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Ecg Ii Isquemia

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Ecg Ii Isquemia

  1. 1. “ ELECTROCARDIOGRAFIA CLINICA II” Dr. MIGUEL REYES ROCHA Médico Asistente de Servicio de Cardiología Clínica del HNERM. Médico Asociado a Clínica Ricardo Palma. Abril 14, 2009
  2. 2. Electrocardiografía en Cardiopatía Isquémica. IMA, IMA silente y subendocárdico. Criterios para trombolisis y reperfusión. Disturbios de conducción, diagnóstico y significado clínico. Hallazgos en el electrocardiograma que simulan IM. Criterios diagnósticos Dr. MIGUEL REYES ROCHA Médico Asistente de Servicio de Cardiología Clínica del HNERM. Médico Asociado a Clínica Ricardo Palma. Abril 14, 2009
  3. 4. ELECTROCARDIOGRAMA: ONDAS E INTERVALOS         
  4. 5. EVENTOS ELECTROCARDIOGRAFICOS EN OCLUSION Y APERTURA CORONARIA EXPERIMENTAL
  5. 7. ISQUEMIA (EPICARDICA)
  6. 8. LESION SUBENDOCARDICA
  7. 9. LESION SUBEPICARDICA
  8. 10. NECROSIS MIOCARDICA
  9. 11. EVOLUCION DE LAS ONDAS EN IMA
  10. 12. EVOLUCION DEL INFARTO
  11. 13. ASPECTOS EVOLUTIVOS -IMA
  12. 14. EJEMPLOS
  13. 15. Evolución de IMA … Anterior
  14. 16. Evolución de IMA … Infero Lateral
  15. 17. Injuria Subendocárdica Anterior
  16. 18. IMA Lateral
  17. 19. IMA Inferior y de VD
  18. 21. REPOLARIZACION PRECOZ   Variante Normal con elevaciones funcionales del ST “ Repolarización precoz” . Este hallazgo benigno de elevación de ST usualmente es más marcado en la precordiales medias – aquí en V 4 .
  19. 22. INVERSION DE ONDAS T PROFUNDAS
  20. 24. INJURIA SUBENDOCARDICA ó Infarto al Miocardio Agudo No Q” Cuando hay injuria subendocárdica , el vector ST está dirigido hacia la capa interna del ventrículo afectado. Por ello se observa depresión del segmento ST .
  21. 25. Infarto al Miocardio Agudo TRANSMURAL ó Infarto “Q” Cuando la injuria compromete la capa externa, transmural o epicárdica , el vector ST es dirigido hacia fuera, detectándose elevación del ST. En derivaciones opuestas se detecta depresión r ec í proca o compensatoria.
  22. 26. CAMBIOS EN IMA INFERIOR : El Infarto inferior y/o posterior agudo, presenta elevación del segmento ST en derivaciones DII, DIII y aVF, y va asociado con depresión del ST en derivaciones V 1 a V 3 .
  23. 27. CAMBIOS EN IMA AGUDO ANTEROLATERAL Elevación del ST en precordiales D I y aV L y en todas las precordiales, pueden ir acompañadas con cambios recíprocos de depresión del ST en D II, D III, and aV F .
  24. 28.   BLOQUEO DE RAMA DERECHA E IZQUIERDA V 1 y V 6 N ó te se los cambios secundarios de la onda T, con: Inversión en V1 en Bloqueo de Rama Derecha e inversión en V6 cuando hay Bloqueo de Rama Izquierda.
  25. 29. IMA SEPTAL CON BCRIHH
  26. 31. IMA ANTEROLATERAL EXTENSO FASE HIPERAGUDA   Marcadas elevaciones del ST , con ondas T prominentes se encuentran I , aVL, V2 a V6. Cambios recíprocos del ST con depresión del ST se ven en derivaciones DIII y aVF . También se observa desviación del eje QRS a la izquierda con ondas R pequeñas o ausentes, sugiriendo la posibilidad de un infarto inferior antiguo.
  27. 32. Peircarditis Aguda
  28. 34. Pericarditis: estadíos
  29. 36. IMA INFERIOR Y DE VENTRICULO DERECHO Nótese la elevación del ST en las precordiales derechas así como también en derivaciones D II, D III, y aV F , con cambios recíprocos en I y aV L . La elevación de ST en D III mayor que en D II son compatibles con oclusión proximal de la arteria coronaria derecha.
  30. 38. IMA INFERO – POSTERO - LATERAL Note las ondas Q prominentes en D II, D III, y aV F , con elevación del ST e inversión de las ondas T. También hay inversión de ondas T en V 3 a V 6 . Existen ondas R altas en V 1 y V 2 .
  31. 39. INFARTO POSTERIOR
  32. 41.   ENFISEMA PULMONAR Simula un infarto anterior en un varón de 58 años, sin evidencia de enfermedad coronaria. Si se coloca los electrodos precordiales un espacio intercostal más abajo, lucen normales. (5 V 1 , 5 V 2 , etc ).
  33. 43. COR PULMONAR AGUDO POR TEP Secundario a embolia pulmonar simulando un infarto inferior y anterior . Pseudoinfarto . S 1 Q 3 T 3 , h a y Q S en V 1 con poca progresión de R en las derivaciones derechas T negativas en precordiales derechas y medias V 1 a V 4 _ . Taquicardia sinusal . Cor pulmonar no presenta ondas Q prominentes en II solamente en III y aV f .
  34. 46. Bloqueo Completo de Rama Derecha del Haz de His con IMA ANTERIOR
  35. 48. Bloqueo Completo de Rama Izquierda del Haz de His con IMA INFERIOR y Fibrilación Auricular : Nótese la elevación prominente del segmento ST en derivaciones D II, D III y aV F , con cambios recíprocos y depresión del segmento ST en D I y aV L . Ausencia de onda P, RR irregular e imagen de QRS ancho con RR´ en V5 y V6.
  36. 50. BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA CON IMA ANTEROLATERAL
  37. 51. ST IF + ST II, III, aVF CATEGORÍA ECG ART. CULP M 30 d M 1 a Ant. extenso ST V 1-6 BR ADA Prox 19.6% 25.6% DI,aVL < septal Anterior ST V 1-6 ADA prox. 9.2% 12.4% <1a Diagonal Anteroseptal ST V 1-4 ADA >1a Diag 6.8% 10.2% Lateral ST I aVL V 5-6 Diagonal 6.8% 10.2% Inferior+VD ST II, III, aVF+ ACD prox 6.4% 8.4% V3R-V4R Inferior ST II-III, aVF ACD distal 4.5% 6.7% Posterior ST V 1-4 R V 1 Circunfleja ST V 4-7 R *Steinhubl S Topol Ej Basada en GUSTO-1 Publicado en PortalesMedicos.com
  38. 53. Significado e Importancia de la Elevación y Depresión de ST <ul><li>Se debe evitar nombrar a determinadas derivaciones específicas como Anterior, Inferior y lateral. </li></ul><ul><li>Las derivaciones deben seguirse llamando según su nomenclatura original: DI …V6. </li></ul><ul><li>Se recomienda aún la nomenclatura en la que se refiere a la localización anatómica de la región isquémica/infartada, tal como inferior o anterior, pero derivada del análisis del grupo de derivadas comprometidas. </li></ul>
  39. 54. Concepto de Derivaciones Anatómicamente Contiguas <ul><li>Las máquinas de ECG deben estar equipadas con sistemas que permitan que las derivaciones de miembros puedan registrarse y nombrarse en su secuencia anatómica…Formato de Cabrera: aVL, DI, -aVR, DII, aVF y DIII. </li></ul>
  40. 55. Umbrales para Cambios de ST <ul><li>H > 40 a. el umbral para la elevación del punto J es 2 mm en V2 y V3 y 1 mm en las otras. </li></ul><ul><li>H < 40 a. el umbral para la elevación es 2.5 mm en V2 y V3. </li></ul><ul><li>M el umbral de elevación es 1.5 mm en V2 y V3 y más de 1 mm en las otras. </li></ul><ul><li>Para H y M, el umbral para elevación es 0.5 mm en V3R y V4R, excepto para H < 30 en que se debe usar 1 mm. </li></ul><ul><li>Para H y M, el umbral para elevación es 0.5 mm en V7 a V9. </li></ul><ul><li>Para H y M de toda edad, el umbral para depresión es 0.5 mm en V2 y V3 y 1 mm en las demás. </li></ul>
  41. 56. Correlación de Elevación y Depresión de ST a la Zona Infartada y el Vaso Ocluído: Anterior <ul><li>Se está desarrollando el software capaz de mostrar la orientación espacial del vector ST en ambos planos: frontal y transversal. </li></ul><ul><li>Cuando es posible, los algoritmos de diagnósticos de ECG proveerán el vaso ocluído y el nivel de la oclusión. </li></ul><ul><li>Cuando hay ST  en DI y aVL, así como de V1 a V4 y algunas veces en V6 con  de ST en DII, DIII y aVF sugiere isquemia/infarto anterior extenso o anterobasal por oclusión proximal de DA. </li></ul><ul><li>Si hay ST  en V3 a V6 y no hay ST  , sugiere isquemia/infarto por oclusión media o distal de DA </li></ul>
  42. 57. Correlación de Elevación y Depresión de ST a la Zona Infartada y el Vaso Ocluído: Inferior <ul><li>Las máquinas deben tener programación que sugieran el registro de V3R y V4R si hay ST  en cara inferior y una vez registradas, su etiquetación. </li></ul><ul><li>Guías para interpretar y describir anormalidades de V3R y V4R. </li></ul>
  43. 58. <ul><li>Se debe mantener la denominación “posterior” para describir el ST  en V1 y V2 y el desarrollo de ondas R. </li></ul><ul><li>Esta denominación es mantenida de las publicaciones previas. </li></ul>Correlación de Elevación y Depresión de ST a la Zona Infartada y el Vaso Ocluído: Posterior
  44. 59. <ul><li>Cuando el ECG de reposo muestra ST  de > 1 mm en > 8 derivaciones y ST  en aVR y V1, automáticamente sugiere enfermedad coronaria multivaso o lesión de tronco de coronaria izquierda, significativas </li></ul>Correlación de Elevación y Depresión de ST a la Zona Infartada y el Vaso Ocluído
  45. 60. Cambios de Onda T Post Isquemia <ul><li>Patrón de T invertidas profundamente. </li></ul><ul><li>QT prolongado. </li></ul><ul><li>En precordiales V2 a V4. </li></ul><ul><li>Consistentemente sugieren: </li></ul><ul><ul><li>Lesión severa proximal de DA o </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia intracraneal reciente </li></ul></ul>
  46. 61. Presencia de Isquemia/Infarto en Presencia de Trastornos de Conducción IV <ul><li>Algoritmos automáticos de ECG deberían sugerir posible isquemia/infarto en pacientes con BCRIHH que tienen cambios en el ST que cumplen los siguientes criterios: </li></ul><ul><ul><li>Cambios concordantes de ST (  E y  S: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li> ST > 1 mm en derivaciones con QRS positivo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> ST > 1 mm en V1 a V3, derivaciones con onda S dominante. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Cambios discordantes de ST (  E y  S): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li> ST > 5 mm en derivaciones con QRS negativo </li></ul></ul></ul>
  47. 62. Cuantificación de Cambios en QRS Para Estimar Tamaño del IMA <ul><li>Desarrollar algoritmos capaces de determinar el score de Selvester en trazados que cumplen los criterios de IMA previo. </li></ul><ul><li>Selvester’s QRS scoring system: </li></ul><ul><ul><li>54 criterios del complejo QRS de 10 derivaciones. </li></ul></ul><ul><ul><li>DI, DII, aVL, aVF y en las precordiales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se totalizan 32 QRS puntos, c/u equivalente a 3% de la pared del VI </li></ul></ul>

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