiegiem operacyjnym ostrzyknięcie spodzie- 2 0 0 8 przewodnictwo bólowe według zasady wszystko albo wanej linii cięcia roztworem lidokainy 1%, 10-20 ml, nic lub bupiwakainy 0,5-0,25% 5-10 ml dla indukowania n analgezji multimodalnej, polegającej na zastosowa- efektu analgezji z wyprzedzeniem z a l e c e n i a niu kilku leków przeciwbólowych o różnych mechani- n po zakończeniu zabiegu w zależności od jego rodzaju, zmach działania (skojarzona farmakoterapia), łącznie ponowne ostrzyknięcie rany z wybranymi technikami znieczulenia regionalnego. n lub podanie dostawowe leku znieczulającego miejsco- Leczenie bólu pooperacyjnego powinno uwzględniać wo – 5-10 ml 0,25% bupiwakainy i/lub opioidu: mor- specyfikę przeprowadzonego zabiegu chirurgicznego i wy- finy 1-2 mg lub fentanylu 20-25 mcg. - bór metody postępowania przeciwbólowego w okresie po- p o o p e r a c y j n e g o operacyjnym zależy przede wszystkim od rodzaju i zakresu Kategoria II zabiegu operacyjnego, który powinien zostać przyporząd- kowany do jednej z czterech kategorii. Istotnym dla wybo- Zabiegi operacyjne połączone z miernym ru optymalnego sposobu postępowania analgetycznego jest również odpowiednia ocena stopnia natężenia bólu urazem tkanek w okresie pooperacyjnym, a najbardziej przydatna klinicz- Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania nie jest ocena oparta o skalę NRS lub VAS (poziom II, wg ciągłości przewodu pokarmowego oraz otwierania jamy EBM). otrzewnej (cholecystectomia, nefrectomia, adrenalectomia), b ó l u zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegów na miednicy Kategoria I i klatce piersiowej, zabiegi ginekologiczne, zabiegi urologicz- ne oraz zabiegi neurochirurgiczne. Poziom natężenia bólu u ś m i e r z a n i e Zabiegi operacyjne połączone z niewielkim w okresie pooperacyjnym wynosi >4 punkty według NRS lub VAS, ale czas trwania dolegliwości bólowych w okresie urazem tkanek pooperacyjnym jest zazwyczaj krótszy niż 3 dni. „Małe” zabiegi chirurgiczne na powłokach, ograniczone Farmakoterapia - przed zabiegiem operacyjnym: zabiegi ortopedyczne, niewielkie zabiegi ginekologiczne n Postępowanie jak w kategorii I (procedury tzw. „chirurgii jednego dnia”), o natężeniu bólu Farmakoterapia - po zakończeniu zabiegu operacyjnego: w okresie pooperacyjnym <4 punkty według NRS lub VAS. n paracetamol 1,0 g dożylnie lub doustnie co 6 godz. Farmakoterapia - przed zabiegiem operacyjnym: n lub dożylny wlew metamizolu 0,5-1,0 g co 4-6 godz. rozważyć zastosowanie - w celu indukowania efektu n w połączeniu z zastosowaniem ketoprofenu 50-100 analgezji z wyprzedzeniem mg we wlewie dożylnym co 12 godz. n paracetamolu (1,0 g dożylnie lub 1,0-2,0 g doodbytni- n dodatkowo w razie bólu, na żądanie chorego – należy czo), podawać małe dawki opioidów metodą analgezji kon- n metamizolu (1-2,5 g) lub ketoprofenu (50-100 mg) we trolowanej przez pielęgniarkę (NCA) (okres refrakcji - wlewie dożylnym. 10 min.): Tramadolu (10-20 mg, i.v.), Petydyny (10-20 Farmakoterapia - po zakończeniu zabiegu operacyjnego: mg i.v.), Morfiny (1-2 mg i.v.) n paracetamol 1,0 g dożylnie lub doustnie co 6 godz. n przy dostępności odpowiedniego sprzętu można za- n lub dożylny wlew metamizolu 0,5-1,0 g co 4-6 godz. stosować PCA z użyciem opioidów ból 2008, Tom 9, nr specjalny © elipSa-jaim s.c. 17
  12. 12. n w 2–3 dobie po zabiegu operacyjnym, można zastoso- Analgezja miejscowa: wać nieopioidowe leki przeciwbólowe drogą doustną W większości przypadków analgezja regionalna jest kon- w dawkach frakcjonowanych (metamizol - 500 mg, tynuacją znieczulenia operacyjnego. diklofenak - 50 mg, ketoprofen - 50 mg, paracetamol Najczęściej polecane metody, ze względu na możliwość - 500 mg). zastosowania w różnych dziedzinach chirurgii i skutecz- Analgezja miejscowa: ność działania przeciwbólowego: przed zabiegiem operacyjnym (w celu indukowania n znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe z zastosowa- efektu analgezji z wyprzedzeniem) ostrzyknięcie przewidy- niem leków znieczulenia miejscowego w połączeniu wanej linii cięcia z opioidami, według tabeli 7. n lidokainą 1%, 10-20 ml W przypadku braku dostępności odpowiednich pomp n lub bupiwakainą 0,5-0,25% 5-10 ml, infuzyjnych można stosować powyższe leki metodą dawek po zakończeniu zabiegu w zależności od jego rodzaju: frakcjonowanych w odstępach 4-6 godzin. n ostrzyknięcie brzegów rany roztworem LZM Z uwagi na długotrwałość dolegliwości bólowych, należy n ciągły wlew LZM poprzez zaimplantowany do rany utrzymać cewnik zewnątrzoponowy do pełnego urucho- cewnik mienia chorego, przy czym w oparciu o ocenę natężenia n dostawowe podanie LZM i/lub opioidu: bólu, należy odpowiednio modyfikować zarówno całko- n blokada nerwów obwodowych witą dawkę opiodów, jak i stężenie środków znieczulenia n blokada splotów: miejscowego. Należy pamiętać, że ciągłe znieczulenie ze- n blokada przykręgowa wnątrzoponowe jest skuteczną metodą analgezji u 90 % n znieczulenie śródopłucnowe chorych grupy III. Alternatywą znieczulenia zewnątrzo- ponowego, po niektórych zabiegach operacyjnych mogą 2 0 0 8 Kategoria III być: n ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe z a l e c e n i a n blokada przykręgowa Zabiegi operacyjne połączone ze znacznym n znieczulenie śródopłucnowe . urazem tkanek n blokady splotów nerwowych Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z ko- niecznością otwarcia jamy otrzewnej, zabiegi ortopedycz- Kategoria IV ne na miednicy, zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi - w zakresie kręgosłupa. Przewidywany poziom natężenia Zabiegi operacyjne połączone z rozległym ura- p o o p e r a c y j n e g o bólu w okresie pooperacyjnym wynosi >4 punkty według zem tkanek NRS lub VAS, jednakże czas trwania dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym jest dłuższy niż 3 dni. Przy bra- Należą do nich operacje dotyczące jednocześnie wię- ku przeciwwskazań należy przyjąć zasadę standardowego cej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po stosowania analgezji multimodalnej. znacznych urazach. Spodziewany poziom natężenia bólu Farmakoterapia - przed zabiegiem operacyjnym: w okresie pooperacyjnym wynosi >6 punktów według VAS n Postępowanie jak w kategorii I lub NRS, a czas trwania dolegliwości bólowych w okresie Farmakoterapia - po zakończeniu zabiegu operacyjnego: pooperacyjnym jest dłuższy niż 7 dni. b ó l u n ciągły dożylny wlew opioidu – w dawce ustalonej „me- Standard postępowania analgetycznego zasadniczo nie todą miareczkowania” odbiega od standardu określanego dla grupy III, jednakże n lub przy dostępności odpowiedniego sprzętu można ze względu na rozległość urazu operacyjnego, przewidy- u ś m i e r z a n i e zastosować PCA z użyciem opioidów wane dolegliwości bólowe są większe, dłuższy jest również n skojarzone z dożylnym wlewem paracetamolu w dawce najczęściej czas ich trwania. Stawia to przed zespołem te- 0,5-1,0 g dożylnie co 6 godz. lub metamizolu w dawce rapeutycznym szczególne zadanie prowadzenia analgezji 0,5-1,0 g co 4-6 godz. w połączeniu z zastosowaniem pooperacyjnej w czasie przedłużonej rehabilitacji chorych, ketoprofenu 50-100 mg we wlewie dożylnym co 12 wydłużonego czasu gojenia ran i wymaga jak najpełniej- godz. szej współpracy z zespołem rehabilitacyjnym i fizjoterapeu- Należy pamiętać o konieczności uśmierzania tzw. bólów tycznym. przebijających, poprzez zastosowanie dodatkowych da- U chorych tej grupy najczęściej również można się spo- wek opioidów: dziewać powikłań w postaci przetrwałych pooperacyjnych n Morfiny - 1-2 mg i.v., można powtórzyć po 10-15 mi- zespołów bólowych. Mają one najczęściej charakter bólu nutach neuropatycznego i wymagają specjalistycznego leczenia. n Petydyny - 10 mg i.v., można powtórzyć po 10-15 mi- Ponieważ najlepszą metodą leczenia jest zapobieganie, nutach należy pamiętać, że odpowiednio prowadzona analgezja W kolejnych dobach pooperacyjnych należy modyfiko- okresu pooperacyjnego, wczesna rehabilitacja i prawidło- wać postępowanie przeciwbólowe z doby okołooperacyj- we podejście psychologiczne do chorych we wczesnym nej w oparciu o badanie poziomu natężenia bólu z uży- okresie pooperacyjnym, minimalizują ryzyko wystąpienia ciem skali VAS. tego powikłania. 18 ból 2008, Tom 9, nr specjalny © elipSa-jaim s.c.
  13. 13. VIII. farmaKoTeraPIa bólu u PacjenTóW z gruP ryzyKa Pacjenci z upośledzeniem funkcji wydalniczej nerek U pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek należy unikać Do pacjentów z grup ryzyka, którzy w szczególny sposób stosowania leków przeciwbólowych silnie hamujących ak- narażeni są na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, tywność COX-1 np. ketoprofen. związanych ze stosowaniem leków przeciwbólowych, na- Ostrożność ta zalecana jest szczególnie u pacjentów w leżą: wieku powyżej 65 roku życia, przyjmujących jednocześnie n pacjenci z chorobami przewodu pokarmowego leki hamujące aktywność układu renina-angiotensyna-al- n pacjenci z upośledzeniem funkcji metabolicznej wą- dosteron oraz diuretyki pętlowe. Zaburzenia funkcji nerek troby w szczególności w wymienionej grupie pacjentów mogą n pacjenci z upośledzeniem funkcji wydalniczej nerek pojawić się także przy krótkotrwałym stosowaniu NLPZ. n pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego W przypadku stosowania paracetamolu należy pamię- n pacjenci z nadwrażliwością na leki przeciwbólowe tać, że przedawkowanie, a nie dawki terapeutyczne mogą w wywiadzie być związane z wystąpieniem ostrej niewydolności nerek n pacjenci w 65 roku życia i starsi związanej z ostrą martwicą cewek nerkowych. W przypadku ciężkiej niewydolności nerek (klirens kre- Pacjenci z chorobami przewodu pokarmowego atyniny 10-30 ml/min) czas eliminacji paracetamolu i jego U pacjentów ze współistnieniem czynników ryzyka wy- metabolitów ulega wydłużeniu. U osób z ciężką niewydol- stąpienia polekowego uszkodzenia przewodu pokarmowe- nością nerek, przy klirensie kreatyniny <30 ml/min, wska- go, wrzodu żołądka oraz krwawienia z górnego odcinka zane jest wydłużenie odstępu pomiędzy kolejnymi dawka- 2 0 0 8 przewodu pokarmowego. preferowane są leki przeciwbó- mi przynajmniej do 6 godzin. lowe, pozbawione działania przeciwzapalnego np. para- cetamol. W sytuacji konieczności stosowania leków z gru- Pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego z a l e c e n i a py niesteroidowych leków przeciwzapalnych, wskazane jest stosowanie leków wybiórczych bądź preferencyjnych Pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego na- w stosunku do COX-2, po wykluczeniu czynników ryzyka leżą do grup wysokiego ryzyka wystąpienia działań niepo- chorób układu sercowo-naczyniowego. żądanych, w szczególności w przypadku stosowania leków Jeżeli NLPZ muszą być stosowane u pacjentów ze współ- z grupy NLPZ. NLPZ podwyższają ciśnienie tętnicze oraz - istniejącymi czynnikami ryzyka uszkodzenia przewodu po- zwiększają ryzyko wystąpienia niewydolności krążenia. In- p o o p e r a c y j n e g o karmowego lub u pacjentów z krwawieniem z górnego hibitory COX-2 prowadzą do zmniejszenia produkcji pro- odcinka przewodu pokarmowego w wywiadzie, należy stacykliny i nasilonego efektu proagregacyjnego. Wzrost równocześnie z NLPZ podawać inhibitory pompy protono- ryzyka sercowo-naczyniowego jest związany z podawa- wej - pantoprazol lub omeprazol. niem wszystkich NLPZ, z wyjątkiem kwasu acetylosalicylo- wego. Stosowanie diklofenaku jest związane z większym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych niż w przypad- Pacjenci z upośledzeniem funkcji metabolicznej wątroby ku stosowania rofekoskybu, który z uwagi na zwiększanie i ryzykiem wystąpienia hepatotoksyczności ryzyka wystąpienia ostrych incydentów sercowo-naczynio- b ó l u NLPZ mogą powodować zaburzenia metaboliczne komór- wych został wycofany z rynku farmaceutycznego w 2004 ki wątrobowej, indukując stres oksydacyjny, uszkodzenie mi- roku. Natomiast wzrost ryzyka powikłań sercowo-naczy- tochondriów oraz powodując indukcję apoptozy hepatocy- niowych dla ketoprofenu i ibuprofenu jest umiarkowany. u ś m i e r z a n i e tów. Problem wystąpienia hepatotoksyczności podczas krót- NLPZ w tej grupie pacjentów powinny być stosowane tylko kotrwałego podawania leków przeciwbólowych nie stano- przy braku innej alternatywy, w najmniejszych dawkach, wi problemu klinicznego, jednak nie wolno zapominać, że możliwie najkrócej. Preferowanym lekiem przeciwbólo- mechanizmy hepatotoksyczności związane z podawaniem wym w tej grupie chorych jest paracetamol. NLPZ mogą występować w mechanizmie idiosynkrazji. Paracetamol może być stosowany u pacjentów z chro- Pacjenci z nadwrażliwością na leki przeciwbólowe nicznymi schorzeniami wątroby. W tych przypadkach po- w wywiadzie winien być stosowany krótko, w minimalnych skutecznych dawkach. U pacjentów z niewydolnością wątroby okres Przed rozpoczęciem stosowania leków przeciwbólowych półtrwania paracetamolu może ulec wydłużeniu o oko- należy przeprowadzić dokładny wywiad z pacjentem na ło 75%, natomiast metabolizm leku jest taki jak u osób temat wcześniejszych polekowych działań niepożądanych. zdrowych. W przypadkach ciężkiej niewydolności wątroby W szczególności dotyczy to pacjentów u których planowa- paracetamol jest przeciwwskazany. ne jest podawanie NLPZ i metamizolu. Ryzyko występowa- U osób z przewlekłymi chorobami wątroby oraz czynni- nia nadwrażliwości u pacjentów stosujących paracetamol kami ryzyka wystąpienia hepatotoksyczności nie zaleca się jest mniejsze niż w przypadku innych NLPZ, natomiast nie stosowania nimesulidu oraz diklofenaku. można go wykluczyć. ból 2008, Tom 9, nr specjalny © elipSa-jaim s.c. 19

×